intTypePromotion=1
ADSENSE

Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân người lớn xơ gan

Chia sẻ: Hạnh Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

48
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu nhằm mô tả mức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên quan đến đáp ứng kháng sinh ban đầu đặc biệt là nhóm cephalosporine thế hệ III trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân người lớn xơ gan.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân người lớn xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC<br /> NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN XƠ GAN<br /> Trần Đăng Khoa*, Cao Ngọc Nga*, Phạm Thị Lệ Hoa*, Nguyễn Văn Hảo*, Phạm Trần Diệu Hiền**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Cephalosporin thế hệ III như Cefotaxime và Ceftriaxone là những kháng sinh được khuyến cáo<br /> dùng điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) từ lâu. Tuy nhiên tình hình đáp ứng điều<br /> trị VPMNKNP qua một số nghiên cứu hiện nay không thuận lợi như trong quá khứ. Ở Việt Nam chưa có nghiên<br /> cứu nàotìm hiểu về đáp ứng điều trị của kháng sinh cũng như các yếu tố có liên quan đến đáp ứng kháng sinh<br /> ban đầu đặc biệt là nhóm Cephalosporine thế hệ III trong điều trị VPMNKNP.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm mô tả mức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên<br /> quan đến đáp ứng kháng sinh ban đầu đặc biệt là nhóm Cephalosporine thế hệ III trong điều trị VPMNKNP ở<br /> bệnh nhân người lớn xơ gan.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứumô tả hàng loạt trường hợp bệnh nhân người lớn xơ gan<br /> VPMNKNP có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong dịch màng bụng (DMB) ≥ 250 /mm3,<br /> được điều trị tại 4 khoa: Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Người Lớn, Nhiễm A, Nội A và Nội B Bệnh Viện Bệnh Nhiệt<br /> Đới từ tháng 08/2013 đến hết tháng 05/2014. Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi sinh được thực hiện tại Khoa Xét<br /> nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh.<br /> Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp VPMNKNP của 66 bệnh nhân, tuổi trung bình là<br /> 55 tuổi; 42 (63,6%) trường hợp là nam giới, xơ gan Child C chiếm 92,8% và 12 trường hợpcó tiền căn<br /> VPMNKNP. Cấy máu dương chiếm 24,3%, cấy DMB dương tính 32,9%, cấy DMB và/hoặc máu dương là<br /> 43%, vi khuẩn Gram âm chiếm 86,7%, trong đó E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất với 11/18 là E.coli sinh ESBL. Tỉ lệ<br /> Gram âm kháng Ceftriaxone là 53,8%. Không đáp ứng với kháng sinh ban đầu sau 48-72 giờ là 32,9%; không<br /> đáp ứng với Ceftriaxone ban đầu là 18/43 (42,9%) trường hợp. Cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong DMB<br /> > 10.000/mm3 là hai yếu tố liên quan đến không đáp ứng điều trị với kháng sinh Ceftriaxone ban đầu.<br /> Kết luận: Theo kháng sinh đồ cấy DMB và/hoặc máu dương, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng Cephalosporine<br /> thế hệ III là 53,8% và có xu hướng đang tăng, nhóm Carbapenem vẫn còn nhạy cảm gần 100%. Thất bại điều trị<br /> khi dùng Ceftriaxone là 41,9%. Cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong DMB > 10.000/mm3 là hai yếu tố liên<br /> quan đến không đáp ứng điều trị với kháng sinh Ceftriaxone ban đầu. Cần thận trọng khi xem xét dùng<br /> Ceftriaxone điều trị ban đầu trong VPMNKNP và nên chọn kháng sinh nhóm Carbapenem nếu BCĐNTT trong<br /> DMB > 10.000/mm3.<br /> Từ khóa: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, Ceftriaxone, Carbapenem.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANTIBIOTIC OFTIONS IN THE TREAMENT FORCIRRHOTIC PATIENTS WITH SPONTANEOUS<br /> BACTERIAL PERITONITIS<br /> Tran Dang Khoa, Cao Ngoc Nga, Pham Thi Le Hoa, Nguyen Van Hao, Pham Tran Dieu Hien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 432 - 437<br /> Background: Third-generation Cephalosporine such as Cefotaxime or Ceftriaxone was the recommended<br /> * BM nhiễm ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Đăng Khoa<br /> <br /> 432<br /> <br /> ** Bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới<br /> ĐT: 01669008987<br /> Email: drmikoha@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> antibiotic used to treat spontaneous bacterial peritonitis (SBP). However, the sitution SBP response over some<br /> existing studies were’t favorable as in the past. In Vietnam, we don’t have any SBP study to learn about the<br /> respone to treatment of antibiotic andindependent predictive factors realted to initial antibiotic respone especially<br /> third-generation Cephalosporin.<br /> Objective: Describe the distribution and antimicrobial susceptibility of microorganisms cultured, response<br /> rate to therapy of antibiotics and the factors related to mortality during treatment for SBP in adult patients with<br /> cirrhosis.<br /> Methods: Prospective, descriptive study examining adult- hospitalized- patients with SBP, who have a<br /> polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 250 cells/ mm3, were treated at Hospital for Tropical diseases from<br /> 8/2013 to 5/2014.<br /> Results: A total of 70 SBP cases in 66 patients with cirrhosis were enrolled. Mean age was 55 ± 9 years and<br /> male predominated (63.6%). 92.8% of patients had Child-Pugh grade C and 12 cases had the history of at least<br /> one episode of previous SBP. The ratio of positive blood culture,positive ascites culture and positive blood or asites<br /> culture were24.3%, 32.9% and 43%respectively, in these cases, Gram-negative bacteria accounted for 86.7%,<br /> particularly the largest proportion was Escherichia coli with 18 of 30 cases, including 11 cases E.coli produced<br /> ESBL. The resistance ratio of Gram-negative bacteria to Ceftriaxone was 53.8%. Do not respond to initial<br /> Ceftriaxone was 18 of 43 cases (41.9%). Positive asistes culture and polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥<br /> 10.000 cells/ mm3 were two independent predictive factors relating to non-response to treatment SBP with<br /> Ceftriaxone.<br /> Conclusion: According to antibiogrammes, the amount of Gram-negative bacteria being resistant to the<br /> third- generation Cephalosorin was 53,8%, then having tended to increase, while nearly 100% of them was<br /> sensitive to Carbapenem. Do not respond to initial Ceftriaxone was 41.9%. Positive asistes culture and<br /> polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 10.000 cells/ mm3 were two independent predictive factors relating to<br /> non-response to treatment SBP with Ceftriaxone. Ceftriaxone should be careful when selecting initial therapy in<br /> SBP and choose Carbapenem groupof antibiotic if polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 10.000 cells/ mm3.<br /> Key words: Spontaneous bacterial peritonitis, Ceftriaxone, Carbapenem.<br /> thấy tỉ lệ vi khuẩn kháng Cephalosporin thế hệ<br /> MỞ ĐẦU<br /> thứ III đang tăng cao cũng như kết quả điều trị<br /> VPMNKNP là nhiễm trùng thường gặp nhất<br /> VPMNKNP không khả quan. Do đó, nghiên cứu<br /> trên bệnh nhân xơ gan mất bù với tỉ lệ tử vong<br /> nhằm mô tảmức độ đáp ứng điều trị của kháng<br /> không nhỏ và khả năng tái phát cao(7,11). Tác nhân<br /> sinh và các yếu tố liên quan đến đáp ứng kháng<br /> gây > 60% VPMNKNP là vi khuẩn Gram âm đặc<br /> sinh ban đầu đặc biệt là nhóm Cephalosporine<br /> biệt là họ vi trùng đường ruột như Escherichia<br /> thế hệ III trong điều trị VPMNKNP ở bệnh nhân<br /> coli, Klebsiella spp(7),…. Theo y văn, hiện nay,<br /> người lớn xơ gan.<br /> kháng sinh nhóm Cephalosporins thế hệ III như<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Cefotaxime, Ceftriaxone được khuyến cáo điều<br /> trị VPMNKNP khi có chẩn đoán, với khả năng<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> diệt khuẩn cao đặt biệt là vi khuẩn Gram âm<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> đường ruột, tránh tác dụng phụ độc thận, có<br /> Dân số mẫu<br /> hiệu quả đối với những bệnh nhân đã từng dùng<br /> Bệnh nhân người lớn xơ gan được chẩn đoán<br /> kháng<br /> sinh<br /> nhóm<br /> Fluoroquinolones<br /> VPMNKNP được nhập viện tại các khoa Cấp<br /> (Norfloxacin) trong điều trị dự phòng trước<br /> cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người lớn,<br /> đó(7,11). Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> 433<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nhiễm A, Nội A và Nội B của bệnh viện Bệnh<br /> Nhiệt Đới TPHCM từ tháng 8/20113 đến tháng<br /> 5/2014.<br /> <br /> của một biến số định lượng (không phân phối<br /> chuẩn) trong hai nhóm khác nhau. Giá trị p ≤<br /> 0.05 được xem như có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> bệnh nhân xơ gan có số lượng bạch cầu đa<br /> nhân trung tính trong dịch màng bụng ≥<br /> 250/mm3.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán lao màng bụng,<br /> viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát, bệnh<br /> nhân nhiễm HIV.<br /> <br /> Phương pháp thực hiện<br /> Bệnh nhân xơ gan người lớn được chẩn đoán<br /> là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với<br /> dịch màng bụng có số lượng bạch cầu đa nhân<br /> trung tính ≥250/mm3 được tư vấn tham gia<br /> nghiên cứu. Sau khi bệnh nhân ký đồng thuận<br /> tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử và tiền<br /> sử ghi nhận: Tuổi, giới tính, bệnh lý liên quan xơ<br /> gan, tiền căn về viêm phúc mạc nhiễm khuẩn<br /> nguyên phát và sử dụng kháng sinh dự phòng;<br /> khám và ghi nhận các biểu hiện lâm sàng; tất cả<br /> đều được cấy máu và cấy DMB trước khi sử<br /> dụng kháng sinh sau đó ghi nhận kết quả loại vi<br /> trùng phân lập, kháng sinh đồ, kháng sinh trị<br /> liệu, diễn tiến DMB chọc dò lại sau 48-72 giờ<br /> điều trị và kết quả điều trị sau cùng.<br /> <br /> Phân tích kết quả<br /> Thu thập số liệu bằng mẫu bệnh án soạn sẵn.<br /> Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS<br /> 16.0. Biến định tính được trình bày dưới dạng<br /> tần số và tỉ lệ phần trăm. Biến định lượng được<br /> trình bày dưới dạng giá trị trung bình (TB) và độ<br /> lệch chuẩn (ĐLC) nếu có phân phối chuẩn hoặc<br /> trình bày dưới dạng giá trị trung vị (khoảng<br /> IQR) nếu không phân phối chuẩn. Dùng phép<br /> kiểm Chi bình phương và Fisher’s exact để so<br /> sánh tỷ lệ của một biến số định tính trong hai<br /> nhóm khác nhau. Dùng phép kiểm t để so sánh<br /> trung bình của một biến số định lượng (phân<br /> phối chuẩn) trong hai nhóm khác nhau. Dùng<br /> phép kiểm Mann-Whitney để so sánh trung vị<br /> <br /> 434<br /> <br /> Đặc điểm dân số<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng 08/2013 đến<br /> hết tháng 05/2014 có 70 trường hợp VPMNKNP<br /> của 66 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu,<br /> trong đó có có 3 bệnh nhân nhập viện 2 lần và 1<br /> bệnh nhân nhập viện 3 lần vì VPMNKNP.<br /> Tuổi trung bình: 55 ± 9 tuổi, giới nam chiếm<br /> 63,6% gần gấp đôi giới nữ. Nguyên nhân xơ gan<br /> chủ yếu do viêm gan siêu vi (71,2%), kế đến là<br /> do rượu (16,6%). Hơn 90% thuộc phân loại Child<br /> Pugh C, điểm MELD trung bình ở mức cao: 25,8<br /> ± 8,5. Có VPMNKNP trước đó chiếm 17,1%.<br /> Sốt và đau bụng là hai triệu chứng lâm sàng<br /> thường gặp nhất trong số các trường hợp<br /> VPMNKNP nghiên cứu với tỉ lệ lần lượt là 68,6<br /> và 62,9%, kế đến là tiêu chảy 34,3% và rối loạn tri<br /> giác 25,7%. Trong số trường hợp có sốt thì sốt<br /> cao chỉ chiếm 19/48 (39,6%) trường hợp, còn đau<br /> bụng âm ỉ, mơ hồ chiếm hơn 90% trường hợp có<br /> đau bụng. Sốc và xuất huyết tiêu hóa xuất hiện<br /> không nhiều, chỉ chiếm 8,6-10%.<br /> Tất cả các trường hợp VPMNKNP đều được<br /> cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh và có 17<br /> trường hợp cấy máu dương tính (24,3%), trong<br /> đó Gram âm chiếm gần 90% và E.coli chiếm tỉ lệ<br /> cao nhất 10 ca, trong đó có 4 ca sinh ESBL. 40% vi<br /> khuẩn Gram âm phân lập được từ máu kháng<br /> Ceftriaxone.<br /> <br /> Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán<br /> VPMNKNP<br /> Bảng 1: Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán<br /> VPMNKNP (n=70)<br /> Đặc điểm<br /> 3<br /> BCĐNTT (/mm )<br /> 250 - 500<br /> >500 - 1.000<br /> >1.000 - 5.000<br /> >5.000 - 10.000<br /> >10.000<br /> Protein (n=69) (g/l) < 10<br /> ≥ 10<br /> <br /> Số ca (%)<br /> <br /> TB ± ĐLC<br /> <br /> 9 (12,9)<br /> 7 (10)<br /> 26 (37)<br /> 13 (18,6)<br /> 15 (21,4)<br /> 36 (52,2)<br /> 33 (47,8)<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Đặc điểm<br /> Albumin<br /> SAAG<br /> Soi thấy vi khuẩn<br /> Cấy DMB dương<br /> <br /> Số ca (%)<br /> <br /> TB ± ĐLC<br /> 4,7 ± 2,8<br /> 19,1 ± 0,5<br /> <br /> 6 (0,86)<br /> 23 (32,9)<br /> <br /> Trong 70 ca VPMNKNP nghiên cứu,<br /> BCĐNTT trong DMB phân bố vừa đủ tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán (250 /mm3) đến rất cao<br /> (>40000/mm3)), và ngưỡng trung vị (IQR) ở<br /> mức cao 3266 (306-28.475). BCĐNTT<br /> >1000/mm3 chiếm 77,1% trường hợp, đặc biệt<br /> có 15/70 (21,4%) BCĐNTT DMB >10000/mm3<br /> và hơn 50% số trường hợp nghiên cứu có<br /> protein DMB thấp 11.<br /> Soi DMB thấy vi khuẩn chiếm tỉ lệ rất thấp:<br /> 6/70 ca và đều cho kết quả thấy trực trùng<br /> Gram âm. Cấy DMB dương tính chiếm 32,9%<br /> tổng số trường hợp nghiên cứu.<br /> <br /> Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương<br /> Bảng 2: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương tính<br /> (n=23)<br /> Vi khuẩn<br /> Gram âm<br /> Escherichia coli<br /> Aeromonas hydrophila<br /> Klebsiella pneumoniae<br /> Gram âm kháng Ceftriaxone<br /> Gram dương<br /> Streptococcus parasanguinis<br /> Streptococcus suis<br /> Staphylococcus aureus<br /> <br /> Số ca (%) Sinh ESBL<br /> 20 (87)<br /> 14<br /> 9/14<br /> 4<br /> 2<br /> 10 (50%)<br /> 3 (13)<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Trong 23 trường hợp cấy DMB dương tính,<br /> vi khuẩn Gram âm vẫn chiếm đa số 87% với<br /> Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất 10/23 ca,<br /> trong đó có 9/14 ca E.coli sinh ESBL, trong<br /> nhóm Gram dương có 1 trường hợp cấy ra<br /> Staphylococcus aureus (Bảng 2).<br /> <br /> Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB và/ hoặc máu<br /> dương<br /> Bảng 4: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB và/hoặc máu<br /> dương tính (n=30)<br /> Vi khuẩn<br /> Gram âm<br /> Escherichia coli<br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Số ca (%) Sinh ESBL<br /> 26 (86,7)<br /> 18<br /> 11/18<br /> <br /> Vi khuẩn<br /> Aeromonas hydrophila<br /> Klebsiella pneumoniae<br /> Gram dương<br /> Streptococcus parasanguinis<br /> Streptococcus suis<br /> Staphylococcus aureus<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Số ca (%) Sinh ESBL<br /> 4<br /> 2<br /> 4 (13,3)<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Gram<br /> âm phân lập được<br /> 20 trường hợp cấy DMB mọc vi khuẩn Gram<br /> âm có tỉ lệ kháng Ceftriaxone và Ceftazidim<br /> tương đương nhau là 10/20 trường hợp (50%): 9<br /> trường hợp Ecoli sinh ESBL và 1 trường hợp<br /> Aeromonas<br /> hydrophila.<br /> Trong<br /> nhóm<br /> Fluoroquinolone: tỉ lệ đề kháng của<br /> Ciprofloxacin là 25% và Ofloxacin là 20%. Đối<br /> với nhóm Carbapenem: Ertapenem và<br /> Meropenem nhạy cảm 100% còn Imipenem có<br /> 2/20 trường hợp đề kháng trung gian đều phân<br /> lập ra Aeromonas hydrophila.<br /> Khi xét chung cấy DMB và cấy máu thì có 30<br /> (43%) trường hợp phân lập được tác nhân, phân<br /> bố các tác nhân cũng tương tự với kết quả cấy<br /> DMB với vi khuẩn Gram âm chiếm gần 90%,<br /> E.colilà tác nhân thường gặp nhất và 11/18 ca<br /> sinh ESBL, đề kháng Ceftriaxone trên kháng sinh<br /> đồ là 53,8%.<br /> <br /> Điều trị<br /> Điều trị ban đầu<br /> Tất cả 70 trường hợp nghiên cứu đều sử<br /> dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán<br /> VPMNKNP, trong đó có 43 trường hợp sử<br /> dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu (61,4%), các<br /> trường hợp còn lại sử dụng kháng sinh thuộc<br /> nhóm Carbapenem. Có 2 trường hợp dùng<br /> phối hợp kháng sinh là Carbepenem và<br /> Vancomycin ngay từ đầu trên bệnh nhân có<br /> viêm mô tế bào kèm theo.<br /> Sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh<br /> Sau 48-72 giờ điều trị, không đáp ứng kháng<br /> sinh ban đầu là 32,9%; 18/43 (41,9%) trường hợp<br /> không đáp ứng khi sử dụng Ceftriaxone điều trị<br /> ban đầu về lâm sàng và/hoặc DMB. Tỉ lệ đổi<br /> <br /> 435<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kháng sinh là 21/70 ca (30%) và Carbapenem là<br /> nhóm kháng sinh được đổi nhiều nhất 17/21 ca.<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> 56/70 (85,7%) trường hợp VPMNKNP được<br /> điều trị ổn định, ngưng kháng sinh, nhưng xuất<br /> viện chỉ 52 trường hợp<br /> Tử vong 18/66 bệnh nhân chiếm 27,3%; trong<br /> đó 4 trường hợp tử vong sau thời gian điều trị<br /> VPMNKNP do nhiễm trùng nơi khác hoặc biến<br /> chứng nặng khác của bệnh xơ gan như giãn vỡ<br /> tĩnh mạch thực quản.<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến thất bại điều trị với<br /> Ceftriaxone ban đầu<br /> Bảng 5: Yếu tố liên quan thất bại điều trị với<br /> Ceftriaxone ban đầu (n=43)<br /> Yếu tố<br /> <br /> OR<br /> <br /> Cấy DMB dương tính<br /> BCĐNTT trong DMB<br /> 3<br /> >10.000 /mm<br /> <br /> 55,07<br /> 12,62<br /> <br /> Khoảng tin<br /> cậy<br /> 2,47-12250<br /> 1,55-102.4<br /> <br /> p<br /> 0,01<br /> 0,02<br /> <br /> Trong nghiên cứu này khi phân tích đơn<br /> biến và đa biến để loại các yếu tố nhiễu, hai yếu<br /> tố cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong DMB<br /> >10.000/mm3 có liên quan đến thất bại điều trị<br /> Ceftriaxone ban đầu; ngoài ra không tìm thấy<br /> mối tương quan giữa tuổi, Child-Pugh, điểm<br /> MELD, tác nhân Gram âm và Gram dương, tác<br /> nhân sinh ESBL với kết quả cấy DMB dương<br /> cũng như số lượng BCĐNTT trong DMB ><br /> 10.000/mm3.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tỉ lệ cấy máu dương tính 24,3% và cấy DMB<br /> dương tính 32,9%, thấp hơn so với các nghiên<br /> cứu khác như của Tống Nguyễn Diễm Hồng(9)<br /> tại BV Chợ Rẫy (40-41%), hay Joeng Heo(3) (42%)<br /> và nghiên cứu của Sara Sheikhbaheai(8) (65%). Có<br /> thể do môi trường cấy DMB trong nghiên cứu<br /> này là môi trường tăng sinh BHI chứ không phải<br /> cấy DMB trong chai cấy máu với môi trường<br /> BACTEC dẫn đến tỉ lệ dương tính thấp hơn. Tuy<br /> nhiên khi kết hợp cấy máu và cấy DMB thì số ca<br /> phân lập được tác nhân tăng 30/70 ca (43%).<br /> <br /> 436<br /> <br /> Theo kết quả phân lập vi khuẩn trong nghiên<br /> cứu ở cả máu và DMB cho thấy vi khuẩn Gram<br /> âm chiếm gần 90%, trong đó thường gặp nhất là<br /> E.coli, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu<br /> khác của Hồ Thị Thanh Hiền, Tống Nguyễn<br /> Diễm Hồng, Angeloni và Hae Suk Cheong(1,2,4,9).<br /> Trong đó có 11/18 trường hợp là E.coli sinh ESBL.<br /> Tỉ lệ Gram âm kháng Cephalosprine thế hệ III là<br /> 53,8%, tương đương với nghiên cứu của Hồ Thị<br /> Thanh Hiền(4) (48%) và Tống Nguyễn Diễm<br /> Hồng(9) (50%), cao hơn hẳn so với nghiên cứu<br /> của Quách Trọng Đức(6) năm 2006, Hae Suk<br /> Cheong(2) và Jeong Heo(3) năm 2009 (13,3%; 16,3%<br /> và 23,3% theo thứ tự) và nhỏ hơn kết quả nghiên<br /> cứu của Sara Sheikhbahaei(8) (62,5% tăng lên<br /> 85,7% sau 2 năm). Do nghiên cứu chỉ được thực<br /> hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện Bệnh Nhiệt<br /> Đới và số ca cấy dương chưa đủ lớn nên chưa<br /> thể kết luận có tính đại diện về tình hình đề<br /> kháng kháng sinh của tác nhân gây VPMNKNP<br /> hiện nay. Tuy nhiên cũng cho chúng ta thấy tỉ lệ<br /> vi khuẩn kháng Cephalosporine thế hệ III hiện<br /> nay đang có chiều hướng gia tăng.<br /> Trong 70 trường hợp VPMNKNP nghiên<br /> cứu có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều<br /> trị ban đầu, chiếm 61,4%, các trường hợp còn lại<br /> sử dụng kháng sing nhóm Carbapenem. Sau 4872 giờ sử dụng kháng sinh,18/43 (41,9%) không<br /> đáp ứng với Ceftriaxone về lâm sàng và/ hoặc<br /> DMB; tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của<br /> Hồ Thị Thanh Hiền(4)(44%), cao hơn so với<br /> nghiên cứu của Quách Trọng Đức(6) (33,4% vào<br /> ngày thứ 5 và 7% nếu kéo dài kháng sinh 7 ngày)<br /> và Hae Suk Cheong(2) (16,3%).<br /> Hai yếu tố cấy DMB dương tính và BCĐNTT<br /> trong DMB > 10.000/ mm3 có liên quan đến thất<br /> bại điều trị Ceftriaxone ban đầu với OR lần lượt<br /> là 55 và 12,6; tuy nhiên khoảng tin cậy còn rộng,<br /> có thể do cỡ mẫu và số ca phân lập được tác<br /> nhân chưa nhiều. 2 yếu tố này liên quan đến thất<br /> bại điều trị với Ceftriaxone có thể do nhiễm<br /> trùng nặng nên số lượng BCĐNTT trong DMB<br /> caovà số lượng vi khuẩn trong DMB nhiều dẫn<br /> đến khả năng cấy dương.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2