Liên quan giữa biến thiên nhịp tim theo thời gian với tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> <br /> LIÊN QUAN GIỮA BIẾN THIÊN NHỊP TIM THEO THỜI GIAN VỚI<br /> TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN<br /> BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH<br /> Nguyễn Nam Giang*; Lương Công Thức**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim (BTNT) theo thời gian trên Holter điện<br /> tim 24 giờ với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu<br /> cục bộ mạn tính (BTTMCBMT). Đối tượng và phương pháp: 60 BN bị BTTMCBMT được chụp ĐMV<br /> và ghi điện tim 24 giờ để tính các chỉ số BTNT theo thời gian SDNN, SDANN, NN50, rMSSD. Kết<br /> quả: LogSDNN và logSDANN ở BN tắc ĐMV giảm thấp nhất, tiếp đến hẹp khít và hẹp vừa (1,81 ±<br /> 0,18; 1,93 ± 0,15 và 1,99 ± 0,09; p < 0,05; 1,11 ± 0,16; 1,25 ± 0,23 và 1,51 ± 0,26; p < 0,05). Các giá<br /> trị logSDNN và logSDANN ở BN hẹp 3 nhánh giảm nhiều nhất, rồi đến 2 nhánh và 1 nhánh (1,8 ±<br /> 0,12; 1,89 ± 0,11 và 1,97 ± 0,14; p < 0,05; 1,08 ± 0,15; 1,28 ± 0,21 và 1,38 ± 0,12; p < 0,05).<br /> LogSDNN và logSDANN ở BN hẹp động mạch liên thất trước giảm hơn BN không hẹp (1,81 ± 0,17<br /> so với 1,95 ± 0,16; 1,16 ± 0,20 so với 1,29 ± 0,24; p < 0,05). LogSDNN ở BN hẹp động mạch mũ<br /> giảm so với BN không hẹp (1,80 ± 0,16 so với 1,94 ± 0,18, p < 0,05). Kết luận: giá trị các chỉ số<br /> BTNT theo thời gian giảm theo mức độ hẹp và số nhánh ĐMV bị hẹp. Hẹp động mạch liên thất<br /> trước và hẹp động mạch mũ có liên quan đến giảm BTNT theo thời gian.<br /> * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Biến thiên nhịp tim; Tổn thương động mạch vành.<br /> <br /> Association between Time Domain Heart Rate Variability with<br /> Coronary Artery Lesion Characteristics in Patients with Stable<br /> Ischemic Heart Disease<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate the association between time domain heart rate variability (HRV)<br /> and coronary artery lesion characteristics in patients with stable ischemic heart disease (IHD).<br /> Subjects and methods: 60 patients with stable IHD underwent 24h Holter ECG recording and<br /> coronary arteriography. Time domain HRV parameters (SDNN, SDANN, NN50 Count and<br /> rMSSD) were analysed. Results: LogSDNN and logSDANN decreased accordingly to the<br /> coronary artery stenosis severity: lowest in occlusion then severe and mild stenosis patients.<br /> Similarly, logSDNN and logSDANN in 3 vessels disease patients were lower than in 2 vessels<br /> disease patients, and in 2 vessels disease patients were lower than in 1 vessel disease<br /> patients. LogSDNN and logSDANN in patients with LAD stenosis were lower than those without<br /> LAD stenosis. LogSDNN in patients with LCx stenosis was lower than those without this lesion.<br /> Conclusions: Time domain HRV parameters decreased accordingly to the severity and the<br /> number of stenotic arteries in patients with stable ischemic heart disease. LAD and LCx lesions<br /> were associated with decreased time domain HRV.<br /> * Key words: Chronic ischemic heart disease; Coronary artery lesion; Time domain heart<br /> rate variability.<br /> * Bệnh viện Quân y 211<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 30/05/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/09/2016<br /> <br /> 86<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phân tích BTNT theo thời gian là một<br /> phương pháp đánh giá chức năng hệ<br /> thần kinh tự động của tim. Giảm BTNT đã<br /> được chứng minh có liên quan với tiên<br /> lượng kém ở nhiều bệnh lý tim mạch.<br /> BTTMCBMT là bệnh lý tim mạch, có xu<br /> hướng tăng nhanh và đang trở thành<br /> nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong<br /> các bệnh tim mạch. Tại Việt Nam, tỷ lệ<br /> bệnh tim thiếu máu cục bộ có khuynh<br /> hướng tăng rõ rệt trong những năm gần<br /> đây [1]. Nhiều nghiên cứu cho thấy đặc<br /> điểm tổn thương ĐMV có liên quan với<br /> các thông số phản ánh hoạt động chức<br /> năng tim cũng như tiên lượng của BN<br /> như phân số tống máu thất trái và nồng<br /> độ BNP. Nghiên cứu của Li HR và CS<br /> (2016) cho thấy giá trị các chỉ số BTNT<br /> theo thời gian ở BN BTTMCBMT giảm<br /> thấp hơn những người bình thường cùng<br /> lứa tuổi [3]. Tuy nhiên tại Việt Nam, chưa<br /> có nhiều nghiên cứu về mối liên quan<br /> giữa BTNT theo thời gian với đặc điểm<br /> tổn thương ĐMV ở BN bị BTTMCBMT. Vì<br /> vậỵ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> nhằm mục tiêu: Khảo sát mối liên quan<br /> giữa BTNT theo thời gian với đặc điểm<br /> tổn thương ĐMV ở BN bị BTTMCBMT.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 60 BN BTTMCBMT điều trị tại Khoa<br /> Tim mạch (A2), Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> tháng 3 - 2014 đến 7 - 2015. Chẩn đoán<br /> BTTMCBMT bằng chụp ĐMV qua da khi<br /> ĐMV hẹp ≥ 50% đường kính. Loại trừ<br /> <br /> những BN có rung nhĩ, block nhĩ thất độ II<br /> - III, bản ghi điện tim 24 giờ không đạt<br /> yêu cầu phân tích.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> - Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả<br /> cắt ngang.<br /> - Đánh giá tổn thương ĐMV theo mức<br /> độ hẹp: hẹp vừa: 50 - < 75% đường kính;<br /> hẹp khít: 75 - 95% đường kính; tắc hoàn<br /> toàn: > 95% đường kính [4].<br /> - Mọi BN đều được ghi và phân tích<br /> điện tim 24 giờ với 3 đạo trình aVF, V1 và<br /> V5 sửa đổi bằng hệ thống Scottcare<br /> (Ohio, Mỹ). Không dùng các thuốc ảnh<br /> hưởng đến BTNT (chẹn beta giao cảm,<br /> amiodarone) khi ghi điện tim 24 giờ. Phân<br /> tích các thông số về BTNT: SDNN (độ<br /> lệch chuẩn tất cả thời khoảng R-R bình<br /> thường), SDANN (độ lệch chuẩn số trung<br /> bình của tất cả thời khoảng R-R bình<br /> thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của<br /> Holter điện tim 24 giờ), NN50 (số lần mà<br /> thời khoảng R-R bình thường giữa các<br /> nhát bóp sát nhau khác biệt 50 mili giây<br /> trên Holter điện tim 24 giờ) và rMSSD<br /> (căn bậc 2 số trung bình bình phương<br /> khác biệt giữa thời khoảng R-R bình<br /> thường đi sát nhau trong một kết quả<br /> Holter điện tâm đồ).<br /> - Xử lý số liệu: số liệu không tuân theo<br /> phân bố chuẩn nên được logarit hóa. Số<br /> liệu đã logarit trình bày dưới dạng số<br /> trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh các<br /> nhóm bằng thuật toán t-student hoặc<br /> ANOVA. Giá trị p < 0,05 được coi có ý<br /> nghĩa thống kê.<br /> 87<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 60 BN có độ tuổi trung bình 65,7 ± 9,8 (năm), tỷ lệ nam/nữ là 43/17.<br /> Bảng 1: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với mức độ hẹp ĐMV.<br /> Mức độ tổn thương<br /> <br /> Hẹp vừa<br /> (n = 12)<br /> <br /> Hẹp khít<br /> (n = 26)<br /> <br /> Tắc<br /> (n = 22)<br /> <br /> p<br /> <br /> LogSDNN<br /> <br /> 1,99 ± 0,09<br /> <br /> 1,93 ± 0,15<br /> <br /> 1,81 ± 0,18<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LogSDANN<br /> <br /> 1,51 ± 0,26<br /> <br /> 1,25 ± 0,23<br /> <br /> 1,11 ± 0,16<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LogNN50 Count<br /> <br /> 3,48 ± 0,60<br /> <br /> 3,33 ± 0,69<br /> <br /> 3,46 ± 0,64<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogrMSSD<br /> <br /> 1,55 ± 0,31<br /> <br /> 1,47 ± 0,29<br /> <br /> 1,57 ± 0,30<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> BTNT<br /> <br /> Chỉ số SDNN và SDANN giảm dần theo mức độ hẹp của ĐMV.<br /> Bảng 2: Liên quan giữa BTNT theo thời gian và số nhánh ĐMV bị hẹp.<br /> Số nhánh tổn thương<br /> <br /> Hẹp 1 nhánh<br /> (n = 30)<br /> <br /> Hẹp 2 nhánh<br /> (n = 20)<br /> <br /> LogSDNN<br /> <br /> 1,97 ± 0,14<br /> <br /> 1,89 ± 0,11<br /> <br /> 1,8 ± 0,12<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LogSDANN<br /> <br /> 1,38 ± 0,12<br /> <br /> 1,28 ± 0,21<br /> <br /> 1,08 ± 0,15<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LogNN50 Count<br /> <br /> 3,41 ± 0,53<br /> <br /> 3,49 ± 0,78<br /> <br /> 3,15 ± 0,72<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogrMSSD<br /> <br /> 1,52 ± 0,28<br /> <br /> 1,58 ± 0,35<br /> <br /> 1,39 ± 0,17<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> BTNT<br /> <br /> Hẹp 3 nhánh<br /> (n = 10)<br /> <br /> p<br /> <br /> BN có số nhánh ĐMV bị hẹp càng nhiều, chỉ số SDNN và SDANN càng giảm.<br /> Bảng 3: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với tổn thương động mạch liên thất trước.<br /> Không tổn thương động mạch<br /> liên thất trước (n = 13)<br /> <br /> Tổn thương động mạch liên<br /> thất trước (n = 47)<br /> <br /> p<br /> <br /> LogSDNN<br /> <br /> 1,95 ± 0,16<br /> <br /> 1,81 ± 0,17<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LogSDANN<br /> <br /> 1,29 ± 0,24<br /> <br /> 1,16 ± 0,20<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LogNN50 Count<br /> <br /> 3,30 ± 0,68<br /> <br /> 3,43 ± 0,65<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogrMSSD<br /> <br /> 1,48 ± 0,26<br /> <br /> 1,53 ± 0,31<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tổn thương<br /> BTNT<br /> <br /> BN bị tổn thương động mạch liên thất trước có giá trị chỉ số SDNN, SDANN giảm<br /> thấp hơn so với BN không bị tổn thương động mạch liên thất trước.<br /> Bảng 4: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với tổn thương động mạch mũ.<br /> Tổn thương<br /> <br /> Không tổn thương động<br /> mạch mũ (n = 39)<br /> <br /> Tổn thương động mạch mũ<br /> (n = 21)<br /> <br /> p<br /> <br /> LogSDNN<br /> <br /> 1,94 ± 0,18<br /> <br /> 1,80 ± 0,16<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> LogSDANN<br /> <br /> 1,29 ± 0,23<br /> <br /> 1,22 ± 0,16<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogNN50 Count<br /> <br /> 3,49 ± 0,58<br /> <br /> 3,25 ± 0,76<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogrMSSD<br /> <br /> 1,55 ± 0,29<br /> <br /> 1,48 ± 0,32<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> BTNT<br /> <br /> BN bị tổn thương động mạch mũ có giá trị chỉ số SDNN giảm thấp hơn so với BN<br /> không bị tổn thương.<br /> 88<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> Bảng 5: Liên quan giữa BTNT theo thời gian với tổn thương ĐMV phải.<br /> Tổn thương<br /> <br /> Không tổn thương ĐMV<br /> phải (n = 31)<br /> <br /> Tổn thương ĐMV phải<br /> (n = 29)<br /> <br /> p<br /> <br /> LogSDNN<br /> <br /> 1,93 ± 0,17<br /> <br /> 1,92 ± 0,18<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogSDANN<br /> <br /> 1,26 ± 0,20<br /> <br /> 1,28 ± 0,23<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogNN50 Count<br /> <br /> 3,44 ± 0,60<br /> <br /> 3,37 ± 0,71<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> LogrMSSD<br /> <br /> 1,55 ± 0,32<br /> <br /> 1,50 ± 0,27<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> BTNT<br /> <br /> Không có sự khác biệt về các thông số BTNT theo thời gian giữa những BN có và<br /> không có tổn thương ĐMV phải.<br /> BÀN LUẬN<br /> Sự mất cân bằng của hệ thống thần<br /> kinh tự động được cho là có liên quan<br /> đến các biến chứng của BTTMCBMT như<br /> rối loạn nhịp thất nặng đe dọa tính mạng<br /> và hội chứng mạch vành cấp. Phân tích<br /> BTNT theo thời gian cho phép đánh giá<br /> chức năng của hệ thần kinh tự động tim.<br /> Một số nghiên cứu cho thấy BTNT giảm<br /> có liên quan đến tổn thương ĐMV. Bigger<br /> JT. Jr và CS (1995) nghiên cứu trên 274<br /> người khỏe mạnh và 278 người bị bệnh<br /> ĐMV mạn tính nhận thấy ở người bệnh<br /> ĐMV, các chỉ số SDNN, SDANN đều<br /> giảm thấp hơn so với người khỏe mạnh<br /> (112 ± 40 so với 141 ± 39 ms và 46 ± 18<br /> so với 54 ± 15 ms, p < 0,05) [6]. Trong<br /> nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát mối<br /> liên quan giữa BTNT theo thời gian với<br /> mức độ hẹp ĐMV. Bảng 1 cho thấy giá trị<br /> các chỉ số SDNN và SDANN giảm theo<br /> mức độ hẹp của ĐMV, hẹp càng nặng thì<br /> BTNT càng giảm. Nghiên cứu của Li HR<br /> và CS (2016) cũng có kết quả tương tự: ở<br /> BN bị hẹp nhẹ ĐMV, các chỉ số SDNN,<br /> SDANN và rMSSD đều giảm có ý nghĩa<br /> so với BN hẹp vừa và nặng (lần lượt là<br /> 94,73 ± 32,82 so với 103,87 ± 35,62 ms;<br /> 80,59 ± 31,12 so với 87,77 ± 33,97 ms;<br /> <br /> 35,77 ± 22,38 so với 39,68 ± 26,12 ms)<br /> [3]. Chúng tôi cũng khảo sát mối liên quan<br /> giữa số nhánh ĐMV bị tổn thương và<br /> BTNT. Bảng 2 cho thấy giá trị các chỉ số<br /> SDNN và SDANN giảm theo số nhánh bị<br /> tổn thương, càng bị hẹp nhiều nhánh,<br /> BTNT càng giảm. Tương tự, Jun Feng và<br /> CS (2015) nghiên cứu trên 236 BN bị<br /> BTTMCBMT (98 BN hẹp 1 nhánh, 74 BN<br /> hẹp 2 nhánh và 64 BN hẹp 3 nhánh ĐMV)<br /> nhận thấy các chỉ số BTNT theo thời gian<br /> giảm theo số nhánh bị tổn thương với<br /> SDNN ở BN hẹp 1, 2 và 3 nhánh lần lượt<br /> là 89,1 ± 20,7; 101 ± 25,0 và 112,6 ± 22,2<br /> ms, SDANN ở BN hẹp 1, 2 và 3 nhánh<br /> lần lượt là 82,1 ± 28,0; 95,6 ± 26,2 và<br /> 97,8 ± 31,4 (p < 0,05) [7]. JanowskaKulinska A và CS (2009) cũng nhận thấy<br /> tổn thương càng nhiều nhánh ĐMV,<br /> BTNT theo thời gian càng giảm [2]. Mức<br /> độ hẹp của ĐMV và số nhánh động mạch<br /> bị tổn thương phản ánh mức độ thiếu<br /> máu của cơ tim. Diện thiếu máu lớn, tổn<br /> thương thần kinh tự động cũng nặng hơn.<br /> Chính vì vậy, càng nhiều nhánh bị hẹp,<br /> mức độ hẹp càng nặng thì BTNT càng<br /> giảm.<br /> Mỗi nhánh ĐMV nuôi một vùng cơ tim.<br /> Tổn thương các nhánh khác nhau có thể<br /> 89<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016<br /> ảnh hưởng khác nhau đến BTNT. Trong<br /> nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát mối<br /> liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV với<br /> BTNT. Kết quả cho thấy, tổn thương động<br /> mạch liên thất trước và động mạch mũ có<br /> liên quan với giảm BTNT (bảng 3, 4),<br /> trong khi tổn thương ĐMV phải không có<br /> liên quan với giảm BTNT (bảng 5). Một<br /> nghiên cứu trên BN BTTMCBMT người<br /> Trung Quốc nhận thấy BN tổn thương<br /> động mạch liên thất trước và động mạch<br /> mũ có SDNN và SDANN giảm thấp hơn<br /> so với tổn thương ĐMV phải (103,8 ±<br /> 26,8 và 114,9 ± 29,4 so với 116,5 ± 27,0<br /> ms; 90,1 ± 23,0 và 97,3 ± 20,1 so với<br /> 101,3 ± 19,7 ms), trong khi ở BN tổn<br /> thương ĐMV phải, các chỉ số này không<br /> khác biệt so với nhóm không có tổn<br /> thương ĐMV [3]. Tuy nhiên, Kanadasi và<br /> CS (2002) nhận thấy vị trí tổn thương<br /> ĐMV không có mối liên quan với BTNT<br /> [4]. Điều này gợi ý tổn thương thần kinh<br /> tự động không chỉ phụ thuộc vào vị trí tổn<br /> thương ĐMV. Một số tác giả cho rằng tổn<br /> thương cơ tim do thiếu máu cục bộ gây ra<br /> mất cân bằng giữa thần kinh giao cảm và<br /> phó giao cảm, dẫn đến giảm BTNT [5].<br /> Tuy cơ chế còn chưa thống nhất, nhiều<br /> nghiên cứu cho thấy BN bị BTTMCBMT<br /> có giảm BTNT, các biến cố tim mạch và<br /> tử vong sẽ cao hơn. Chính vì vậy, giảm<br /> BTNT cũng nên coi là một chỉ dấu tiên<br /> lượng ở những BN này.<br /> KẾT LUẬN<br /> Ở BN BTTMCBMT, giá trị các chỉ<br /> BTNT theo thời gian (SDNN, SDANN)<br /> liên quan với tổn thương ĐMV: mức<br /> hẹp càng nặng, hẹp càng nhiều nhánh<br /> <br /> 90<br /> <br /> số<br /> có<br /> độ<br /> thì<br /> <br /> BTNT theo thời gian càng giảm. BN tổn<br /> thương động mạch liên thất trước hoặc<br /> động mạch mũ có BTNT giảm so với BN<br /> không có tổn thương các nhánh động<br /> mạch tương ứng.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng,<br /> Phạm Việt Tuấn và CS. Nghiên cứu mô hình<br /> bệnh tật ở BN điều trị nội trú tại Viện Tim<br /> mạch Việt Nam trong thời gian 2003 - 2007.<br /> Tạp chí Tim mạch học. 2010, 52, tr.15.<br /> 2. Janowska-Kulinska A, Torzynska K,<br /> Markiewicz-Grochowalska A et al. Changes in<br /> heart rate variability caused by coronary<br /> angioplasty depend on the localisation of<br /> coronary lesions. Kardiol Pol. 2009, 67 (2),<br /> pp. 130-8; discussion 139.<br /> 3. Li HR, Lu TM, Cheng HM et al. Addictive<br /> value of heart rate variability in predicting<br /> obstructive coronary artery disease beyond<br /> Framingham risk. Circ J. 2016, 80 (2), pp.494-501.<br /> 4. Kanadasi M, Kudaiberdieva G, Birand A.<br /> Effect of the final coronary arterial diameter<br /> after coronary angioplasty on heart rate variability<br /> responses, Ann Noninvasive Electrocardiol.<br /> 2002, 7 (2), pp.106-113.<br /> 5. Sandercock GR, Brodie DA. The role of<br /> heart rate variability in prognosis for different<br /> modes of death in chronic heart failure.<br /> Pacing Clin Electrophysiol. 2006, 29 (8),<br /> pp.892-904.<br /> 6. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC et al.<br /> RR variability in healthy, middle-aged persons<br /> compared with patients with chronic coronary<br /> heart disease or recent acute myocardial<br /> infarction. Circulation. 1995, 91 (7), pp.1936-1943.<br /> 7. Feng J, Wang A, Gao C et al. Altered<br /> heart rate variability depend on the characteristics<br /> of coronary lesions in stable angina pectoris,<br /> Anatol J Cardiol. 2015,15 (6), pp.496-501.<br /> <br />