Luận án tiến sĩ Dược học: Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: Trần Văn Ha | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:168

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm Đánh giá kinh tế các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108. Đánh giá về an toàn của các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Dược học: Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  NGUYỄN ĐỨC TRUNG ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  NGUYỄN ĐỨC TRUNG ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 62720412 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Sơn Nam PGS. TS. Phạm Nguyên Sơn HÀ NỘI, NĂM 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài này là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi. Các số liệu được sử dụng trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, được khai thác một cách khách quan, khoa học theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Đức Trung
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này tôi đã nhận được sự quan tâm, động viên của rất nhiều người từ gia đình bè bạn đến đồng nghiệp trong các cơ quan đơn vị và nhà trường. Đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới người thầy hướng dẫn thứ nhất TS. Nguyễn Sơn Nam – chủ nhiệm khoa Dược – Bệnh viện TWQĐ 108, người đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin trân trọng biết ơn thầy hướng dẫn PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn - Phó giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108 đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án. Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn các cán bộ, nhân viên công tác tại khoa Dược và các cơ quan trong Bệnh viện đã giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án tiến sĩ. Tôi vô cùng biết ơn tất cả các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ tôi từ lúc ban đầu bước vào cổng trường Đại học. Những kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trường là cơ sở để tôi thực hiện các nhiệm vụ học tập, nghiên cứu và làm việc. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập! Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019 Nghiên cứu sinh Nguyễn Đức Trung
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3 1.1. BỆNH UNG THƯ ............................................................................................ 3 1.1.1. Khái niệm chung về ung thư ..................................................................... 3 1.1.2. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới........................................................ 3 1.1.3. Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam ......................................................... 4 1.2. CHI PHÍ Y TẾ CHO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ .................................................. 4 1.2.1. Chi phí cho điều trị ung thư trên thế giới.................................................. 4 1.2.2. Chi phí cho điều trị ung thư ở Việt Nam ................................................... 5 1.3. THUỐC CHỐNG UNG THƯ ......................................................................... 6 1.3.1. Khái niệm và phân loại thuốc chống ung thư ........................................... 6 1.3.2. Sử dụng thuốc chống ung thư ................................................................... 7 1.3.3. Nguy cơ phơi nhiễm thuốc chống ung thư của cán bộ y tế ....................... 8 1.4. CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ ..... 9 1.4.1. Các bước trong quá trình sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện .... 9 1.4.2. Các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện ........ 10 1.5. ĐÁNH GIÁ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP TRONG QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ ................................................................. 15 1.5.1. Đánh giá kinh tế ...................................................................................... 15 1.5.2. Đánh giá an toàn ..................................................................................... 18 1.6. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 ............. 24 1.6.1. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108...................................................... 24 1.6.2. Giới thiệu về khoa Dược − Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 .......... 25 1.6.3. Thực trạng hoạt động quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện .................................................................................................................... 26 1.7. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI ................................................................ 29 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 31 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ...................... 31 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 31 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................... 31 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 31 2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu .............................................................. 32 2.2.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................... 40 2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................................... 43 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .............................................................. 45
2.4.1. Xử lý và phân tích số liệu định lượng ..................................................... 45 2.4.2. Xử lý và phân tích số liệu định tính ........................................................ 47 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 48 3.1. ĐÁNH GIÁ KINH TẾ CÁC GIẢI PHÁP .................................................... 48 3.1.1. Đánh giá kinh tế của pha chế tập trung thuốc chống ung thư ............... 48 3.1.2. Lợi ích sử dụng mô-đun phần mềm chuyên dụng kê đơn thuốc CUT .... 54 3.2. ĐÁNH GIÁ VỀ AN TOÀN CỦA CÁC GIẢI PHÁP ................................... 58 3.2.1. An toàn trong pha chế tập trung thuốc CUT ........................................... 58 3.2.2. An toàn trong kê đơn thuốc CUT bằng mô-đun phần mềm chuyên dụng .................................................................................................................. 67 3.2.3. Đào tạo về thực hành an toàn trong sử dụng thuốc CUT ....................... 70 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 79 4.1. VỀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 79 4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP .............................................................. 81 4.2.1. Pha chế tập trung thuốc chống ung thư .................................................. 81 4.2.2. Về việc sử dụng mô-đun phần mềm kê đơn thuốc CUT chuyên dụng .... 84 4.2.3. Đào tạo về thực hành an toàn khi sử dụng thuốc chống ung thư ........... 86 4.3. VỀ ĐÁNH GIÁ KINH TẾ CỦA CÁC GIẢI PHÁP ..................................... 88 4.3.1. Pha chế tập trung thuốc chống ung thư .................................................. 88 4.3.2. Kê đơn thuốc CUT bằng mô-đun phần mềm chuyên dụng ..................... 91 4.4. VỀ ĐÁNH GIÁ AN TOÀN CỦA CÁC GIẢI PHÁP ................................... 92 4.4.1. Pha chế tập trung thuốc chống ung thư .................................................. 92 4.4.2. Kê đơn thuốc CUT bằng mô-đun phần mềm chuyên dụng ..................... 96 4.4.3. Đào tạo về thực hành an toàn trong sử dụng thuốc CUT cho điều dưỡng ................................................................................................................ 99 4.5. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU ................................................. 106 4.5.1. Ưu điểm ................................................................................................. 106 4.5.2. Hạn chế ................................................................................................. 107 4.6. ĐỀ XUẤT HƯỚNG TIẾP TỤC NGHIÊN CỨU ....................................... 108 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 109 1. KẾT LUẬN ..................................................................................................... 109 1.1. Đánh giá kinh tế ....................................................................................... 109 1.2. Đánh giá an toàn ...................................................................................... 109 2. KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 110
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng nước ngoài Tiếng Việt AHRQ Agency for Healthcare Research Cơ quan nghiên cứu chăm sóc and Quality sức khỏe và chất lượng ATC Anatomical Therapeutic Chemical Cơ quan giải phẫu - Tác dụng điều trị/ dược lý - Tính chất hóa học ASHP American Society of Health- Hiệp hội Dược sĩ trong hệ thống System pharmacists y tế Mỹ B/C Benefit-Cost Lợi ích-Chi phí BHYT Bảo hiểm y tế BK Bảng kiểm BMA Bayessian Model Averaging Trung bình mô hình Bayes BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BSC Biological Safety Cabinet Tủ an toàn sinh học CATO Computer Aide Therapy for Liệu pháp hỗ trợ máy tính cho Oncology ung thư CBYT Cán bộ y tế CCNSA Cell cycle non-specific agents Tác nhân không đặc hiệu lên chu trình tế bào CCSA Cell cycle specific agents Tác nhân đặc hiệu lên chu trình tế bào CD Communicable disease Bệnh lây nhiễm CUT Chống ung thư DALY Disability-adjusted life year Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật DS Dược sĩ DSĐH Dược sĩ đại học DSTH Dược sĩ trung học ĐD Điều dưỡng ĐL Định lượng ĐT Định tính FDA Food and Drug Administsration Quản lý thuốc và thực phẩm GDP Gross domestic product Tổng sản phẩm quốc nội HCDL Hồi cứu dữ liệu HTL Hóa trị liệu
IARC International Agency for Research Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc on Cancer tế ICC Indice de contact cytotoxiques Chỉ số tiếp xúc thuốc độc tế bào IRR Internal rate of return Hệ số hoàn vốn nội tại ISOPP International Society of Oncology Hiệp hội những người phân liều Pharmacy Practitioners Dược ung thư quốc tế KAP Kiến thức, thái độ, hành vi KP Kinh phí MAB Monoclonal Antibody Kháng thể đơn dòng na Số lần sử dụng thuốc cho bệnh nhân của nhân viên đó trong khoảng thời gian trên NCD Non - communicable disease Bệnh không lây nhiễm nh Số giờ làm việc trongchu kỳ đó NIOSH National Institut for Occupation Viện quốc gia đảm bảo an toàn và Safety and Health sức khỏe nghề nghiệp NPV Net present value Giá trị hiện tại dòng nr Số lần thực hiện chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân của 1 nhân viên y tế trong 1 khoảng thời gian OSHA Occupational Safety and Health Quản lý sức khoẻ và an toàn nghề Administration nghiệp PL Phụ lục PPE Personal protective equipment Thiết bị bảo vệ cá nhân PVS Phỏng vấn sâu SFPO Société Française Pharmacie Hiệp hội Dược ung thư Pháp Oncologique THAT Thực hành an toàn TKI Tyrosine kinase inhibitor Ức chế Tyrosine kinase TWQĐ Trung ương Quân đội USD United State Dollar Đô la Mỹ VNĐ Việt Nam đồng WHO World Health Organisation Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Một số thuốc CUT theo phân loại của IARC............................................ 7 Bảng 1.2. Một số nghiên cứu dạng câu hỏi khảo sát ở điều dưỡng ......................... 23 Bảng 1.3. Số bệnh nhân sử dụng thuốc từ Labo pha chế thuốc CUT tập trung ....... 27 Bảng 1.4. Trung bình số lần chuẩn bị thuốc CUT trên lượt bệnh nhân ................... 28 Bảng 1.5. Số lượng hoạt chất và BD các thuốc CUT sử dụng tại Bệnh viện........... 28 Bảng 2.6. Thời điểm thực hiện các hoạt động nghiên cứu ...................................... 33 Bảng 2.7. Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 35 Bảng 2.8. Đặc điểm mẫu nghiên cứu tham gia khảo sát ......................................... 40 Bảng 2.9. Đặc điểm đơn thuốc pha chế và đơn hoá trị liệu..................................... 41 Bảng 2.10. Cỡ mẫu cho các nghiên cứu ................................................................. 43 Bảng 2.11. Công thức sử dụng để tính toán các chỉ số ........................................... 46 Bảng 3.12. Giá trị tiết kiệm của thuốc CUT tại Labo giai đoạn 2011-2017 ............ 48 Bảng 3.13. Hiệu suất tiết kiệm tính theo giá trị tại Labo giai đoạn 2011-2017 ....... 48 Bảng 3.14. Số lượng và giá trị tiết kiệm theo hoạt chất tại Labo từ 2011-2017 ...... 50 Bảng 3.15. Mức khấu hao của tài sản cố định ........................................................ 52 Bảng 3.16. Cơ cấu chi phí Labo pha chế thuốc CUT qua các năm dự án................ 53 Bảng 3.17. Chỉ số kinh tế của dự án đầu tư Labo pha chế thuốc CUT tập trung ..... 53 Bảng 3.18. So sánh trước và sau khi sử dụng mô-đun kê đơn thuốc CUT .............. 55 Bảng 3.19. So sánh pha chế thuốc CUT tại khoa lâm sàng và khoa Dược .............. 59 Bảng 3.20. Đánh giá về hoạt động pha chế tập trung thuốc chống ung thư............. 60 Bảng 3.21. Triệu chứng cấp tính điều dưỡng gặp phải khi pha chế thuốc CUT tại khoa phòng (khảo sát bộ câu hỏi phụ lục 01) .................................................. 61 Bảng 3.22. Đánh giá ảnh hưởng lâu dài gây ra bởi thuốc CUT ở dược sĩ và điều dưỡng (Kết quả khảo sát bộ câu hỏi phụ lục 01, 03) ....................................... 62 Bảng 3.23. Chỉ số ICC của điều dưỡng tại các khoa trước 2010 ............................ 63 Bảng 3.24. Chỉ số ICC ước tính của DSTH pha chế thuốc CUT ............................ 63 Bảng 3.25. Sai sót lâm sàng trên đơn hoá trị liệu ................................................... 68 Bảng 3.26. Thực hành sử dụng TTB của điều dưỡng (Phụ lục 07) ......................... 70 Bảng 3.27. Thực hành của điều dưỡng theo khảo sát bằng bộ câu hỏi .................... 71 Bảng 3.28. Nhu cầu đào tạo của điều dưỡng .......................................................... 72 Bảng 3.29. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định, hướng dẫn THAT ..... 73 Bảng 3.30. Kiến thức của điều dưỡng tại khoa có sử dụng thuốc chống ung thư .... 76 Bảng 3.31. Đánh giá thay đổi về thái độ và thực hành của điều dưỡng................... 78
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tình hình mắc mới và tử vong của bệnh nhân ung thư trên thế giới ......... 3 Hình 1.2. Tỉ lệ sử dụng các phương pháp điều trị ung thư tại Bệnh viện K .............. 8 Hình 1.3. Quá trình sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện ........................................... 10 Hình 1.4. Cơ cấu chi phí cho việc pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược ..... 16 Hình 1.5. Sơ đồ các bước thực hiện của quy trình .................................................. 26 Hình 2.6. Sơ đồ nội dung nghiên cứu ..................................................................... 32 Hình 3.7. Cơ cấu tỉ lệ giá trị thuốc thừa dư qua các năm 2011-2017 ...................... 49 Hình 3.8. Tương quan giữa số lượng và giá trị tiết kiệm của 15 hoạt chất được pha chế thường xuyên tại Labo ............................................................................. 51 Hình 3.9. Đánh giá thông tin trên đơn hoá trị liệu và phiếu pha chế ....................... 67 Hình 3.10. Mô hình lựa chọn theo BMA................................................................ 75
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là bệnh ác tính của tế bào. Các thuốc điều trị ung thư là những thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển hay tiêu diệt tế bào ung thư vì vậy chúng được gọi là các thuốc độc tế bào (cytotoxic drugs). Thuốc chống ung thư (CUT) có thể gây ảnh hưởng độc hại với tế bào ác tính và cả các tế bào bình thường khác của cơ thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thuốc CUT không chỉ gây tác dụng độc hại trên người bệnh sử dụng thuốc mà cả cán bộ y tế (CBYT) − những người phải tiếp xúc thường xuyên có phơi nhiễm với thuốc CUT [69]. Để hạn chế ảnh hưởng của các thuốc CUT, theo khuyến cáo của các tổ chức, hiệp hội ngành nghề Y Dược uy tín trên thế giới thì tất cả giai đoạn tiếp xúc với thuốc CUT từ việc pha chế chuẩn bị đến sử dụng thuốc trên người bệnh, CBYT cần phải sử dụng các trang thiết bị bảo hộ phù hợp [65], [71], [94]. Cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao nhất. Tại nhiều quốc gia trên thế giới hiện nay như Pháp, Mỹ, Úc... pha chế thuốc CUT bắt buộc phải thực hiện tập trung tại khoa Dược bởi dược sĩ với các trang thiết bị chuyên dụng như tủ cách ly (Isolator) hay tủ an toàn sinh học (Biological Safety Cabinet − BSC). Điều này không chỉ giúp đảm bảo an toàn cho CBYT mà còn giúp tiết kiệm chi phí. Việc áp dụng quy trình chuẩn bị thuốc CUT tập trung tại một số bệnh viện ở Pháp tiết kiệm từ 2,9-14,7% kinh phí sử dụng thuốc CUT [34], [91]. Điều dưỡng trực tiếp sử dụng thuốc CUT cho người bệnh là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao thứ hai bởi thuốc CUT sau những người thực hiện pha chế. Do đó, hiện nay tại nhiều quốc gia trên thế giới để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp của thuốc CUT, các tổ chức hiệp hội ngành nghề, các trường đại học đã tiến hành đào tạo cho điều dưỡng những kiến thức về thực hành an toàn (THAT) khi làm việc với thuốc CUT. Quá trình sử dụng thuốc CUT có những đặc điểm riêng biệt so với việc sử dụng các thuốc khác là phải tuân thủ chặt chẽ theo phác đồ đã lựa chọn. Phác đồ điều trị ung thư thường kết hợp nhiều loại thuốc và liều dùng được cá thể hoá theo thông số sinh học của người bệnh [87]. Sai sót dùng thuốc đối với thuốc CUT dạng tiêm thường gây ra những hậu quả trầm trọng như làm tăng tác dụng phụ hoặc thất bại điều trị, có trường hợp dẫn đến tử vong. Một số nghiên cứu ở Mỹ và Pháp đã chứng minh tỉ lệ sai sót dùng thuốc CUT dao động từ 2-4% trên tổng số đơn thuốc [31], [51], [68], [84], [85]. Vì vậy, nhiều giải pháp đã được áp dụng để giảm sai sót trong quá trình kê đơn, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất và ít tác dụng phụ trên 1
người bệnh. Một trong những giải pháp giúp hạn chế sai sót đã được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới là sử dụng phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT [60]. Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQĐ) 108 là bệnh viện hạng đặc biệt, đa khoa, chuyên khoa sâu, tuyến cuối của Quân đội. Với nhiều chuyên khoa điều trị ung thư như huyết học, tiêu hóa, phổi, sản, tiết niệu... nên số lượng bệnh nhân ung thư tới điều trị rất đông. Bệnh viện TWQĐ 108 cũng là đơn vị tiên phong trong thực hiện các giải pháp nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả trong sử dụng thuốc CUT. Bệnh viện đã áp dụng các giải pháp như tổ chức Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược, sử dụng mô-đun phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT và đào tạo cho điều dưỡng về THAT khi sử dụng thuốc CUT. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về hiệu quả của các giải pháp can thiệp này. Xuất phát từ thực tế và những yêu cầu trong việc quản lý sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kinh tế các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108. 2. Đánh giá về an toàn của các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108. Kết quả của đề tài sẽ giúp cho Bệnh viện có cái nhìn tổng thể về thực trạng tình hình sử dụng thuốc CUT và có những biện pháp tăng cường, nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc CUT đảm bảo an toàn, hiệu quả và tiết kiệm. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. BỆNH UNG THƯ 1.1.1. Khái niệm chung về ung thư Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể [7]. Ung thư không phải là một bệnh, hiện nay đã phát hiện hơn 200 loại ung thư khác nhau trên cơ thể người. Những loại ung thư này tuy có điểm giống nhau về bản chất song vẫn có nhiều khác biệt về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [6]. 1.1.2. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới Dự báo về mô hình bệnh tật thế giới trong tương lai, Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization − WHO) cho rằng các bệnh không lây nhiễm (NCDs) trong đó có ung thư sẽ trở thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người [78], [80]. Tỉ lệ mắc mới và tử vong do ung thư được mô tả trong hình 1.1: Hình 1.1. Tình hình mắc mới và tử vong của bệnh nhân ung thư trên thế giới Tỉ lệ mắc mới và chết do bệnh ung thư toàn cầu đang ở mức đáng báo động. Theo ước tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và khoảng 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, đến năm 2012 số người mắc mới bệnh là 14,1 triệu và số ca tử vong là 8,2 triệu người. Tới năm 2018 thế giới đã xác nhận có 18,1 triệu bệnh nhân mắc mới và số tử vong là 9,6 triệu người [95]. Với những thay đổi về dân số trong 2 thập kỷ tới nếu tỉ lệ mắc ung thư trên toàn cầu không thay đổi thì dự báo đến năm 2030, mỗi năm thế giới sẽ có khoảng 26,4 triệu người mắc mới bệnh ung thư và 17,0 triệu người chết do ung thư. 3
Trong đó, có tới 53% bệnh nhân mắc mới ung thư và 60% số bệnh nhân tử vong là người dân của các nước đang phát triển [45], [80]. Tỉ lệ mắc và chết do ung thư được dự báo sẽ ngày càng tăng lên trong vài thập kỷ tới ở tất cả khu vực trên thế giới, nhưng tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp. WHO ước tính so với năm 2008 đến năm 2030 tỉ lệ ca mới mắc ung thư tăng khoảng 82% ở các nước có thu nhập thấp, 70% ở các nước có thu nhập trung bình thấp, 58% ở các nước có thu nhập trung bình cao và 40% ở các nước có thu nhập cao [2]. 1.1.3. Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam Ở Việt Nam, theo nhận định của Bộ Y tế, mô hình bệnh tật ở nước ta là một mô hình kép, bên cạnh bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng của các nước chậm phát triển, bệnh ung thư, tim mạch, tâm thần đang có nguy cơ tăng lên giống với các nước công nghiệp phát triển. Nếu như trong thế kỷ 20, bệnh nhiễm trùng là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong hàng đầu, thì thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm như ung thư, tim mạch, bệnh chuyển hóa...[4]. Theo thống kê của WHO năm 2012 tử vong toàn bộ của Việt Nam khoảng 520.000 người trong đó bệnh ung thư đứng thứ hai với 18% tương đương 93.600 người [79]. Theo GLOBOCAN 2018 Việt Nam có tỉ lệ mắc mới ung thư là 151,4/100.000 người mỗi năm trong đó nam là 186,7/100.000 dân và nữ là 125,2/100.000 người. Tỉ lệ chết cả 2 giới khoảng 104,4/100.000 người mỗi năm, nam là 146,2/100.000 và nữ là 71,8/100.000 người. Các bệnh ung thư phổ biến bao gồm ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư đại trực tràng [95]. 1.2. CHI PHÍ Y TẾ CHO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 1.2.1. Chi phí cho điều trị ung thư trên thế giới Một nghiên cứu được thực hiện bởi Hiệp hội ung thư Mỹ dựa trên chỉ số DALY (disability-adjusted life year) cho kết quả là thiệt hại kinh tế (chưa tính đến chi phí y tế trực tiếp cho điều trị) mà thế giới mất đi do bệnh ung thư năm 2008 là khoảng 895 tỉ USD, tương đương 1,5% GDP (Gross domestic product) toàn cầu [16]. Sự tốn kém trong điều trị và làm mất khả năng lao động, cướp đi sự sống của bệnh ung thư nhiều hơn bệnh AIDS và các bệnh truyền nhiễm khác. Theo WHO, những bệnh mãn tính gồm tim mạch, ung thư, tiểu đường và bệnh phổi là thủ phạm gây ra 68% trường hợp tử vong năm 2012 và tiêu tốn gần 3% chi phí điều trị công và tư của ngành y tế toàn cầu [105]. Dự báo trong tương lai gần ung thư sẽ vượt qua bệnh tim mạch để dẫn đầu trong các nguyên nhân gây tử vong. Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và đứng thứ hai sau 4
ung thư về chi phí [49]. Các chi phí tài chính dành cho bệnh ung thư rất cao cho cả người bị ung thư và cho xã hội nói chung. Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe và chất lượng của Mỹ (Agency for Healthcare Research and Quality − AHRQ) ước tính rằng chi phí y tế trực tiếp (tổng cộng tất cả chi phí chăm sóc y tế) đối với ung thư ở Mỹ trong năm 2011 là 88,7 tỷ USD. Trong đó, 50% chi phí này là cho bệnh nhân ngoại trú hoặc thăm khám tại phòng mạch bác sĩ, 35% chi phí là cho nằm viện điều trị nội trú và 11% chi phí cho thuốc điều trị. Ở Pháp năm 2011, chi phí này ước tính là 15 tỷ Euro, chiếm khoảng 8% ngân sách do Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả trong năm. Trong số chi phí y tế trực tiếp cho bệnh ung thư thì tiền thuốc chiếm khoảng 20%. Chi phí cho thuốc CUT tăng một phần do nhiều thuốc mới thuộc nhóm điều trị đích như kháng thể đơn dòng (MAB) hay thuốc ức chế Tyrosine kinase (TKI) xuất hiện và được sử dụng ngày một nhiều hơn. Năm 2011, chi phí cho thuốc điều trị đích ở Pháp chiếm tới 65,9% toàn bộ các thuốc CUT. Pháp cũng là nước cho phép người dân nhanh chóng được tiếp cận những thành tựu mới nhất trong công nghiệp Dược, chỉ trong 10 năm từ 2001-2010 có 27 hoạt chất mới được lưu hành tại Pháp thì đã có 11 thuốc thuộc nhóm điều trị đích [100]. Chi tiêu toàn cầu cho thuốc điều trị ung thư tiếp tục tăng với việc sử dụng nhiều loại thuốc mới đạt mức 133 tỷ USD trên toàn thế giới trong năm 2017, năm 2013 con số này chỉ là 96 tỷ USD. Chi tiêu cho các loại thuốc điều trị ung thư tập trung nhiều vào một số ít các phương pháp điều trị, với 35 loại thuốc hàng đầu chiếm 80% trong tổng chi tiêu, trong khi hơn một nửa số thuốc trị ung thư có doanh thu hàng năm dưới 90 triệu USD. Giá niêm yết của các loại thuốc trị ung thư mới đã tăng đều đặn trong thập kỷ qua và chi phí trung bình hàng năm của một loại thuốc ung thư mới được tung ra vào năm 2017 đã vượt quá 150.000 USD, so với 79.000 USD cho các loại thuốc ung thư mới ra mắt năm 2013 [14]. Một trong vấn đề làm tăng chi phí thuốc CUT là giá các thuốc mới thâm nhập thị trường, các nhà sản xuất thường đặt giá cao hơn những sản phẩm cũ khoảng 15-20% và tính vào đó mọi loại chi phí liên quan. Việc xác định giá thuốc chống ung thư thế hệ mới dựa trên kết quả nghiên cứu chi phí − lợi ích nên được xem xét để giảm gánh nặng về kinh tế cho toàn xã hội [100]. 1.2.2. Chi phí cho điều trị ung thư ở Việt Nam Chi phí điều trị ung thư tại Việt Nam trong những năm gần đây có xu hướng tăng. Do người bệnh được tiếp cận với những phương pháp điều trị tiên tiến như xét nghiệm, kỹ thuật phẫu thuật hiện đại và hóa trị cũng sử dụng những loại thuốc mới 5
để đạt hiệu quả tốt hơn. Cứ sau 10 năm, chi phí điều trị bệnh ung thư lại tăng gấp đôi. Chi phí điều trị các bệnh ung thư rất lớn, chi phí điều trị một ca ung thư vú giai đoạn nhẹ chỉ cần phẫu thuật đã là 80 triệu đồng, giai đoạn nặng từ 650-700 triệu đồng, chi phí điều trị ung thư gan giai đoạn nặng là 820 triệu đồng, ung thư trực tràng giai đoạn sớm là 150-170 triệu đồng, ung thư đại tràng hoặc dạ dày giai đoạn nặng từ 300-700 triệu đồng... Chi phí điều trị một ca ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn sớm thấp hơn so với nhiều loại bệnh ung thư khác, chỉ 25-50 triệu đồng, nhưng 70% người bệnh mắc bệnh ung thư cổ tử cung lại ở những vùng nông thôn nên chi phí này vẫn là gánh nặng cho bệnh nhân [97]. Chi phí Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả cho bệnh nhân mắc bệnh ung thư trong năm 2013 cao hơn nhiều so với năm 2012. Trong năm 2012, chi phí cho bệnh nhân BHYT điều trị bệnh ung thư được Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả là 2.762 tỉ đồng thì năm 2013 đã tăng lên đến 3.374 tỉ đồng [96]. Nhiều thuốc CUT có giá thành rất cao mới được đưa vào sử dụng tại các bệnh viện với chi phí thanh toán BHYT 50% cũng làm tăng đáng kể chi phí điều trị bệnh ung thư nói chung và ngân sách BHYT nói riêng. Các thuốc mới điều trị đích dạng viên đối với 2 bệnh ung thư phổ biến ở nước ta là ung thư gan, ung thư phổi như Nexavar hay Tagrisso có giá thành điều trị tương ứng là 1.300.000.000 VNĐ/năm và 1.770.000.000 VNĐ/năm với tỉ lệ thanh toán 50% làm tăng gánh nặng cho chi phí y tế không chỉ của BHYT mà của cả người bệnh ung thư [2]. Trong chi phí mà Bảo hiểm xã hội chi trả cho bệnh nhân ung thư, thuốc chiếm 80% tổng chi phí điều trị, điều này có vẻ trái ngược so với các nước phát triển khi chi phí thuốc chỉ chiếm khoảng 20% tổng chi phí điều trị, tuy nhiên cách tính tổng chi phí ở nước ta chưa được tính đúng, tính đủ và giá dịch vụ y tế ở các nước khác cao hơn nước ta nhiều [96]. 1.3. THUỐC CHỐNG UNG THƯ 1.3.1. Khái niệm và phân loại thuốc chống ung thư Do tính chất đặc thù nên thuốc CUT có thể được biết đến dưới nhiều tên gọi khác nhau theo thuật ngữ quốc tế như Cytotoxic drugs (các thuốc độc tế bào); Anticancer drugs (các thuốc CUT); Antineoplastic drugs (các thuốc CUT); Hazardous drugs (các thuốc nguy hiểm). Thuốc CUT là những thuốc dùng để ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt tế bào ung thư. Chúng có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp nhiều thuốc với nhau trong một phác đồ [6], [7], [54]. Có nhiều cách phân loại thuốc CUT khác nhau, theo cấu trúc tác dụng của mã ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), theo cơ chế tác dụng hoặc theo độc tính. 6
Việc phân loại thuốc theo nguy cơ gây ung thư (độc tính) của viện nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer − IARC) rất quan trọng trong thực hành sử dụng thuốc CUT [61], [101]. - Nhóm 1: Chất gây ung thư (đã có bằng chứng trên người) gồm 120 chất. - Nhóm 2A: có 82 tác nhân có khả năng gây ung thư cho người (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng đủ bằng chứng trên động vật). - Nhóm 2B: Thuốc có thể gây ung thư cho người gồm 302 khoản (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng cũng không có bằng chứng trên động vật). - Nhóm 3: Không phân loại là chất gây ung thư cho con người có 501 tác nhân. Các thuốc CUT được sử dụng phổ biến hiện nay chủ yếu rơi vào nhóm 1,2,3 trong cách phân loại của IARC [46]. Tổng hợp và phân loại một số thuốc CUT theo phân loại IARC tại Bệnh viện TWQĐ 108 chúng tôi có bảng 1.1: Bảng 1.1. Một số thuốc CUT theo phân loại của IARC Nhóm 1 Nhóm 2A Nhóm 2B Nhóm 3 Cyclophosphamide Carmustine Bleomycin sulfate Actinomycin D Melphalan Cisplatine Dacarbazine 6 Mercaptopurine Tamoxifen citrate Doxorubicin Mitomycin 5 Fluoro Uracil Daunorubicin 1.3.2. Sử dụng thuốc chống ung thư Căn cứ vào các pha hoạt động của chu kỳ sinh sản tế bào ung thư mà các nhà khoa học nhận thấy có những thuốc tác động lên tất cả các pha của chu trình, đôi khi chúng còn tác động lên cả pha G0 vì vậy chúng có hoạt tính CUT mạnh và được gọi là nhóm tác nhân không đặc hiệu lên chu trình tế bào (cell cycle non-specific agents − CCNSA); còn các thuốc khác chỉ tác động lên một pha nhất định của chu trình tăng sinh tế bào nên được gọi là nhóm tác nhân đặc hiệu lên chu trình tế bào (cell cycle specific agents − CCSA) nhóm này có hoạt tính CUT được cho là yếu hơn nhóm trên [54]. Tùy theo tính chất của từng loại bệnh ung thư, giai đoạn bệnh và trên người bệnh cụ thể mà người ta sử dụng nhóm thuốc nào và thứ tự lựa chọn phối hợp thuốc trong phác đồ điều trị cho phù hợp. Mỗi bệnh nhân có những đáp ứng riêng biệt với phác đồ điều trị hóa chất, vì vậy để điều trị mỗi bệnh người ta nghiên cứu nhiều phác đồ cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn phù hợp với từng cá thể bệnh nhân. 7
Hóa trị liệu (HTL − Chemotherapy) là phương pháp dùng thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư bằng cách không đặc hiệu. Ban đầu, HTL được dùng như là một liệu pháp để điều trị bệnh ung thư di căn, hoặc cho những trường hợp thất bại của điều trị tại chỗ. Ngày nay, phương pháp điều trị bằng hóa chất đã phát triển và phạm vi sử dụng đã mở rộng đáng kể, tham gia vào hầu hết phương pháp điều trị ung thư. Hình 1.2. Tỉ lệ sử dụng các phương pháp điều trị ung thư tại Bệnh viện K giai đoạn 2000-2004 Hoá trị liệu cũng là một phương pháp điều trị ung thư phổ biến ở Việt Nam. Theo thống kê tại bệnh viện K trung ương, tỉ lệ sử dụng phương pháp hóa trị liệu tại bệnh viện ngày càng tăng. Trong 5 năm từ 2000-2004, có 29.008 bệnh nhân ung thư đến điều trị tại bệnh viện và 39% tổng số bệnh nhân được điều trị hóa chất [97]. Hầu hết phác đồ hóa trị liệu đều có tác dụng không mong muốn, hay gặp nhất là độc tính đối với các tổ chức phân chia nhanh như tủy xương, biểu mô đường tiêu hóa do thuốc ức chế không đặc hiệu khả năng nhân lên của tế bào. Đôi khi, độc tính của chúng còn có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Vì vậy, các thuốc dùng trong hóa trị liệu cần phải được lưu ý: ngày giờ dùng thuốc, các điều trị bổ trợ cần thiết, giám sát trong khi sử dụng và đặc biệt là cá thể hóa liều dùng. 1.3.3. Nguy cơ phơi nhiễm thuốc chống ung thư của cán bộ y tế Thuốc CUT là thuốc độc tế bào không chỉ gây ảnh hưởng trực tiếp cho người sử dụng mà còn cả CBYT − những người thường xuyên tiếp xúc. Tất cả mọi người từ công nhân sản xuất, người giữ kho, người giao nhận cấp phát tại kho Dược, dược sĩ tham gia vào quá trình pha chế thuốc CUT, người làm vệ sinh khu vực pha chế, 8
bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng đều luôn phải chú ý để giảm thiểu đến mức thấp nhất nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT [59], [102]. Cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm, bị ảnh hưởng cao nhất bởi thuốc CUT. Nghiên cứu đã cho thấy mức độ vấy nhiễm ở khoa Dược cao hơn ở bệnh phòng. Khu vực phơi nhiễm cao nhất tại khoa Dược là những khu vực liên quan trực tiếp đến pha chế [29]. Nghiên cứu bởi B.Favier và cộng sự năm 2013 cho thấy ngay cả với lọ thuốc CUT còn nguyên vẹn, chưa sử dụng cũng tìm được sự vấy nhiễm thuốc CUT trên vỏ lọ của nhà sản xuất [33]. Kết quả nghiên cứu thực hiện bởi Kai Falck và cộng sự đăng trên tạp chí Lancet, bằng thử nghiệm Ames cho thấy nước tiểu của những CBYT tham gia vào việc pha chế thuốc CUT mà không có trang thiết bị bảo hộ phù hợp gây biến đổi gen [48]. Sau cán bộ y tế thực hiện pha chế thì điều dưỡng trực tiếp sử dụng thuốc CUT cho bệnh nhân là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng cao thứ hai. Trong khi thực hiện sử dụng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng nếu gặp phải những tai nạn như dây thuốc CUT ra bộ phận cơ thể, dây vào niêm mạc hay kim tiêm gắn với thuốc CUT đâm vào tay, đổ thuốc ra sàn, đệm...thì đây được coi là những trường hợp nguy cơ phơi nhiễm cao. Điều dưỡng ngay cả khi thực hành cẩn thận, không gặp các tai nạn trong quá trình sử dụng thuốc thì vẫn có nguy cơ phơi nhiễm với thuốc. Để giảm vấy nhiễm với thuốc CUT thì cán bộ y tế khi làm việc tại khu vực liên quan đến thuốc CUT phải luôn chú ý THAT, kể cả khi đã mang mặc các trang thiết bị bảo hộ phù hợp và thực hiện quá trình khử nhiễm đúng quy định. Nghiên cứu thực hiện bởi Harrison và cộng sự năm 1996 đã cho thấy mọi khu vực liên quan đến thuốc CUT đều có nguy cơ vấy nhiễm, ngay cả những khu vực xa nơi pha chế như sàn nhà hay tay nắm cửa sau khi đã thực hiện khử nhiễm [40]. 1.4. CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ 1.4.1. Các bước trong quá trình sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện Sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện khác hẳn với việc sử dụng các thuốc thông thường khác vì chúng có độc tính nội tại, liều dùng cá thể hóa trên từng bệnh nhân và phần lớn thuốc CUT được kế hoạch hóa trước các liệu trình điều trị theo phác đồ, sử dụng lặp lại theo chu kỳ. Quá trình đưa thuốc CUT dạng tiêm truyền từ nơi cung ứng đến nơi sử dụng cho bệnh nhân cần có sự phối hợp giữa khoa Dược và khoa lâm sàng trong việc pha chế, chuẩn bị thuốc. Sơ đồ trong hình dưới đây mô tả phân 9
công nhiệm vụ của các nhân viên y tế trực tiếp tham gia vào quá trình: Bác sĩ, dược sĩ đại học (DSĐH), dược sĩ trung học (DSTH) và điều dưỡng. Hình 1.3. Quá trình sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện 1.4.2. Các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại bệnh viện Nhiều giải pháp đã được áp dụng để giúp quản lý sử dụng thuốc CUT trên thế giới như pha chế tập trung thuốc CUT, tin học hóa toàn bộ quá trình sử dụng thuốc CUT trong bệnh viện từ kê đơn, pha chế đến sử dụng và đào tạo cho CBYT về thực hành an toàn khi làm việc với thuốc CUT. 1.4.2.1. Pha chế tập trung thuốc chống ung thư Thấy rõ được những nguy cơ phơi nhiễm có thể ảnh hưởng độc hại đến sức khỏe, từ năm 1986 Cơ quan quản lý sức khỏe và an toàn nghề nghiệp của Mỹ (occupational Safety and Health Administration − OSHA) đã có hướng dẫn về các thiết bị, trang phục, quy trình cần thiết nhằm đảm bảo an toàn cho cán bộ y tế khi tiếp xúc với thuốc CUT [62]. Viện nghiên cứu quốc gia về sức khỏe và an toàn nghề 10