intTypePromotion=4

Kiểm soát cơn đau đột xuất trong ung thư

Chia sẻ: ViAnkanra2711 ViAnkanra2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

0
8
lượt xem
0
download

Kiểm soát cơn đau đột xuất trong ung thư

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thực tế cho thấy điều trị đau trong ung thư ở Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức. Điều trị đau hiệu quả khi đánh giá đau tốt, phải nhìn nhận đau trong ung thư là đau toàn thể (total pain) nghĩa là cơn đau liên quan thể chất, tinh thần, xã hội và cả tâm linh của người bệnh. Điều trị đau hiệu quả khi ta phân biệt được cơ chế đau là đau cảm thụ (đau thân thể, đau tạng), đau do viêm, đau thần kinh, đau xương, đau hỗn hợp.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Kiểm soát cơn đau đột xuất trong ung thư

  1. ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ KIỂM SOÁT CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT TRONG UNG THƯ QUÁCH THANH KHÁNH1 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ ĐAU Tuy nhiên, thuốc giảm đau opioid và một số thuốc khác đóng vai trò chủ yếu trong việc quản lý đau do Theo Bộ Y tế Việt Nam (2006): “CSGN đối với ung thư. Điều trị ung thư và thuốc điều trị đau do ung người mắc bệnh ung thư và người bệnh AIDS là thư có thể dùng đồng thời. Một số loại đau có đáp sự phối hợp các biện pháp nhằm cải thiện chất ứng tốt khi kết hợp giữa thuốc opioid và không lượng sống của người bệnh bằng cách phòng ngừa, opioid. Đau do bệnh thần kinh thường ít đáp ứng phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng với thuốc giảm đau có và không có opioid, nhưng có thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải quyết các vấn đề thể được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải và thuốc chống động kinh[2][11][19][20]. chịu đựng”[1]. Những bệnh nhân ung thư thường có nhiều lo Thực tế cho thấy rằng triệu chứng đau và lắng, sợ hãi và có thể dẫn đến trầm cảm. Những những chịu đựng về đau là những biểu hiện thường bệnh nhân trầm cảm và lo lắng nhiều, có thể dùng gặp ở người có HIV, ung thư và những người mắc kết hợp một thuốc hướng thần thích hợp với thuốc các bệnh đe dọa đến tính mạng nói chung. Theo kết giảm đau. Nếu điều thực tế này không được hiểu rõ quả nghiên cứu, trên thế giới 60-80% người nhiễm giá trị, thì đau khó có thể điều trị được[2][11]. HIV và BN ung thư có các biểu hiện đau đớn, suy sụp tinh thần, đặc biệt là trong thời gian cuối của Trong mọi trường hợp, việc sử dụng thuốc giảm bệnh. Ở nước ta mới chỉ có một số ít những BN này đau là phương pháp rẻ tiền nhưng lại hiệu quả trong được tiếp cận tới các dịch vụ CSGN. giảm đau trong ung thư cho 70-90% bệnh nhân[17]. Vụ Điều trị - Bộ Y tế đã phối hợp với các tổ Sử dụng thang giảm đau ba bậc của Tổ chức chức quốc tế tiến hành một phân tích đánh giá Y tế Thế giới nhanh (Rapid Situational Analysis) tại 5 tỉnh/ thành phố là Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, TP. HCM và An Giang (1/1/2001 - 31/12/2004). Triệu chứng đau là biểu hiện thường gặp ở BN ung thư, đặc biệt là trên những người bệnh ở giai đoạn cuối: 79,5% BN ung thư chịu đựng đau. Tuy nhiên các biện pháp xử trí đau còn rất hạn chế. 77% BN ung thư báo cáo rằng vẫn bị đau mặc dù được điều trị đau. Phần lớn các BN đã từng phải chịu đựng những triệu chứng khó chịu về thể xác: 97,4% ở BN ung thư[10]. Hình 2. Thang giảm đau ba bậc của Thực tế cho thấy điều trị đau trong ung thư ở Tổ chức Y tế Thế giới[12]. Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức. Điều trị đau hiệu quả khi đánh giá đau tốt, phải nhìn nhận đau trong • Bậc I khuyên dùng các thuốc giảm đau ung thư là đau toàn thể (total pain) nghĩa là cơn đau không opioid như paracétamol và những thuốc liên quan thể chất, tinh thần, xã hội và cả tâm linh kháng viêm không steroid (NSAID). của người bệnh. Điều trị đau hiệu quả khi ta phân • Bậc II gồm những thuốc giảm đau opioid biệt được cơ chế đau là đau cảm thụ (đau thân thể, “yếu”, như codéine và dextropropoxyphène, đau tạng), đau do viêm, đau thần kinh, đau xương, tramadol chlorhydrate, buprénorphine,… đau hỗn hợp[18-22]. • Bậc III là morphin (dạng uống, dạng phóng Điều trị nên bắt đầu bằng giải thích rõ ràng cho thích tức thì LI và dạng phóng thích kéo dài LP), bệnh nhân về nguyên nhân gây đau. Nhiều loại đau fentanyl (LI và LP), hydromorphone (LP), oxycodone được điều trị tốt nhất bằng cách phối hợp hai (LI và LP) và méthadone. Morphin vẫn là thuốc phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc. chuẩn vì thiếu những nghiên cứu so sánh và vẫn là 1 ThS.BSCKII. Trưởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp, kiêm Trưởng Khoa Chăm sóc Giảm nhẹ - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 374 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
  2. ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ thuốc ưu tiên hàng đầu trong các loại opioid run giật cơ. Đau đột xuất có thể xuất hiện độc lập thậm chí khi những opioid mới sẽ tăng lên trong với vận động hoặc chủ ý như đau thần kinh[14]. tương lai[13]. Tuy nhiên, gần đây thì hiệp hội này cũng dần sử dụng từ khóa “breakthrough pain” Hiện tại Việt Nam các thuốc giảm đau opioid yếu thường dùng có dạng Acetaminophen 500mg Với những thuật ngữ trên “breakthrough pain” kết hợp với Codein 30mg hoặc Acetaminophen thì cơn đau đột xuất sử dụng hữu ích nhất và chia 500mg kết hợp với Tramadol 37,5mg và Tramadol thành 3 nhóm: nhóm cơn đau đột xuất liên quan hoạt đơn chất 50mg. Giảm đau opioid mạnh thường dùng động, nhóm cơn đau tự phát, nhóm cơn đau liên là Morphine và Fentanyl, gần đây có thêm nhóm quan đến cuối liều opioids kém hiệu quả[15]. oxycodone trong lựa chọn điều trị đau. NGUYÊN NHÂN ĐAU ĐỘT XUẤT ĐAU ĐỘT XUẤT Trong đau ung thư, cơn đau đột xuất có thể liên Thang kiểm soát đau của WHO có thể kiểm quan trực tiếp đến bệnh ung thư, sự suy nhược do soát phần lớn các bệnh nhân ung thư có đau tuy ung thư hoặc phương pháp điều trị ung thư, hoặc rối nhiên trong một số trường hợp đau khó kiểm soát loạn đồng thời nhiều nguyên nhân[15]. khi bệnh nhân xuất hiện cơn đau đột xuất. Đây là CƠ CHẾ ĐAU ĐỘT XUẤT một vấn đề quan trọng trong thực tế lâm sàng, khó đánh giá, tiên liệu và ảnh hưởng chất lượng sống Cơ chế đau đột xuất như đau ung thư liên quan của bệnh nhân. đến cơ chế sinh lý bệnh học và cơ thể học khác nhau. Các cơ chế: đau cảm thụ, đau thân thể bề mặt Nhiều thuật ngữ mô tả hiện tượng đau đột xuất và đau thân thể trong sâu, đau tạng, và đau thần này nhưng vẫn chưa thống nhất và chưa có biện kinh,thường gặp trong đau xương khi di chuyển. pháp kiểm soát đau hiệu quả nhất. Gần đây, các tác Cơn đau đột xuất có thể có cơ chế sinh lý bệnh khác giả cũng như các hiệp hội CSGN Thế giới (IAHPC), với cơn đau nền[16]. Mỹ, Hiệp hội CSGN Châu Á Thái Bình Dương (APHN) khá thống nhất trong việc dùng thuật ngữ ĐẶC TÍNH CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT cơn đau đột xuất (breakthrough pain)[18][22]. Tầng xuất cơn đau đột xuất trung bình 40-70%, 1989 tác giả Edmonton đưa thuật ngữ “ các nước nói tiếng anh 80,1%, Bắc và Tây Âu incidental pain” để chỉ cơn đau tăng đột xuất sau khi 69,4%, 54,8% ở Nam Phi, Châu Á 45,9%. vận động, nuốt, đi tiêu, đi tiểu. Cơn đau thường tăng Trong một khảo sát quốc tế về đau đột xuất, lên với những hoạt động đặc hiệu. McQuay và những nhà lâm sàng đã báo cáo đau đột xuất chiếm Jadad chia cơn đau thành hai nhóm nhỏ. Một nhóm liên quan đến hoạt động: đi lại, trở mình, nhấc người khoảng 65%, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ 64% lên, ho, hít thở mạnh, kể cả các hoạt động chủ ý bệnh nhân nhìn nhận đã trải qua đau đột xuất trong hoàn cảnh mà đau nền của họ đã được của người bệnh và có thể dự đoán trước cơn đau. kiểm soát tốt[9]. Nhóm còn lại không liên quan đến hoạt động, không dự đoán trước cơn đau[8],[14],[15]. Tầng xuất trung bình cơn đau đột xuất 4-6 1990 Portenoy và Hagen dựa vào nghiên cứu lần/ngày. Hầu hết cơn đau đột xuất là mức độ nặng tiền cứu về đau trên bệnh nhân ung thư và đưa ra hơn trên cơn đau nền, một số ít bệnh nhân mô tả nhiều hơn một loại đau đột xuất. thuật ngữ ‘Breakthrough pain” để chỉ cơn đau tăng lên đột xuất tạm thời so với mức độ đau nền của Đặc tính cơn đau đột xuất: trung bình đau đỉnh bệnh nhân đang được kiểm soát, cơn đau điểm khoảng 3 phút và thời gian kéo dài trung bình “Breakthough” chỉ dùng khi bệnh nhân đã được kiểm cơn đau 15-30 phút. soát đau nền theo giờ hằng ngày với opioids. Do vậy, nó cũng được tính khi cơn đau xuất hiện khi liều Đau dữ dội, thời gian cơn đau ngắn so với cơn cuối opioids đã giảm hiệu quả trước khi bệnh nhân đau nền. Cơn đau nền là tình trạng đau ở mức hằng dùng liều kế tiếp[14]. định kéo dài. Một khảo sát 1095 bệnh nhân trên 24 nước cho thấy đau đột xuất thường có thang điểm 12/2000 Hiệp hội CSGN Châu Âu (EAPC) đưa đau cao và ảnh hưởng chức năng hoạt động bệnh ra thuật ngữ “ Episodic pain” chỉ các cơn đau nặng nhân[3]. lên thay đổi theo thời gian nó có thể xuất hiện trên nền cơn đau đã kiểm soát hay chưa kiểm soát được. 20-40% cơn đau liên quan đến vận động, Nhóm này cũng nhận ra cơn đau xuất hiện với 13-30% liên quan đến cuối liều kém hiệu quả, cơn những hoạt động chủ ý như nuốt đau khi viêm niêm đau thần kinh đột xuất thường xuất hiện ngắn hơn mạc, đụng chạm vào vùng bị tăng cảm đau và và thường gặp hơn đau cảm thụ[15]. những cơn đau không chủ ý như hắc hơi, ho, cười, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 375
  3. ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TÁC ĐỘNG CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT Để kiểm soát đau đột xuất cần chiến lược phối hợp đa mô thức trong khi chờ đợi một mô hình kiểm Bệnh nhân có cơn đau đột xuất thường có mức soát lý tưởng. Quan trọng là giải thích cho bệnh độ đau chung nặng hơn, ảnh hưởng đến hoạt động nhân và gia đình người bệnh là một phần không thể của bệnh nhân, gây tăng tỷ lệ lo âu, trầm cảm, mất thiếu[7],[15]. ngủ, giảm chất lượng sống, các hoạt động xã hội, tăng chi phí điều trị, nằm viện… ĐÁNH GIÁ ĐAU ĐỘT XUẤT Đau đột xuất liên quan đến vận động trong Đánh giá chi tiết các cơn đau đột xuất cũng như ung thư thường kèm di căn xương là loại đau khó cơ chế, loại đau, đánh giá tâm lý... cùng với đánh giá kiểm soát bằng thuốc giảm đau và nhìn chung đau nền của bệnh nhân. những bệnh nhân đau đột xuất có liên quan hoạt Hướng dẫn của hiệp hội đau Mỹ năm 2005 động chủ ý hay vô ý điều khó đáp ứng tốt với thuốc cũng như Hiệp hội CSGN Châu Âu khuyến cáo đánh giảm đau[14]. giá đau bao gồm tầng xuất xuất hiện cơn đau, KIỂM SOÁT ĐAU ĐỘT XUẤT khoảng thời gian mỗi cơn đau, cường độ, các yếu tố tiên đoán sự xuất hiện cơn đau, điều trị trước đây và Đầu tiên phải kiểm soát đau nền bằng thuốc hiện tại cơn đau nền, hiệu quả của điều trị đó. giảm đau theo giờ theo hướng dẫn giảm đau ba bậc Đánh giá đau cũng nên bao gồm sinh lý bệnh và của tổ chức WHO, tiếp theo sau đó sẽ dung liều cứu nguyên nhân gây đau[7],[14]. hộ (rescue dose) cùng với liều thuốc theo giờ để kiểm soát đau cho bệnh nhân, hướng dẫn cách dung thuốc cho bệnh nhân và gia đình. Sheet used to document breakthrough (episodic) pain in a UK hospice Source: Zeppetella G, Ribeiro MDC. Episodic pain in patients with advanced cancer. Am J Hospice Pall Care 2002; 19(4): 267-276. 376 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
  4. ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Morphine: TDD 10-15 phút 3-4 giờ Những phương pháp điều trị chủ yếu cho Fentanyl: niêm mạc 5-15 phút 1-2 giờ miệng, mũi những nguyên nhân gây đau đã biết. Đau xương: Xạ trị, đồng vị phóng xạ, Opioid dùng đường tiêm tĩnh mạch hiệu quả Biphosphonates. nhanh nhất và thời gian tác dụng ngắn, nếu có sẳn thì bệnh nhân dùng bơm tiêm tự kiểm soát đau Hóa trị, liệu pháp nội tiết giảm nhẹ với những (PCA: patient control analgesia) cho phép giảm cơn bệnh ung thư còn đáp ứng. đau đột xuất nhanh và kiểm soát đau nền khi bệnh Phẫu thuật giảm nhẹ: cố định xương gẫy, nhân không thể dùng thuốc đường uống. cố định cột sống với những bệnh nhân di căn xương Một số thuốc dùng đường niêm mạc mũi, niêm thất bại với xạ trị, phẫu thuật giảm nhẹ trong mạc hốc miệng giúp thuốc hấp thu trực tiếp vào hệ tắt ruột… thống tuần hoàn không qua đường ruột và được Phát huy tối đa liệu pháp dùng thuốc giảm chuyển hóa ở gan nên tác dụng sẽ nhanh hơn phù đau[7],[13],[14],[22]. hợp trong kiểm soát đau đột xuất, các chế phẩm opioids này được gọi là nhóm tác dụng nhanh Sử dụng ba bậc thang kiểm soát đau của WHO (Rapid onset opioids ROO) như Oral transmucosal kiểm soát đau nền, chú ý không gây ngủ bệnh nhân fentanyl citrate (OTFC) vừa tác dụng nhanh cùng với do tăng liều kiểm soát đau nền để kiểm soát đau thời gian tác dụng ngắn[4]. Thực tế tại Việt Nam chưa đột xuất. có opioids dạng này nên morphine đường tiêm vẫn Một số bệnh nhân thay đổi khoảng cách liều để là lựa chọn phù hợp và hiệu quả cùng với chi phí kiểm soát đau đột xuất do cuối liều kém hiệu quả thấp nhất trong kiểm soát cơn đau đột xuất. (ví dụ fentanyl dán 48 giờ thay vì 72 giờ, hoặc Một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân ung thư cho thấy Morphine viên kéo dài dung mỗi 8 giờ thay vì mỗi với Morphine tiêm tĩnh mạch liều 20% tổng liều 12 giờ…). Morphine uống trong ngày giúp kiểm soát hiệu quả đau đột xuất, an toàn khi dùng và chi phí thấp[7]. Tùy thuộc cơ chế đau đột xuất sử dụng thêm các nhóm thuốc hỗ trợ: NSAIDs, Dexamethasone Các thuốc khác sử dụng kiểm soát đau đột xuất trong đau xương, viêm niêm mạc hay đau viêm căng Gây ngủ tạm thời bằng Midazolam tiêm dưới bao gan, màng phổi, phúc mạc… hoặc đau thần da: những trường hợp đau đột xuất nặng, khó kiểm kinh: chống trầm cảm, chống co giật, Ketamine đối soát, gẫy xương bệnh lý. Tiền mê với Ketamine liều vận thụ thể NMDA… Các nhóm thuốc hỗ trợ chống dưới da 20-40mg cho những bệnh nhân đau đột co thắt ruột, bàng quang (hyoscine butybromide), xuất dự báo được như thay băng khó khăn, thay đổi co thắt cơ (seduxen, baclofen)… tư thế trên bệnh nhân gẫy xương dài… Sử dụng liều cứu hộ “rescue dose” liều thuốc Phương pháp giảm đau can thiệp: phong bế opioids được tính bằng 10% tổng liều opioids trong thần kinh ngoại biên, trung ương (trong màng tủy, 24 giờ. Một số trường hợp nên dò liều liều cứu hộ. ngoài màng cứng...)[15]. Thuốc cứu hộ bao gồm những đặc tính sau KIỂM SOÁT KHÔNG DÙNG THUỐC Hấp thụ nhanh, đạt đỉnh hiệu quả giảm đau Nhiều yếu tố: Chườm nóng, nằm nghỉ, thay đổi nhanh. tư thế phù hợp, massage, thư giản, làm xao nhãng, Thời gian tác dụng ngắn nhưng đủ để kiểm soát vật lý trị liệu. Phương pháp này cũng có hiệu quả đau đột xuất. khi bệnh nhân có những cơn đau đột xuất không tiên liệu trước được và khi đó sử dụng các phương Tác dụng phụ ít. pháp không dùng thuốc giúp bệnh nhân bớt đau Sử dụng an toàn. trong khi chờ đợi hiệu quả thực sự của thuốc giảm đau đem lại. Bảng so sánh thời gian tác dụng thuốc theo đường dùng TÓM LẠI Thời gian đạt Thời gian hiệu Đau đột xuất là một thách thức trong kiểm soát Đường dùng đau bằng bậc thang của WHO. đỉnh giảm đau quả giảm đau Morphine uống tác 30 phút 4 giờ Tần suất từ 40-70% trong đau ung thư. dụng nhanh Đặc trưng bởi khởi phát nhanh với khoảng thời Morphine: TM 5 phút 1-2 giờ gian cơn đau ngắn. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 377
  5. ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Với những thuốc giảm đau thích hợp nhất là 10. Green K, Kinh L N, Khue L N (2006). “Palliative opioids có thể giúp kiểm soát cơn đau đột xuất. Care in Vietnam: Findings from a Rapid Situation Nên quan tâm đến nhóm oipiods tác dụng nhanh Analysis in Five Provinces”. Hanoi: Ministry of (ROO) thường là các chế phẩm fentanyl sử dụng Health. qua đường qua niêm mạc. 11. Kathleen M Foley, (2010), “Acute and chronic TÀI LIỆU THAM KHẢO cancer pain syndromes”. Oxford text book of Palliative Care, Oxford University Press. 1. Bộ Y tế (2006). “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS”, Nhà xuất 12. Ministry Of Health (2006), Guidelines on bản y học, tr.1-29. palliative care for cancer and AIDS patients, Medical Publishing House, Hanoi, pp.1, 4-35. 2. Atallah JN (2011). ”Management of cancer pain”. Essentials of pain management, Springer, pp 13. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: 597-627 definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273-281. 3. Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy RK et al. Working Group of an IASP Task Force on 14. Sebastiano Mercadante (2010).”Breakthough Cancer Pain. Breakthrough pain characteristics pain”, Cancer pain: Assessment and and syndromes in patients with cancer pain. An management, Cambridge University Press, pp international survey. Palliat Med 2004; 18 506-513. (3):177-183. 15. Shirley H Bush (2006). “Episodic pain”. Text 4. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al. book of palliative medicine, Edward Anord, Breakthrough cancer pain: a randomized trial London, 1st edition, pp 505-512. comparing oral transmucosal fentanyl citrate 16. Urch CE, (2010). “Pathophysiology of cancer (OTFC) and morphine sulfate immediate release pain”. Palliative Medicine, Sauders Elsevier, pp (MSIR). Pain 2001; 91(1-2):123-130. 1378-1435. 5. Farrar JT, Berlin JA, Strom BL. Clinically 17. World Health Organization (2000). “Definition of important changes in acute pain outcome Palliative Care”. Geneva: WHO. measures: a validation study. J Pain Symptom (http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/). Manage 2003; 25(5):406-411. 18. J. Boceta (2016). “Concensus and controversies 6. Fortner BV, Demarco G, Irving G, et al. in the definition, assessment, treatment and Description and predictors of direct and indirect monitoring of BTcP: results of a Delphi study”. costs of pain reported by cancer patients. J Pain Clin Transl Oncology 18, pp 1088-1097. Symptom Manage 2003; 2: 9-18 19. Augusto Caraceni (2013). “Giudelines for the 7. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al. management of breakthrough pain in patients Episodic (breakthrough) pain: consensus with cancer” JNCCN Vol 11 supplement 1. conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 20. Renato Vellucci (2017). “Assessment and 2002; 94(3):832-839. treatment of breakthrough cancer pain: from theory to clinical practice” Journal of Pain 8. Miaskowski C, Cleary J, Burney R, et al. research Vol 10, pp 2147-2155. Guidelines for the management of cancer pain in adults and children. APS Clinical Practice 21. Sebastiano Mercadante (2016). “Breakthrough Guidelines Series, No. 3, Glenview, IL: American cancer pain: Ten commandments” Elservier- Pain Society, 2005. Value in health 19 pp 531-536. 9. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: 22. NCCN Guidelines vesion 1.2018” Adult Cancer definition, prevalence and characteristics. Pain Pain” 1990; 41: 273-281. 378 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2