Loạn nhịp tim và điều trị
(Dysrhythmias and therapy)
(Kỳ 5)
PGS.TS. Ng.Phú Kháng (Bệnh học nội khoa HVQY)
2.2.2. Nhịp tự thất (idioventricular rythm):
+ Khi nhịp ngoại tâm thu thất đứng làm chủ nhịp, kích thích cho tim đập
với tần số < 120 ck/phút thì được gọi là nhịp tự thất.
+ Nhịp tự thất là một loại rối loạn nhịp rất nặng gây ra tình trạng “phân ly
điện cơ”, nghĩa là tim còn hoạt động điện học nhưng không có hiệu lực cơ học;
biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn;
điều trị cấp cứu như cấp cứu ngừng tim do vô tâm thu.
2.2.3. Nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia):
Đây là loại rối loạn nhịp tim nặng, luôn phải được theo dõi và điều trị
cấp cứu tại bệnh viện, vì có tỷ lệ tử vong cao.
+ Khi có từ > 3 nhịp ngoại tâm thu thất liền nhau, liên tiếp, với tần số từ
120- 250 ck/ phút thì được gọi là nhịp nhanh thất.
- Nếu cơn nhịp nhanh thất kéo dài <30 giây thì gọi là nhịp nhanh thất
ngắn, thoáng qua.
- Nếu cơn nhịp nhanh thất kéo dài > 30 giây thì gọi là nhịp nhanh thất bền
bỉ, kéo dài.
- Nếu các nhịp nhanh thất giống nhau trong một đạo trình của điện tim đồ
thì gọi là nhịp nhanh thất một dạng; ngược lại nếu nhịp nhanh thất khác dạng
nhau trên cùng một đạo trình của điện tim đồ thì gọi là nhịp nhanh thất đa dạng.
- Nhịp nhanh thất kéo dài, một dạng, do một ổ phát nhịp thất, với tần
số nhanh từ 180-250 ck/phút được gọi là cuồng động thất (ventricular flutter).
- Nhịp nhanh thất đa ổ, đa dạng, kéo dài, thường xuyên đổi trục (180o),
thường gặp ở người có khoảng QT kéo dài (trên 60 giây) được gọi là “nhịp
xoắn đỉnh” (torsade de pointes ventricular tachycardia).
Vị trí ổ phát nhịp ở thất gây nhịp nhanh thất hay gặp nhất là vòng vào
lại ở sợi Purkinje; nhịp nhanh thất còn gọi là “phân ly nhĩ thất” vì tần số nhịp
thất cao hơn tần số nhịp nhĩ, và không có sự liên hệ với nhau, trừ trường hợp
nhịp dẫn truyền ngược thất-nhĩ.
+ Nguyên nhân: nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim, bệnh thiếu máu
cơ tim cục bộ, bệnh cơ tim tiên phát, cũng có khi gặp ở nguời bình thường, do
các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic (ví dụ: encainide, flecainide) và nhiều bệnh
tim khác có tổn thương cơ tim nặng kèm theo nhịp nhanh 180-200 ck/phút.
+ Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng của nhịp nhanh thất là suy tim mức độ
nặng và sốc tim, có thể
gây tử vong.
+ Điện tim đồ: biểu hiện trên điện tim đồ của nhịp nhanh thất:
. Phức bộ QRS rộng từ 0,12- 0,24 giây (trung bình 0,16 giây).
. Rr’ hoặc R ở V1; QS hoặc rS ở V6.
. Hoặc đồng dạng R dương tính từ V1 đến V6
. Trục chuyển trái.
. Tần số nhịp thất cao hơn tần số nhịp nhĩ (phân ly nhĩ- thất).
+ Cấp cứu điều trị:
- Bất động, nằm ngang hoặc đầu thấp.
- Thở ôxy 3-8 lít/phút.
- Điều trị nguyên nhân.
- Phục hồi nhịp xoang bằng thuốc:
. Lidocain 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch; sau đó lấy 200mg lidocain pha trong
dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch với liều 20-50 àg/kg/phút.
. Hoặc procainamide 100-500mg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ 50mg/phút.
. Hoặc cordarone 5 mg/kg, pha trong 250 ml dung dịch glucose 5%, truyền
tĩnh mạch trong 20 phút đến 2 giờ.
- Phục hồi nhịp xoang bằng kích thích thất.
- Phục hồi nhịp xoang bằng phương pháp sốc điện ngoài lồng ngực chế độ
đồng bộ (nếu cuồng động thất thì sốc điện chế độ không đồng bộ), mức năng
lượng từ 100-150j.
- Hoặc phục hồi nhịp xoang bằng phương pháp đốt ổ phát nhịp bệnh lý
bằng năng lượng tần số radio qua ống thông.
- Phục hồi nhịp xoang khi xoắn đỉnh:
. Magiesulphat 15%, tiêm tĩnh mạch 5-10 ml trong 2 phút, có thể tiêm lại
sau 1 giờ.
. Kaliclorua 15% ~ 20ml, pha vào 100-250 ml dung dịch glucose,
truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút (không dùng khi có suy thân mạn, đái tháo đường
nặng, đang dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm III).
- Khi nhịp xoang đã phục hồi thì lựa chọn thuốc chống loạn nhịp, hoặc
cấy máy sốc điện để chống tái phát.
- Những thuốc thường dùng trong lâm sàng để điều trị củng cố tránh tái
phát nhịp nhanh thất là
một trong những thuốc sau:
. Amiodaron (cordarone) 200 mg ~ 2-4v/ngày.
. Disopyramide (rythmodan) 100mg ~ 2-4v/ngày.
. Propanolol 40 mg ~ 1-2v/ngày.
. Mexiletin (mexitil, ritalmex) 200 mg ~ 2-4v/ngày.
. Flecainid (flecain) 100 mg ~ 2-3v/ngày.
. Propafenon (rythmonorm) 300 mg ~ 2-3v/ngày.
. Verapamil (isoptin) 40 mg ~ 2-3v/ngày.
2.2.4. Rung thất (ventricular fibrillation):