Lựa chọn phương pháp tiếp cận ổ loạn nhịp trong điều trị triệt phá nhịp nhanh thất buồng thoát qua catheter

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN Ổ LOẠN NHỊP TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> TRIỆT PHÁ NHỊP NHANH THẤT BUỒNG THOÁT QUA CATHETER<br /> Nguyễn Đức Công*, Nguyễn Ngọc Tước**, Trương Quang Khanh*, Trần Văn Kiệt*, Lê Hà Trung*,<br /> Nguyễn Công Vân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Cơ sở nghiên cứu: Nhịp nhanh thất buồng thoát là nhịp nhanh thất nguyên phát thường gặp trên lâm sàng<br /> ở bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc. Hiện nay, phương pháp điều trị triệt phá loạn nhịp qua Catheter đã<br /> chứng tỏ hiệu quả điều trị cao và là trở thành lựa chọn điều trị ưu tiên cho loạn nhịp này. Cách thức tiếp cận ổ<br /> loạn nhịp qua catheter trong buồng tim có hai phương pháp là: tìm vị trí cho khử cực thất sớm nhất trong cơn<br /> nhịp nhanh, và vị trí cho hình ảnh QRS khi kích thích thất giống hình ảnh QRS trên 12 chuyển đạo điện tâm đồ<br /> ngoại biên.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hoạt động điện học trong buồng tim tại vị trí triệt phá thành công và thất<br /> bại nhịp nhanh thất buồng thoát nhằm lựa chọn phương pháp tiện lợi, chính xác nhất giúp triệt phá ổ nhịp nhanh<br /> thất buồng thoát thành công.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiền cứu kết hợp hồi cứu.<br /> Kết quả: Tổng số 81 BN (39 Nam, 68 nữ) được chẩn đoán nhịp nhanh thất buồng thoát và điều trị bằng<br /> phương pháp triệt phá loạn nhịp qua Catheter tại BV Thống Nhất từ năm 2004 đến nay. Kết quả tỉ lệ triệt phá<br /> thành công loạn nhịp là 96,3% tại các vị trí vùng vách là 47 BN (58%), thành tự do là 28 BN (34,6%), thất trái<br /> là 3 BN (3,7%) với tỉ lệ tái phát là 6,1%. Ghi nhận thời gian khử cực nội mạc sớm nhất trong cơn nhịp nhanh tại<br /> vị trí cho kết quả thành công, không tái phát (73 BN) là 38± 11 ms, còn tại vị trí thất bại, hay tái phát (8 BN) là<br /> 26± 8ms có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p= 0,037). Tại các vị trí cho kết quả thành công, không tái phát khi<br /> kiểm tra sự tương đồng QRS khi kích thích thất cho hình ảnh giống 11- 12 CĐ/12 chuyển đạo điện tâm đồ bề mặt<br /> là 71 BN, hình ảnh QRS ≤ 10CĐ/ 12 CĐ là 2 BN. Tại vị trí thất bại, tái phát thì sự tương đồng QRS luôn luôn<br /> ≤ 10 CĐ/ 12 CĐ bề mặt ở 8 BN ( độ nhạy là 97,3%, độ đặc hiệu 100%).<br /> Kết luận: Phương pháp kích thích thất cho hình ảnh phức bộ QRS tương đồng 11-12 CĐ/12 CĐ điện tâm<br /> đồ bề mặt là chỉ điểm cho vị trí triệt phá thành công loạn nhịp nhanh buồng thất hơn so phương pháp tìm vị trí<br /> khử cực nội mạc sớm.<br /> Từ khoá: Nhịp nhanh thất, nhanh thất buồng thoát thất phải.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SELECTION A BETTER DURING ABLATION RIGHT IDIOPATHIC VENTRICULAR TACHYCARDIA<br /> Nguyen Đuc Cong, Nguyen Ngoc Tuoc, Truong Quang Khanh, Tran Van Kiet, Le Ha Trung,<br /> Nguyen Cong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 285 - 292<br /> Background: Precise localization relies on combined use of pace mapping and activation mapping. In most<br /> patients, a site with a pace map QRS that exactly matches that of VT can be identified at or very close to the VT<br /> focus, but excellent pace maps may be obtained distant from the earliest activation. Earliest activation during VT<br /> or premature ventricular contractions from the focus typically precedes the QRS.<br /> * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Bạch Mai<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trương Quang Khanh ĐT: 0913778838<br /> com<br /> <br /> Email: bstruongkhanh@yahoo.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 285<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Objectives: The aim of this study was select the good way during mapping in electrophysiology study for<br /> successful ablation at outflow tract ventricular tachycardia.<br /> Method: Descriptive, retrospective and prospective study.<br /> Results: We studied 81 ablated patients with idiopathic ventricular outflow tract at Thong Nhat Hospital<br /> from 2004 up to now: RF ablation is highly effective (96.3%) with 47 patients from septal RVOT, 28 patients<br /> (34.6%) from the free wall of RVOT, 3 patients (3.7%) ablated in the left outflow tract, with 6.1% recurrent rate.<br /> The early activation at the successful sites is 38± 11 ms having statistical difference with unsuccessful sites (26±<br /> 8ms). The sensivitive of pace maping is 97.3%, and specificity is 100%.<br /> Conclusion: We found the pace maping is the good way for exactly sites of ventricular tachycardia at<br /> outflow tract. This finding may help clinicians in the selection of patients for RF ablation and for the prediction of<br /> RF ablation outcome.<br /> Keywords: Ventricular tachycardia, Right ventricular outflow tract tachycardia.<br /> hiệu quả và chính xác giúp cho việc triệt phá<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ổ loạn nhịp qua catheter thành công.<br /> Ngày nay, với việc áp dụng kỹ thuật triệt<br /> Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này<br /> phá triệt bỏ các ổ loạn nhịp trong buồng tim<br /> nhằm mục tiêu<br /> bằng năng lượng sóng điện radio đã giúp chúng<br /> - So sánh khảo sát hoạt động khử cực nội<br /> ta điều trị được các loại loạn nhịp tim từ đơn<br /> mạc trong buồng tim trong cơn nhịp nhanh thất<br /> giản đến phức tạp. Triệt phá qua catheter đã trở<br /> buồng thoát thất và sự tương đồng hình ảnh<br /> thành là lựa chọn điều trị tối ưu cho các loạn<br /> phức bộ QRS giữa kích thất/ QRS cơn nhịp<br /> nhịp nhanh kịch phát trên thất: nhịp nhanh do<br /> nhanh tại vị trí triệt phá thành công hoàn toàn<br /> vòng vào lại nút nhĩ thất, do đường phụ, nhịp<br /> nhịp nhanh thất buồng thoát.<br /> nhanh nhĩ… với tỉ lệ thành công cao > 90% và tỉ<br /> lệ biến chứng thấp. Điều trị bằng sóng radio<br /> Tổng quan tài liệu<br /> loạn nhịp nhanh thất nguyên phát ở bệnh nhân<br /> Chẩn đoán nhịp nhanh thất<br /> không có bệnh tim thực thể cho hiệu quả điều trị<br /> Là rối lọan nhịp do ổ phát nhịp từ thất với<br /> cao > 85% với tỉ lệ tái phát thấp(4,9).<br /> tần số lớn hơn 100 l/ phút, phức bộ QRS giãn<br /> Tuy nhiên, tỉ lệ thành công của phương<br /> rộng có thể đơn dạng hay đa dạng.<br /> pháp triệt phá tùy thuộc rất nhiều vào vị trí của<br /> Nguyên nhân thường gặp như là do thiếu<br /> ổ loạn nhịp. Đối với nhịp nhanh thất nguyên<br /> máu cơ tim, với cơ chế vòng vào lại từ vùng sẹo<br /> phát tại buồng thoát tâm thất, vị trí thường gặp<br /> do thiếu máu cơ tim hay nhịp nhanh thất<br /> tại buồng thoát tâm thất phải, vùng vách khả<br /> nguyên phát xảy ra trên bệnh nhân không có<br /> năng thành công cao hơn tại thành tự do, cao<br /> bệnh tim thực thể...<br /> hơn tại các vị trí khác như: buồng thoát tâm thất<br /> Nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng<br /> trái, vùng xoang động mạch chủ.<br /> thoát tâm thất<br /> Trong cách thức tiếp cận ổ loạn nhịp qua<br /> catheter trong buồng tim nhằm mục đích triệt<br /> phá bằng năng lượng tần số radio có hai<br /> phương pháp thường sử dụng là: tìm vị trí<br /> cho khử cực thất sớm nhất trong cơn nhịp<br /> nhanh, và vị trí cho hình ảnh QRS khi kích<br /> thích thất giống hình ảnh QRS trên 12 chuyển<br /> đạo điện tâm đồ ngoại biên(2,5). Nghiên cứu<br /> nhằm lựa chọn cách thức tiếp cận nào tiện lợi,<br /> <br /> 286<br /> <br /> - Nhịp nhanh thất xuất phát từ vị trí buồng<br /> thoát của tâm thất, 90% ở vị trí thất phải.<br /> Khoảng 10% ổ nhịp nhanh nằm ở đường thoát<br /> của tâm thất trái. Trong cơn nhịp nhanh ECG<br /> biểu hiện hình dạng phức bộ QRS dãn rộng của<br /> block nhánh trái, trục phải đặc trưng (+90 ˚—<br /> +180 ˚) hay đôi khi trục trung gian. Cơ chế hậu<br /> khử cực lẩy cò bởi catecholamine là cơ chế nền.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> - Ổ loạn nhịp thất nguyên phát tại buồng<br /> thoát tâm thất có thể xuất phát từ nhiều vị trí<br /> khác nhau do kích thước, hình dạng của buồng<br /> thoát tâm thất, mối liên hệ kề cận các cấu trúc<br /> bên cạnh, cũng như cấu trúc nội tâm mạc tương<br /> đối mỏng. Các nghiên cứu gần đây đưa ra một<br /> số vị trí sau: thường gặp là buồng thoát thất<br /> phải ( vùng vách, thành tự do.. ), buồng thoát<br /> thất trái, vùng trên van động mạch phổi, vùng<br /> xoang Valsava động mạch chủ, vùng xoang<br /> vành, vùng thượng mạc gần buồng thoát tâm<br /> thất(1).<br /> <br /> Hình 1: Đặc điểm điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh<br /> thất tại một số vị trí: RVOT, LVOT, xoang vành<br /> (CS), trên van động mạch chủ (AO), động mạch phổi<br /> (PA), thượng tâm mạc (EPI)<br /> <br /> Mối liên quan giữa hoạt động khử cực nội<br /> mạc sớm nhất trong buồng tim và sự tương<br /> đồng phức bộ QRS khi kích thất và trong<br /> cơn nhanh thất<br /> Nhịp nhanh thất buồng thoát xuất phát từ<br /> cấu trúc là ổ bất thường phát xung động, kích<br /> thước của ổ nhịp nhanh này nhỏ nên có thể phá<br /> bỏ bằng năng lượng nhiệt qua catheter.<br /> Theo nguyên lý chung, chúng ta biết nơi<br /> xuất phát ổ loạn nhịp phải là nơi cho hoạt động<br /> khử cực sớm nhất trong cơn nhịp nhanh đồng<br /> thời là điểm khi kích thích sẽ cho hình ảnh phức<br /> bộ QRS giống hoàn toàn với QRS nhịp nhanh<br /> mà chúng ta đo được trên 12 CĐ ECG bề mặt(6).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuy nhiên trong thực tế thăm dò tìm vị trí xuất<br /> phát ổ nhịp nhanh thất phải dựa trên cách thức<br /> thăm dò nào vì có nhiều yếu tố tác động đến,<br /> gây nhiễu như: chưa có mốc xác định giá trị nào<br /> là sớm nhất, sự tương tác với mô thất xung<br /> quanh có tạo nên hình ảnh QRS khi kích thích là<br /> chính xác không. Một số nghiên cứu chọn lựa<br /> phương pháp kích thất tương đồng là phương<br /> pháp có độ chính xác cao hơn trong truy tìm vị<br /> trí ổ loạn nhịp nhanh, tuy nhiên hiện nay vẫn<br /> còn nhiều bàn cãi.<br /> <br /> Hình 2: Vị trí thăm dò xác định chính xác ổ là cho<br /> hoạt động khử cực sớm tại đầu catheter triệt phá<br /> (ABL) khi có ngoại tâm thu của ổ xuất hiện, đồng thời<br /> khi kích thích tại điểm này cho hình dạng QRS kích<br /> thích tương đồng với QRS cơn nhịp nhanh (hình<br /> dưới). * Nguồn: theo Josephson. Clinical Cardiac<br /> Electrophysiology (2002)<br /> <br /> Hình 3: Hình ảnh tương đồng hình dạng QRS do<br /> kích thích tại ổ loạn nhịp so với hình dạng QRS trong<br /> cơn nhanh thất buồng thoát. * Nguồn: theo Josephson.<br /> Clinical Cardiac Electrophysiology (2002)<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 287<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tương nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất đã được<br /> xác định và thông qua hội chẩn khảo sát và triệt<br /> phá điện sinh lý tại bệnh viện Thống Nhất.<br /> Nhóm nghiên cứu chỉ gồm những bệnh nhân đã<br /> được triệt phá thành công và xác định được ổ<br /> loạn nhịp thất dựa trên màn hình tăng sáng.<br /> Bệnh nhân không có bệnh tim thực thể:<br /> Thăm khám tim bình thường (Điện tâm đồ lúc<br /> nghỉ, X-Quang tim phổi, siêu âm tim bình, các<br /> xét nghiệm về sinh hoá, ion đồ bình thường)<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu, bệnh<br /> lý van tim, cơ tim dãn nở, phì đại, tim bẩm sinh,<br /> hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, rối loạn<br /> điện giải…<br /> Trang thiết bị<br /> Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý trong<br /> buồng tim Bard. Máy triệt phá bằng năng lượng<br /> sóng tần số radio ATARK II (Medtronic). Hệ<br /> thống máy X-Quang kỹ thuật số tăng sáng DSA<br /> (Siemens). Các catheter thăm dò loại 4 cực<br /> Cournand đặt mỏm thất phải, loại Josephson<br /> đặt ở nhĩ phải cao và bó His. Catheter đốt dùng<br /> loại RF-Perform SC hay RF-Marinr (Medtronic),<br /> Webster cardiorhythm (Cordis).<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu.<br /> Ghi nhận các đặc điểm của bệnh nhân: tuổi,<br /> giới, tiền căn cơn nhịp nhanh, triệu chứng liên<br /> quan cơn nhịp nhanh, ghi điện tâm đồ lúc bình<br /> thường và khi có cơn nhịp nhanh, ghi nhận các<br /> thông số điện tim trong cơn nhịp nhanh của 12<br /> CĐ ECG ngoại biên: thời gian và hình dạng<br /> phức bộ QRS.<br /> Đặt các catheter: theo dõi huyết động trực<br /> tiếp động mạch đùi bên trái, catheter nhĩ phải,<br /> thất phải, bó His.<br /> Khởi phát cơn nhịp nhanh theo protocol VT<br /> study.<br /> <br /> 288<br /> <br /> Khi xuất hiện cơn nhịp nhanh, đo đạc các<br /> thông số cơn nhịp nhanh, lập bản đồ nội mạc<br /> xác định vị trí có hoạt động khử cực thất sớm<br /> nhất so với khử cực QRS trên ECG ngoại biên<br /> trong nhịp nhanh. Song song đó tiến hành kích<br /> thích thất tìm vị trí cho hình ảnh phức bộ QRS<br /> giống với QRS trên 12 CĐ ECG của cơn nhanh<br /> thất. Vị trí tối ưu được xem là ổ xuất phát nhịp<br /> nhanh là vị trí khi tiến hành triệt phá bằng năng<br /> lượng tần số radio sẽ biến mất hoàn toàn nhịp<br /> nhanh thất hay ngoại tâm thu thất.<br /> Triệt phá ổ nhịp nhanh bằng năng lượng<br /> sóng radio qua catheter, với nhiệt độ đốt được<br /> cài đặt 60 C và power từ 20 -40 W, thời gian<br /> mỗi lần đốt được cài đặt là 2 phút.<br /> Tiêu chuẩn đánh giá thành công: Sau khi<br /> triệt phá, không xuất hiện cơn nhịp nhanh thất<br /> tự phát hay ngoại tâm thu thất với hình dạng<br /> giống cơn nhịp nhanh thất trước đó.<br /> <br /> Xử lý các số liệu<br /> Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần<br /> mềm SPSS11. 0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> Nghiên cứu thực hiện trên 81 bệnh nhân<br /> trong đó bệnh nhân nam là 18 (chiếm tỉ lệ<br /> 22,2%), nữ là 63 bệnh nhân (tỉ lệ 77,8%). Độ tuổi<br /> trung bình là 43,2 ± 13,6 tuổi, bệnh nhân nhỏ<br /> tuổi nhất là 15, lớn tuổi nhất là 70 tuổi.<br /> Siêu âm tim bình thường với EF trung bình<br /> là: 66. 55% ± 5. 17.<br /> <br /> Đặc điểm điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngoài<br /> cơn nhịp nhanh<br /> Bảng 1: Đặc điểm ĐTĐ ngoài cơn<br /> Chiều dài chu kỳ tim (ms)<br /> Độ dài QRS (ms)<br /> Trục QRS<br /> <br /> Đoạn PR (ms)<br /> QT (ms)<br /> QTc (ms)<br /> <br /> NTBT (n=81)<br /> 760 + 250<br /> 95,66 + 24,17<br /> 93% TG<br /> 2,7% xu hướng (T)<br /> 4,3% xu hướng (P)<br /> 167 + 45<br /> 330 + 12<br /> 376 + 51<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Đặc điểm điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong<br /> cơn nhịp nhanh<br /> <br /> Bảng 5: Các số liệu kỹ thuật trong quá trình triệt phá<br /> ổ loạn nhịp<br /> Buồng thoát thất phải Buồng<br /> Chung<br /> thoát<br /> (n=81) Vùng vách Tự do thất trái<br /> (n=47)<br /> (n=28)<br /> (n=3)<br /> <br /> Bảng 2: Thời gian QRS trong cơn nhịp nhanh<br /> NTBT (n=81)<br /> QRS Ở D2 (ms)<br /> <br /> 142 + 22<br /> <br /> Nam (ms)<br /> <br /> 140 + 24<br /> <br /> Nữ (ms)<br /> <br /> 143 + 21<br /> <br /> Thời gian QRS trong cơn nhanh thất dãn<br /> rộng trung bình 142 ± 22 ms<br /> Bảng 3: Trục và hình dạng QRS trong cơn nhịp<br /> nhanh<br /> TRỤC QRS<br /> <br /> NTBT ( 81 bn)<br /> <br /> Trung gian<br /> <br /> 75 (92,6%)<br /> <br /> Xu hướng (P)<br /> <br /> 06 (7,4%)<br /> <br /> Xu hướng (T)<br /> <br /> 0%<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NTBT có đa số là<br /> dạng trục QRS trung<br /> gian với sóng R cao<br /> ở CĐ D2, D3, avF,<br /> dạng blốc nhánh trái<br /> với RsR’ ở V6<br /> <br /> Số lần triệt phá<br /> 10,5 + 10 6,7 + 4,2 12,3 + 8,6 11,5 + 4,9<br /> (lần)<br /> Năng lượng khi<br /> 25,7 + 6,5 25,4 + 6,1 24,9 + 6,6 22,2 + 7,3<br /> đốt (W)<br /> Nhiệt độ đốt (˚ 48,7 +<br /> 51,2 + 8,6 50,3 + 5,7 50,2 + 4,2<br /> C)<br /> 10,5<br /> Thời gian thủ 97,8 +<br /> 95,5 +<br /> 67,2 + 35,2<br /> 93,2 + 15<br /> thuật (phút)<br /> 46,2<br /> 60,3<br /> Thời gian chiếu 37,5 +<br /> 42,3 +<br /> 42,3 +<br /> 25,6 + 18,7<br /> tia (phút)<br /> 21,7<br /> 121,2<br /> 22,5<br /> <br /> Có sự khác nhau về thời gian thủ thuật, số<br /> lần triệt phá loạn nhịp giữa vị trí vùng vách so<br /> với thành tự do (P