Les troubles de l’intégration visuelle - part 1

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Bác sĩ nhãn khoa được bệnh nhân thỉnh thoảng người phàn nàn họ không thể nhìn thấy tốt, nhưng vẫn chưa sắc sảo về thị giác và các lĩnh vực tương đối nguyên vẹn và không có dấu hiệu đáng chú ý cho kỳ thi. Như một kịch bản có thể là do một rối loạn ảnh hưởng đến vỏ não cao hơn các trung tâm tham gia vào việc xử lý thông tin thị giác.

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Nội dung Text: Les troubles de l’intégration visuelle - part 1

SEPTEMBRE/OCTOBRE 2005 Volume 3, numéro 5 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Les troubles de l’intégration visuelle PAR N U R H A N T O R U N , M D , F R C S C FACULT Y O F M E DI C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o Les ophtalmologistes voient occasionnellement des patients qui se plaignent qu’ils ne voient pas bien, mais qui ont pourtant des acuités et des champs visuels relative- ment intacts et ne présentent aucun signe remarquable à l’examen. Un tel scénario Département peut être dû à un trouble affectant les centres corticaux supérieurs intervenant dans le traitement de l’information visuelle. Dans d’autres situations (p. ex. l’anosognosie), les d’ophtalmologie et des patients peuvent ne pas être conscients de déﬁcits visuels qui sont apparents à ceux sciences de la vision qui les accompagnent à la consultation. Il est important pour les ophtalmologistes de connaître les symptômes des troubles de l’intégration visuelle, car ils peuvent être Département d’ophtalmologie trompés par un examen apparemment normal et ne pas remarquer un trouble et des sciences de la vision neurologique existant chez ces patients. De plus, on consulte occasionnellement les Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur ophtalmologistes à propos de patients qui souffrent d’une maladie neurologique Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. reconnue et qui présentent des symptômes visuels que l’on ne peut expliquer. Dans ce Directeur de la recherche contexte, il est utile de connaître les différentes manifestations d’une dysfonction des The Hospital for Sick Children centres corticaux de traitement de l’information. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – Elise Heon, M.D. Conférences scientifiques , nous présentons un aperçu de l’anatomie du système Ophtalmologiste en chef visuel afférent, des troubles qui peuvent affecter les voies occipito-temporale et occi- Mount Sinai Hospital pito-pariétale et des maladies qui entraînent ces troubles. Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Bref aperçu anatomique Princess Margaret Hospital Le système visuel afférent comprend la voie visuelle antérieure et la voie géniculo- (Clinique des tumeurs oculaires) calcarine qui transportent les informations visuelles vers le cortex strié et les régions corti- E. Rand Simpson, M.D. cales d’association supérieures qui traitent ces données. Les régions de l’association Directeur, Service d’oncologie oculaire visuelle sont divisées en voies visuelles ventrale et dorsale (ﬁgure 1). La voie ventrale ou St. Michael’s Hospital occipito-temporale (« quoi ? ») est principalement impliquée dans la reconnaissance des Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef contrastes, des couleurs et des objets. La voie dorsale ou occipito-pariétale (« où ? ») inter- Sunnybrook and Women’s College vient dans l’orientation spatiale et la perception du mouvement. Une autre fonction de la Health Sciences Centre voie dorsale est l’attention visuospatiale. William S. Dixon, M.D. Le tableau 1 énumère les troubles qui affectent les voies occipito-temporale et occipito- Ophtalmologiste en chef pariétale qui sont examinés dans ce numéro d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques. The Toronto Hospital Il faut souligner que ces troubles ne sont pas mutuellement exclusifs et peuvent survenir (Toronto Western Division and simultanément en raison de la proximité des zones atteintes. Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Troubles affectant la voie occipito-temporale Ophtalmologiste en chef Agnosie visuelle Les patients atteints d’agnosie visuelle ne reconnaissent pas les objets par la vue Département d’ophtalmologie uniquement, même s’ils ont une vision relativement bonne et des fonctions cognitives et et des sciences de la vision du langage intactes 1. Les patients peuvent identifier des objets uniquement s’ils les Faculté de médecine Université de Toronto touchent ou si on leur décrit à quoi ils servent, ce qui indique que la fonction de 60 Murray St. « dénomination des objets » est intactes2. L’établissement de ce diagnostic nécessite donc Bureau 1-003 de démontrer une vision sufﬁsante, mais une incapacité à visualiser les objets, sauf si le Toronto (Ontario) M5G 1X5 patient reçoit des informations sensorielles non visuelles. Cette déﬁcience est générale- ment causée par des lésions temporo- occipitales inféro- médiales bilatérales qui Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – perturbent le faisceau longitudinal inférieur, une voie constituée de ﬁbres nerveuses Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca
Figure 1 : Diagramme des voies occipito-pariétale Tableau 1 : Troubles de l’intégration visuelle (dorsale) et occipito-temporale Troubles affectant (ventrale) en relation avec le cortex la voie occipito- visuel primaire (aire 17 de Brodmann) temporale Symptômes/Observations et aires 18 et 19 d’association visuelle Agnosie visuelle Incapacité à identiﬁer des objets au moyen de la vision uniquement Prosopagnosie Incapacité à reconnaître les visages 19 Alexie pure Capacité d’écrire mais non de lire 18 Achromatopsie Altération de la perception des Dor sale cérébrale couleurs 17 Troubles affectant la voie occipito- rale pariétale Symptômes/Observations Vent Négligence Ne pas reconnaître les stimuli hémispatiale présentés dans un hémiespace Syndrome Incapacité à saisir des objets avec de Balint un guidage visuel, à exécuter des saccade vers des cibles visuelles et (Adaptée avec permission de Liu GT, Volpe NJ, Galetta SJ. Neuro-ophthal- vision fragmentaire mology: Diagnosis and Management ; Philadelphie : Saunders ; 2001:346.) Akinétopsie Altération de la perception du mouvement blanches reliant le cortex strié aux aires d’association visuelle 3. L’agnosie visuelle survient généralement après un infarctus bilatéral de l’artère cérébrale postérieure qui entraîne initialement la cécité corti- entité relativement rare et les patients qui disent ne cale. Les patients qui se rétablissent d’une agnosie pas reconnaître les visages souffrent souvent d’un visuelle souffrent souvent d’un déﬁcit appelé « anomie trouble psychiatrique ou d’amnésie antérograde et visuelle », où ils sont dans l’impossibilité de nommer non de prosopagnosie. Cependant, si un patient est un objet en le voyant, mais sont capables de décrire dans l’impossibilité de reconnaître le visage de person- ses fonctions4. nes connues sur des photos ou des membres de la famille par le biais de la vision, mais peuvent les Prosopagnosie reconnaître par leur voix, le diagnostic est probable- ment celui de la prosopagnosie4. Cette affection est caractérisée par l’impossibilité de reconnaître des visages connus ou d’apprendre à Alexie pure reconnaître un nouveau visage. Les patients doivent utiliser d’autres indices tels que la stature, le mouve- Les patients atteints d’alexie pure ou d’alexie sans ment corporel et la voix pour identifier un visage agraphie se plaignent soudainement de ne plus pou- connu5. La prosopagnosie est un déficit intéressant, voir lire. Cette déﬁcience est généralement associée à car la difﬁculté d’identiﬁcation n’est pas limitée aux une hémianopie homonyme droite complète. D’autres visages, comme on le suppose généralement, mais ces fonctions du langage (p. ex. l’orthographe et l’écriture) patients sont également incapables de distinguer sont préservées, mais ces patients sont incapables de différents éléments dans la même catégorie, même s’ils lire ce qu’ils viennent d’écrire. Cela contraste avec n’ont aucune difﬁculté à distinguer différentes caté- l’alexie avec agraphie (alexie centrale), dans laquelle gories d’objets les unes des autres. Par exemple, un les patients sont également incapables d’écrire et par- patient peut être capable de distinguer un chat d’un fois souffrent également d’aphasie sensorielle. Dans chien, mais non des chiens appartenant à deux races l’alexie pure, le déﬁcit est variable, car certains patients différentes qui se ressemblent. De même, les patients peuvent lire des lettres individuelles, mais ne peuvent peuvent ne plus pouvoir établir une distinction entre pas les assembler pour former des mots. La lésion différentes marques de voitures, différentes espèces sous-jacente est causée le plus souvent par l’occlusion d’oiseaux, etc. des branches de l’artère cérébrale postérieure gauche et implique la corne occipitale du ventricule latéral4. Les patients atteints de prosopagnosie souffrent généralement de lésions au niveau de la 5e circonvolu- On a émis l’hypothèse que l’alexie sans agraphie est tion occipitale et de la circonvolution occipito-tem- un syndrome de déconnexion par lequel l’échange porale latérale, ainsi que de la 5 e circonvolution d’informations entre le cortex visuel et le centre du langage est interrompu6. Ou bien, elle peut représenter temporale et de la substance blanche qui l’entoure. Il une agnosie lexicale7. est utile de se rappeler que la prosopagnosie est une
Achromatopsie cérébrale on a émis l’hypothèse que l’hémisphère cérébral droit C’est une incapacité acquise rare à différencier les contrôle l’attention aux stimuli présentés dans les couleurs. Le terme « achromatopsie cérébrale » indique deux hémiespaces – à gauche davantage qu’à droite – une perte complète de la vision des couleurs. En mais l’hémisphère gauche ne contrôle l’attention revanche, la « dyschromatopsie cérébrale » implique qu’aux stimuli dans l’hémiespace controlatéral. Par un certain degré de perception des couleurs. Le conséquent, une lésion hémisphérique droite élimi- traitement de la vision des couleurs a lieu dans les nerait l’attention aux stimuli dans l’hémiespace deux hémisphères et par conséquent, l’achromatopsie gauche, alors qu’une lésion du côté gauche serait cérébrale impliquant le champ complet de vision n’est quand même compatible avec une certaine attention possible que si les lésions touchent les deux hémis- aux stimuli dans l’hémiespace droit du fait que l’hémisphère droit est intact10. phères. Des lésions unilatérales dans un hémisphère peuvent produire une perte des couleurs dans Syndrome de Balint l’hémichamp opposé à la lésion 8 . L’achromatopsie cérébrale de l’hémichamp est la forme la plus En 1907, Rezso Balint a signalé un patient atteint fréquente. Avec une lésion hémisphérique gauche, on de « paralysie psychique du regard », de trouble de observe une quadrantopsie achromatique homonyme l’attention spatiale et d’ataxie optique. Cette triade fut appelée par son nom 47 ans plus tard12. Le syndrome supérieure qui est généralement associée à une alexie pure. Avec une lésion hémisphérique droite, on complet comprend la simultagnosie, appelée « apraxie oculo-motrice » et l’ataxie optique 13. Chacun de ces observera une quadrantopsie achromatique homo- nyme supérieure gauche. Généralement, l’étiologie éléments, que l’on peut également observer individu- sous-jacente est un infarctus dans le territoire de la ellement, est examiné ci-dessous : branche occipito- temporale de l’artère cérébrale Simultagnosie : Ce trouble est caractérisé par l’inca- postérieure4. pacité à appréhender le sens d’une scène visuelle com- plexe, alors que les différents éléments isolés qui la Troubles affectant de la voie pariéto-occipitale constituent sont bien perçus. On peut le décrire Négligence hémispatiale comme une vision « fragmentaire ». Les patients sont La négligence hémispatiale est l’incapacité à incapables de percevoir plus d’un objet à la fois et ils répondre à des stimuli présentés controlatéralement à voient souvent à l’aide de la vision maculaire unique- une lésion cérébrale et qui n’est pas attribuable à une ment, ce qui leur fournit une bonne acuité visuelle, déﬁcience sensorielle ou motrice9. Elle est latéralisée à mais ne leur permet de capter qu’une petite fraction un hémiespace. La négligence hémispatiale affecte du champ visuel. Ce déficit est facilement omis, à toutes les fonctions sensorielles ; l’audition, le toucher moins que le médecin le recherche spécifiquement. et la vision sont affectées, bien que pas toujours dans On peut tester facilement le patient en lui faisant la même mesure. La composante visuelle de la négli- décrire l’image intitulée « The Cookie Theft Picture » gence hémispatiale peut être confondue avec l’hémia- de la trousse d’examen diagnostique d’aphasie de nopie. Cependant, la négligence hémispatiale est Boston (ﬁgure 2). Un patient atteint de simultagnosie centrée sur le corps ou crâniotopique, alors que peut généralement voir uniquement une personne à la l’hémianopie au contraire est centrée sur les champs visuels ou rétinotopique10. Par conséquent, il est utile Figure 2 : « Cookie Theft Picture » tiré de l’examen diagnostique d’aphasie de Boston pour de tester les champs visuels du patient dans dif- le test de dépistage de la simultagnosie férentes directions du regard pour différencier l’hémi- anopie de la négligence hémispatiale. Par exemple, si un patient atteint de négligence hémispatiale gauche regarde à droite, la zone de négligence demeure la même. En revanche, si le patient atteint d’hémianopie gauche regarde à droite, l’hémichamp gauche aveugle se déplacera à droite10. La négligence hémispatiale est habituellement causée par des lésions unilatérales du cortex pariétal postérieur, mais on a également rap- porté que des lésions dans divers autres sites (p. ex. circonvolutions frontales dorsolatérales, thalamus et formation réticulée mésencéphalique) ont également causé la négligence hémispatiale 9 . La négligence hémispatiale est plus sévère et plus durable chez les patients souffrant de lésions du côté droit11. En effet,
fois et serait incapable de voir au premier coup Figure 3 : IRM axiale pondérée en T2 chez un patient atteint du syndrome d’œil que l’évier déborde ou que le garçon va de Balint montrant des lésions tomber du tabouret. Étant donné que la principale pariéto-occipitales bilatérales déﬁcience est l’incapacité de traiter plus d’un élé- ment d’une scène visuelle, le terme « inattention visuelle bilatérale » a été proposé à la place de simultagnosie10. Parmi les trois éléments qui com- posent ce syndrome, la simultagnosie est le plus souvent observée isolément14. Dans la simultag- nosie isolée, on notera que les patients se plaig- nent que les objets fixes dans l’environnement visuel « disparaissent » tout simplement de la vision directe. Rizzo et Hurtig15 ont déclaré que les patients atteints de simultagnosie signalent la disparition intermittente d’une cible pendant qu’ils la fixent, ce qui a été vérifié par enre- gistrement EOG. Les auteurs expliquent cela par un « déﬁcit de l’attention soutenue ». Tous leurs patients souffraient de lésions bilatérales de l’aire d’association visuelle corticale. Ataxie optique : C’est une altération frappante des mouvements volontaires et coordonnés de la main en réponse à des stimuli visuels. Les mouve- deux mains et peut être présente dans un ou deux ments sous contrôle proprioceptif sont préservés. hémichamps. Généralement, les patients sont L’ataxie optique peut être confondue avec l’inco- incapables de toucher des objets situés dans ordination due à une dysfonction cérébelleuse et l’hémichamp visuel controlatéralement à la lésion. proprioceptive. Cependant, les ataxies cérébel- Altération des saccades guidées visuellement leuse et proprioceptive demeurent inchangées ou (appelée généralement apraxie oculo-motrice) : s’améliorent avec le guidage visuel, alors que Ce trouble des mouvements oculaires appelé l’ataxie optique n’est présente qu’avec les mouve- antérieurement « paralysie psychique du regard », ments des membres guidés visuellement. En a été confondu occasionnellement avec une réac- tion de conversion visuelle16. Les patients atteints revanche, l’ataxie optique n’est observée que sous de ce trouble sont incapables de bouger volon- guidage visuel. Afin de différencier l’ataxie tairement leurs yeux dans la direction d’un objet, optique d’autres types d’ataxie, on demande au même s’ils peuvent les bouger au hasard. Cette patient de faire un mouvement qui nécessite un altération de la mobilité oculaire a été appelée stimulus proprioceptif (p. ex. toucher son oreille « apraxie oculo- motrice » et contrairement à ou son autre main). Si un patient souffre d’une l’apraxie oculo-motrice congénitale, elle touche réelle ataxie optique, le stimulus proprioceptif les mouvements oculaires horizontaux et verti- améliore notablement la précision du mouve- ment 10. Le diagnostic nécessite l’exclusion des caux17. Cependant, conformément à la déﬁnition troubles moteurs, cérébelleux et somato-sen- neurologique de l’apraxie, on a suggéré que le soriels, de l’apraxie et des anomalies du champ terme « apraxie oculo-motrice » devrait être limité visuel. L’ataxie optique peut être due à une inca- aux troubles entraînant une incapacité à initier pacité à convertir les coordonnées rétinotopiques des saccades volontaires, lorsque les saccades (centrées sur le champ visuel) en coordonnées réﬂexives et les phases vestibulaires rapides sont intactes18. Une étude quantitative a montré que crâniotopiques (centrées sur le corps), une conver- sion qui est nécessaire pour programmer un mou- les anomalies des saccades dans le syndrome de vement en réponse à une cible visuelle et qui a Balint sont caractérisées par des saccades impré- lieu dans le cortex pariétal postéro-inférieur. On cises, mal orientées et retardées vers des cibles peut également la considérer comme un syn- visuelles, quelles soient volontaires ou réﬂexives, drome de déconnexion, les informations en prove- ce qui conﬁrme la notion qu’il n’y a pas d’apraxie des saccades réelles dans ce trouble19. nance du cortex visuel n’atteignant pas le cortex Dans la plupart des cas, le syndrome de Balint moteur par le faisceau longitudinal supérieur, une entraîne des lésions bilatérales dans les régions voie importante entre les lobes occipitaux et frontaux10. L’ataxie optique peut être isolée égale- pariéto-occipitales. La ﬁgure 3 montre une image ment. Dans ce scénario, elle peut toucher une ou axiale par résonance magnétique (IRM) pondérée Ophtalmologie Conférences scientifiques
Conclusion e n T2 chez un patient atteint du syndrome de Balint secondaire à une leucoencéphalopathie Les patients présentant des troubles de l’inté- postérieure causée par les effets toxiques de la gration visuelle ont fréquemment de vagues cyclosporine. symptômes et se plaignent qu’ils ne voient pas bien ou qu’il y a quelque chose d’anormal dans Akinétopsie leur vision. Nombres d’entre eux consultent leur L’akinétopsie est une altération acquise de la optométriste et leur ophtalmologiste de nom- perception du mouvement. En 1983, Zihl et coll. breuses fois, leur demandant de modiﬁer la pres- ont été les premiers à rapporter le cas d’un patient cription de leurs lunettes. Il est facile de voir présentant une déficience de la perception comment certains de ces troubles peuvent être motrice due à des infarctus corticaux bilatéraux. confondus avec des réactions de conversion Ces infarctus ont entraîné une thrombose du visuelle ou même une simulation. L’établissement sinus sagittal qui touchait les jonctions pariéto- d’un diagnostic précis de ces troubles peut être occipito-temporales, mais ont épargné le cortex difﬁcile et nécessite un indice élevé de suspicion strié. Les patients atteints d’akinétopsie peuvent se pour certaines pathologies rares. Par conséquent, plaindre que les objets qui bougent sautent d’un il est important pour l’ophtalmologiste de point à un autre. L’eau courante semble « gelée connaître les différentes manifestations de ces comme un glacier ». Le trouble est diagnostiqué troubles de l’intégration, aﬁn d’initier les investi- par le rapport verbal et une altération des mouve- gations appropriées et d’orienter les patients vers ments oculaires 10 . L’akinétopsie a également les spécialistes appropriés. été rapportée comme un effet secondaire d’un médicament. Horton et Trobe 21 ont décrit deux Nurhan Torun, MD, FRCSC, est neuro-ophtalmo- logue au Toronto Western Hospital, Réseau univer- cas d’akinétopsie due à l’emploi de néfazodone. sitaire de santé. Elle se joindra à la faculté Maladies fréquemment associées aux d’Ophtalmologie à Beth Israel Deaconess Medical troubles de l’intégration visuelle Center, Harvard Medical School, vers la ﬁn de 2005. Les troubles de l’intégration visuelle examinés ci-dessus sont causés le plus souvent par un acci- Références 1. Farah MJ, Feinberg TE. Visual object agnosia. In: Feinberg dent vasculaire cérébral touchant l’artère TE, Farah MJ, eds. Behavioral Neurology and Neuropsychol- cérébrale postérieure et l’une de ses branches, soit ogy. New York: McGraw-Hill; 1997:239-255. unilatéralement soit bilatéralement. Des causes 2. Bender MB, Feldman M. The so-called “visual agnosias”. moins fréquentes sont la présence de tumeurs, Brain 1972;95:173-186 3. Albert ML, Soffer D, Silverberg R, et al. 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Pure alexia could not be a disconnection syn- visuelle de la maladie d’Alzheimer, sont relative- drome. Neurology 1997;49:305-306. ment jeunes lorsqu’elle se déclare et contraire- 8. Rizzo M, Barton JJS: Retrochiasmal visual pathways and ment à la plupart des patients atteints de la higher cortical function. In: Glaser JS, ed. Neuro-ophthal- mology . 3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkins;1999:239- maladie d’Alzheimer, ils consultent initialement 291. un ophtalmologiste plutôt qu’un neurologue. La 9. Heilman K M, Valenstein EW, Watson RT. Neglect and MKJ est une démence progressive causée par des related disorders.. In: Heilman KM, Valenstein EW , eds. Clinical Neuropsychology, 3rd ed. New York: Oxford Univer- prions, qui sont des protéines infectieuses. La sity Press; 1993:279-336. perte visuelle d’origine corticale est le premier 10. Trobe JD: Parietal vision-related cortex. In: Trobe JD. The symptôme prédominant de la variante de Heiden- Neurology of Vision. 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OCTOBRE 2003 Volume 1, numéro 1 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences Scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Les voies lacrymales de drainage PA R J E F F R E Y JAY H U R W I T Z , M . D . FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o Les patients présentant des symptômes associés aux voies lacrymales consul- tent fréquemment leur médecin. L’intégrité anatomique et physiologique des voies lacrymales de drainage est un élément important du bon fonctionnement de l’œil Département et des structures périoculaires. Dans ce premier numéro d’ Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques, nous examinons trois cas qui mettent en lumière des d’ophtalmologie et des problèmes importants liés aux voies lacrymales de drainage. Le premier cas sciences de la vision présente l’évaluation d’un patient atteint d’épiphora et dont les voies lacrymales sont perméables et examine les options thérapeutiques. Le deuxième cas porte sur Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision l’évaluation et le traitement de l’épiphora suite à la rétention et/ou à la migration Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur d’un clou méatique. Le troisième et dernier cas présente un patient devant subir Professeur et président une chirurgie de la cataracte, n’étant pas atteint d’épiphora, mais souffrant d’une Martin Steinbach, M.D. obstruction du canal lacrymo-nasal. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Cas 1 : Obstruction fonctionnelle Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Le rôle de la dacryocystographie Mount Sinai Hospital Un femme caucasienne de 21 ans consulte son médecin de famille parce qu’elle Jeffrey J. Hurwitz, M.D. souffre depuis trois mois d’épiphora à l’œil droit avec un léger écoulement le matin. Ophtalmologiste en chef Elle a reçu un traitement sans succès à l’aide d’un collyre antibiotique et a été adressée Princess Margaret Hospital à un ophtalmologiste généraliste. À l’examen, elle ne présentait pas de manifestations (Clinique des tumeurs oculaires) d’une maladie oculaire externe et l’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire totale. La patiente ne présentait pas de symptômes autres que le larmoiement, mis à St. Michael’s Hospital part un léger écoulement au réveil. On lui a donné un collyre lubriﬁant et on lui a Alan Berger, M.D. demandé de revenir dans trois mois. Les symptômes et les observations étaient iden- Ophtalmologiste en chef tiques trois mois plus tard, et on a constaté que les voies lacrymales étaient totalement Sunnybrook and Women’s College perméables lors de leur irrigation. On a dirigé la patiente au service spécialisé dans les Health Sciences Centre voies lacrymales pour une évaluation plus approfondie. William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef La patiente souffrait depuis 7 mois d’épiphora à l’œil droit sans symptômes de démangeaisons, d’irritation ou de sensation de grains de sable. Il n’y avait pas d’écoule- The Toronto Hospital (Toronto Western Division and ment à ce stade. Elle ne présentait pas d’antécédents de maladies oculaires ou sys- Toronto General Division) témiques ni d’allergies. L’examen oculaire externe ne révélait aucune anomalie, de Robert G. Devenyi, M.D. même que les examens des paupières et des points lacrymaux et l’examen endo- Ophtalmologiste en chef scopique des voies nasales. L’irrigation du canalicule a révélé une perméabilité totale. L’examen du côté controlatéral asymptomatique était totalement normal. Département d’ophtalmologie La patiente se plaignait fortement de larmoiement unilatéral, et par conséquent, on et des sciences de la vision Faculté de médecine a jugé qu’un examen plus approfondi était nécessaire. Un dacryocystogramme a été Université de Toronto réalisé, aﬁn de déterminer si la patiente présentait une sténose au niveau de l’appareil 60 Murray St. lacrymal qui pouvait réduire le flux des larmes à travers les voies lacrymales per- Bureau 1-003 méables. Le dacryocystogramme de l’œil gauche était absolument normal, mais dans Toronto (Ontario) M5G 1X5 l’œil droit, on pouvait voir une obstruction pratiquement complète avec une dilatation présténotique importante du sac lacrymal. Ce n’est que sur les clichés ultérieurs que Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques est déterminé l’on pouvait visualiser un mince filet de produit de contraste à travers les voies exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
Figure 2: Calcul lacrymal au niveau de la jonction Figure 1: Un dacryocystogramme montrant la jonction du sac et du canal dans la ﬁgure 1. droite du sac et du canal sténotique avec dilatation présténotique du sac. paralysie faciale). De plus, un examen soigneux des voies nasales (idéalement avec un endoscope) per- mettra d’exclure un problème de drainage dû à une lacrymales perméables jusque dans les voies nasales anomalie des voies nasales. L’irrigation permettra de (ﬁgure 1). On pensait qu’étant donné la constatation déterminer si les voies lacrymales sont totalement antérieure d’une perméabilité totale lors de l’irriga- perméables, totalement obstruées ou partiellement tion et la visualisation d’une sténose très prononcée perméables. Chez les patients d’un plus jeune âge, la à la jonction du sac et du canal à la dacryocystogra- sécrétion de larmes est signiﬁcativement plus impor- phie, il pouvait y avoir une « anomalie du passage » tante que chez les patients plus âgés (chez un patient au niveau de la jonction, étant donné que l’étiologie âgé de 20 ans, la sécrétion de larmes est 5 fois plus la plus probable chez une jeune femme est la élevée que chez un patient âgé de 80 ans). Par présence d’un calcul lacrymal. On pensait que ce conséquent, même l’obstruction partielle de voies calcul était probablement mobile, ce qui pouvait lacrymales de drainage perméables peut être sufﬁ- expliquer la constatation d’une perméabilité clinique samment importante pour causer l’épiphora chez un lors de l’irrigation. jeune patient. Cette situation suscite encore plus de Sur la base des symptômes de la patiente et des soupçons si les symptômes sont unilatéraux. La observations à la dacryocystographie, une dacryo- dacryocystographie avec intubation, injection d’un cystorhinostomie a été planiﬁée. Lors de la chirurgie, produit de contraste (habituellement un agent on a constaté que le sac lacrymal était distendu et hydrosoluble ayant une viscosité minime) et retrait contenait des calculs lacrymaux. L’un d’eux était de la canule (habituellement manuel) permettent inclus dans le canal lacrymo-nasal (ﬁgure 2). Après parfois d’identiﬁer une légère sténose et une dilata- l’intervention, les voies lacrymales étaient totalement tion proximale. Un calcul peut produire une lacune perméables et la patiente était complètement ou une déﬂexion de la zone de contraste. soulagée de ses symptômes de larmoiement. Pour la patiente du cas 1, la dacryocystographie a été réalisée par une injection lente par une canule Obstruction fonctionnelle chez plus longue que la canule habituelle, d’un agent qui un patient atteint d’épiphora était plus visqueux que la solution salée. L’interven- On a utilisé le terme « obstruction fonctionnelle » tion permettait d’identiﬁer la sténose à la jonction du pour décrire un patient atteint d’épiphora et dont les sac et du canal et de démontrer parfaitement la voies lacrymales sont perméables lors de leur irriga- dilatation accrue présténotique du sac lacrymal. Les tion. Un diagnostic précis de la pathologie est néces- calculs lacrymaux n’étaient pas visibles. saire pour déterminer le traitement approprié. L’investigation d’une « obstruction fonctionnelle » L’hypersécrétion de larmes en raison d’une maladie chez cette patiente a permis d’établir le traitement oculaire externe ou d’une anomalie centrale doit être approprié, qui était une dacryocystorhinostomie exclue et, avant d’incriminer les voies lacrymales de (DCR) de routine. Les réponses à une enquête auprès drainage, il faut exclure la présence d’anomalies de la des membres de l’ American Society of Ophthalmic paupière et/ou des points lacrymaux (avec ou sans Plastic and Reconstructive Surgeons sur le traitement
d’une obstruction fonctionnelle étaient variées : Lorsque l’on a avancé la canule, on a senti une résis- sondage à l’aide de canules, insertion d’un tube de tance à environ 9 mm du point lacrymal. On n’a senti Jones, ponctoplastie, sutures des paupières, etc. aucune résistance lorsque l’on a avancé la sonde Cependant, comme on le voit avec cette patiente, il dans le canalicule supérieur. Cliniquement, il y avait est raisonnable d’effectuer une investigation plus une obstruction du canal d’union latéral. La présence approfondie avec des examens d’imagerie tels qu’une d’une obstruction incomplète du canalicule inférieur dacryocystographie qui peut fournir des informa- près de sa jonction avec le canal d’union était égale- tions anatomiques. On pourra ainsi instaurer un ment possible. Aﬁn de déterminer si le clou méatique traitement approprié. était encore en place, une biomicroscopie sous échoguidage a été effectuée. Cet examen indiquait L’utilité de la dacryocystographie que le clou méatique était toujours présent, mais Au cours des deux dernières années, dans plus de assez loin dans le canalicule inférieur, probablement 2000 cas d’affection des voies lacrymales, nous avons à sa jonction avec le canal d’union. effectué 880 DCR. Nous avons utilisé la dacryo- Notre expérience passée de la rétention et/ou de cystographie chez 47 patients (2,35 % de cas la migration de clous méatiques nous enseigne que d’épiphora), afin d’obtenir un plus grand nombre si le patient demande de recevoir un traitement pour d’informations qu’avec un examen de routine des l’épiphora, il est nécessaire d’effectuer une DCR et points lacrymaux, de la paupière, des voies lacry- d’extraire le clou méatique par une approche ex- males (avec l’irrigation et d’autres tests fonctionnels terne, ce qui permet l’exploration du canal d’union. cliniques) et des voies nasales. Un dacryocysto- On a tenté de dilater le point lacrymal et de prati- gramme est relativement peu coûteux et son utilisa- quer trois petites incisions sur celui-ci, puis d’extraire tion a aidé à orienter le traitement. le clou méatique du canalicule, mais l’intervention a été un échec. Une DCR externe a permis une visuali- Conclusion sation adéquate pour extraire le clou méatique En effectuant un examen clinique approprié, il inclus dans le canal d’union. La DCR a été effectuée est généralement possible de déﬁnir l’anomalie chez sans incident. le patient atteint d’épiphora dont les voies lacrymales Risques associés à l’introduction d’un clou méatique sont perméables lors de leur irrigation. Cependant, si l’examen clinique est insuffisant pour établir un On ne doit introduire un clou méatique qu’en diagnostic, une investigation plus approfondie à dernier ressort lorsque l’on traite un patient souffrant l’aide d’une dacryocystographie est un moyen utile de sécheresse oculaire, après que toutes les autres et rentable de diagnostiquer une anomalie des voies modalités non invasives aient été utilisées. Les clous lacrymales de drainage. intracanaliculaires peuvent causer une réaction de l’appareil lacrymal et entraîner une obstruction et Cas 2 : Rétention et/ou migration une inflammation granulomateuse. Un clou placé du clou méatique dans le point lacrymal peut se déplacer et descendre Une femme asiatique de 35 ans a consulté son dans le canalicule et entraîner des symptômes tels médecin parce qu’elle souffrait d’épiphora à l’œil que l’épiphora et/ou un écoulement. La biomicro- droit et d’une légère sensation de grains de sable scopie échoguidée est un moyen utile pour déter- dans cet œil. Après un traitement sans succès avec miner si l’obstruction des voies lacrymales est due au des collyres lubrifiants, un clou intracanaliculaire clou, à une obstruction secondaire causée par le clou Herrick a été placé dans le canalicule inférieur, aﬁn ou les deux. Pour le patient qui désire recevoir un de traiter ses « yeux secs ». Ultérieurement, non traitement de l’épiphora, si le clou est assez près du seulement ses symptômes ne se sont pas améliorés, point lacrymal, on peut faire l’essai de trois petites mais l’écoulement de larmes s’est aggravé. Son incisions sur le point lacrymal pour extraire le clou médecin de famille l’a adressée à notre clinique pour par celui-ci. Cependant, si le clou et/ou l’obstruction le traitement de l’épiphora. À l’examen, les voies sont plus éloignés dans les voies lacrymales (plus lacrymales et nasales externes de la patiente étaient proches du canal d’union), une DCR ouverte est le complètement asymptomatiques du côté contro- traitement approprié. latéral. Cependant, du côté symptomatique, on a Conclusion constaté une obstruction complète lorsque l’on a effectué une irrigation du canalicule inférieur, avec L’introduction d’un clou méatique et/ou d’un un reflux complet par le canalicule supérieur. clou intracanaliculaire est une intervention invasive
q ui comporte des risques potentiels et peut méables lors de l’irrigation après la chirurgie et entraîner une épiphora secondaire et l’insatisfac- le patient a été adressé à nouveau à son ophtal- tion du patient qui demande un traitement. Les mologiste généraliste pour une chirurgie de la clous méatiques sont souvent visibles à la bio- cataracte. L’ophtalmologiste généraliste a traité microscopie échoguidée dans les canalicules où la légère blépharite avec un nettoyage des ils sont inclus. On peut habituellement guérir paupières et des antibiotiques préopératoires et l’épiphora en retirant le clou méatique et en le patient a subi une chirurgie de la cataracte traitant l’obstruction, le cas échéant. sans incident, l’évolution de son état après l’intervention étant normale. Cas 3 : Le patient devant subir une chirurgie de la cataracte et souffrant d’une Le patient devant subir une chirurgie de la obstruction du canalicule cataracte – L’investigation des voies lacrymales est-elle nécessaire ? Un homme caucasien âgé de 81 ans a con- sulté son ophtalmologiste généraliste, car la Il y a eu de nombreuses discussions sur le vision de ses deux yeux avait baissé, de façon rôle des antibiotiques préopératoires dans la plus prononcée dans l’œil gauche. Un diagnostic prévention de l’endophtalmie consécutive à la de cataracte a été établi et on a planifié une chirurgie de la cataracte. Il y a également de chirurgie de la cataracte de l’œil gauche. Le nombreuses controverses sur la question de patient souffrait également d’une légère blépha- savoir si les antibiotiques sont nécessaires et rite et se plaignait d’un écoulement légèrement dans ce cas, lequel devrait être administré, par plus important dans l’œil gauche que dans l’œil quelle voie et pendant combien de temps. droit. L’ophtalmologiste a irrigué les voies lacry- Ensuite, il y a la question de l’administration males et a constaté qu’elles étaient complètement d’antibiotiques pendant les périodes peropéra- obstruées. Le patient ne présentait pas de symp- toire et postopératoire dans le but de prévenir tômes d’épiphora, mais seulement un léger l’endophtalmie postopératoire. Bien que l’endo- écoulement. On l’a adressé à notre service spécia- phtalmie consécutive à la chirurgie de la cata- lisé dans les voies lacrymales, aﬁn de déterminer racte soit extrêmement rare, c’est un événement si une DCR devait être réalisée avant la chirurgie que l’on devrait éviter car il a un effet dévasta- de la cataracte pour minimiser la possibilité teur tant pour le patient que pour le chirurgien. théorique d’une endophtalmie postopératoire. Le sac lacrymal se trouve assez près du champ À l’examen, le patient présentait une légère opératoire lorsqu’il s’agit d’une chirurgie de la blépharite symétrique. Une compression digitale cataracte. En théorie, les bactéries provenant du du sac lacrymal n’a pas révélé de reflux de sac peuvent contaminer le champ opératoire et mucus par l’un ou l’autre des points lacrymaux. s’établir dans la région intraoculaire. Un sac Lorsque l’on a irrigué les voies lacrymales, on a lacrymal obstrué peut abriter des bactéries qui constaté une obstruction complète avec un peuvent s’échapper du sac et contaminer l’ou- degré important de reflux mucopurulent verture palpébrale, en particulier si une pression provenant du sac lacrymal. Le patient a afﬁrmé est exercée sur le sac pendant la chirurgie de la qu’il ne présentait pas d’antécédents de sympto- cataracte. Les germes commensaux les plus matologie évoquant une forme quelconque de fréquents dans le sac lacrymal sont Staphylococ- dacryocystite. Lorsque l’on a avancé la canule cus et Streptococcus pneumoniae et ce sont cer- dans le canalicule, on a constaté une résistance tainement les causes les plus fréquentes de (la canule touchant l’os de la fosse lacrymale), l’endophtalmie. Le sac obstrué peut également suggérant une obstruction du sac lacrymal lui- abriter des bactéries Gram-négatif, dont cer- même. La question de savoir si le patient devait taines ont également été identifiées chez les subir une DCR avant la chirurgie de la cataracte patients atteints d’endophtalmie. s’est ensuite posée. Après une discussion entre le La chirurgie de la cataracte est souvent réa- patient et son ophtalmologiste et étant donné lisée chez les personnes âgées qui présentent que le patient était un homme âgé de 81 ans en une hyposécrétion lacrymale et par conséquent, bonne santé qui ne prenait pas de médicaments ces patients âgés peuvent ne pas présenter de par voie générale, il a subi une DCR de routine symptômes d’épiphora, même en présence d’un ambulatoire sous anesthésie locale. Les voies blocage du canalicule. À quelle fréquence les lacrymales du patient étaient totalement per- canalicules sont-ils bloqués chez les personnes Ophtalmologie Conférence Scientifiques
de mucocèle, il est possible (comme chez le Tableau 1 : Obstruction occulte des voies lacry- males – traitement chez le patient asymptomatique patient dans ce rapport de cas) que le sac soit rempli de matière mucopurulente, même s’il n’y • Point lacrymal a pas de reﬂux lors de la compression du sac. Si – dilater le sac n’avait pas été irrigué avant l’intervention – effectuer 3 petites incisions chirurgicale, il aurait été impossible d’établir un • Canalicule tel diagnostic. Par conséquent, les voies lacry- – Absence d’écoulement – chirurgie de la males doivent- elles être irriguées avant la cataracte – Présence d’un écoulement – CDCR chirurgie de la cataracte ? Certainement, comme (essayer d’éviter les tubes de Jones) chez ce patient dont le sac lacrymal est rempli de • Canal d’union pus, il serait prudent de réaliser une DCR avant – Latérale + absence d’écoulement – la chirurgie de la cataracte. Si le sac lacrymal est chirurgie de la cataracte complètement obstrué, mais que le liquide d’irri- – Présence d’écoulement – CDCR gation est totalement transparent et que le – Médiale – CDCR optionnelle patient est asymptomatique, on peut alors • Obstruction du sac procéder à la chirurgie de la cataracte (comme – Présence d’écoulement – DCR dans le cas d’une obstruction canaliculaire). – Absence d’écoulement – DCR optionnelle Cependant, une antibiothérapie prophylactique DCR = dacryocystorhinostomie préopératoire plus agressive est indiquée chez le CDCR = conjuntivodacryocystorhinostomie patient qui a été informé qu’il n’existe qu’un â gées ? D’après une étude que nous avons risque légèrement plus élevé d’endophtalmie menée chez des patients chez qui une chirurgie postopératoire. de la cataracte était planifiée, jusqu’à 20 % ne Investigations des voies lacrymales démontraient pas une perméabilité complète suggérées avant la chirurgie de la cataracte lors de l’irrigation. Quelle est la meilleure façon Antécédents d’épiphora de procéder avec ces patients, étant donné qu’il est certain qu’ils n’ont pas tous besoin d’une Si le patient présente une épiphora due à une DCR ? On suggère le protocole suivant : si le obstruction du canalicule et désire être traité, il patient souffre d’épiphora symptomatique et doit être traité avant la chirurgie de la cataracte. désire recevoir un traitement, il est logique de Palpation du sac lacrymal réaliser une chirurgie des voies lacrymales avant la chirurgie de la cataracte. Cependant, si le En présence d’une mucocèle, avec reﬂux ou patient est asymptomatique, l’évaluation du site sans reﬂux, il serait prudent de réaliser une DCR d’obstruction est extrêmement importante avant la chirurgie de la cataracte, même si le (tableau 1). Si l’obstruction se situe dans les patient est asymptomatique. canalicules ou dans le canal d’union (dans la Le sac lacrymal doit-il être irrigué ? mesure où le patient ne souffre pas de canali- culite), il est moins probable que les bactéries Dans la plupart des cas (excepté dans ce rap- stagnent, car ce sont des voies de petit calibre. port de cas où des observations inhabituelles ont Par conséquent, on ne réalise habituellement pas été faites), même en présence d’un blocage du une chirurgie des voies lacrymales et on informe sac lacrymal sans reﬂux de matière mucopuru- le patient qu’il n’existe qu’un risque légèrement lente, le risque d’endophtalmie est très minime. plus élevé d’infection intraoculaire due à une Conclusion obstruction canaliculaire durant la chirurgie de la cataracte. Afin d’éviter une endophtalmie suite à la À ma connaissance, aucun patient n’a mani- chirurgie de la cataracte, il est prudent de penser festé d’endophtalmie dans cette situation. aux voies lacrymales et au moins de demander Cependant, une antibiothérapie préopératoire de au patient s’il présente des symptômes routine plus rigoureuse peut être conseillée. En d’épiphora et d’examiner ses voies lacrymales en présence d’une obstruction du sac lacrymal con- exerçant une compression du sac lacrymal. En jointement à une mucocèle reﬂuant du mucus, ce qui concerne l’irrigation des voies lacrymales une DCR doit être réalisée. Cependant, s’il existe avant la chirurgie, la situation du patient dans le une obstruction du sac sans la présence clinique cas 3 (mucus « silencieux » dans le sac lacrymal) Ophtalmologie Conférence Scientifiques
Prochains événements au sein du service peut être une possibilité. Chez ce patient, nous ne saurons jamais s’il aurait développé une endo- 30 octobre 2003 phtalmite sans réaliser tout d’abord une DCR. La Programme à l’intention des professeurs invités (PPI) Dr John Chen, Montréal, Québec décision d’irriguer ou non les voies lacrymales dans Current Therapy and Thoughts of Diabetic Macular Edema le cadre de la chirurgie de la cataracte dépend du chirurgien, mais il est certain que le fait de prendre 6 novembre 2003 PPI – Dr Ivan Schwab, Sacramento, Californie en compte les voies lacrymales, d’établir les antécé- When the moon turns to blood dents du patient relativement aux voies lacrymales et de palper le sac lacrymal sont des mesures simples 27 novembre 2003 et non invasives qui, dans la plupart des cas, permet- PPI – Dr Thomas Liesegang, Jacksonville, Floride Concerns of the Ophthalmology editor in 2003 tent d’obtenir les informations nécessaires. Si les constatations ne sont pas concluantes, on recom- 5-6 décembre 2003 mande alors l’irrigation lacrymale. Walter Wright Day The Aging Eye Renseignements : Dr Shaun Singer (courriel : singer.s@rogers.com) Bibliographie 1. Rosenstock T, Hurwitz JJ. Functional obstruction of lacrimal 6 décembre 2003 drainage passages. Can J Ophthalmol 1982:17:249. Réunion des anciens élèves de l’Université of Toronto 2. Conway ST. Evaluation and management of “functional” naso- lacrimal blockage: results of a survey of the American Society of conjointement avec Walter Wright Ophthalmic and Reconstructive Surgery. Ophthal Plast Reconstuct Surgery 1994;10:185. Note: Adresse du Programme à l’intention des professeurs 3. Wobig J. Editorial comment. O phthal Plast Reconstuct Surgery invités (PPI) : 1994;10:188. Toronto Western Hospital, West Wing, salle 401 4. Lloyd GAS, Welham RAN. Subtraction macrodacryocystography. 399 Bathurst Street, Toronto Br J Radiol 1974;47:379. 5. Galloway JE, Kavic TA, Raﬂo GT. 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Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Pub- lishers; 1996;17:95-101. Courriel : meetings@aao.org 11. Hurwitz JJ, Hurwitz C. Eyelid malpositions. Dans : Hurwitz JJ, réd. The Lacrimal System. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publish- 24 au 27 janvier 2004 ers; 1996;25:155-169. 6e Congrès international d’oncologie oculaire 12. Pavlin CJ, Sherar MD, Foster FS. Subsurface ultrasound micro- scopic imaging of the intact eye. Ophthalmology 1990;97:244-250. Hyderabad, Inde 13. Pavlin CJ, Hurwitz JJ. Ultrasound biomicroscopy. In: Hurwitz JJ, ed. Renseignements : Arun Singh, MD, The Lacrimal System. Lippincott – Raven Publishers Philadelphia Santosh G. Honavar, MD 1996;16:91-94. Tél. : 91-40-23-548-267 14. Kratky V, Hurwitz JJ, Ananthanarayan C, Avram DR. Dacryocys- torhinostomy in elderly patients. Regional anaesthesia without Fax : 91-40-23-548-271 cocaine. Can J Ophthalmol 1994;29:13. Courriel : honavar@lvpeye.stph.net 15. Hurwitz JJ. Dacryocystorhinostomy. Dans : Hurwitz JJ, réd. The Lacrimal System. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; 1996;36:261-295. La version française a été revisée par le professeur Pierre Lachapelle, 16. Veirs ER. Dans : Veirs ER, réd. Lacrimal disorders: diagnosis and Montréal. treatment. St. Louis: CV Mosby; 1976. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-001F SNELL
NOVEMBRE 2003 Volume 1, numéro 2 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences Scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO La réadaptation en basse vision PA R S A M U E L N . M A R K OW I T Z , M . D . , F. R . C . S . ( C ) FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o La pratique et l’enseignement de la réadaptation en basse vision (RBV) dans tous les programmes universitaires d’ophtalmologie sont prescrits par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada à des ﬁns d’accréditation. Bien qu’une formation Département ofﬁcielle soit acquise par la plupart et malgré le besoin toujours croissant de médecins spécialisés dans la RBV, peu d’ophtalmologistes dans le pays (et en fait en Amérique du d’ophtalmologie et des Nord) offrent des services de RBV à leurs patients. Dans ce numéro d’Ophtalmologie – sciences de la vision Conférences scientifiques , nous présentons une définition de la RBV, une revue des méthodes d’évaluation actuelles et l’ensemble des moyens actuels de réadaptation. Département d’ophtalmologie J’espère sincèrement qu’un plus grand nombre d’ophtalmologistes seront intéressés par et des sciences de la vision ce thème et envisageront d’offrir des services de RBV dans leur pratique médicale. Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Renseignements généraux Martin Steinbach, M.D. Le vieillissement de la population canadienne entraîne une augmentation des pro- Directeur de la recherche blèmes médicaux et des incapacités, dont la déficience visuelle. À l’âge de 65 ans, The Hospital for Sick Children 1 personne sur 9 présente une perte sévère de la vision et à l’âge de 85 ans, le nombre de Elise Heon, M.D. patients augmente à 1 sur 41. Un éditorial récent aux États-Unis estime que 3,4 millions Ophtalmologiste en chef d’Américains (3 % de la population) sont aveugles au sens de la loi, la cataracte, la dégénéres- Mount Sinai Hospital cence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie diabétique et le glaucome étant les principales Jeffrey J. Hurwitz, M.D. causes de la perte de la vision2. Seules environ 10 % des personnes ayant une déﬁcience Ophtalmologiste en chef visuelle sont totalement aveugles, le reste de cette population ayant conservé un certain Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) degré de vision. E. Rand Simpson, M.D. On estime que seulement 25 % de toutes les personnes ayant besoin d’une R BV Directeur, Service d’oncologie oculaire reçoivent une aide quelconque. Au Canada, une RBV complète est offerte dans le Départe- St. Michael’s Hospital ment d’ophtalmologie de l’Université de Toronto et dans quelques autres centres. D’autres Alan Berger, M.D. établissements publics (par ex. l’Institut national canadien pour les aveugles) offrent une Ophtalmologiste en chef contribution précieuse à la RBV. Cependant, seule une poignée d’ophtalmologistes et Sunnybrook and Women’s College d’optométristes dans le pays se sont engagés activement dans la RBV. Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Déﬁnitions Ophtalmologiste en chef Le terme « basse vision » a été introduit en Amérique du Nord après la Seconde Guerre The Toronto Hospital mondiale lorsqu’une distinction a été établie entre les anciens combattants totalement aveu- (Toronto Western Division and gles et ceux partiellement voyants retournant chez eux. La distinction était nécessaire, aﬁn Toronto General Division) de concevoir des services de réadaptation spéciﬁquement adaptés aux anciens combattants Robert G. Devenyi, M.D. partiellement voyants retournant dans la population active4. Ophtalmologiste en chef Alors que toutes les disciplines chirurgicales (y compris l’ophtalmologie) ont pour but le rétablissement de la structure ad integrum, l’objectif principal de la RBV est le rétablissement Département d’ophtalmologie des fonctions ad optimum. Malheureusement, il existe des patients pour qui nos compé- et des sciences de la vision tences et notre technologie sont limitées et ils entendent souvent « Nous ne pouvons rien Faculté de médecine faire de plus pour vous » au lieu de « Nous ne pouvons pas vous offrir d’autres traitements Université de Toronto chirurgicaux ». La première afﬁrmation citée est trompeuse, car elle ne prend pas en consi- 60 Murray St. dération la RBV comme moyen d’améliorer la fonction visuelle. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Aujourd’hui, la basse vision est déﬁnie et comprise comme une fonction visuelle qui est au-dessous de la « normale » et qui n’est pas satisfaisante pour le patient ou la personne la plus proche de lui et qui ne peut être améliorée avec un traitement médical ou chirurgical Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – ou par une correction avec des verres conventionnels5. La RBV a un rôle à jouer chez ces Conférences scientiﬁques est déterminé exclusivement par le Département patients. La pratique de la RBV comprend : d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
• l’évaluation de la fonction visuelle résiduelle ; stable et à obtenir une ﬁxation binoculaire simultanée. • l’évaluation de la vision fonctionnelle résiduelle ; Dans des conditions normales, les fonctions oculomo- • la prescription d’aides optiques pour les tâches trices consistent à projeter l’image reçue sur la fovea et à prioritaires ; l’y maintenir. Dans le cas d’une basse vision, la présence • la fourniture d’aides optiques pour basse vision ; d’une pathologie maculaire documentée exclut la • les séances d’ergothérapie pour incapacités possibilité d’une fixation maculaire centrale et par visuelles ; conséquent, à l’exception de rares cas, la fixation est excentrique comme dans le strabisme 8. Ce nouveau • l’aide sociale pour la réinsertion dans la société. point de ﬁxation excentrique est considéré comme la Entrevue initiale zone fovéolaire de suppléance (ZFS) qui reprend la fonc- Pour chaque nouveau cas, la RBV commence par tion maculaire. Des études récentes montrent que des une entrevue personnelle effectuée par le médecin ZFS se créent naturellement, peu de temps après la perte lorsqu’il rencontre le patient pour la première fois. La de la fonction maculaire, dans de nombreuses régions, réadaptation est un processus qui nécessite la collabo- et sont spécifiques aux tâches. Elles ont une acuité ration du patient, sa participation active ainsi que la visuelle qui est supérieure à celle de la rétine adjacente cogestion de tout le programme de réadaptation par et peuvent être exercées en vue d’une meilleure vision. celui-ci. À cet égard, la RBV ne diffère pas des autres Elles sont également la cible de nouvelles saccades, de la poursuite et de la vision binoculaire9,10. processus de réadaptation. Cette entrevue donne la pos- sibilité au médecin d’évaluer directement le patient. Il L’observation visuelle objective des mouvements peut ensuite déterminer la faisabilité d’un plan de des yeux peut aider à évaluer la ﬁxation excentrique et réadaptation et sa teneur pour chaque cas avant de s’in- la capacité à maintenir la ﬁxation en ce point. Le test vestir dans le processus long et coûteux de l’évaluation, de Worth (4 points lumineux colorés, observés à tra- de l’achat d’aides visuelles et de la formation. vers des verres teintés) fournit des informations ﬁables Le premier point dont on doit discuter et devant être sur la vision binoculaire. La croix de ﬁxation de l’oph- clariﬁé avec le patient est l’objectif de la consultation. Le talmoscope direct permet d’identiﬁer la ZFS lorsque le patient et la personne la plus proche de lui doivent patient s’efforce de fixer le centre de la croix. La montrer de l’intérêt, comprendre les avantages de la périmétrie maculaire peut fournir des informations RBV et s’engager à participer activement au processus. indirectes sur la localisation de la ZFS en analysant la position du scotome central11. La photographie rétini- L’évaluation de la compréhension du patient est essen- tielle pour déterminer s’il est un candidat approprié. enne avec une cible de fixation fournit la position exacte de la ZFS lorsque le patient fixe cette cible 12. Une attitude raisonnée est souhaitable, alors qu’une attitude immature, sénile ou si renfermée que la colla- L’instrument qui constitue la norme de référence pour boration est impossible suscite des doutes quant au bon évaluer la position et les caractéristiques de la ZFS est fonctionnement de l’ensemble du processus de réadap- l’ophtalmoscope laser à balayage. Malheureusement, il est rarement disponible dans la pratique clinique9. La tation. À ce stade, il est utile de clariﬁer si le patient a déjà suivi une RBV et d’examiner les aides visuelles, le nouvelle technologie permettant de suivre les mouve- cas échéant, qu’on lui a prescrites. La connaissance de ments de l’œil humain offre l’espoir d’élucider les l’environnement social du patient aidera à clariﬁer non caractéristiques des Z FS qui leurs permettent de seulement les tâches qu’il doit accomplir, mais égale- maintenir la fixation ainsi que de les localiser et d’étudier la vision binoculaire13. ment l’aide potentielle qu’il peut recevoir dans le cadre de sa démarche actuelle. L’entrevue se termine par un Évaluation des fonctions bulbaires examen des antécédents médicaux généraux et des antécédents oculaires médicaux et chirurgicaux. Le rôle principal des fonctions bulbaires est de trans- Le formulaire d’entrevue initiale de notre clinique mettre, de focaliser et de traiter les stimuli lumineux qui ophtalmologique porte sur tous les aspects mentionnés entrent dans le globe oculaire et de transmettre des ci-dessus et est similaire au protocole de Belfast6. images organisées au cerveau. Il est nécessaire que la lumière soit transmise sans entrave et de façon uni- Évaluation de la fonction visuelle résiduelle forme et optimale pour qu’elle atteigne la rétine. Toute La structure responsable de la fonction visuelle est anomalie de la transmission (p. ex. de l’épithélium, du l’appareil visuel anatomique qui comprend le système stroma et de l’endothélium cornéens ou du cristallin oculomoteur, le système bulbaire, les voies visuelles et ou du corps vitré) aura un effet néfaste. la région occipitale du cortex. Tout trouble d’un élément La fonction de focalisation du globe oculaire dépend du système optique cause une déﬁcience qui entraîne des caractéristiques de réfraction de la cornée et du une réduction de la fonction visuelle7. cristallin, ainsi que de l’ouverture de la pupille et de la longueur d’onde de la lumière réfractée. Le traitement Évaluation des fonctions oculomotrices de la lumière transmise est effectué dans les photo- Les fonctions oculomotrices sont acquises après la récepteurs rétiniens où les photons de la lumière sont naissance et renforcées au cours de la vie. Elles visent à convertis en impulsions électriques. L’acuité visuelle, la ﬁxer les images sur la macula, à maintenir une ﬁxation sensibilité au contraste, la sensibilité à la vision des
Figure 1 : Test de cartographie maculaire de Mackeben couleurs, le contraste de couleurs, la sensibilité au photostress et la métamorphopsie sont des fonctions visuelles créées par ce processus dans la rétine. La trans- mission d’images organisées par la rétine sera altérée par les zones de la rétine qui sont affectées par une pathologie et sont devenues non fonctionnelles. L’ex- K pression de ces anomalies est la présence de champs rétiniens résiduels de vision qui peuvent être centraux et/ou périphériques, symétriques ou asymétriques, avec une transmission absolue ou relative. L’ophtalmoscopie et la rétinoscopie sont des moyens instantanés, simples et précis d’évaluer les opacités des milieux optiques de l’oeil. Les observations faites peu- vent être confirmées avec la lampe à fente. L’inter- férence provenant des opacités des milieux entraîne la diffusion de la lumière transmise et sera perçue comme un éblouissement. Les composantes de courtes lon- gueurs d’onde de la lumière transmise créent des réﬂex- (Avec l’autorisation de M. Mackeben, ions internes plus prononcées à l’intérieur des The Smith-Kettlewell Eye Research Institute) structures oculaires que les composantes de grandes longueurs d’onde et intensifient la perception d’un éblouissement. L’éblouissement peut être quantiﬁé en résiduels spéciﬁques à la pathologie sous-jacente. Les mesurant les fonctions visuelles avec des filtres de types de champs observés peuvent être centraux et/ou transmission sélectifs (Corning, Zeiss, Sundials, etc.). périphériques, symétriques ou asymétriques, avec une L’évaluation de l’erreur de réfraction avec la transmission absolue ou relative. rétinoscopie et la réfraction manifeste est une étape Il existe divers instruments périmétriques pour éva- essentielle dans l’analyse ﬁnale14. La réfraction avec ﬁxa- luer les champs (neurologiques) résiduels de vision des tion excentrique permet d’afﬁner les résultats obtenus voies visuelles, comprenant l’écran tangentiel ou des avec la rétinoscopie maculaire. Le test standard de basse instruments automatisés. Dans la plupart des cas, la vision est la mesure de l’acuité visuelle à l’aide des périmétrie plein champ est nécessaire pour obtenir des grilles ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy informations sur la perte neurologique. Study)15, alors que l’on peut utiliser diverses grilles pour Les fonctions du cortex visuel tester la sensibilité au contraste (p. ex. VCTS [ Visual Contrast Test System])16 et d’autres paramètres. La sensi- Les fonctions visuelles cérébrales sont situées dans le bilité résiduelle à la vision des couleurs peut être éva- cortex occipital ainsi que dans d’autres aires corticales. luée avec différents ﬁltres colorés (Coloured overlays, Le traitement de l’information visuelle arrivant par les Cerium Vision Technologies)17. Le photostress peut être voies visuelles, le partage de cette information parmi les évalué en utilisant divers degrés de clarté et en diverses aires visuelles du cerveau et l’interprétation des mesurant l’impact sur les diverses fonctions visuelles stimuli visuels sont les fonctions essentielles du cortex telles que l’acuité visuelle ou la sensibilité au contraste. visuel. La vision binoculaire, la stéréopsie et la com- La grille d’Amsler est un excellent instrument pour préhension sont des fonctions visuelles corticales que tester la métamorphopsie. Il existe diverses méthodes l’on doit éva-luer pour chaque cas. périmétriques pour évaluer les champs rétiniens résidu- Le test de Worth est un instrument utile pour éva- els de vision. On peut également utiliser l’écran tangen- luer la fusion centrale et périphérique. Le stéréotest Tit- tielle, des instruments automatisés et l’ophtalmoscope mus fournit des informations sur la stéréopsie ainsi que laser à balayage. Dans la plupart des cas, le but est d’ef- sur l’acuité visuelle stéréoscopique qui présentent une fectuer une périmetrie maculaire en vu d’évaluer les bonne corrélation avec l’acuité visuelle. L’entrevue ini- champs de vision maculaire résiduels. Le Macular Map- tiale peut aider à évaluer si le candidat à la RBV fait ping Test18 (test de cartographie maculaire) est un test preuve de maturité, est immature et sénile ou d’utilisation facile, facilement disponible et ﬁable qui a simplement que sa compréhension est limitée au point été spéciﬁquement conçu pour la basse vision (ﬁgure 1). où la collaboration est impossible. Évaluation de la vision fonctionnelle résiduelle L’évaluation des fonctions des voies visuelles Les voies visuelles modulent la transmission des Bien que la fonction visuelle réduite soit une défi- champs visuels rétiniens. Les pathologies telles que les cience et l’expression d’une anomalie organique struc- inﬂammations (névrite optique), les tumeurs (ménin- turelle, la v ision fonctionnelle résiduelle décrit giome) ou les vasculopathies (accident vasculaire l’incapacité d’une personne à effectuer certaines tâches cérébral) réduisent considérablement la transmission fondées sur les fonctions visuelles. Un trou maculaire des champs rétiniens, créant des types de champs est un trouble qui entraîne une altération de la fonction
Tableau 1 : Questionnaire sur les activités de la visuelle (acuité visuelle réduite) qui, à son tour, crée vie quotidienne une incapacité ou la perte d’une aptitude, telle que la lecture. Notre questionnaire sur les activités de la DEGRÉ DE DIFFICULTÉ vie quotidienne porte sur diverses aptitudes qui Pouvez-vous peuvent être affectées par la perte de la vision Points 4 3 2 1 (tableau 1). La fixation d’un point précis, le suivi À DISTANCE 1. Lire les enseignes de rue ? visuel, la visualisation excentrique, la lecture et 2. Reconnaître les visages à l’extérieur ? l’écriture sont des tâches courantes liées à la vision 3. Proﬁter du paysage lorsque vous précise. La sensibilisation aux scotomes est liée à la faites une promenade en voiture ? capacité à manipuler les taches aveugles à volonté. 4. Reconnaître les changements L’orientation spatiale et la mobilité sont liées à la saisonniers dans votre jardin ? vision périphérique. La discrimination visuelle est 5. Marcher seul(e) dans votre quartier ? liée à des aptitudes corticales plus spécialisées. 6. Marcher seul(e) en dehors de votre quartier ? 7. Vous adapter à l’obscurité lorsque Instrument de mesure vous venez de la lumière du jour ? L’évaluation des aptitudes comprend la mesure 8. Vous adapter à la lumière du jour de la précision, de l’efﬁcacité et du niveau de difﬁ- lorsque vous venez de l’obscurité ? culté de l’exécution de certaines tâches. DISTANCE INTERMÉDIAIRE • La périmétrie dynamique 19 est un bon test 1. Regarder la télévision ? pour la ﬁxation d’un point précis, ce qui permettra 2. Distinguer les traits d’une personne de tester la production de saccades vers la nouvelle dans la pièce ? ZFS. 3. Distinguer les objets dans la pièce ? • Le test KD20 est une méthode indirecte objec- 4. Remarquer des marches et les utiliser ? 5. Préparer les repas dans la cuisine ? tive pour évaluer le mouvement de suivi des yeux, 6. Manipuler les aliments dans votre qui reﬂète en fait la poursuite lente en utilisant la assiette ? nouvelle ZFS. 7. Vous servir à boire ? • Le test de sensibilisation aux scotomes con- 8. Couper vos ongles ? siste à maintenir la ﬁxation entre la ﬁxation macu- DE PRÈS laire avec perception du scotome central et la 1. Lire les grands titres dans fixation de la ZFS avec déplacement du scotome les journaux ? central à la périphérie par rapport à la ZFS21. 2. Lire régulièrement des documents • Le Minnesota Low-Vision Reading Test imprimés ? (NNread) et le test de Colebrander sont un excel- 3. Écrire et signer des documents ? lent moyen d’évaluer la précision et l’efﬁcacité de 4. Identiﬁer l’argent ? l’aptitude à la lecture. 4 = Pas difﬁcile SCORE _____ points • Le test d’efﬁcience visuelle de Barraga évalue 3 = Légèrement difﬁcile TOTAL _____ /80 la perception des formes et l’organisation spatiale et 2 = Très difﬁcile _____ % 1 = Impossible quantiﬁe la discrimination de la vision. Prescription d’appareils pour basse vision Lorsque toutes les évaluations sont terminées, Fourniture des appareils pour basse vision la prescription d’appareils pour basse vision est l’étape ﬁnale du processus. Seuls les ophtalmolo- L’ajustement des appareils pour basse vision, en gistes et les optométristes peuvent prescrire tous particulier les lunettes, est la première étape dans la les types d’appareil. Chaque prescription vise à pro- fourniture des appareils. Tous les appareils ﬁxés à la curer une certaine aptitude visuelle nécessaire à tête doivent être ajustés correctement en fonction une tâche particulière. En principe, la première des caractéristiques anatomiques, en tenant compte étape serait de corriger toute erreur de réfraction. de la distance interpupillaire et de la position de L’étape suivante serait la relocalisation des images, l’axe visuel par rapport à la monture. Les considéra- aﬁn de faciliter l’accessibilité des images à la zone tions techniques jouent un rôle dans la sélection fovéolaire de suppléance. Les ﬁltres de transmission d’une monture appropriée pour la prescription. sélective réduisent l’éblouissement et le photo- Toutes aussi importantes pour le patient sont les stress. L’ampliﬁcation fournit la clarté souhaitable considérations esthétiques. La fourniture d’ap- pour la tâche sélectionnée. Cependant, malgré tout pareils pour basse vision est une occasion non ce que l’on peut apprendre et entendre, les patients seulement de présenter l’appareil prescrit au ayant une basse vision préfèrent qu’on leur pre- patient, mais également de lui donner des instruc- scrive des lunettes avant tout autre appareil. tions sur son utilisation appropriée. Ophtalmologie Conférences Scientifiques
Ergothérapie pour basse vision et donc d’améliorer sa vision. Nous pouvons identi- Les instructions initiales sur l’utilisation de ﬁer et manipuler le photostress, aﬁn d’obtenir une l’appareil au moment où on le fournit au patient ne sensibilité optimale au contraste. Avec l’aide de la sont pas suffisantes dans la plupart des cas. La thérapie visuelle (une branche de l’ergothérapie qui formation et l’amélioration des nouvelles fonctions applique les concepts de réadaptation avec l’aide de visuelles sont essentielles pour récupérer les apti- séances de formation), la fonction visuelle peut être tudes visuelles perdues. L’ergothérapie est la profes- améliorée et les aptitudes liées à la vision fonction- sion qui fournit une telle formation. Il existe dans le nelle peuvent être rétablies à des niveaux encore monde entier des programmes de sensibilisation jamais vus antérieurement. aux scotomes, de formation aux nouvelles compé- En tant qu’ophtalmologistes, nous sommes tences oculomotrices telles que le suivi visuel, la extrêmement bien placés et pratiquement irrem- poursuite lente, la lecture et l’écriture. plaçables pour évaluer et concevoir des plans de RVB. Nous devons nous efforcer de dispenser des Aide sociale soins visuels à nos patients, non seulement par des moyens médicaux et chirurgicaux, mais également L’objectif de tout le processus de réadaptation en leur fournissant une réadaptation de basse de la vision est de permettre aux sujets de repren- vision. La sensibilisation à la réadaptation en basse dre les activités professionnelles et récréatives qui vision et la compréhension de celle-ci devraient donnent un sens à leur vie. L’aide sociale peut pren- jouer un rôle important dans la pratique ophtal- dre la forme d’une aide ﬁnancière ou de la planiﬁ- mologique. cation et de l’application de modiﬁcations dans le milieu du travail, afin que le patient puisse faire face à certaines incapa-cités. Les travailleurs soci- Samuel N. Markowitz, M.D., FRCSC, est directeur, aux géreront les cas à ce stade, qui est la dernière Low Vision Program, Département d’ophtalmologie et étape dans l’application d’un plan de réadaptation des sciences de la vision, Université de Toronto. visuelle. Conclusion Bibliographie En moins d’une génération, des progrès consi- 1. CNIB, The Canadian National Institute for the Blind Submis- dérables dans la technologie ont révolutionné les sion to the Commission on the Future of Health Care in soins ophtalmologiques traditionnels. L’extraction Canada, December 21, 2001. de cataracte est réalisée au moyen de minuscules 2. 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Ophthalmol- d’utiliser des prismes pour la relocalisation des ogy 1997;104(4):632-8. images vers le ZFS. En stimulant activement les ZFS 10. Whittaker SG, Budd J, Cummings RW. Eccentric ﬁxation with macular scotoma. Inv Ophth Vis Sci 1988;29(2):268-78. avec un plus grand nombre d’images focalisées, 11. Markowitz SN, Miller C. Macular perimetry in low vision. Can J nous pouvons les exercer activement en vue d’une Ophthalmology 2003, Accepted for publication. meilleure vision. Avec l’usage des prismes pour la 12. Somani S, Markowitz SN. Identiﬁcation of ﬁxation location in relocalisation des images, les nouvelles aptitudes age-related macular degeneration with retinal photography. Presented as a free paper at the AAO meeting Orlando USA, oculomotrices utilisées pour la ﬁxation avec la ZFS 2002. demandent moins d’effort de la part du patient. 13. Gonzales E, Eskander E, Markowitz SN, Steinbach M. Calibrat- Nous pouvons identiﬁer la sensibilité à la couleur ing eye positions in age related macular degeneration patients: résiduelle et fabriquer des teintes correspondant à Use of peripheral visual stimuli. Research Day, Department of ces tonalités, permettant au patient de mieux voir Ophthalmology, University of Toronto; 2003. Ophtalmologie Conférences Scientifiques
The Westin Harbour Casttle, One Harbour Sq. 14. Albert DL. Top ten ways to treat low vision without a low vision prac- tice. Workshop, American Academy of Ophthalmology, Orlando, Renseignements : Bureau de formation médicale continue Floride; 2002. (416) 978-2719 15. Ferris L, et al. New visual acuity charts for research purposes. Am J Ophthalmol 1982;94:91-96. 6 décembre 2003 16. Ginzburg AP. Clinical ﬁndings from a new contrast sensitivity chart. Réunions des anciens élèves de l’Université de Toronto Dans : Fiorentini, et al. Advances in diagnostic visual optics. New York: conjointement à la Journée Walter Wright Springer-Verlag; 1987:132-140. 17. Coloured overlays, Cerium Vision technologies – http://www.ceri- 15 janvier 2004 umvistech.co.uk VPP – Dr Susan Swiggam, Ottawa, Ontario 18. MacKeben M, Colenbrander A. Quick assessment of the topography of macular vision loss using a new PC-based ﬁeld analyzer. Proce- Under the Doctor Umbrella – Ethical and Legal Dilemmas dures of the International Low Vision Conference, O.N.C.E; 1996: in Delegation to Medical Trainee and Others Madrid. 19. Trope GE, Eizenman M, Coyle E. Eye movement perimetry in glau- 27 février 2004 coma. Can J Ophthalmol 1989;24(5):197-199. Résidents/personnel – Basket – Glendon College 20. Bernell, 2003 http://www.bernell.com/store/prodinfo.asp?number= 2275 Bayview Avenue, 18 h VT9509&variation=&aitem=56&mitem=109 21. Watson GR, Wright V. Learn to use your vision for reading workbook. 28 février 2004 Lilburn, GA: Bear Consultants;1995. Cours sur la cataracte, Toronto, Sutton Place Hotel 22. Legge GE, Ross JA, Luebker A, LaMay JM. Psychophysics of reading. 955 Bay Street VIII. The Minnesota Low-Vision Reading Test. Optom Vis Sci 1989;66: 843-853. Renseignements : Bureau de la formation médicale continue (416) 978-2719 Liens d’intérêt connexe 4 mars 2004 Dr Frank Buffam, Vancouver, Colombie-Britannique http://www.afb.org/ http://www.aoanet.org/ Management of Ophthalmic Complication of VII Palsy http://www.brailleinstitute.org/ http://www.cincyblind.org/ Note : Adresse du site du Programme à l’intention des http://www.dallaslighthouse.org/ professeurs invités : http://www.glaucoma-foundation.org/ Toronto Western Hospital, Aile Ouest, Salle 401 http://www.jewishbraille.org/ 399 Bathurst Street, Toronto http://www.nei.nih.gov/ http://www.cnib.ca/ Réunions scientiﬁques à venir Avis 24 au 27 janvier 2004 La conférence clinique qui aura lieu le 22 avril 2004 6e Congrès international d’oncologie oculaire sera consacrée aux progrès dans la réadaptation en basse Hyderabad, Inde vision. Notre professeur invité sera le Dr Donald C. Fletcher Renseignements : Arun Singh, MD, du Département d’ophtalmologie, University of Alabama Santosh G. Honavar, MD à Birmingham, Alabama Tél. : 91-40-23-548-267 Fax : 91-40-23-548-271 Événements à venir pour Courriel : honavar@lvpeye.stph.net les membres du département 4 au 5 avril 2004 28 novembre 2003 Royal National Institute of the Blind (RNIB) Personnel/résidents/chargés de cours Squash, 8th International Conference on issues concerning Glendon Squash Club low vision and sight – Vision 2005 London (Lawrence and Bayview, Côté Est), « Protor Field House » Londres, Angleterre 2275 Bayview Avenue – À partir de 18 h Renseignements : www.rnib.org.uk/vision2005/register Bar et restaurant payants. Bienvenue à tous pour jouer au squash, socialiser et passer un moment agréable Tél. : 44(0)20 7940 5362 Renseignements : Rosemary Williams (416) 586-8888 5 au 6 décembre 2003 Journée Walter Wright La version française a été revisée par le professeur Pierre Lachapelle, The Aging Eye Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéﬁcié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2003 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientiﬁques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L’administration d’un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques doit toujours être conforme aux renseignements d’ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur. 130-002F SNELL
DÉCEMBRE 2003 Volume 1, numéro 3 Ophtalmologie COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES MC SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, Conférences Scientifiques FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO La blépharoplastie supérieure et inférieure DAN D. D E A NG E LI S M.D., F.R.C.S.(C) PAR FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o En ophtalmologie, la chirurgie plastique et réparatrice a considérablement évolué au cours des dernières décennies. Les procédés qui étaient auparavant du domaine du chirurgien plasticien ont été intégrés aux pratiques adoptées par l’ensemble des ophtalmologistes, chirurgiens plasticiens en ophtalmologie et autres médecins formés en sous-spécialités. Mais plus important, ces toutes nouvelles techniques supposent une plus vaste connaissance pratique des structures anatomiques Département critiques, dans la mesure où les limites de notre expertise chirurgicale s’étendent au-delà de la d’ophtalmologie et des région périorbitaire. sciences de la vision Le visage est un élément clé de l’émotion et de la reconnaissance interpersonnelle et il est topographiquement organisé de sorte que les yeux et la région périoculaire se trouvent au centre. À ce niveau, ils occupent la position clé pour reﬂéter les émotions et sentiments intérieurs. Leur Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision importance est des plus évidentes dans les cercles sociaux, où les personnes peuvent passer des Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur commentaires et juger les autres uniquement en fonction de leurs traits faciaux et périoculaires. Professeur et président Une recherche a indiqué que des variations dans l’architecture faciale, et notamment une hyper- Martin Steinbach, M.D. élasticité cutanée, peuvent sufﬁre pour susciter une impression négative sur les qualités et carac- Directeur de la recherche téristiques propres à une personne1. C’est, entre autres, pour cette raison qu’un grand nombre de The Hospital for Sick Children personnes se tournent vers la chirurgie cosmétique. Elise Heon, M.D. Les yeux et les annexes de l’œil ne sont pas des entités indépendantes isolées, mais d’impor- Ophtalmologiste en chef tantes structures qui s’étendent entre un grand lambeau musculo-cutané qui s’étend sur la face Mount Sinai Hospital antérieure depuis l’occiput jusqu’aux limites les plus inférieures des muscles peauciers du cou. Un Jeffrey J. Hurwitz, M.D. réseau complexe sous-cutané de tissu conjonctif et de muscles permet des mouvements har- Ophtalmologiste en chef monieux des structures faciales. Des forces externes, telles que le traumatisme, le vieillissement et Princess Margaret Hospital la gravité, peuvent ébranler ces structures architecturales et provoquer des changements à divers (Clinique des tumeurs oculaires) degrés qui ont des manifestations visibles. E. Rand Simpson, M.D. Le grand nombre de personnes qui optent pour la chirurgie cosmétique sur une base annuelle Directeur, Service d’oncologie oculaire est reflété dans les statistiques de l’American Society for Aesthetic Plastic Surgery . Le nombre St. Michael’s Hospital d’interventions cosmétiques effectuées chaque année depuis 1997 s’est constamment accru – d’au Alan Berger, M.D. moins un million d’interventions annuellement – pour atteindre un total de près de 8,5 millions Ophtalmologiste en chef d’interventions cosmétiques en 20012. Bien que les interventions non chirurgicales, telles que le Sunnybrook and Women’s College traitement à la toxine botulinique, le resurfaçage au laser, l’injection d’agents de remplissage et la Health Sciences Centre micro-dermabrasion, soient devenues plus populaires, le nombre d’interventions chirurgicales William S. Dixon, M.D. cosmétiques continue aussi d’augmenter. Ce numéro de Ophtalmologie – Conférences scientiﬁques Ophtalmologiste en chef se penche sur deux de ces procédés chirurgicaux : la blépharoplastie et le remodelage endo- The Toronto Hospital scopique du sourcil. (Toronto Western Division and Toronto General Division) Blépharoplastie cosmétique Robert G. Devenyi, M.D. La blépharoplastie est l’opération de choix pour les patients qui se plaignent principalement Ophtalmologiste en chef d’avoir soit trop de peau (hyperélasticité cutanée) et (ou) un important prolapsus gras (stéato- blépharon) des paupières. L’excédent de peau est plus communément observé dans la paupière Département d’ophtalmologie supérieure, tandis que le prolapsus gras est plus commun dans la paupière inférieure. La mince et des sciences de la vision consistance de la peau accentue les problèmes de redondance et esthétiques. La nature mobile du Faculté de médecine tissu fait que l’on observe plus volontiers la formation de ﬁnes rides à cet endroit. Des modalités Université de Toronto d’appoint, telles que le resurfaçage au laser à gaz carbonique (CO2) et le traitement à la toxine 60 Murray St. botulinique, peuvent améliorer et optimiser les résultats chez ces patients. L’art de la correction Bureau 1-003 chirurgicale de l’hyperélasticité cutanée repose sur la capacité à améliorer l’aspect cosmétique de la Toronto (Ontario) M5G 1X5 région périoculaire, tout en laissant une quantité minimum de paupière et de tissu sous-cutané pour permettre aux yeux de bien se fermer et de protéger les structures oculaires. Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Les problèmes d’ordre esthétique ou fonctionnel peuvent être d’une importance capitale pour Conférences scientiﬁques est déterminé le patient présentant une hyperélasticité cutanée. Les problèmes esthétiques peuvent être associés exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.