Ngày nhận bài: 06-09-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 25-09-2024 / Ngày đăng bài: 27-09-2024
*Tác giả liên hệ: Phan Trung Nhân. Khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
phantrungnhan.27071995@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
106 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 27(4):106-113
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.15
Loét tá tràng kháng trị do tăng bạch cầu ái
toan: Báo cáo một trường hợp lâm sàng
Phan Trung Nhân1,*, Mã Phước Nguyên1
1Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Bệnh lý tiêu hóa do tăng bạch cầu ái toan được đặc trưng bởi tình trạng thâm nhiễm bất thường tế bào ái toan vào thành
ống tiêu hóa. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu nên thường bị bỏ sót. Trong ca lâm sàng này,
chúng tôi báo cáo một trường hợp loét hành tá tràng kháng trị với thuốc ức chế bơm proton. Bệnh nhân sau đó được nội
soi tiêu hóa trên và được sinh thiết ổ loét. Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận thâm nhiễm nhiều tế bào bạch cầu ái toan
trong lớp niêm mạc tá tràng. Bệnh nhân được điều trị với corticosteroid 8 tuần và ổ loét lành hoàn toàn.
Từ khóa: bạch cầu ái toan; loét kháng trị; corticosteroid
Abstract
EOSINOPHILIC GASTROINTESTINAL DISEASE MANIFESTED AS
REFRACTORY DUODENAL ULCER: A CASE REPORT
Phan Trung Nhan, Ma Phuoc Nguyen
Eosinophilic gastrointestinal disease is marked by abnormal eosinophil infiltration in the digestive tract wall. Its diverse
and nonspecific clinical manifestations often result in missed diagnosis. This case report details a patient with a
refractory duodenal ulcer that are nonresponse to proton pump inhibitors. An upper endoscopy and biopsy revealed
extensive eosinophil infiltration in the duodenal mucosa, confirming eosinophilic gastrointestinal disease. Following at
week eighth of treatment, the patient’s duodenal ulcer fully healed.
Keywords: eosinophil; refractory ulcer; corticosteroid
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.15 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 107
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tiêu hóa do tăng bạch cầu ái toan là một tập hợp
nhiều bệnh lý do sự thâm nhiễm quá mức của tế bào bạch cầu
ái toan trong ống tiêu hóa. Tùy vào vị trí thâm nhiễm bạch cầu
ái toan tại lớp niêm mạc, lớp cơ trơn hay lớn thanh mạc mà
biểu hiện lâm sàng có sự khác biệt [1]. Bệnh nhân có thể than
phiền vì đau bụng, buồn nôn, nôn ói, ăn mau no hay có thể
nhập viện với triệu chứng tắc ruột, báng bụng [1,2].
Loét dạ dày, tá tràng là một bệnh lý tiêu hóa thường gặp.
Nguyên nhân phổ biến nhất là do nhiễm Helicobacter pylori
(HP) và dùng thuốc kháng viêm không steroid [3]. Tuy nhiên,
có những trường hợp loét dạ dày, tá tràng không rõ nguyên
nhân và không lành sau khi điều trị với thuốc ức chế tiết axit
đủ thời gian. Đây được gọi là tình trạng loét kháng trị và cần
có nhiều đánh giá hơn ở những trường hợp này [4].
Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng loét tá tràng
kháng trị với thuốc ức chế bơm proton và được chẩn đoán là
loét tá tràng do tăng bạch cầu ái toan. Bệnh nhân được điều
trị với corticosteroid và đáp ứng lành loét.
2. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 38 tuổi đến khám vì đau bụng âm ỉ thượng
vị kéo dài khoảng 1 tháng. Bệnh nhân than phiền thường xuyên
có cảm giác nóng rát vùng thượng vị, không lan, giảm khi ăn,
đau tăng lên về đêm. Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn,
không nôn ói, không tiêu lỏng, không táo bón, không thay đổi
thói quen đi tiêu, không mót rặn, không sụt cân.
Khám lâm sàng, bệnh nhân được ghi nhận sinh hiệu ổn định
với nhiệt độ 37oC, huyết áp 120/80 mmHg, mạch 75 lần/phút.
Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân là 21 kg/m2. Khám các cơ
quan khác như da, niêm, tim, phổi, tuyến giáp, hạch ngoại vi
không ghi nhận bất thường. Khám bụng mềm, không đề kháng
và không ghi nhận dịch ổ bụng.
Bệnh nhân có tiền căn loét hành tá tràng xuất huyết do
nhiễm HP trước đó bốn năm. Bệnh nhân được điều trị tiệt trừ
HP và nội soi kiểm tra ghi nhận lành loét. Ba năm trước, bệnh
nhân có tình trạng xuất huyết tiêu hóa do loét tá tràng đa ổ với
xét nghiệm urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết dương tính.
Bệnh nhân được điều trị tiệt trừ HP lần hai và được nội soi
kiểm tra ghi nhận lành loét. Cách lần khám bệnh một năm,
bệnh nhân nhập viện vì nôn ra máu và tiêu phân đen. Kết quả
nội soi lần này ghi nhận loét vị trí hành tá tràng nhưng các xét
nghiệm chẩn đoán HP đều âm tính. Bệnh nhân được điều trị
ổn định xuất huyết và cho xuất viện nhưng bệnh nhân không
tái khám kiểm tra sự lành ổ loét.
Bệnh nhân không có tiền căn dùng thuốc kéo dài, không
dùng thực phẩm chức năng trước khởi phát triệu chứng lần này.
Bệnh nhân cũng không dùng các loại thuốc giảm đau không
steroid trước đây. Về thói quen, bệnh nhân không hút thuốc,
không uống rượu bia. Hai tháng nay, bệnh nhân thường xuyên
uống sữa đậu nành mỗi ngày.
Hình 1. Hành tá tràng có ổ loét to kích thước 20 – 25 mm, co kéo gây
biến dạng hành tá tràng với đáy có giả mạc (mũi tên đen)
Ở lần khám này, bệnh nhân được nội soi thực quản, dạ dày,
tá tràng vì triệu chứng gợi ý đến nguồn gốc đau là từ đường
tiêu hóa trên cùng với tiền căn loét tá tràng nhiều lần. Kết quả
nội soi ghi nhận hành tá tràng có ổ loét to kích thước 20 – 25
mm, co kéo gây biến dạng hành tá tràng với đáy có giả mạc
(Hình 1). Xét nghiệm urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết âm
tính. Bệnh nhân sau đó được điều trị với rabeprazole liều 20
mg trong 8 tuần. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có giảm
đau thượng vị nhưng chưa hết hẳn. Do còn triệu chứng, sau
khi điều trị được 8 tuần, bệnh nhân được nội soi thực quản, dạ
dày, tá tràng kiểm tra và ghi nhận vị trí hành tá tràng còn ổ
loét kích thước 15 mm, đáy có giả mạc. Sau khi xác nhận bệnh
nhân tuân thủ điều trị và dùng thuốc đúng cách, bệnh nhân
được tiếp tục sử dụng rabeprazole 20 mg ngày 1 lần trong 4
tuần tiếp theo. Bệnh nhân được nội soi lại sau đó và ghi nhận
vẫn còn ổ loét vùng hành tá tràng có đường kính 5 – 15 mm
(Hình 2).
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
108 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.15
Hình 2. Nhiều ổ loét đường kính 5 – 15 mm vùng hành tá tràng vẫn còn sau điều trị với rabeprazole liều 20 mg/ngày trong 12 tuần (mũi
tên đen)
Tại thời điểm này, ổ loét tá tràng được đánh giá là ổ loét
kháng trị. Do đó, nhiều cận lâm sàng khác được tiến hành ở
bệnh nhân. Nhiễm HP vẫn là một nguyên nhân gây loét kháng
trị ở bệnh nhân này mà chúng tôi chưa thể loại trừ một cách
chắc chắn do bệnh nhân chỉ có một xét nghiệm urease nhanh
với kết quả âm tính trước khi bắt đầu điều trị với rabeprazole
ở lần khám này. Vì vậy, bệnh nhân được ngưng rabeprazole 2
tuần và sau đó được thực hiện nội soi thực quản, dạ dày, tá
tràng. Bệnh nhân cũng được xác nhận không sử dụng kháng
sinh trước nội soi 4 tuần. Ở lần nội soi này, sinh thiết niêm
mạc hang vị được lấy để làm xét nghiệm urease nhanh, xét
nghiệm mô bệnh học để tìm vi khuẩn HP cũng được thực hiện
trên mẫu sinh thiết hang vị và thân vị. Đồng thởi, sinh thiết
được lấy tại vị trí rìa ổ loét vùng hành tá tràng. Song song với
nội soi, bệnh nhân cũng được thực hiện xét nghiệm hơi thở
13C. Kết quả của xét nghiệm urease nhanh và hơi thở 13C đều
âm tính. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu và kết quả
được ghi nhận trong Bảng 1.
Bảng 1. Kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân
Tên Khoảng tham
chiếu Giá trị
Hemoglobin (g/l) 130 – 170 145
Số lượng bạch cầu (trên mỗi µL) 4000 – 11000 11100
Thành phần bạch cầu (trên mỗi µL)
Neutrophils 1800 – 8250 8100
Lymphocytes 800 – 4400 1600
Monocytes 160 – 1100 800
Tên Khoảng tham
chiếu Giá trị
Eosinophils 80 – 880 500
Basophils 0 – 220 100
Số lượng tiểu cầu (trên mỗi µL) 200000 –
400000 380000
Glucose (mg/dl) 70 – 110 90
ALT (U/L) 5 – 49 8
AST (U/L) 9 – 48 15
Blood urea nitrogen (mg/dl) 7 – 20 12
Creatinin (mg/dl) 0.7 – 1.5 1.12
Natri (mmol/l) 135 – 150 136
Kali (mmol/l) 3.5 – 5.5 3.7
Gastrin (pg/ml) 13 - 115 <10
Về tổng phân tích tế bào máu, bệnh nhân không có tình
trạng thiếu máu, số lượng bạch cầu tăng nhẹ với giá trị
11100/mm3 với tế bào neutrophil chiếm ưu thế với số lượng
8100/mm3 và không có tăng bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi.
Bệnh nhân được đo nồng độ gastrin máu và giá trị nằm trong
giới hạn bình thường. Một trong những nguyên nhân của loét
kháng trị là tình trạng ung thư xâm lấn từ các tạng kế cận. Do
đó, bệnh nhân được thực hiện chụp cắt lớp vi tính bụng có
tiêm thuốc cản quang. Kết quả cắt lớp vi tính bụng ghi nhận
sự dày nhẹ thành hành tá tràng và túi thừa ở vị trí D2 tá tràng.
Đồng thời, không hình ảnh gợi ý u xâm lấn được ghi nhận
trên cắt lớp vi tính bụng.
Vi khuẩn HP không được tìm thấy trên mẫu mô sinh thiết
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.15 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 109
niêm mạc hang vị, thân vị và mẫu mô tại rìa ổ loét tá tràng.
Tại thời điểm này, tình trạng nhiễm vi khuẩn HP được loại trừ
bởi ba xét nghiệm là xét nghiệm urease nhanh, hơi thở 13C và
mô bệnh học. Kết quả giải phẫu bệnh trên mẫu mô sinh thiết
ổ loét tá tràng ghi nhận sự thấm nhập nhiều tế bào viêm trong
đó có số lượng tế bào bạch cầu ái toan trong mô đệm lên tới
70 trên quang trường 400 (Hình 3).
Hình 3. Hình ảnh mô bệnh học dưới quang trường 400 ghi nhận
nhiều tế bào bạch cầu ái toan trong lớp niêm mạc tá tràng với số
lượng >70 (phương pháp nhuộm: H&E) Tế bào bạch cầu ái toan
được đặc trưng bởi bào tương bắt màu đỏ cam và nhân có từ 2
đến 3 thùy (mũi tên đen)
Hình 4. Hình ảnh nội soi tá tràng sau điều trị với prednisone sau
8 tuần và lúc này không còn ghi nhận ổ loét vùng hành tá tràng
Do nhiễm ký sinh trùng là một trong những nguyên nhân
phổ biến của tình trạng tăng bạch cầu ái toan, các xét nghiệm
huyết thanh và phân được tiến hành nhưng đều không ghi
nhận bằng chứng nhiễm ký sinh trùng. Bệnh nhân được thực
hiện soi ba mẫu phân thu thập trong ba ngày liên tiếp nhưng
không ghi nhận trứng giun sán hay ấu trùng hoạt động. Xét
nghiệm huyết thanh miễn dịch đối với giun lươn, giun đũa
chó và amíp đều âm tính. Các nguyên nhân khác như bệnh
mô liên kết cũng được loại trừ bằng các xét nghiệm miễn dịch.
Bệnh nhân không có tiền căn dùng thuốc kéo dài trước đó và
dựa trên việc các nguyên nhân thứ phát làm tăng bạch cầu ái
toan mô được loại trừ, bệnh nhân được chẩn đoán loét hành
tá tràng do tăng bạch cầu ái toan tiên phát. Bên cạnh
rabeprazole liều 20 mg mỗi ngày, bệnh nhân được điều trị bổ
sung prednisoneliều 40 mg mỗi ngày trong tuần lễ đầu tiên.
Sau đó, bệnh nhân được giảm liều prednisone dần với liều
giảm là 5 mg mỗi tuần. Bệnh nhân được ngưng prednisone
sau 8 tuần và được nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng kiểm
tra. Kết quả nội soi lần này không ghi nhận ổ loét ở hành tá
tràng (Hình 4). Bệnh nhân cũng không còn triệu chứng đau
bụng. Do sữa đậu nành có thể là một tác nhân gây nên tình
trạng tăng bạch cầu ái toan ống tiêu hóa nên bệnh nhân được
tư vấn ngưng sử dụng thực phẩm này. Do bệnh nhân có tiền
căn loét tá tràng tái phát với nhiều lần có biến chứng xuất
huyết tiêu hóa, bệnh nhân được chỉ định dùng ức chế bơm
proton lâu dài, cụ thể là rabeprazole 20 mg/ngày trong 8 tuần
và hẹn tái khám. Tuy nhiên, bệnh nhân không tái khám sau đó.
4. BÀN LUẬN
Loét dạ dày, tá tràng được cho là kháng trị khi không lành
loét sau điều trị với thuốc ức chế tiết axit trong 8 đến 12 tuần
[5]. Việc khảo sát tuân thủ dùng thuốc và ngưng thuốc lá cần
được đánh giá trước tiên ở những bệnh nhân này. Bệnh nhân
của chúng tôi được giáo dục tuân thủ sử dụng thuốc đầy đủ
và anh ta không hút thuốc lá. Ở bệnh nhân loét kháng trị, hai
nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm HP và dùng thuốc kháng
viêm không steroid [5]. Bệnh nhân chúng tôi không có tiền
căn dùng thuốc kháng viêm không steroid và mặc dù anh ta
có tiền căn loét tá tràng do HP, tình trạng nhiễm HP không
được ghi nhận ở lần khám này.
Nhiều nguyên nhân loét dạ dày, tá tràng kháng trị như [4]:
Hội chứng Zollinger-Ellison;
Bệnh Crohn;
Viêm mạch;
Thiếu máu mạc treo;
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
110 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.15
Nhiễm trùng;
Do tia xạ;
Bệnh lý ác tính;
Phẫu thuật cắt dạ dày.
Hội chứng Zollinger Ellison là một nguyên nhân hiếm gặp
gây nên tình trạng loét kháng trị. Tuy nhiên, bệnh nhân của
chúng tôi có nồng độ gastrin máu bình thường. Việc sinh thiết
ổ loét có thể giúp chẩn đoán các nguyên nhân gây loét kháng
trị khác như bệnh lý ác tính, bệnh Crohn, viêm mạch [4].
Kết quả mô bệnh học ghi nhận tình trạng thâm nhiễm nhiều
tế bào bạch cầu ái toan ở vị trí ổ loét. Một trong những nguyên
nhân phổ biến của loét dạ dày, tá tràng kháng trị là tình trạng
nhiễm HP chưa được thật sự loại trừ vì các xét nghiệm chẩn
đoán HP đều có khả năng âm tính giả, nhất là sau khi bệnh
nhân đã được sử dụng thuốc ức chế bơm proton [4]. Nhiều
xét nghiệm chẩn đoán HP đã được thực hiện ở bệnh nhân bao
gồm xét nghiệm urease nhanh, xét nghiệm hơi thở 13C và mô
bệnh học sau khi bệnh nhân đã ngưng rabeprazole 2 tuần và
xác nhận không sử dụng kháng sinh trước đó 4 tuần đều
không ghi nhận sự hiện diện của vi khuẩn HP. Sau khi đã loại
trừ các nguyên nhân thứ phát như nhiễm ký sinh trùng, bệnh
mô liên kết, dùng thuốc,… thì chẩn đoán sau cùng là loét tá
tràng do tăng bạch cầu ái toan nguyên phát. Đây là một biểu
hiện của bệnh lý tiêu hóa do tăng bạch cầu ái toan. Đây là
bệnh lý đặc trưng bởi sự thâm nhiễm bất thường của tế bào
bạch cầu ái toan vào thành ống tiêu hóa từ thực quản cho đến
đại tràng [6]. Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh lý này có thể
được chia làm ba dựa theo vị trí thâm nhiễm của tế bào bạch
cầu ái toan vào ống tiêu hóa, đó là: niêm mạc, lớp cơ và thanh
mạc [7]. Loét tá tràng do tăng bạch cầu ái toan là một biểu
hiện của tổn thương tại niêm mạc. Bệnh nhân thường đến
khám với biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu như đau bụng,
đầy bụng hay xuất huyết tiêu hóa. Ngoài ra, nguyên nhân này
ít khi được nghĩ đến đầu tiên ở một bệnh nhân có loét tá tràng
mà hai nguyên nhân hàng đầu thường được nghĩ đến là nhiễm
HP và dùng thuốc kháng viêm không steroid. Do đó, việc nghĩ
đến chẩn đoán này nhất là ở bệnh nhân có loét kháng trị có
vai trò quan trọng. Tăng bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi là
một biểu hiện gợi ý thường gặp. Tuy nhiên, có đến 20% bệnh
nhân có số lượng tế bào bạch cầu ái toan bình thường ở máu
ngoại vi [8]. Bệnh nhân của chúng tôi không ghi nhận tình
trạng tăng tế bào bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi. Chưa có
một lý giải rõ ràng cho trường hợp này. Tuy nhiên, việc sử
dụng thuốc ức chế bơm proton được chứng minh là làm giảm
số lượng tế bào bạch cầu ái toan tại niêm mạc tá tràng [9].
Tình trạng này gây ra giảm phản ứng viêm do bạch cầu ái toan
tại chỗ, từ đó có thể dẫn đến việc giảm phản ứng viêm hệ
thống do ruột non có hệ thống bạch mạch cực kì lớn. Điều
này có thể làm cho số lượng bạch cầu ái toan không tăng trong
máu ngoại vi.
Chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa do tăng bạch cầu ái toan
được xác định khi ghi nhận tình trạng thâm nhiễm bất thường
tế bào bạch cầu ái toan trong mô đệm của ống tiêu hóa, sau
khi các nguyên nhân thứ phát được loại trừ [10]. Hiện tại,
chưa có một đồng thuận nào về ngưỡng của số lượng tế bào
bạch cầu ái toan trên quang trường có độ phóng đại cao. Theo
Collins, ngưỡng số lượng tế bào bạch cầu ái toan ở niêm mạc
thực quản, dạ dày, tá tràng lần lượt là 15, 30 và 52 là cần thiết
để cho chẩn đoán bệnh [11].
Một điểm thú vị ở ca lâm sàng này là bệnh nhân có tiền căn
loét tá tràng do vi khuẩn HP và đã được điều trị tiệt trừ HP hai
lần. Mặc dù tình trạng nhiễm HP không được ghi nhận ở lần
khám này với việc nhiều xét nghiệm chẩn đoán HP đều âm
tính, việc có hay không bệnh lý ống tiêu hóa do tăng bạch cầu
ái toan có thể bùng phát lên sau khi vi khuẩn HP đã được tiệt
trừ là một câu hỏi. Nghiên cứu của Furuta K nhận thấy tình
trạng nhiễm HP thấp hơn ở những bệnh nhân có bệnh lý ống
tiêu hóa do tăng bạch cầu ái toan, gợi ý vi khuẩn HP có thể là
yếu tố bảo vệ trước bệnh lý này [12]. Tuy vậy, việc điều trị
tiệt trừ HP ở bệnh nhân có loét tá tràng, nhất là khi có biến
chứng xuất huyết tiêu hóa gần như là một tiêu chuẩn theo
khuyến cáo hiện hành [13].
Hiện tại, chưa có khuyến cáo với bằng chứng mạnh về việc
điều trị bệnh lý ống tiêu hóa do tăng bạch cầu ái toan.
Corticosteroid toàn thân được cho là thuốc đầu tay có hiệu
quả cao và được thể hiện qua nhiều nghiên cứu và báo cáo ca
lâm sàng [14]. Liều khởi đầu thường là 20 – 40 mg prednisone
và sẽ giảm dần sau vài tuần đến vài tháng [6]. Bệnh nhân của
chúng tôi được sử dụng prednisone liều 40 mg trong tuần lễ
đầu tiên và giảm dần liều và ngưng sau 8 tuần. Kết quả nội
soi cho thấy ổ loét lành hoàn toàn. Trong khoảng thời gian 8
tuần dùng prednisone, bệnh nhân được sử dụng song song với
rabeprazole liều 20 mg/ngày. Mặc dù không thể khẳng định
chắc chắn việc lành loét là do hiệu quả của corticosteroid do
bệnh nhân được dùng chung với ức chế bơm proton, chúng
tôi nghĩ hiệu quả lành loét này có vai trò lớn hơn của
prednisone. Thứ nhất, bệnh nhân của chúng tôi đã được sử