Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa tại một số bệnh viện lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT<br /> TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA<br /> TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN LỚN<br /> Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****,<br /> Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Công****, Lê Kim Sang*****<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) là một cấp cứu thường<br /> gặp và đã có các hướng dẫn điều trị được cập nhật gần đây.<br /> Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị XHTHTKTAC theo hướng dẫn điều trị tại một số bệnh viện lớn ở phía<br /> Nam.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu không can thiệp trên các trường hợp XHTHTKTAC điều trị tại<br /> khoa Nội Tiêu hóa của 5 bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương, An Bình, Trưng Vương và Đa<br /> khoa Đồng Nai trong thời gian từ 01/2013 – 12/2013.<br /> Kết quả: Có 405 bệnh nhân được khảo sát với tuổi trung bình 50,4 ± 19,4 và tỉ lệ nam: nữ là 3:1. Loét dạ dày<br /> – tá tràng là nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 71,9%. 70,1% trường hợp XHTHTKTAC<br /> được nội soi trong vòng 24 giờ sau nhập viện. 98,6% loét dạ dày – tá tràng có Forrest nguy cơ cao được can thiệp<br /> qua nội soi, trong khi có 46,6% trường hợp loét Forrest IIc được điều trị can thiệp quá mức bằng nội soi. Phương<br /> pháp điều trị nội soi phổ biến nhất vẫn là đơn thuần chích cầm máu với Adrenalin 1/10.000. Phương pháp dùng<br /> kẹp cầm máu / đầu dò nhiệt chỉ được dùng trong 32,8%. 91,6% trường hợp đường dùng PPI đường tĩnh mạch<br /> trước khi nội soi, tuy nhiên tỉ lệ áp dụng khuyến cáo sử dụng PPI sau điều trị nội soi chỉ đạt 78%: có 23,3% loét<br /> nguy cơ cao và 21,1% loét nguy cơ thấp được điều trị không thích hợp bằng PPI tĩnh mạch liều thấp.<br /> Kết luận: Điều trị thực tế XHTHTKTAC tại các bệnh viện lớn phù hợp với hướng dẫn điều trị trong<br /> khoảng 2/3 trường hợp. Khảo sát này cho thấy nhu cầu cần tiếp tục tổ chức các chương trình đào tạo y khoa liên<br /> tục về phương pháp điều trị nội, và đặc biệt là đẩy mạnh các chương trình huấn luyện nội soi về cách sử dụng kẹp<br /> cầm máu và đầu dò nhiệt nhằm đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn.<br /> Từ khoá: Xuất huyết tiêu hóa.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL<br /> BLEEDING AT SEVERAL TERTIARY HOSPITALS<br /> Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh,<br /> Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 74 - 79<br /> Background: Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) is a common emergency with<br /> recently updated guidelines.<br /> Aim: To make a survey on the management of ANVUGIB at several tertiary hospitals.<br /> Methods: This is a prospective observational cohort study conducted at Gia-Dinh people’s, Nguyen-Tri* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** BV An Bình<br /> *** BV Đa khoa Đồng Nai<br /> **** BV Nhân dân Gia Định<br /> ***** Trung tâm cấp cứu Trưng Vương<br /> ĐT: 0918080225<br /> Email: drquachtd@ump.edu.vn<br /> Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức<br /> <br /> 74<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phuong, An-Binh, Trung-Vuong and Dong-Nai General hospitals. The treatments on patients with ANVUGIB<br /> admitted to the Gastroenterology departments of these hospitals from Jan 2013 – Dec 2013 were collected and<br /> analyzed.<br /> Results: There were 405 patients in this survey (mean age: 50.4 ± 19.4, Male: female ratio = 3:1). Peptic<br /> ulcer diseases were the most common causes. 70.1% of patients were performed upper gastrointestinal endoscopy<br /> within 24 hours from admission. 98.6% of high-risk ulcers were treated endoscopic treatment while 46.6% Forest<br /> IIc ulcers were over-treated with endoscopic injection therapy. The most common endoscopic treatment was<br /> injection with Adrenaline 1/10.000. Endoscopic treatment with Clipping / heat probe with or without injection<br /> were performed in only 32.8% patients with Forrest I or IIa ulcers. 91.6% patients received intravenous PPI<br /> before endoscopy. However, after endoscopy, only 78% of patients were prescribed PPI according the updated<br /> guidelines. Inappropriately treatment with low dose intravenous PPI were prescribed in 23.3% high-risk ulcers<br /> (undertreatment) and 21.1% low-risk ulcers (overtreatment).<br /> Conclusion: The mangement of ANVUGIB at several tertiary hospitals was followed updated guidelines in<br /> two third of patients. This survey showed a requirement to continue further continous medical education on the<br /> issue and especially, futher endoscopic hands-on training on the use of hemostatic modalities (especially clips and<br /> heat probes.<br /> Key words: Gastrointestinal bleeding .<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp<br /> tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) là một cấp cứu<br /> nội ngoại khoa thường gặp. Mặc dù tần suất<br /> bệnh loét dạ dày – tá tràng cần phải nhập viện có<br /> khuynh hướng giảm dần nhưng tỉ lệ xuất huyết<br /> tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng, nhóm nguyên<br /> nhân chính gây XHTHTKTAC không hề có xu<br /> hướng giảm đi(3,11). Đây cũng là một trong các<br /> vấn đề thực hành lâm sàng nhận được nhiều sự<br /> quan tâm và được cập nhật liên tục hàng năm: từ<br /> khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt<br /> Nam (2009), đến Khuyến cáo của Hội nghị đồng<br /> thuận quốc tế về xử trí XHTHTKTAC (2010),<br /> Đồng thuận của vùng Châu Á – Thái Bình<br /> Dương (2011) và Hướng dẫn của Hội Tiêu hóa<br /> Mỹ (2012)(1,4,6,9). Nghiên cứu này được thực hiện<br /> nhằm mục đích khảo sát tình hình điều trị<br /> XHTHTKTAC theo khuyến cáo tại một số bệnh<br /> viện lớn ở khu vực phía Nam.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân  18 tuổi bị XHTHTKTAC được<br /> chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa của<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> năm bệnh viện lớn là Nhân Dân Gia Định,<br /> Nguyễn Tri Phương, An Bình, Trưng Vương và<br /> Đa khoa Đồng Nai trong khoảng thời gian từ<br /> tháng 01/2013 đến tháng 12/2013.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân không đồng ý nội soi tiêu hóa<br /> trên để xác định chẩn đoán và điều trị<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và<br /> không can thiệp (prospective observational<br /> cohort study). Các can thiệp và điều trị cho bệnh<br /> nhân hoàn toàn dựa trên quyết định thực tế của<br /> các bác sĩ có trách nhiệm điều trị bệnh nhân tại<br /> các bệnh viện. Các định nghĩa được sử dụng<br /> trong nghiên cứu như sau:<br /> Độ nặng của tình trạng xuất huyết tiêu hóa<br /> được đánh giá theo 3 mức độ nhẹ, vừa và<br /> nặng(10)<br /> Xuất huyết tái phát: nếu:<br /> - Bệnh nhân ói ra máu đỏ, đi cầu phân đen<br /> và/hoặc ra máu hoặc cả hai kèm theo sốc.<br /> - Mạch > 100 lần/phút, Huyết áp tâm thu <<br /> 100 mmHg, hoặc cả hai.<br /> - Ống thông mũi - dạ dày ra máu tươi trở lại.<br /> <br /> 75<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> n<br /> 7<br /> 7<br /> 3<br /> 38<br /> 405<br /> <br /> - Cần truyền > 3 đơn vị máu trong vòng 4 giờ<br /> - Nội soi tiêu hóa trên ghi nhận tổn thương<br /> ban đầu xuất huyết trở lại.<br /> Tử vong: tất cả các trường hợp<br /> XHTHTKTAC bị tử vong trong quá trình nằm<br /> việc có hoặc không có liên quan đến tình trạng<br /> mất máu.<br /> <br /> Xử lý thống kê<br /> Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> 12.0. Xử dụng thống kê mô để tính toán các tần<br /> suất, tỉ lệ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 01/2013 đến 11/2013, chúng tôi tiến<br /> hành khảo sát các trường hợp xuất huyết tiêu<br /> hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa được<br /> điều trị tại khoa Nội tiêu hóa của năm bệnh viện:<br /> Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương, An<br /> Bình, Trưng Vương và Đa khoa Đồng Nai. Có<br /> 405 bệnh nhân được thu dung trong nghiên cứu<br /> với tuổi trung bình là 50,4 ± 19,4. Tỉ lệ nam: nữ là<br /> 3:1. Số lượng bệnh nhân được khảo sát ở mỗi<br /> bệnh viện được trình bày ở bảng 1. Nguyên<br /> nhân gây xuất huyết được trình bày ở bảng 2.<br /> Mức độ xuất huyết tiêu hóa cũng như các biến cố<br /> xuất huyết tái phát, cần phải phẫu thuật hoặc tử<br /> vong được trình bày ở bảng 3.<br /> Bảng 1: Số trường hợp được nghiên cứu tại các bệnh<br /> viện<br /> Bệnh viện<br /> Nhân Dân Gia Định<br /> Nguyễn Tri Phương<br /> An Bình<br /> Trưng Vương<br /> Đa khoa Đồng Nai<br /> Tổng<br /> <br /> n<br /> 78<br /> 66<br /> 82<br /> 86<br /> 93<br /> 405<br /> <br /> %<br /> 19,3<br /> 16,3<br /> 20,2<br /> 21,2<br /> 23<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: Số lượng bệnh nhân tham gia<br /> nghiên cứu phân bố tương đối đồng đều tại các<br /> bệnh viện<br /> Bảng 2: Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa<br /> Loét dạ dày<br /> Loét tá tràng<br /> Hội chứng Mallory-Weiss<br /> Viêm trợt dạ dày xuất huyết<br /> <br /> 76<br /> <br /> n<br /> 149<br /> 142<br /> 38<br /> 21<br /> <br /> %<br /> 36,8<br /> 35,1<br /> 9,4<br /> 5,2<br /> <br /> Ung thư dạ dày<br /> Loét thực quản<br /> Dieulafoy<br /> Không biết<br /> Total<br /> <br /> %<br /> 1,7<br /> 1,7<br /> 0,7<br /> 9,4<br /> 100.0<br /> <br /> Nhận xét: Loét dạ dày – tá tràng vẫn là nhóm<br /> nguyên nhân thường gặp hàng đầu gây xuất<br /> huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch<br /> cửa.<br /> Bảng 3: Mức độ xuất huyết và tỉ lệ các biến cố lâm<br /> sàng<br /> Đặc điểm<br /> Mức độ xuất huyết<br /> Nhẹ<br /> Vừa<br /> Nặng<br /> Tái phát<br /> Phẫu thuật<br /> Tử vong<br /> Truyền máu<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 140<br /> 201<br /> 64<br /> 14<br /> 2<br /> 2<br /> 161<br /> <br /> 34,6<br /> 49,6<br /> 15,8<br /> 3,4<br /> 0,5<br /> 0,5<br /> 39,8<br /> <br /> Về thời điểm thực hiện nội soi tiêu hóa trên<br /> tính từ lúc nhập viện và các phương pháp can<br /> thiệp được sử dụng trong nghiên cứu, kết quả<br /> được trình bày ở bảng 4 và 5. Trong bảng 5,<br /> chúng tôi chỉ trình bày kết quả phân tích về<br /> phương pháp điều trị nội soi ở các trường hợp<br /> loét dạ dày tá tràng được xác định trong nhóm<br /> nghiên cứu do các hướng dẫn về phương pháp<br /> điều trị nội soi cho các nguyên nhân khác gây<br /> xuất huyết tiêu hóa không do tăng áp tĩnh mạch<br /> cửa cũng chưa được đề cập một cách rõ ràng.<br /> Bảng 4: Thời điểm nội soi tính từ lúc nhập viện<br /> n<br /> 166<br /> 39<br /> 79<br /> 121<br /> 405<br /> <br /> Thời điểm<br /> < 6h<br /> < 12h<br /> 12 - 24h<br /> > 24h<br /> Tổng cộng<br /> <br /> %<br /> 41<br /> 9,6<br /> 19,5<br /> 29,9<br /> 100<br /> <br /> Bảng 5: Sự tương hợp giữa tổn thương loét dạ dày –<br /> tá tràng và dạng can thiệp nội soi<br /> Dạng can thiệp nội<br /> soi<br /> Không can thiệp<br /> Chích Adrenaline<br /> pha loãng<br /> <br /> Loét dạ dày – tá tràng (phân<br /> Tổng<br /> loại Forrest)<br /> cộng<br /> Ia<br /> Ib IIa IIb IIc III<br /> 0<br /> 0<br /> 1 1 16 141 159<br /> 11<br /> <br /> 22<br /> <br /> 15 45 14<br /> <br /> 0<br /> <br /> 107<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Dạng can thiệp nội<br /> soi<br /> Kẹp cầm máu<br /> Kẹp cầm máu +<br /> chích Adrenaline<br /> Nhiệt đông + chích<br /> Adrenaline<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Loét dạ dày – tá tràng (phân<br /> Tổng<br /> loại Forrest)<br /> cộng<br /> Ia<br /> Ib IIa IIb IIc III<br /> 1<br /> 0<br /> 1 0 0<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 20<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 14<br /> <br /> 33<br /> <br /> 26 47 30 141<br /> <br /> 291<br /> <br /> Cách sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI)<br /> trong nghiên cứu dựa trên đánh giá ban đầu khi<br /> chưa có kết quả nội soi và sau khi đã có kết quả<br /> nội soi được trình bày ở bảng 6 và 7.<br /> Bảng 6: Cách sử dụng PPI dựa trên đánh giá lâm<br /> sàng bước đầu<br /> Đặc điểm<br /> Loại PPI<br /> Esomeprazole<br /> Pantoprazole<br /> Omeprazole<br /> Rabeprazole<br /> Không dùng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 200<br /> 164<br /> 39<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 49,4<br /> 40,5<br /> 9,6<br /> 0,2<br /> 0,2<br /> <br /> Đường dùng<br /> Tĩnh mạch<br /> Chỉ đường uống<br /> Không<br /> <br /> 398<br /> 6<br /> 1<br /> <br /> 98,3<br /> 1,5<br /> 0,2<br /> <br /> Thời điểm khởi động<br /> Trước nội soi<br /> Sau khi nội soi<br /> Không<br /> <br /> 371<br /> 22<br /> 1<br /> <br /> 91,6<br /> 5,5<br /> 0,2<br /> <br /> Bảng 7: Cách sử dụng PPI tiếp tục khi kết quả nội soi<br /> có loét DD-TT<br /> Forrest<br /> Nguy cơ cao<br /> Ia, Ib, IIa, IIb<br /> Nguy cơ thấp F IIc,<br /> III<br /> <br /> Dùng PPI<br /> TM liều cao<br /> TM liều thấp<br /> Uống<br /> TM<br /> <br /> n<br /> 92/120<br /> 28/120<br /> 135/171<br /> 36/171<br /> <br /> %<br /> 76,7<br /> 23,3<br /> 78,9<br /> 21,1<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân ở<br /> mỗi bệnh viện tham gia nghiên cứu cũng gần<br /> tương đương nhau (bảng 1). Cho đến nay tỉ lệ<br /> phân bố của tổn thương gây XHTHTKTAC ở<br /> Việt Nam được công bố chủ yếu chỉ từ một số<br /> nghiên cứu riêng lẻ ở từng bệnh viện, chưa có số<br /> liệu chính thức trên nghiên cứu đa trung tâm.<br /> Một số các tài liệu nghiên cứu của các trường đại<br /> học Y trong nước vẫn cần phải sử dụng đến số<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> liệu của các nghiên cứu nước ngoài. Do đó,<br /> nghiên cứu này góp phần cho thấy bức tranh<br /> tổng thể thực tế tình trạng XHTHTKTAC tại một<br /> số bệnh viện lớn ở Việt Nam. Trong nghiên cứu<br /> đa trung tâm này, loét dạ dày – tá tràng là nhóm<br /> nguyên nhân thường gặp nhất, tương tự như kết<br /> quả của một số các nghiên cứu trước đây(2,5). Tỉ lệ<br /> không tìm được nguyên nhân gây xuất huyết<br /> vẫn còn chiếm gần 10%.<br /> Về chỉ định truyền máu, quan điểm được<br /> chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất trong xử trí<br /> XHTHTKTAC ở cả năm bệnh viện tham gia<br /> nghiên cứu là nâng Hct của bệnh nhân lên tối<br /> thiểu 20% (riêng với các trường hợp người ≥ 65<br /> tuổi, có tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ và<br /> bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì cần nâng lên<br /> tối thiểu là 25%)(10). Điều này cũng không khác<br /> biệt đáng kể so với khuyến cáo 2012 của Hội<br /> Tiêu hóa Mỹ về chỉ định truyền máu khi Hb <<br /> 7g/dl và có thể cân nhắc ngưỡng truyền máu cao<br /> hơn ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ(6).<br /> Một điểm quan trọng nữa là đã có những bằng<br /> chứng khá thuyết phục là việc truyền máu quá<br /> mức (khi Hb < 9g/dl) có thể làm tăng tỉ lệ tái xuất<br /> huyết và tỉ lệ tử vong(12). Tỉ lệ bệnh nhân bị xuất<br /> huyết mức độ nặng trong nghiên cứu này chỉ<br /> chiếm 15,8%. Tuy nhiên, có đến 39,8% trường<br /> hợp được chỉ định truyền máu. Như vậy có đến<br /> gần 25% trường hợp trong nghiên cứu được<br /> truyền máu với mức độ xuất huyết cấp không<br /> phải ở mức độ nặng. Phạm vi dữ liệu của khảo<br /> sát đa trung tâm này không cho phép phân tích<br /> sâu về truyền máu, tuy nhiên với số liệu nhưng<br /> chúng tôi cho rằng cần cẩn trọng xem xét lại<br /> đánh giá mức độ xuất huyết khi nhập viện cũng<br /> như chỉ định truyền máu. Một khảo sát sâu hơn<br /> về thực hành truyền máu trong xử trí<br /> XHTHTKTAC là cần thiết nhằm làm sáng tỏ vấn<br /> đề này.<br /> Về chỉ định nội soi tiêu hóa trên, các khuyến<br /> cáo hiện hành đều đề xuất thực hiện nội soi<br /> trong vòng 12 – 24 giờ sau nhập viện(1,4,6,9).<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nội soi tiêu<br /> hóa trên tại các bệnh viện được thực hiện đúng<br /> <br /> 77<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> theo hướng dẫn điều trị trong 2/3 trường hợp<br /> với 50,6% bệnh nhân được nội soi trong vòng 12<br /> giờ, và 70,1% được nội soi trong vòng 24 giờ sau<br /> nhập viện. Về phương pháp nội soi can thiệp,<br /> các khuyến cáo hiện hành chủ yếu chỉ đề cập<br /> đến tổn thương loét dạ dày – tá tràng, các<br /> phương pháp can thiệp dành cho các tổn thương<br /> khác gây XHTHTKTAC vẫn chưa được hệ thống<br /> hóa và đề xuất cụ thể. Do đó, chúng tôi chỉ tiến<br /> hành phân tích phương pháp điều trị nội soi<br /> trong 291 trường hợp xuất huyết tiêu hóa do loét<br /> dạ dày – tá tràng trong nghiên cứu. Các tổn<br /> thương loét có phân loại Forrest Ia, Ib và IIa<br /> được các hướng dẫn điều trị thống nhất khuyến<br /> cáo là có chỉ định điều trị bằng nội soi, trong khi<br /> loét Forrest IIc và III được xem là có nguy cơ tái<br /> xuất huyết thấp, không cần điều trị nội soi và có<br /> thể xem xét xuất viện sớm nếu không có bệnh<br /> phối hợp quan trọng(1,4,6,9). Nghiên cứu của chúng<br /> tôi cho thấy 98,6% (72/73) trường hợp loét<br /> Forrest Ia, Ib và IIa được can thiệp nội soi, tuy<br /> nhiên vẫn còn 46,6% (14/30) trường hợp Forrest<br /> IIc được can thiệp quá mức cần thiết. Đối với loét<br /> Forrest IIb (loét có cục máu đông bám trên đáy<br /> loét), các hướng dẫn điều trị hiện hành vẫn chưa<br /> hoàn toàn thống nhất về quyết định xử trí trên<br /> nội soi: khuyến cáo của vùng Châu Á -Thái Bình<br /> Dương là cần rửa trôi cục máu đông để đánh gía<br /> chính xác hơn tổn thương phía dưới và ra quyết<br /> định điều trị thích hợp(9). Khuyến cáo của Hội<br /> Tiêu hóa Mỹ năm 2012 dành cho Forrest IIb là<br /> tùy quyết định của bác sĩ nội soi có thể điều trị<br /> hoặc không điều trị tùy trường hợp(6). Nghiên<br /> cứu này cho thấy 95,7% (45/47) trường hợp loét<br /> Forrest IIb được can thiệp bằng chích cầm máu<br /> đơn thuần quanh cục máu đông. Chúng tôi cho<br /> rằng đây là cách tiếp cận uyển chuyển, hợp lý vì<br /> tình hình thực tế tại các bệnh viện Việt Nam<br /> thường có trang thiết bị cầm máu tương đối<br /> chưa đầy đủ và kinh nghiệm của người trực can<br /> thiệp nội soi cũng khá khác nhau do đó quyết<br /> định chiến lược điều trị cũng nên uyển chuyển<br /> tùy tình huống thực tế ở mỗi trường hợp.<br /> <br /> 78<br /> <br /> Về phương pháp can thiệp nội soi, tất cả các<br /> khuyến cáo nêu trên đều cho rằng can thiệp<br /> bằng chích Adrenalin đơn thuần không đạt hiệu<br /> quả tối ưu và khuyến cáo nên phối hợp thêm với<br /> phương pháp cơ học hoặc nhiệt. Kết quả nghiên<br /> cứu của chúng tôi cho thấy phương pháp điều trị<br /> phổ biến nhất hiện tại ở các bệnh viện lớn vẫn là<br /> chích cầm máu với Adrenalin pha loãng 1/10.000<br /> với tỉ lệ 65,8% (48/73) trường hợp được can thiệp.<br /> Tỉ lệ sử dụng kẹp cầm máu có kèm / không kèm<br /> chích cầm máu là 28,7% (21/73) và tỉ lệ sử dụng<br /> đầu dò nhiệt là 4,1% (3/73). Tỉ lệ sử dụng đầu dò<br /> nhiệt khá thấp do chỉ có một trong năm bệnh<br /> viện tham gia nghiên cứu được trang bị phươn<br /> g tiện này. Tuy nhiên, kẹp cầm máu là phương<br /> tiện sẵn có ở cả năm bệnh viện nhưng chưa<br /> được sử dụng thường xuyên. Điều này cho<br /> thấy trong tương lai cần có các chương trình<br /> huấn luyện cầm tay (hands-on training) về<br /> cách thức sử dụng các phương pháp này một<br /> cách hiệu quả hơn trong điều trị loét dạ dày – tá<br /> tràng xuất huyết.<br /> Về việc sử dụng PPI trước khi bệnh nhân<br /> được nội soi, các khuyến cáo gần đây đều thống<br /> nhất quan điểm sử dụng có thể sử dụng PPI liều<br /> cao đường tĩnh mạch, đặc biệt là khi không có<br /> điều kiện làm nội soi can thiệp hoặc khả năng<br /> can thiệp nội soi trễ > 24 giờ, nhằm làm giảm khả<br /> năng xuất huyết tiến triển(6,9). Nghiên cứu của<br /> Lau và cộng sự cho thấy việc điều trị sớm bằng<br /> PPI tĩnh mạch trước nội soi có thể làm giảm tỉ lệ<br /> các ổ loét dạ dày – tá tràng có nguy cơ cao trên<br /> nội soi, cần phải can thiệp nội soi(7). Tuy nhiên<br /> các khuyến cáo cũng khẳng định nội soi can<br /> thiệp vẫn phải đóng vai trò chủ đạo, do phương<br /> pháp sử dụng PPI liều cao đơn thuần mà không<br /> kèm can thiệp nội soi cũng không cải thiện được<br /> tình trạng tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong<br /> ở bệnh nhân XHTHTKTAC. Khuyến cáo của<br /> vùng Châu Á – Thái Bình Dương đặc biệt nhấn<br /> mạnh hiệu quả của việc sử dụng PPI liều cao<br /> tĩnh mạch trước điều trị là rõ ràng nhất nếu<br /> không thể nội soi can thiệp sớm trong vòng 24<br /> giờ(9). Trong khảo sát của chúng tôi, 91,6% trường<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br />