Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 2)
3. U BÀNG QUANG
1. thường gặp ở: nam > 40 tuổi.
2. tác nhân gây K: thuốc lá, nhân thơm (aniline), bệnh sán máng niệu
(Bilharziose), bị phóng xạ mạn, virus gây K..
3. Phân loại theo GPB có 2 cách: Jewett Broder & UICC. JB chia làm grade I
(tb biệt hóa tốt), grade II (vừa), grade III (kém).
4. Phân loại theo UICC: dựa theo T, N, M ( Tumen, Adenopathie, Metastase) ->
Tis, Ta, T1, T2, T3 (a,b), T4.
+ Tis: u còn tại chỗ của niêm mạc -> phát hiện qua sinh thiết or nước rửa BQ.
+ Ta: nhú lộ, chưa hủy màng đáy.
+ T1: u sùi, hủy màng đáy, còn trong tb dưới niêm.
+ T2: u lan đến cơ, khu trú lớp nông.
+ T3: u lan đến cơ, lớp sâu
T3a: chưa thủng cơ
T3b: xuyên cơ đến mô quanh BQ.
+ T4: u xâm lấn cơ quan xung quanh: TLT, phúc mạc.
5. 85% BN đến khám bệnh vì đái máu. Xuất hiện đột ngột, tự nhiên hết, tái đi
tái lại. Nếu có bội nhiễm sẽ kèm đái buốt, đái gắt. Khác: đái khó (do tắc nghẽn cổ BQ),
đái ít (u xâm lấn cổ BQ & 2 lỗ niệu quản), đau lưng, viêm BQ.
6. Nếu u ăn sâu vào lỗ niệu quản sẽ gây ứ nước bể thận.
7. CLS giúp cd(+): Soi BQ, UIV, Echo, tìm tb K qua nước rửa BQ. Ý nghĩa
từng xét nghiệm:
+ Soi bàng quang: giá trị nhất. Giúp chẩn đoán chắc chắn đồng thời hỗ trợ sinh
thiết u. Hình ảnh: u nhú, u sùi, 1 or nhiều u; riêng K dạng tại chỗ (In situ) không nhìn
thấy u, chỉ thấy vùng đỏ viêm.
+ UIV: thận chướng nước, niệu quản dãn, BQ bị khuyết hoặc cắt cụt 1 bờ.
+ Echo: thấy rõ với u lớn, kt >= 2cm.
+ Tìm tế bào K qua nước rửa BQ: dành cho các K dạng tại chỗ.
8. Xét nghiệm bổ sung: X quang phổi, Siêu âm gan, chụp hệ xương.. -> xem
mức độ di căn của K.
9. Điều trị tùy K còn ở lớp nông hay sâu. Với K nông, theo thứ tự: phẫu thuật ->
hóa trị trong BQ. Với K sâu, theo thứ tự: phẫu thuật -> xạ trị -> hóa trị toàn thân.
4. VỠ NIỆU ĐẠO
1. Niệu đạo trước: từ lỗ sáo -> niệu đạo hành. Có 2 phần: nd tầng sinh môn (dễ
bị chấn thương) & nd dương vật. Có vật xốp bao bọc -> khi tổn thương chảy nhiều
máu.
2. Niệu đạo sau: từ cổ BQ -> hành niệu đạo. Có 2 phần: nd tiền liệt tuyến (bao
bọc bởi TLT & 2 cơ thắt: trên & dưới ụ núi, trên kiểm tinh dịch dưới kiểm nước tiểu)
& nd nd màng (bao bọc bởi cơ thắt vân, rất mỏng dễ rách khi gãy khung chậu). Không
có vật xốp bao bọc.
VỠ NIỆU ĐẠO TRƯỚC
3. nguyên nhân:
a) do chấn thương bên trong: đặt sonde tiểu lạc đường, máy nội soi..
b) do chấn thương bên ngoài: té xoạc chân.
4. yếu tố nguy cơ:
+ nam giới uống rượu say, trời mưa trơn trợt đi dễ té
+ dùng sonde tiểu lớn, cứng; đặt sonde không đúng kỹ thuật.
5. LS có tam chứng: ra máu miệng sáo, bí tiểu, cầu BQ (+). TSM có mảng máu
bầm tím hình cánh bướm là dấu hiệu chắc chắn cd(+) vỡ niệu đạo trước.
6. UCR (chụp niệu đạo - BQ ngược chiều)cấp cứu nên làm trước khi quyết định
đặt thông tiểu. Thăm trực tràng đơn thuần không đánh giá hết.
7. Đối với chấn thương còn tiểu được (niệu đạo vỡ không hoàn toàn) cho tự
tiểu, chụp UCR & đặt thông niệu đạo lưu nếu không có tổn thương niệu đạo.
8. BN bí tiểu (niệu đạo vỡ hoàn toàn):
+ mở BQ ra da
+ trong lúc mổ đặt thử thông niệu đạo, nếu không được 3 ngày sau chụp UCR
& soi bằng máy soi mềm, đặt thông qua nội soi (nên dùng Foley 16F)
+ Lưu Foley 3 tuần.
9. Trường hợp nhiễm trùng ở TSM: rất nặng
+ kháng sinh liều cao, phổ rộng; hồi sức tích cực
+ mở BQ ra da, đặt Pezzer dẫn lưu khoang Retzius
+ xẻ rộng TSM để dẫn lưu, vào tới niệu đạo & lấy đi máu cục, dịch hoại tử; dẫn
lưu tốt.
10. Biến chứng: hẹp niệu đạo, nhiễm trùng, thiểu năng tình dục..
VỠ NIỆU ĐẠO SAU
11. nguyên nhân: vỡ khung chậu ở gần khớp mu (gãy cung trước của khung
chậu) do TNGT, tai nạn lao động..
12. LS: sốc (mạch nhanh, HA hạ) + d/h gãy xg chậu (đau chói ổ gãy khi ấn vào
khớp mu, khi dạng khép), + cầu BQ (+). Khác: máu đọng lỗ sáo, máu tụ bẹn - bìu.
13. Thăm trực tràng: ấn đau nhói mỏm TLT, không sờ được rõ. Trường hợp vỡ
niệu đạo kèm rách trực tràng -> có máu theo gant, cơ vòng hậu môn nhão.
14. 4 trường hợp có thể xảy ra trong gãy cung chậu trước:
+ BN không có tổn thương ở niệu đạo mà chỉ có bí tiểu do phản xạ
+ Vỡ nd không hoàn toàn, di lệch ít
+ Vỡ nd hoàn toàn, di lệch nhiều
+ Vỡ nd kèm vỡ trực tràng.
15. CLS: X quang xg chậu, Echo, UCR. Ý nghĩa xét nghiệm:
+ X quang xg chậu: xác định mức độ - di lệch - vị trí của xg gãy.
+ Echo: phát hiện khối máu tụ quanh TLT hoặc BQ. Phát hiện cầu BQ (dựa vào
lượng nước tiểu tồn lưu).
+ UCR: giúp phân độ & điều trị.
16. Phân độ với UCR: 5 độ
1: đụng dập niệu đạo -> chảy máu miệng niệu đạo, hình chụp niệu đạo bình
thường.
2: tổn thương làm căng niệu đạo -> nd bị căng dãn, hình chụp nd không thấy
cản quang ra ngoài.
3: vỡ nd không hoàn toàn -> thoát thuốc cản quang ra ngoài nd tại vị trí tổn
thương, thuốc cản quang vẫn vào được BQ.
4: vỡ nd hoàn toàn -> 2 đầu niệu đạo xa nhau < 2cm, thoát thuốc cản quang ra
ngoài nd tại vị trí tổn thương, thuốc cản quang không vào được BQ.
5: vỡ nd hoàn toàn -> 2 đầu nd đứt rời xa nhau > 2cm.
17. UCR bình thường, đặt thông niệu đạo.
18. UCR có tổn thương -> mở BQ ra da -> đặt thông niệu đạo để cầu niêm mạc
nd mọc qua chỗ tổn thương. Thực hiện dưới máy nội soi mềm có guidewire, catheter
& kỹ thuật huỳnh quang. Nếu không đặt được thông thì nội soi or mổ hở: mục tiêu làm
thẳng hàng niệu đạo. Thông mở bàng quang ra da vẫn được giữ, còn thông niệu đạo rút
sau 6 tuần.
5. CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH
TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
(thanks to BS. Lê Quang Dũng)
1. DTH: U phì đại lành tính TTL gặp ở nam > 40 tuổi.
60% ở người 50 - 60t
70% - 70t
80% - 80t
90% - 90t.
2. Dựa vào ụ núi xem xét u. Trên ụ thường u lành, dưới ụ thường u ác; u lành
không phát triển thành u ác.
3. Trong u có 3 tổ chức: mô tuyến (20%), mô cơ (20%), mô sợi (60%).
4. U phát triển 3 giai đoạn: còn bù, mất bù, có biến chứng (suy thận + BQ có túi
ngách).
5. Vùng ngoại vi chứa gần như toàn bộ (75%) các mô tuyến, nơi xuất hiện phần
lớn K tuyến tiền liệt.
6. 5 yếu tố nguy cơ:
+ Tuổi: càng cao càng hay gặp UPDTTL
+ Tiền sử: gia đình có người bị UPDTTL
+ Tộc chủng: da đen > da trắng > da vàng
+ Tinh hoàn: chức năng liên quan Testosterol
+ Hoạt động tình dục.
7. 2 cơ chế sinh lý bệnh:
+ h/c tắc nghẽn: chèn ép vào niệu đạo -> tắc nghẽn cơ học
+ h/c kích thích: kích thích cảm thụ quan anpha -> phản xạ co thắt cơ trơn của
TLT, cổ BQ.
8. 7 tr/c do tắc nghẽn:
1) khó khi bắt đầu tiểu
2) phải rặn trong khi tiểu
3) dòng tiểu yếu