Liệt phân kỳ

LIỆT PHÂN KỲ<br /> Lucious Lim MD.1999, Clinical Strabismus Management,<br /> Rosenbauum Santiago, chapter 11, 159-162.<br /> VŨ BÍCH THUỶ<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> Liệt phân kỳ là một rối loạn vận<br /> nhãn ít gặp và hiếm trên thực tế lâm<br /> sàng. Triệu chứng điển hình là ở người<br /> già thấy song thị xuất hiện đột ngột.<br /> <br /> hồi phục bằng cách điều chỉnh lăng kính<br /> đầy đủ.<br /> <br /> Song thị xuất hiện khi nhìn xa nhưng<br /> biến mất khi nhìn gần.<br /> Cơ chế hoạt động phân kỳ còn nhiều<br /> điểm đáng bàn cãi. Nghiên cứu điện cơ<br /> <br /> sàng được Parinaud miêu tả năm 1883 và<br /> được Duane giải thích kỹ năm 1899.<br /> Bielschowsky tóm tắt thành những tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán sau: (1) song thị đồng<br /> <br /> cho thấy có mối liên quan giữa hoạt động<br /> phân kỳ với những xung hoạt động của cơ<br /> trực ngoài (LR). Sự tồn tại và vị trí của<br /> trung tâm phân kỳ đến nay vẫn còn đang<br /> <br /> danh (homonymous) khi nhìn xa (10-20<br /> inches); (2) độ lác ổn định khi nhìn ra<br /> ngoài; (3) hết lác (orthopia) và hợp thị khi<br /> nhìn gần và (4) vận nhãn một mắt<br /> <br /> được nghiên cứu, nhưng nó đã được thừa<br /> nhận là có ở một số nơi và chủ yếu ở não<br /> giữa và cầu não, nơi mà chứa trung tâm chi<br /> phối vận nhãn, chéo lớn và nhân dây dạng.<br /> <br /> (duction) hoặc hai mắt (vertion) tốt.<br /> Tăng áp lực nội sọ, u nội sọ, chấn<br /> thương vùng đầu và những tổn thương<br /> mạch ở hệ thần kinh trung ương là những<br /> <br /> Nghiên cứu trên chỉ cho thấy tế bào phân<br /> kỳ nằm ở vùng tạo lưới của não giữa ngay<br /> vùng lưng và ngoài của nhân vận nhãn.<br /> Jampolsky lý giải rằng có sự tồn tại<br /> <br /> rối loạn thần kinh có thể phối hợp với liệt<br /> phân kỳ. Trong y văn đã báo cáo một ca<br /> sau uống Diazepam bị liệt phân kỳ. Một<br /> số trường hợp song thị biến mất khi<br /> <br /> của trung tâm phân kỳ và không cho rằng<br /> liệt phân kỳ là một biểu hiện lâm sàng.<br /> Ông cho rằng nếu liệt trung tâm phân kỳ<br /> <br /> nguyên sinh bệnh được giải quyết. Liệt<br /> phân kỳ đã là dấu hiệu đầu tiên của một<br /> bệnh<br /> nhân<br /> liệt<br /> vận<br /> nhãn<br /> <br /> thì bệnh nhân sẽ không có khả năng phân<br /> kỳ và như vậy chức năng hợp thị - phân<br /> <br /> (ophthalmoplegia) với hội chứng MillerFisher. Liệt phân kỳ cũng có thể là một<br /> <br /> kỳ sẽ được chứng minh ở tất cả bệnh<br /> nhân được gọi là liệt phân kỳ bằng cách<br /> <br /> dấu hiệu độc lập và là biểu hiện của một<br /> khiếm khuyết thần kinh ở những người<br /> <br /> kích thích những chức năng chưa bao giờ<br /> được sử dụng sau khi sự hợp thị đã được<br /> <br /> lớn tuổi khoẻ mạnh. Trong một nghiên<br /> cứu theo dõi lâu dài trên 8 bệnh nhân của<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng:<br /> Những triệu chứng và dấu hiệu lâm<br /> <br /> 93<br /> <br /> Krohel và cộng sự không cho thấy có dấu<br /> hiệu thần kinh nào xuất hiện thêm ngoài<br /> liệt phân kỳ mặc dù song thị vẫn tồn tại.<br /> <br /> hiện những trường hợp tăng áp lực nội sọ<br /> và XQ não để phát hiện ra bất kỳ tổn thương thần kinh trung ương. Nếu việc<br /> <br /> Chẩn đoán:<br /> Thăm khám lâm sàng:<br /> Đo độ lác đặc biệt lưu ý ở vị trí liếc<br /> <br /> khám xét không tìm ra bất thường gì thì<br /> phải theo dõi định kỳ thường xuyên.<br /> Những bệnh nhân có bất thường khu trú<br /> <br /> ra ngoài để đánh giá mức độ lác không<br /> ổn định. Thường bệnh nhân có độ lác<br /> trong nhỏ, ổn định, thường khoảng 1215PD, có thể gặp lác đến 30DP mặc dù<br /> <br /> hoặc những triệu chứng ngày càng phát<br /> triển cần phải thăm khám có hệ thống<br /> toàn bộ hệ thần kinh.<br /> <br /> thường không lác<br /> Khi đánh giá vận<br /> nhãn ngang. Vận<br /> bình thường trong<br /> <br /> Các xét nghiệm:<br /> Test đánh giá hoạt động điện cơ<br /> (horizontal saccadic velocity) bằng cách<br /> sử dụng điện nhãn cầu để đánh giá chức<br /> năng cơ trực ngoài (có hình ảnh minh<br /> <br /> liệt phân kỳ những lại hạn chế trong liệt<br /> dây VI là một bệnh có thể nhầm với phân<br /> kỳ.<br /> Việc đánh giá chức năng của dây VI<br /> <br /> hoạ). Điện cơ giảm khi nhìn ra ngoài ở<br /> một bệnh nhân tăng áp lực nội sọ được<br /> một số tác giả xem là những triệu chứng<br /> kinh điển để phản ánh dây TK VI tối<br /> <br /> là cần thiết giúp cho việc chẩn đoán chính<br /> xác có liệt phân kỳ hay không. Bedrossian<br /> đã giới thiệu đồ thị trường định thị chính<br /> xác để bộc lộ sự hạn chế tối thiểu vận<br /> <br /> thiểu. Đỉnh điểm của điện cơ khi nhìn ra<br /> ngoài bình thường, cho thấy chức năng<br /> của cơ trực ngoài không được sửa chữa,<br /> đã được thống kê ở bệnh nhân liệt phân<br /> <br /> nhãn ra ngoài và tìm kiếm rung giật nhãn<br /> cầu khi nhìn ra ngoài tối đa để phát hiện<br /> vi liệt dây TK VI trên lâm sàng.<br /> Một liên quan quan trọng nhất là<br /> <br /> kỳ biệt lập.<br /> <br /> liệu liệt phân kỳ mới xuất hiện có phải là<br /> một biểu hiện biệt lập không. Những<br /> bệnh nhân như vậy cần phải được khám<br /> xét về chuyên khoa thần kinh để phát<br /> <br /> toàn khác với liệt dây VI.<br /> <br /> hiếm. Khi nhìn gần<br /> hoặc có độ lác nhỏ.<br /> nhãn cần lưu ý vận<br /> nhãn ngang và đứng<br /> <br /> Chẩn đoán phân biệt:<br /> Đại đa số các tác giả cho rằng liệt<br /> phân kỳ là một biểu hiện lâm sàng hoàn<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> <br /> Liệt phân kỳ<br /> <br /> Liệt hai dây VI<br /> <br /> Lác trong<br /> <br /> Không thay đổi<br /> <br /> Lác tăng khi liếc ra ngoài<br /> <br /> Vận nhãn<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> Hạn chế nhìn ngoài<br /> <br /> Điện cơ khi nhìn ra ngoài<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 94<br /> <br /> Rung giật nhãn cầu có góc<br /> hãm (Endpoint nystamus)<br /> <br /> Không<br /> <br /> Độ lác nhìn xa so với gần<br /> <br /> Khi nhìn xa lác nhiều hơn<br /> <br /> Có khi mắt nhìn ra ngoài<br /> Độ lác<br /> khi nhìn xa và gần nhau<br /> <br /> Tuy nhiên Jampolsky cho rằng<br /> liệt phân kỳ đồng nghĩa với liệt dây VI<br /> <br /> nhau, điều này khác hẳn với liệt phân kỳ.<br /> Một số xét nghiệm đặc biệt cần phải<br /> <br /> hai bên và việc đánh giá cẩn thận sẽ cho<br /> thấy loạn dưỡng cơ trực ngoài và biên độ<br /> hợp thị phân kỳ. Một số rối loạn thần<br /> kinh đôi khi phối hợp với liệt phân kỳ đã<br /> <br /> được tiến hành và đảm bảo cho việc đo<br /> chính xác như đo biên độ điều tiết khi<br /> nhìn gần. Những bệnh nhân lác trong<br /> định thị một mắt có bù trừ cần tiến hành<br /> <br /> đợc biết là nguyên nhân gây liệt cơ trực<br /> ngoài. Tăng áp lực nội sọ là một nguyên<br /> nhân hay gặp nhất. Liệt dây thần kinh<br /> dạng (liệt dây TKVI) có thể giống với<br /> <br /> nghiên cứu một số xét nghiệm đặc biệt<br /> về cảm thụ và vận động thường có trong<br /> hội chứng định thị một mắt sẽ phân biệt<br /> được nó với liệt phân kỳ.<br /> <br /> liệt phân kỳ. Bielshowsky đã quan sát<br /> một số ca liệt trực ngoài một hoặc hai<br /> bên với những triệu chứng điển hình<br /> những ca mà sau đó phát triển những<br /> <br /> Điều trị:<br /> Điều trị nội khoa:<br /> Điều trị song thị bằng lăng kính<br /> trước khi đề xuất đến việc điều trị bằng<br /> <br /> bệnh cảnh mà không thể phân biệt được<br /> với liệt phân kỳ. Mức độ lác ngoài không<br /> đồng nhất lúc đầu về sau trở thành lác<br /> ngoài đồng nhất. Một số ca biểu hiện liệt<br /> <br /> phẫu thuật. Lăng kính đặc biệt có lợi<br /> trong những trường hợp có độ lác nhỏ.<br /> Tuy nhiên do sự khác nhau về độ lác khi<br /> nhìn xa và khi nhìn gần nên số kính cho<br /> <br /> dây VI lành tính lúc đầu với các triệu<br /> chứng liệt phân kỳ cũng đã được báo<br /> cáo.<br /> Hai hình thái khác của lác trong<br /> <br /> nhìn xa và gần có khác nhau. Lăng kính<br /> chỉ cần thiết để điều chỉnh độ lác nhìn<br /> xa. Lăng kính Fresnel có thể gọt cho phù<br /> hợp với phần trên (nhìn xa) của kính hai<br /> <br /> đồng nhất mắc phải ở người lớn cần phải<br /> được xem xét trong chẩn đoán phân biệt<br /> với liệt phân kỳ: lác trong bù trừ và lác<br /> <br /> tròng.<br /> <br /> trong bù trừ định thị một mắt. Trong lác<br /> trong bù trừ, cơ chế hợp thị mà ban đầu<br /> <br /> quả điều trị tập luyện là làm tăng biên độ<br /> hợp thị phân kỳ và hạn chế độ lác hiện và<br /> <br /> kiểm soát được độ lác sẽ giảm tác dụng<br /> đến mức độ lác ẩn sẽ trở thành lác hiện.<br /> <br /> giảm các triệu chứng chủ quan. Cần thiết<br /> phải luyện tập lại khi có triệu chứng tái<br /> <br /> Khi thăm khám cẩn thận sẽ thấy độ lác<br /> khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần như<br /> <br /> phát. Vì kết quả điều trị bằng lăng kính<br /> và phẫu thuật rất khả quan nên việc tập<br /> <br /> Việc tập luyện là phương pháp<br /> phối hợp để điều trị rối loạn phân kỳ. Kết<br /> <br /> 95<br /> <br /> luyện ít cần đến và kết quả lâu dài cũng<br /> ít được đề cập.<br /> <br /> đích của phẫu thuật là giải quyết hết độ<br /> lác hoặc còn lác ngoài nhỏ (5 đến 7PD),<br /> độ lác này bệnh nhân có thể dễ dàng hợp<br /> <br /> Phẫu thuật:<br /> Phẫu thuật được đặt ra khi liệu<br /> pháp điều trị bằng lăng kính không hiệu<br /> <br /> thị được. Hiệu quả rút ngắn cơ trực ngoài<br /> sẽ kém tác dụng dần theo thời gian. Bởi<br /> vậy chỉnh già hay non một chút biểu hiện<br /> <br /> quả. Sự can thiệp bằng phẫu thuật đối với<br /> loại lác này rất có hiệu quả. Đầu tiên cắt<br /> cân của một hoặc hai cơ trực trong được<br /> tiến hành nhưng việc làm yếu các cơ quy<br /> <br /> trong thời kỳ hậu phẫu có thể điều chỉnh<br /> bằng kính Fresnel cho tới bệnh nhân có<br /> thể chấp nhận được.<br /> Hoover và cộng sự đã điều chỉnh<br /> <br /> tụ để điều trị liệt phân kỳ có thực sự<br /> thích hợp hay không vẫn đang được đặt<br /> câu hỏi. Người ta đã tranh cãi là sẽ có lý<br /> hơn nếu ta rút ngắn hoặc tiến cơ trực<br /> <br /> độ lác trong khi nhìn xa 12 đến 20PD ở 6<br /> bệnh nhân liệt phân kỳ bằng cách rút ngắn<br /> một cơ trực ngoài 6 đến 8mm sau khi tiêm<br /> tê cạnh và hậu nhãn cầu. Gây tê tại chỗ là<br /> <br /> ngoài. Trong điều trị liệt phân kỳ có tính<br /> logic là làm khoẻ cơ phân kỳ. Rút ngắn<br /> cơ trực ngoài cũng có tác dụng giải quyết<br /> độ lác nhìn xa hơn độ lác nhìn gần.<br /> <br /> một cách lựa chọn thay thế và phù hợp<br /> hơn cho những bệnh nhân cao tuổi có<br /> nguy cơ cao khi dùng thuốc.<br /> <br /> Rút ngắn cơ trực ngoài một hoặc<br /> hai bên đã được báo cáo là có hiệu quả<br /> trong điều trị lác trong khi nhìn xa từ 8<br /> đến 30D lăng kính. Khi rút ngắn cơ trực<br /> <br /> Kết luận:<br /> Liệt phân kỳ là một hình thái lác<br /> điều trị phẫu thuật rất thành công. Các<br /> phẫu thuật viên có thể miễn cưỡng bắt<br /> <br /> ngoài 5 đến 6mm sẽ giải quyết độ lác<br /> nhìn xa 8 đến 18D lăng kính một cách an<br /> toàn. Một số bệnh nhân cần sử dụng lăng<br /> kính số thấp để tránh song thị trong thời<br /> <br /> đầu bằng các phương pháp điều trị cuối<br /> cùng bởi vì tuổi bệnh nhân, nguy cơ sử<br /> dụng thuốc hay độ lác trong nhỏ (12 đến<br /> 15D). Dù sao rút ngắn cơ trực ngoài là<br /> <br /> kỳ hậu phẫu.<br /> Tác giả đã tiến hành rút ngắn hai<br /> cơ trực ngoài với kỹ thuật chỉnh chỉ trên<br /> 5 bệnh nhân có độ lác trong khi nhìn xa<br /> <br /> phương pháp tương đối đơn giản và chỉ<br /> cần gây tê ngắn. Gây tê tại chỗ đã thay<br /> thế cho việc gây mê toàn thân. Gây tê<br /> cạnh nhãn cầu và dưới Tenon tránh được<br /> <br /> từ 16 đến 30D lăng kính. Kỹ thuật chỉnh<br /> chỉ tạo cơ hội tốt cho việc điều chỉnh độ<br /> lác ngày trong giai đoạn hậu phẫu. Mục<br /> <br /> những rủi ro như khi tiêm hậu nhãn cầu<br /> hai bên. Dùng kỹ thuật chỉnh chỉ sẽ giảm<br /> được tỉ lệ chỉnh non hoặc già quá.<br /> <br /> 96<br /> <br />