Khảo sát tình hình ung thư trực tràng tại Bệnh viện Ung Bướu từ 1/2006-12/2007

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> KHẢO SÁT TÌNH HÌNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TỪ 1/2006 – 12/2007<br /> Bùi Chí Viết*, Nguyễn Bá Trung*, Đinh Thanh Bình**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng, các phương tiện chẩn ñoán và các phương pháp ñiều<br /> trị ung thư trực tràng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 170 bệnh nhân ung thư trực tràng có giải phẫu bệnh<br /> là carcinôm ñược bắt ñầu ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 1/2006 ñến 12/2007.<br /> Kết quả: Ung thư trực tràng gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ nam/nữ = 1,12. Độ tuổi thường gặp 51 - 70. Tiêu<br /> ra máu là triệu chứng nổi bật và thường gặp nhất (79%). Khám trực tràng bằng ngón tay là chìa khóa của<br /> chẩn ñoán ung thư trực tràng, có thể phát hiện tới 85% các trường hợp. Nội soi trực tràng là phương tiện<br /> quan trọng nhất giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh và cung cấp kết quả giải phẫu bệnh lý ñược thực hiện cho<br /> tất cả bệnh nhân. Phẫu trị giữ vai trò chủ ñạo trong ñiều trị ung thư trực tràng. Các phương pháp ñiều trị<br /> khác (xạ trị, hóa trị) có vai trò hỗ trợ làm tăng tỷ lệ trị khỏi, giảm tái phát tại chỗ.<br /> Kết luận: Ung thư trực tràng là 1 bệnh thường gặp, khám trực tràng bằng ngón tay kết hợp nội soi<br /> trực tràng là những phương pháp không thể thiếu cho chẩn ñoán ung thư trực tràng. Việc ñiều trị có sự kết<br /> hợp ña mô thức ñã mang lại kết quả tốt làm tăng tỷ lệ trị khỏi, giảm tái phát tại chỗ.<br /> Từ khóa: Ung thư trực tràng, lâm sàng, khám trực tràng, soi trực tràng.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> INVESTIGATION OF RECTAL CANCER AT HOSPITAL OF ONCOLOGY, HO<br /> CHI MINH CITY FROM JANUARY 2006 TO DECEMBER 2007<br /> Bui Chi Viet, Nguyen Ba Trung, Dinh Thanh Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 284 - 288<br /> Purpose: Investigation of some clinical characteristics, diagnostic measures, and treatment methods of<br /> rectal cancer.<br /> Material and method: Retrospective study was carried out in 170 patients with rectal cancer<br /> (anatomo-pathology: carcinoma) who were treated initially at Hospital of Oncology, Ho Chi Minh City<br /> from January 2006 to December 2007.<br /> Result: Rectal cancer presents in both sexes with male/female ratio equal to 1.12. High-rated age: 51 70 year old. Rectorrhagia is outstanding and most common symptom (79%). Digital rectal examination<br /> (DRE) is the key of rectal diagnosis, which can reveal 85% of cases. Rectal endoscopy is the most<br /> important measure to get definitive diagnosis and provide anatomo-pathology result, which was performed<br /> in all patients. Surgery has an essential role in rectal cancer. Other specific treatments (such as<br /> radiotherapy, chemotherapy, etc.) have adjuvant role in increasing curable ratio and decreasing local<br /> recurrence.<br /> Conclusion: Rectal cancer is a common disease; DRE associates with rectal endoscopy are<br /> indispensable methods to diagnose rectal cancer. The specific treatment with multidisciplinary therapy<br /> brought a good result including increasing curable ratio and decreasing local recurrence.<br /> Key words: rectal cancer, clinical, digital rectal examination, rectal endoscopy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mặc dù ñã có những chương trình tầm soát và chiến lược phòng ngừa, ung thư trực tràng là một trong<br /> những bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí<br /> Minh năm 2003 - 2006 ung thư ñại - trực tràng ñứng thứ ba ở nam, thứ tư ở nữ và ñứng thứ năm ở cả 2<br /> giới. Xuất ñộ tăng nhanh sau tuổi 40, xuất ñộ chuẩn theo tuổi là 54 ở nam và 37 ở nữ.<br /> Bệnh tiến triển tương ñối chậm, di căn muộn, dễ chẩn ñoán sớm qua thăm khám trực tràng. Nếu phát<br /> hiện sớm, ñiều trị triệt ñể tỷ lệ sống 5 năm ñạt 60 - 80%, nhưng vào thời ñiểm ñược chẩn ñoán ñã có 20%<br /> trường hợp có di căn xa.<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, ** Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Đinh Thanh Bình. ĐT: 0903603983. Email: bsdinhthanhbinh@gmail.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 284<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Hiện nay, với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng như nội soi trực tràng, CT Scan, MRI,<br /> CEA, nhiều bệnh nhân ñã ñược phát hiện bệnh ở giai ñoạn sớm; và với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi,<br /> dụng cụ khâu nối trực tràng cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, giúp nhiều bệnh nhân ñược bảo tồn cơ<br /> vòng hậu môn. Đồng thời phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision)<br /> và bảo tồn thần kinh tự ñộng vùng chậu, giúp cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh<br /> hưởng ñến thời gian sống còn.<br /> Do trực tràng ñược dẫn lưu bạch huyết ñến vùng chậu, mà phẫu thuật ở vùng này khó có thể lấy hết<br /> ñược bướu và dễ gây tai biến phẫu thuật, bên cạnh ñó ñoạn 2/3 trực tràng dưới không có thanh mạc che phủ<br /> nên bướu ở ñoạn này dễ ăn lan sang các cơ quan cạnh trực tràng. Hơn nữa do sự hạn hẹp của khung chậu<br /> làm cho phẫu thuật khó lấy ñược diện cắt bên ñến lằn mức an toàn, vì vậy tái phát tại chỗ tại vùng vẫn<br /> thường gặp và là một trong những thất bại của phẫu trị ung thư trực tràng. Do ñó ngoài phẫu thuật là vũ khí<br /> ñiều trị ñược xem là có khả năng trị khỏi ung thư trực tràng, nhất là ở giai ñoạn sớm, cần phải kết hợp xạ trị<br /> và hóa trị làm tăng tỷ lệ trị khỏi, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ.<br /> Hiện nay, nhiều bệnh viện ña khoa hay chuyên khoa ngoại tổng quát tại Việt Nam thực hiện ñiều trị<br /> bệnh lý ung thư trực tràng với vũ khí chủ yếu vẫn là phẫu thuật do không ñủ phương tiện ñiều trị ña mô<br /> thức (xạ trị, hóa trị).<br /> Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh là một trong những cơ sở y tế hàng ñầu cả nước ñiều trị ung<br /> thư, trong ñó có ung thư trực tràng. Công tác ñiều trị ở ñây có nhiều thuận lợi trong việc phối hợp các mô<br /> thức ñiều trị vì có ñủ 3 vũ khí chính: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị.<br /> Chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm các mục tiêu sau:<br /> + Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng của ung thư trực tràng.<br /> + Khảo sát các phương tiện chẩn ñoán ung thư trực tràng.<br /> + Khảo sát các phương pháp ñiều trị ung thư trực tràng.<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Hồi cứu 170 bệnh nhân ung thư trực tràng có giải phẫu bệnh là carcinôm ñược ñiều trị tại Bệnh viện<br /> Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 1/2006 ñến 12/2007. Tiêu chuẩn loại trừ gồm những bệnh nhân tái phát,<br /> không có giải phẫu bệnh hoặc giải phẫu bệnh không phải carcinôm, những bệnh nhân ñã ñược ñiều trị trước<br /> ở cơ sở y tế khác.<br /> Hồi cứu, mô tả cắt ngang.<br /> Theo dõi bệnh nhân dựa vào hồ sơ bệnh án, bệnh nhân tái khám tại phòng khám.<br /> Số liệu ñược ghi nhận vào bảng thu thập số liệu. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Exel.<br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc ñiểm bệnh nhân<br /> Giới tính<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 90<br /> <br /> 53<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 80<br /> <br /> 47<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng cộng<br /> Tuổi<br /> Khoảng tuổi<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 15 - 30<br /> <br /> 10<br /> <br /> 6<br /> <br /> 31 - 50<br /> <br /> 41<br /> <br /> 24<br /> <br /> 51 - 70<br /> <br /> 87<br /> <br /> 51<br /> <br /> 71 - 88<br /> <br /> 32<br /> <br /> 19<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng cộng<br /> Lý do nhập viện<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 285<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Lý do nhập viện<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Tiêu máu<br /> <br /> 135<br /> <br /> 79<br /> <br /> Đau bụng chậu<br /> <br /> 12<br /> <br /> 7<br /> <br /> Mót rặn<br /> <br /> 22<br /> <br /> 13<br /> <br /> Tắc ruột<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng cộng<br /> Thăm khám trực tràng bằng ngón tay<br /> Vị trí bướu<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Sờ chạm cực dưới bướu<br /> <br /> 144<br /> <br /> 85<br /> <br /> Sờ không chạm cực dưới bướu<br /> <br /> 26<br /> <br /> 15<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Nội soi trực tràng<br /> Bướu cách hậu môn<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Trực tràng trên (>11 cm)<br /> <br /> 20<br /> <br /> 12<br /> <br /> Trực tràng giữa (7-11 cm)<br /> <br /> 52<br /> <br /> 30<br /> <br /> Trực tràng dưới (< 7 cm)<br /> <br /> 98<br /> <br /> 58<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Siêu âm bụng<br /> Tổn thương<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Không bất thường<br /> <br /> 87/170<br /> <br /> 51<br /> <br /> Bướu<br /> <br /> 75/170<br /> <br /> 44<br /> <br /> Hạch<br /> <br /> 17/170<br /> <br /> 10<br /> <br /> Di căn<br /> <br /> 21/170<br /> <br /> 16<br /> <br /> Tổn thương<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Không bất thường<br /> <br /> 5/137<br /> <br /> 4<br /> <br /> Bướu<br /> <br /> 115/137<br /> <br /> 83<br /> <br /> Hạch<br /> <br /> 14/137<br /> <br /> 10<br /> <br /> Di căn<br /> <br /> 12/137<br /> <br /> 8<br /> <br /> CT Scan bụng chậu<br /> <br /> CEA (Carcino Embrionic Antigen)<br /> CEA (ng/ml)<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> ≤5<br /> <br /> 92<br /> <br /> 54<br /> <br /> >5<br /> <br /> 78<br /> <br /> 46<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng cộng<br /> Xếp loại theo Dukes<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 286<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Giai ñoạn<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> A<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> B1<br /> <br /> 13<br /> <br /> 8<br /> <br /> B2<br /> <br /> 39<br /> <br /> 23<br /> <br /> C1<br /> <br /> 11<br /> <br /> 6<br /> <br /> C2<br /> <br /> 76<br /> <br /> 45<br /> <br /> D<br /> <br /> 31<br /> <br /> 18<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Phẫu trị<br /> Loại phẫu thuật<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Miles<br /> <br /> 44<br /> <br /> 26<br /> <br /> Hartmann<br /> <br /> 32<br /> <br /> 19<br /> <br /> Cắt trước<br /> <br /> 38<br /> <br /> 22<br /> <br /> Đoạn chậu<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hậu môn nhân tạo<br /> <br /> 54<br /> <br /> 32<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 170<br /> <br /> 100<br /> <br /> Giai ñoạn Dukes<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> B2<br /> <br /> 22<br /> <br /> 30<br /> <br /> C1<br /> <br /> 8<br /> <br /> 11<br /> <br /> C2<br /> <br /> 43<br /> <br /> 58<br /> <br /> D<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 74<br /> <br /> 100<br /> <br /> Xạ trị<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> Phác ñồ xạ trị<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Hóa xạ trị ñồng thời (5FU)<br /> <br /> 60<br /> <br /> 81<br /> <br /> Xạ trị ñơn thuần<br /> <br /> 14<br /> <br /> 19<br /> <br /> 74<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng cộng<br /> Hóa trị<br /> Giai ñoạn Dukes<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> B2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> C1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> C2<br /> <br /> 14<br /> <br /> 40<br /> <br /> D<br /> <br /> 18<br /> <br /> 50<br /> <br /> 36<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 287<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong khảo sát này tỷ lệ ung thư trực tràng nam/nữ: 1,12, nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 88 tuổi, ñộ tuổi<br /> mắc bệnh nhiều nhất 51 - 70 tuổi. Triệu chứng tiêu máu là lý do nhập viện nổi bật và gặp nhiều nhất (79%),<br /> nhưng triệu chứng tiêu máu có thể gặp ở các bệnh lý khác như: Kiết lỵ, viêm ñại tràng nên bệnh nhân<br /> thường ñược chẩn ñoán trễ vì mất một khoảng thời gian ñiều trị nội khoa như trĩ, kiết lỵ. Do ñó ñứng trước<br /> một trường hợp tiêu máu, khám trực tràng bằng ngón tay là thủ thuật ñơn giản nhưng rất quan trọng góp<br /> phần chẩn ñoán sớm ung thư trực tràng. Tất cả bệnh nhân ñều ñược khám trực tràng bằng ngón tay, chỉ có<br /> 26 bệnh nhân không sờ ñược cực dưới bướu (> 8 cm). Phần lớn (85%) ung thư trực tràng có thể phát hiện<br /> khi thăm khám trực tràng do bướu gặp nhiều ở 2/3 dưới trực tràng.<br /> Nội soi trực tràng là phương pháp rất có giá trị trong chẩn ñoán ung thư trực tràng vì khả năng quan<br /> sát trực tiếp toàn bộ khung ñại tràng, có thể phát hiện các tổn thương ở 2/3 trên do quá khả năng phát hiện<br /> khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay (0 – 8 cm). Qua ñó có thể sinh thiết hoặc thực hiện ngay kỹ thuật<br /> cắt pôlýp ñiều trị. Nội soi còn có thể phát hiện các tổn thương còn nhỏ hoặc các tổn thương kèm theo, theo<br /> dõi sau ñiều trị phát hiện tái phát miệng nối…<br /> Tất cả bệnh nhân ñều ñược làm siêu âm bụng, 51% trường hợp không phát hiện tổn thương, nên ñây<br /> không phải là phương tiện ñể chẩn ñoán sớm ung thư trực tràng. Tuy nhiên siêu âm giúp ñánh giá tình trạng<br /> ổ bụng và góp phần ñánh giá giai ñoạn bệnh qua việc xác ñịnh các thương tổn như di căn, hạch, tràn dịch<br /> màng bụng, phổi…<br /> Có 137 bệnh nhân ñược làm CT Scan bụng - chậu và khả năng phát hiện thương tổn rất cao, chỉ có<br /> 4% không phát hiện bất thường. CT Scan bụng - chậu cần ñược làm thường quy nhằm mục ñích khảo sát<br /> tình trạng tại chỗ và di căn xa, ngoài ra CT Scan còn giúp phát hiện tái phát, di căn khi CEA tăng cao trong<br /> quá trình theo dõi sau ñiều trị.<br /> Tất cả bệnh nhân ñều có xét nghiệm CEA trước mổ, tuy nó không có giá trị trong chẩn ñoán xác ñịnh<br /> ung thư trực tràng nhưng giúp ñánh giá tiên lượng bệnh, dự ñoán kích thước bướu, giúp theo dõi sau ñiều<br /> trị, phát hiện tái phát sớm nên luôn ñược làm thường quy trước mổ. Khảo sát này kết quả CEA từ 0,4 - ><br /> 1000 ng/ml.<br /> Trong khảo sát này tất cả bệnh nhân ñều ñược phẫu thuật, vị trí bướu là yếu tố quyết ñịnh việc lựa<br /> chọn phương pháp phẫu thuật. Phẫu thuật Miles ñược lựa chọn cho bướu ở 1/3 dưới trực tràng, phẫu thuật<br /> Hartmann và phẫu thuật cắt trước cho bướu ở 1/3 giữa và trên. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật ít<br /> phụ thuộc vào giới, tuổi, kích thước, mức ñộ xâm lấn của bướu, vi thể. Giai ñoạn lâm sàng cũng ít ảnh<br /> hưởng ñến lựa chọn phẫu thuật, ngay cả khi bệnh nhân ñã có di căn xa, nếu bệnh ñã tiến xa (Dukes D) mà<br /> tại chỗ còn thuận lợi thì nên tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân. Phẫu thuật trong trường hợp này không<br /> mang ý nghĩa ñiều trị tận gốc, nhưng nó nhằm giảm thiểu triệu chứng tại chỗ như tiêu máu, ñau vùng chậu,<br /> mót rặn thường xuyên, qua ñó cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.<br /> Phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng có nhiều thuận lợi so với mổ hở, ñặc biệt cắt toàn bộ mạc<br /> treo trực tràng trong nội soi tỏ ra có hiệu quả hơn, bảo tồn ñược thần kinh hạ vị, việc phát triển dụng cụ<br /> khâu nối ruột ñã làm thay ñổi những chỉ ñịnh phẫu thuật, phẫu thuật Miles và phẫu thuật Hartmann ngày<br /> càng ít ñi, phẫu thuật cắt trước ngày càng nhiều do việc sử dụng dụng cụ khâu nối ruột trong phẫu thuật cắt<br /> trước và cắt trước thấp.<br /> Xạ trị ñóng vai trò quan trọng trong ñiều trị ung thư trực tràng, cơ sở của việc xạ trị bổ túc dựa trên<br /> quan ñiểm cho rằng thất bại của ñiều trị tại chỗ, tại vùng là do sự hiện diện của căn bệnh còn sót lại ở mức<br /> vi thể sau phẫu thuật, các thất bại này phải ñược phòng ngừa bằng xạ trị trước hoặc sau mổ, hỗ trợ cho ung<br /> thư trực tràng giai ñoạn II và giai ñoạn III (pT3,4 và/hoặc pN1,2). Hóa trị ñược thực hiện từ B2 trở lên, giai<br /> ñoạn hóa trị nhiều nhất là Dukes C2 và D, phác ñồ 5FU/LV ñược sử dụng trong 91% trường hợp.<br /> KẾT LUẬN<br /> Ung thư trực tràng gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ nam/nữ: 1,12, ñộ tuổi thường gặp 51 - 70. Tiêu máu là<br /> triệu chứng lâm sàng nổi bật và thường gặp nhất (79%). Khám trực tràng bằng ngón tay là chìa khóa của<br /> chẩn ñoán ung thư trực tràng, có thể phát hiện tới 85% các trường hợp ung thư trực tràng ở 1/3 giữa và 1/3<br /> dưới.<br /> Nội soi trực tràng là phương tiện quan trọng nhất giúp chẩn ñoán xác ñịnh bệnh và cung cấp kết quả<br /> giải phẫu bệnh lý ñược thực hiện cho tất cả bệnh nhân. CT Scan bụng chậu góp phần rất lớn cho việc chẩn<br /> ñoán và ñánh giá giai ñoạn của ung thư trực tràng.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 288<br /> <br />