Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học: Can thiệp cho một trường hợp trẻ 7 tuổi có rối loạn lo âu phân ly

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

------------------------------------------

MAI KHÁNH LINH

CAN THIỆP CHO MỘT TRƢỜNG HỢP TRẺ 7 TUỔI

CÓ RỐI LOẠN LO ÂU PHÂN LY

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Hà Nội -2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

------------------------------------------

MAI KHÁNH LINH

CAN THIỆP CHO MỘT TRƢỜNG HỢP TRẺ 7 TUỔI

CÓ RỐI LOẠN LO ÂU PHÂN LY

Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng ứng dụng

Mã số: Thí Điểm

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN THÀNH NAM

Hà Nội -2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng

dẫn của PGS. TS. Trần Thành Nam. Các kết quả nêu trong luận văn chưa được

công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Những số liệu, trích dẫn trong luận văn

đảm bảo tính trung thực, tin cậy và chính xác.

Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2020

Học viên

Mai Khánh Linh

LỜI CẢM ƠN

Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lời cảm ơn

chân thành nhất tới:

Trường Đại học khoa học xã hội và nhân văn, các thầy cô trong khoa Tâm lý

học - các giảng viên đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong

quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn luận văn

PGS.TS Trần Thành Nam– giảng viên đã truyền cảm hứng về thái độ, đạo đức hành

nghề cho tôi và cũng là người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên

tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Cảm ơn những người bạn - đồng nghiệp đã cùng tôi trao đổi và về chuyên

môn. Cảm ơn gia đình đã động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu khoa học, cảm ơn thân chủ của tôi đã đồng ý để tôi đưa quá trình

làm việc vào trong luận văn.

Mặc dù đã cố gắng rất nhiều, nhưng luận văn không tránh khỏi những thiếu

sót; tác giả rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn, giúp đỡ và đóng góp ý kiến

của các nhà khoa học, của quý thầy cô và các bạn đồng nghiệp.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 03 năm 2020

Học viên

Mai Khánh Linh

MỤC LỤC

PHẦN MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1

1. Lý do chọn ca lâm sàng. .......................................................................................... 1

2. Nhiệm vụ nghiên cứu. ............................................................................................. 2

3. Khách thể nghiên cứu:............................................................................................. 2

4. Nhiệm vụ nghiên cứu: ............................................................................................. 2

5. Khách thể nghiên cứu :............................................................................................ 2

6. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................................... 3

CHƢƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LO ÂU PHÂN LY Ở TRẺ EM

..................................................................................................................................... 5

1.1. Điểm luận một số nghiên cứu về lo âu phân ly ở trẻ em ..................................... 5

1.1.1 . Các hướng nghiên cứu về tỉ lệ dịch tễ, biểu hiện và nguyên nhân của lo âu

phân ly. ........................................................................................................................ 5

1.1.2. Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp lo âu phân ly ở trẻ em. .................... 8

1.2. Khái niệm cơ bản ............................................................................................... 21

1.2.1. Rối loạn lo âu: ................................................................................................. 21

1.2.2 Khái niệm về rối loạn lo âu phân ly ................................................................. 21

1.2.3 Rối loạn lo âu phân ly theo các tiếp cận lý thuyết tâm lý. .............................. 21

1.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán lo âu phân ly ........................................................ 28

1.2.5. Đặc điểm của trẻ mắc lo âu phân ly. .............................................................. 32

1.3. Phương pháp can thiệp rối loạn lo âu phân ly. ................................................... 38

CHƢƠNG 2: CAN THIỆP CHO MỘT TRƢỜNG HỢP TRẺ 7 TUỔI CÓ RỐI

LOẠN LO ÂU PHÂN LY ....................................................................................... 41

2.1 Thông tin chung về thân chủ ............................................................................... 41

2.1.1. Thông tin về hành chính .................................................................................. 41

2.1.2. Những lý do thăm khám .................................................................................. 41

2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ. .......................................................................................... 41

2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ ............................................................................ 42

2.2. Các vấn đề đạo đức và hạn chế trong nghiên cứu .............................................. 42

2.2.1. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 42

2.2.2. Hạn chế trong nghiên cứu ............................................................................... 42

2.3. Đánh giá ............................................................................................................ 43

2.3.1. Mô tả ca ........................................................................................................... 43

2.3.2. Đánh giá vấn đề sơ bộ..................................................................................... 45

2.3.3. Kết luận chung của chẩn đoán. ....................................................................... 49

2.3.4. Cá nhân hóa định hình trường hợp. ............................................................... 49

2.4. Lập kế hoạch can thiệp ....................................................................................... 53

2.4.1.Xác định mục tiêu ............................................................................................. 53

2.4.2.Kế hoạch can thiệp ........................................................................................... 53

2.5. Thực hiện can thiệp ............................................................................................ 54

2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp ............................................................................... 78

2.6.1. Cách thức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá ............... 80

2.6.2. Kết quả đánh giá sau can thiệp và điều trị rối loạn lo âu phân ly. ................ 80

2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp ................................................................. 81

2.7.1. Tình trạng hiện thời của thân chủ ................................................................... 81

2.7.2. Kế hoạch theo dõi sau trị liệu ......................................................................... 81

2.8. Bàn luận chung ................................................................................................... 81

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ......................................................................... 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 85

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1: Kết quả thang đánh giá các vấn đề tâm lý và phát triển của trẻ em

Việt Nam ( CBCL)

Bảng 2: Kết quả thang đánh giá Lo âu SPENCE ( SCAS).

DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐÍNH KÈM

Tranh 1: Vẽ tranh bữa cơm gia đình

Tranh 2: Vẽ tranh lớp học của em

DANH MỤC VIẾT TẮT

SAD : Rối loạn lo âu phân ly

CBCL : Thang đánh giá các vấn đề tâm lý và phát triển của trẻ em Việt Nam.

SCAS: Thang đánh giá lo âu Spence

CBT: Trị liệu nhận thức hành vi

Nh: Tên mẹ trẻ ( đã được thay đổi)

Kh.H: tên trẻ (đã được thay đổi)

Kh.V: tên chị gái ( đã được thay đổi)

H: Tên em con chú của trẻ ( đã được thay đổi).

HT: tên bạn trẻ (đã được thay đổi)

NTL: nhà tâm lý

PHẦN MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn ca lâm sàng.

Theo các nghiên cứu dịch tễ học trong xã hội khoảng từ 2-5% trong mẫu dân

số chung và 29-45% trong mẫu dân số lâm sàng mắc rối loạn lo âu phân ly. Nếu

không được hỗ trợ kịp thời sẽ có 1/3 trẻ có rối loạn lo âu phân ly sẽ có chẩn đoán

thêm là rối loạn lo âu toàn thể, trong giai đoạn phát triển sau này, 1/3 trong số đó có

thể phát triển thành rối loạn trầm cảm. Có từ 1 – 3% trẻ trong độ tuổi đến trường từ

chối đi học trong mỗi năm học, khoảng 8% học sinh từ chối đi học ở một thời điểm

nào đó trong suốt quãng đời đi học và đây là nguyên nhân thường gặp thứ 3 gây cho

trẻ thất bại trong học tập, chiếm 5% các lý do đến khám với bác sĩ tâm thần, nhà

tâm lý. Có khoảng 1/3 trẻ có giai đoạn đã từng từ chối đi học sẽ có thêm 1 giai đoạn

nữa có thể diễn biến sang trầm cảm, một số nghiên cứu ghi nhận từ chối đi học hay

gặp ở nữ hơn, một số còn lại cho là tỉ lệ nam , nữ là ngang nhau, đỉnh tuổi khởi

phát là 6 – 7 tuổi, 10 – 11 tuổi và 14 – 15 tuổi, tương ứng với các thời điểm chuyển

tiếp giữa các cấp học, thay đổi trường , rối loạn lo âu phân ly trẻ có thể gặp ở mọi

thành phần kinh tế – xã hội khác nhau [1]. Theo nghiên cứu có hơn 50% trẻ từ chối

đi học có các rối loạn hành vi khác và 75% trẻ từ chối đi học có rối loạn lo âu

thường gặp là lo âu phân ly ở các học sinh tiểu học và ám ảnh sợ khoảng trống,

hoặc ám ảnh sợ xã hội ở trẻ lớn và trẻ càng lớn càng nhiều khả năng bị trầm cảm.

Như vậy, nếu không được kịp thời phát hiện và hỗ trợ trẻ rối loạn lo âu phân ly sẽ

có nhưng diễn biến trầm trọng hơn ảnh hưởng rất lớn đến quá trình học tập, nhận

thức, hành vi, và phát triển tâm lý sau này [2].

Trong quá trình thực tập tại cơ sở Viện Nhi Trung ương, tôi đã làm việc với

một trường hợp học sinh tiểu học từ chối đi học, trẻ lăn ra nhà, ôm chân, khóc, nhập

viện trong tình trạng bồn chồn lo âu, cả đêm không ngủ, trở lên bám mẹ, các câu

chuyện em kể không rõ ràng, rất lộn xộn, khí sắc nhợt nhạt, mệt mỏi, rất dễ khóc,

hỏi chuyện trẻ không nói, nhắc lại cảm giác sợ đi học rất nhiều, tay nắm chặt rất hồi

hộp. Trẻ được khám và chẩn đoán bởi bác sĩ tâm thần cần điều trị và hỗ trợ tâm lý

sau khi nhập viện và uống thuốc- gia đình trẻ mong muốn được hỗ trợ trị liệu tâm lý

cho con mình, nhận được sự đồng ý của gia đình nên tôi đã tiến hành hỗ trợ tâm lý

dưới sự cho phép của nhà tâm lý giám sát tại cơ sở thực tập để tiếp nhận ca.

2. Nhiệm vụ nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu thu thập thông tin, phân tích trường

hợp, lên kế hoạch và tiến hành can thiệp hỗ trợ tâm lý cho trường hợp học sinh mắc

rối loạn lo âu phân ly, từ đó đề xuất một số kiến nghị trong can thiệp và trị liệu tâm

lý phù hợp với đặc điểm của trẻ.

- Xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài: xác định tổng quan nghiên cứu vấn đề

rối loạn lo âu phân ly, làm rõ các khái niệm công cụ, các lý thuyết được sử dụng để

định hình trường hợp, các phương pháp trị liệu cho trường hợp cụ thể.

- Nghiên cứu thực tiễn: trường hợp trẻ có rối loạn lo âu phân ly, đánh giá,

chẩn đoán, phân tích chân dung lâm sàng, lên kế hoạch và tiến hành trị liệu tâm lý,

đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý.

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề của trẻ.

- Đề xuất và kiến nghị, liên quan đến quá trình trị liệu trẻ có rối loạn lo âu

phân ly với trường hợp cụ thể.

3. Khách thể nghiên cứu:

Một trường hợp trẻ 7 tuổi có rối loạn lo âu phân ly.

4. Nhiệm vụ nghiên cứu:

- Xây dựng cơ sở lý luận cho đề tài: xác định tổng quan nghiên cứu vấn đề

rối loạn lo âu phân ly, làm rõ các khái niệm công cụ, các lý thuyết được sử dụng để

định hình trường hợp, các phương pháp trị liệu cho trường hợp cụ thể.

- Nghiên cứu thực tiễn: trường hợp trẻ có rối loạn lo âu phân ly, đánh giá,

chẩn đoán, phân tích chân dung lâm sàng, lên kế hoạch và tiến hành trị liệu tâm lý,

đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý.

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề của trẻ.

- Đề xuất và kiến nghị, liên quan đến quá trình trị liệu trẻ có rối loạn lo âu

phân ly với trường hợp cụ thể.

5. Khách thể nghiên cứu :

Một học sinh 7 tuổi mắc rối loạn lo âu phân ly.

6. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Đề tài sử dụng các phương pháp nghiên cứu sau đây:

Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Phương pháp này giúp chúng tôi có thêm nhiều cơ sở để tiến hành nghiên

cứu đề tài. Qua đây, chúng tôi biết được rằng, những nghiên cứu đi trước đã làm

được những gì, nghiên cứu của chúng tôi góp phần củng cố luận điểm nào, bổ sung

luận điểm nào. Những tài liệu mà chúng tôi sử dụng đề viết tổng quan cho đề

nghiên cứu được tham khảo từ các tạp chí khoa học, từ luận văn, luận án tiến sĩ,

cũng như trên các trang web tâm lý học uy tín bằng tiếng Anh, tiếng việt.

Phương pháp quan sát lâm sàng.

Trong nghiên cứu này, phương pháp quan sát lâm sàng được thực hiện với

mục đích quan sát những hành vi, biểu hiện về cảm xúc của thân chủ thông qua

gương mặt và tư thế ngồi trong các phiên trị liệu từ đó đưa ra những bằng chứng

cho thân chủ biết về sự tiến triển của thân chủ sau những phiên làm việc.

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng.

Hỏi chuyện lâm sàng hay phỏng vấn lâm sàng đây là một trong những

phương pháp chủ đạo trong khi thực hiện nghiên cứu này. Mục đích của việc sử

dụng phương pháp này trong nghiên cứu này nhằm đánh giá nhận thức, cảm xúc,

hành vi cũng như các đặc điểm nhân cách của thân chủ, phân tích và sắp xếp chúng

vào một hiện tượng tâm lý hoặc tâm bệnh lý nào đó với các tiêu chí như loại hình,

mức độ…

Việc sử dụng phương pháp này trong nghiên cứu này không chỉ nhằm lắng

nghe những than phiền của thân chủ về vấn đề của thân chủ mà còn làm rõ những

động cơ tiềm ẩn và các cơ chế tâm lý bên trong của thân chủ, cũng như trợ giúp tâm

lý “khẩn cấp” cho thân chủ trong những trường hợp cần thiết.

Phương pháp nghiên cứu trường hợp:

Phương pháp này giúp chúng tôi nghiên cứu một cách tích cực, toàn diện về

một trường hợp cụ thể. Thông qua sự phát triển về thể chất, sự phát triển về tâm lý

và sự phát triển các mối quan hệ xã hội qua từng giai đoạn, từ đó chúng tôi có thể

phân tích, lý giải phục vụ cho quá trình nghiên cứu.

Phương pháp trắc nghiệm/ thang đo:

Phương pháp này giúp chúng tôi đánh giá tìm hiểu vấn đề của thân chủ một

khía cạnh định lượng rõ ràng. Thông qua các đánh giá chúng tôi xác định được vấn

đề của thân chủ, từ đó đưa ra hướng chẩn đoán cho vấn đề.

CHƢƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LO ÂU PHÂN LY Ở TRẺ EM

1.1. Điểm luận một số nghiên cứu về lo âu phân ly ở trẻ em

1.1.1 . Các hướng nghiên cứu về tỉ lệ dịch tễ, biểu hiện và nguyên nhân của lo âu

phân ly.

Theo Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, Rối loạn lo âu phân ly (SAD) là một biểu

lộ quá mức của nỗi sợ hãi và đau khổ khi phải đối mặt với tình huống tách ra khỏi

gia đình hoặc từ một nhân vật cụ thể có gắn bó tình cảm. Sự lo lắng thể hiện quá

mức này được phân loại là sự phát triển không bình thường theo mức độ phát triển

và tuổi tác dự kiến của trẻ. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng dao động từ

sự lo lắng phỏng đoán đến lo lắng toàn diện về sự tách biệt. SAD có thể gây ra

những tác động tiêu cực đáng kể trong các lĩnh vực hoạt động xã hội và tình cảm,

cuộc sống gia đình và sức khỏe thể chất của cá nhân bị rối loạn. Thời gian của vấn

đề này phải tồn tại ít nhất bốn tuần và phải có mặt trước khi một đứa trẻ 18 tuổi

được chẩn đoán là SAD ở trẻ em, nhưng bây giờ SAD có thể được chẩn đoán ở

người lớn với thời gian kéo dài 6 tháng theo quy định bởi DSM-5[7].

Một dấu hiệu quan trọng để thiết lập sự khác biệt giữa SAD và các lo âu tâm

lý hoặc rối loạn tâm lý khác là xem xét nơi mà sự sợ hãi tách biệt của cá nhân đó bắt

nguồn từ đâu; điều này có thể được thực hiện bằng cách hỏi “những gì họ sợ sẽ xảy

ra trong một sự tách biệt với người khác có vai trò quan trọng của họ”. Điều nổi bật

về SAD là những hành vi tránh né hiện diện bên trong một cá nhân. Các cá nhân

thường biểu lộ sự đau khổ quá mức biểu hiện bằng cách khóc, lặp đi lặp lại các

phàn nàn về các triệu chứng thể chất (ví dụ: đau bụng, nhức đầu…), tránh (chẳng

hạn, từ chối đi học, ngủ một mình, bị bỏ lại một mình trong nhà, tham gia vào các

sự kiện xã hội, đi làm…) và tham gia vào các hành vi an toàn (ví dụ, các cuộc gọi

thường xuyên đến hoặc từ những người quan trọng, và hoặc người chăm sóc chính).

Số liệu từ các cuộc điều tra sức khỏe tâm thần thế giới của Tổ chức Y tế Thế

giới (WHO) cho thấy tỷ lệ tồn tại của rối loạn lo âu phân ly khá cao tới 4,8% ở các

quốc gia, với gần một nửa trong đó tồn tại sau 18 tuổi .

Báo cáo dữ liệu lâm sàng tỷ lệ, rối loạn lo âu phân ly phổ biến từ 20% đến

40%, cho thấy tỷ lệ đi kèm cao với hầu hết các rối loạn lo âu. Các dữ liệu dịch tễ

học có sẵn, trên thực tế chỉ ra rằng tỷ lệ tồn tại của rối loạn lo âu phân ly trong

người lớn nói chung dao động từ 4,8 đến 6,6%.

Rối loạn lo âu là một trong những dạng tâm lý phổ biến nhất ở thanh thiếu

niên, với ước tính tỷ lệ phổ biến từ 5% đến 25% trên toàn thế giới ( Boyd,

Kostanski, Gullone, Ollendick, & Shek, 2000 [1] ; Costello, Mustillo, Erklani,

Keeler, & Angold, 2003[2] ; Essau, Conradt, & Petermann, 2000 [3]; Roza, Hofstra,

van der Ende, & Verhulst, 2003[4] ; Wittchen, Nelson, & Lachner, 1998[5] ). Trong

số này, rối loạn lo âu phân ly (SAD) là rối loạn lo âu thời thơ ấu được chẩn đoán

thường gặp nhất, chiếm khoảng 50% số lượt giới thiệu điều trị rối loạn lo âu về sức

khỏe tâm thần ( Bell-Dolan, 1995 ; Cartwright-Hatton, McNicol, & Doubleday,

2006 )[6].

Thời kỳ đầu phát triển, kinh nghiệm về sự lo lắng chia tách mẹ và người thân

trong gia đình của trẻ nhỏ là một hiện tượng bình thường thường giảm dần khi trẻ

trưởng thành. Chẩn đoán SAD chỉ được chỉ định khi trẻ gặp khó khăn trong quá

trình chia ly không phù hợp với độ tuổi và trình độ phát triển của trẻ ( APA,

2000 )[7]. Nghiên cứu cho thấy rằng 4,1% trẻ em sẽ biểu hiện mức độ lo âu phân ly

lâm sàng và khoảng một phần ba các trường hợp thời thơ ấu này (36,1%) vẫn tồn tại

đến tuổi trưởng thành nếu không được điều trị ( Shear, Jin, Ruscio, Walters, &

Kessler, 2006 )[8].

Rối loạn lo âu phân ly phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới, ở những

người từ 18 đến 59 tuổi, và chưa kết hôn và trước đây đã kết hôn (so với người hiện

đang kết hôn hoặc sống chung).

Tình trạng rối loạn lo âu ở trẻ em thường phổ biến hơn ở trẻ em gái với tỷ lệ

gần như gấp đôi so với tỷ lệ được báo cáo ở trẻ em trai.

Một nghiên cứu ước tính rằng 50% trẻ 8 tuổi đã có các triệu chứng SAD không

gây suy giảm đáng kể. Một số nhà điều tra cho rằng SAD ở Mỹ có thể phổ biến hơn ở

phụ nữ, người Mỹ gốc Phi và các gia đình có tình trạng kinh tế xã hội thấp.

Hầu hết các lý thuyết hiện nay đều cho thấy sự lo âu về sự phân ly phát triển

từ sự tương tác giữa các yếu tố sinh học và môi trường. Các yếu tố nguy cơ đối với

rối loạn lo âu phân ly –(SAD) có thể bao gồm một lỗ hổng di truyền để trải nghiệm

sự lo âu cũng như các lỗ hổng cơ bản và sinh học (Goldsmith & Gottesman,

1981)[9]. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy rằng SAD có thể bị ảnh hưởng đáng kể

bởi các yếu tố môi trường, nhiều hơn so với các rối loạn lo âu về thời thơ ấu khác

(Eley, 2001)[10].

Trong Nghiên cứu Phát triển Hành vi Vị thành niên Virginia, các triệu chứng

lo âu được đánh giá thông qua báo cáo về trẻ em và phụ huynh trong 1412 cặp sinh

đôi cùng tuổi từ 8–16 tuổi. Kết quả cho thấy sự khác biệt về SAD do trẻ báo cáo là

do cả hai yếu tố môi trường chia sẻ và không chia sẻ mà không có ảnh hưởng di

truyền đáng kể (Topolski và cộng sự, 1997)[11]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu

tương tự bao gồm 2043 cặp sinh đôi cùng giới tính tuổi từ 3–18, kết quả cho thấy cả

ảnh hưởng chung và môi trường di truyền đối với SAD (Feigon, Waldman, Levy, &

Hay, 1997) [12]. Kết hợp với nhau, những phát hiện này cho thấy các yếu tố môi

trường có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của SAD (Vasey &

Dadds, 2001) [13].

Một yếu tố môi trường thường được bắt nguồn trong sự phát triển của sự lo

âu thời thơ ấu (do hành vi nuôi dạy con cái). Tình yêu thương ấm áp của cha mẹ

thấp và hành vi nuôi dạy con cái không khuyến khích sự tự chủ có liên quan đến sự

phát triển của sự lo âu và những khó khăn khác của tuổi thơ ( Ginsburg, Siqueland,

Masia-Warner, & Hedtke, 2004)[14]. Nghiên cứu trong tâm lý học phát triển và lý

thuyết gắn bó đã liên tục phát hiện ra rằng các kiểu gắn bó không an toàn hoặc lo âu

cũng là yếu tố nguy cơ cho các dạng rối loạn cảm xúc và tâm lý, bao gồm: trầm

cảm, lo lắng và các vấn đề hành vi (Foote, Eyberg, & Schuhmann, 1998; Sroufe,

2005; Westen, Nakash, Thomas, & Bradley, 2006)[15]. Ngoài ra, nghiên cứu cho

thấy rằng sự kiểm soát đóng một vai trò là nguyên nhân (kinh nghiệm thời thơ ấu về

việc bị kiểm soát thúc đẩy hoặc giảm bớt cảm giác sợ bị kiểm soát bởi môi trường

bên ngoài của một người). Điều đó có thể là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển

của lo âu (Chorpita & Barlow, 1998)[16].

Các hành vi nuôi dạy con cái kiểm soát quá mức và sự quá mức này cũng là

trung tâm của sự tiến triển và duy trì những rối loạn lo âu của tuổi thơ. Hơn nữa, sự

can thiệp theo kiểu kiểm soát của cha mẹ dường như là một yếu tố nguy cơ cụ thể

đối với trẻ em bị chẩn đoán rối loạn lo âu (Wood, 2006)[17]. Trong bối cảnh này,

việc nuôi dạy con cái theo kiểu xâm lấn được đặc trưng bởi sự điều chỉnh không cân

xứng về cảm xúc và hành vi của trẻ cũng như việc cho phép sự tự chủ nơi trẻ. Sự

kiểm soát của cha mẹ thường được thể hiện bằng cách hỗ trợ quá mức trong các

hoạt động hàng ngày của trẻ, chẳng hạn như mặc quần áo hoặc thói quen đi ngủ, do

đó ngăn trẻ tham gia và nắm vững các hành vi và hoạt động phù hợp với lứa tuổi.

Những hành vi xâm lấn của cha mẹ, nhằm giảm thiểu hoặc ngăn ngừa sự khám phá

của trẻ, thay vào đó có thể khuyến khích sự phụ thuộc của trẻ vào cha mẹ, do đó ảnh

hưởng đến nhận thức của trẻ về sự thành thạo trong môi trường của chúng (xem

Wood, McLeod, Sigman, Hwang, & Chu, 2003)[18].

Như vậy, với các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy rối loạn lo âu phân ly

trẻ gái thường mắc nhiều hơn trẻ trai, rối loạn lo âu phân ly ( SAD) do cả yếu tố do

môi trường và cả yếu sinh học. Trong đó, cách tương tác, kiểm soát, hỗ trợ từ cha

mẹ với trẻ trong quá trình nuôi dạy ảnh hưởng đến sự phát triển của rối loạn lo âu

phân ly ở trẻ.

1.1.2. Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp lo âu phân ly ở trẻ em.

Nghiên cứu về đánh giá cho trẻ có rối loạn lo âu phân ly.

Phần lớn các công cụ đánh giá lo âu ở trẻ nhỏ được phát triển và áp dụng với

trẻ trong độ tuổi đến trường, khiến các rối loạn lo âu của trẻ nhỏ hơn dưới 6 tuổi

chưa được khám phá ( Angold & Egger, 2004 ) [19]. Sự ít ỏi của các công cụ chẩn

đoán phù hợp với trẻ nhỏ đã cản trở sự hiểu biết của chúng ta về nguyên nhân và

quy luật phát triển của tâm lý học sớm, cũng như tác động của can thiệp lâm sàng

sớm ( Egger & Angold, 2006 )[20]. Cho rằng các triệu chứng SAD thường khởi

phát trước 6 tuổi và các triệu chứng như vậy ở thời thơ ấu có liên quan đến tâm lý

phát triển sau này, việc xác định và điều trị SAD sớm là rất quan trọng.

Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu đã cố gắng phát triển các tiêu

chí chẩn đoán và tài liệu đánh giá cho trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo (13 trẻ em và vị

thành niên (CAPA), nhưng được điều chỉnh về hình thức và nội dung để phù hợp

với trẻ nhỏ. PAPA là cuộc phỏng vấn tâm lý có cấu trúc phù hợp phát triển đầu tiên

để đánh giá các yếu tố tâm lý, gia đình và cộng đồng, cũng như khả năng phục hồi

và các yếu tố bảo vệ, trong cả mẫu cộng đồng và lâm sàng của trẻ mẫu giáo khi còn

nhỏ. Hy vọng rằng, PAPA sẽ góp phần phát triển một hệ thống phân loại tâm thần

đáng tin cậy cho trẻ nhỏ. Nghiên cứu đã tìm thấy PAPA là một biện pháp hợp lý

đáng tin cậy về các rối loạn DSM-IV trong thời thơ ấu. Cụ thể, độ tin cậy chẩn đoán

(kappa) dao động từ 0,36 đến 0,79, trong khi các thử nghiệm tương quan thử

nghiệm lại với điểm số của thang điểm hội chứng DSM-IV dao động từ 0,56 đến

0,89. Đối với SAD của PAPA, độ tin cậy chẩn đoán là 0,5 và tương quan nội bộ

kiểm tra thử lại là 0,63. Không có sự khác biệt đáng kể về độ tin cậy được tìm thấy

theo độ tuổi, giới tính hoặc chủng tộc (Egger và cộng sự, 2006 )[22].

Phƣơng pháp tự báo cáo.

Mặc dù các biện pháp phỏng vấn chẩn đoán thường được coi là tiêu chuẩn chất

lượng tốt, để đánh giá chính xác và kỹ lưỡng các tiêu chí DSM-IV cho SAD, các

cuộc phỏng vấn này thường kéo dài, tốn kém và đòi hỏi một số mức độ đào tạo

chuyên môn. Khi thời gian và nguồn lực hạn chế hơn, các biện pháp tự báo cáo

cũng có thể được thu thập từ phụ huynh và trẻ em trong đánh giá SAD, miễn là trẻ

có kỹ năng đọc, viết để trả lời hiệu quả các câu hỏi đó. Các biện pháp sau đây đã

được chứng minh là hữu ích trong việc đánh giá và điều trị tiếp theo cho trẻ em với

rối loạn lo âu và rối loạn lo âu phân ly, mặc dù chúng không nên được sử dụng

riêng rẽ để đánh giá chẩn đoán SAD.

Các biện pháp tự báo cáo với cả phiên bản cha mẹ và con

Thang đo lo âu đa chiều ( Multidimensional Anxiety Scale for Childen) ( MASC;

March, Parker, Sullivan, Stallings,& Cibbers, 1997) [23] gồm 39 câu hỏi, theo kinh

nghiệm có nguồn gốc, đa chiều biện pháp tự báo cáo được thiết kế để đánh giá một

loạt các triệu chứng lo âu. Các tiêu chí nhỏ trong thang MASC bao gồm Căng thẳng

/ không ngừng nghỉ, Somatic / Tự trị, tổng số triệu chứng thực thể, Chủ nghĩa hoàn

hảo, đối phó lo âu, né tránh hoàn toàn, xấu hổ/ Từ chối, mức độ sợ hãi, tổng lo âu /

hoảng loạn và tổng điểm MASC. Một phiên bản rút gọn hơn gồm 10 câu hỏi

(MASC-10) cũng được sử dụng. Khả năng của MASC để đánh giá một loạt các

triệu chứng lo âu đặc biệt hữu ích do mức độ hiệu lực cao giữa trẻ em và thanh thiếu

niên mắc SAD, GAD, OCD và các rối loạn lo âu khác (xem Curry, March, &

Hervey, 2004) [24].Thang MASC có hỗ trợ thực nghiệm đáng kể chứng minh tính

hợp lệ và độ tin cậy cũng như cấu trúc nhân tố của nó ( March et al., 1997 ; March

et al., 1999 ) [25]. Độ tin cậy kiểm tra lại trong ba tháng đã được tìm thấy là đạt yêu

cầu đến mức tuyệt vời, với tất cả các mối tương quan giữa các lớp trên 0,5. Thống

nhất nội bộ cũng được tìm thấy là chấp nhận được. Phiên bản gốc của MASC cũng

tồn tại và thường được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Tuy nhiên, các thuộc tính

tâm lý của phiên bản gốc này vẫn đang được khám phá.

Thang đánh giá lo âu phân ly cha mẹ và con (Separation Anxiety Assessment

Scale, Parent and Child Versions) gồm 34 mục (SAAS-C / P; Eisen & Schaefer,

2007 ) [26] đo lường các mức độ cụ thể của SAD thời thơ ấu dựa trên các tiêu

chuẩn chẩn đoán DSM-IV cũng như các triệu chứng lo âu liên quan. SAAS bao

gồm bốn khía cạnh triệu chứng: Sợ một mình, Sợ bị bỏ rơi, Sợ bị bệnh về thể chất

và lo lắng về các sự kiện tai họa. Ngoài ra, SAAS chứa một phạm vi tần xuất của

các sự kiện tai họa, cũng như một chỉ số tín hiệu an toàn. Dữ liệu sơ bộ, hỗ trợ cấu

trúc yếu tố, độ tin cậy, tính hợp lệ và hiệu quả lâm sàng của biện pháp này ( Hahn,

Hajinlian, Eisen, Winder, & Pincus, 2003 ; Hajinlian et al., 2003 ; Hajinlian,

Mesnik, & Eisen, 2005 )[27].

Thang đánh giá lo âu SPENCE ( The Spence Children’s Anxiety Scale) (

SCAS, Spence, 1997) [28] đánh giá lo âu tự báo cáo phiên bản phụ huynh và trẻ

em. Thang đo đo lường một loạt các triệu chứng lo âu, có một yếu tố / thang đo cụ

thể đánh giá các triệu chứng lo âu phân ly và cung cấp thông tin về các triệu chứng

rối loạn lo âu khác. Các tiểu thang đo SCAS bao gồm: lo âu phân ly, rối loạn hoảng

loạn, ám sợ xã hội , ám ảnh cưỡng bức và sợ tổn thương thể chất. 6 tiểu thang đo

của SCAS đã được thiết lập bằng phân tích nhân tố xác nhận ( Spence,

1997 ; Spence,1998 ) [29]. Tổng điểm thống nhất nội bộ các tiểu thang đo của thang

đo là 0,92 đã được tìm thấy trong các nghiên cứu trong khi đó tính nhất quán bên

trong của phạm vi nhỏ các thang đo trong các khoảng từ 0,62 đến 0,74 (Muris,

Merckelbach, Ollendick, King, & Bogie, 2002 ; Muris, Schmidt, & Merckelbach,

2000 ; Spence, 1998 ; Spence, Barrett & Turner, 2003 ) [30]. Các thử nghiệm kiểm

tra thử lại trong ba và sáu tháng lần lượt là 0,5 và 0,63 đã được báo cáo cho tổng số

điểm ( Spence, 1998 ; Spence at el., 2003 [31]. Một phiên bản mầm non của SCAS

cũng có sẵn. Thang đo lo âu của trường mầm non ( Spence, Rapee, McDonald, &

Ingram, 2001 ) [31] dựa vào báo cáo của phụ huynh về các triệu chứng lo âu với dữ

liệu quy chuẩn có sẵn cho trẻ em từ hai đến sáu tuổi. Trong khi biện pháp này đang

được phát triển, thông tin có hiệu lực hứa hẹn đã được thiết lập bằng cách sử dụng

phân tích nhân tố xác nhận (Spence và cộng sự, 2001 )[32].

Thang đo màn hình cảm xúc cho trẻ có rối loạn lo âu và cảm xúc (The Screen

for Child Anxiety Related Emotional Disorders-Revised) (Scared-R; Muris,

Merckelbach, Schmidt, & Mayer, 1999)[33] là một bảng câu hỏi tự báo cáo cho trẻ

em từ bảy tuổi. Một phiên bản dành cho cha mẹ của biện pháp này cũng tồn

tại. SCARED-R chứa 66 mục đo tất cả các rối loạn lo âu DSM-IV xảy ra ở trẻ em

và thanh thiếu niên, bao gồm 8 mục đánh giá SAD cụ thể. Trong một mẫu thanh

thiếu niên được đề cập lâm sàng, hầu hết các thang đo của SCARED-R đều đáng tin

cậy về tính nhất quán bên trong, và cronbach's alpha là 0,72 cho phiên bản con và

0,81 cho phiên bản gốc đã được tìm thấy cho tiểu thang đo mục SAD. Hơn nữa,

thỏa thuận giữa cha mẹ và con cái là hợp lý, với các mối tương quan là 0,69 cho

tổng số điểm và 0,62 cho tiểu cảnh SAD được báo cáo. Hiệu lực hội tụ và phân biệt

đối xử cũng được thiết lập, vì tổng điểm SCARED-R có liên quan đáng kể đến các

vấn đề nội bộ của CBCL nhưng không phải với các vấn đề bên ngoài (Muris,

Dreessen, Bogels, Weckx, & van Melick, 2004 )[34].

Biện pháp tự báo cáo bổ sung

Khi giải quyết lo âu phân ly, đánh giá chính xác các hành vi tránh né có thể rất

quan trọng đối với việc điều trị hành vi nhận thức tiếp theo. Các hệ thống phân

cấp Sợ hãi và tránh né (The Fear and Avoidance Hierarchy) (FAH), thường được sử

dụng trong nhiều phương pháp tiếp cận hành vi nhận thức trong điều trị chứng lo

âu, vận hành đã xác định chủ động các tình huống gây lo lắng hàng đầu trong top 10

của trẻ em, FAH là một thước đo tiến trình điều trị. Tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ,

FAH có thể được hoàn thành bởi cha mẹ hoặc cha mẹ và con cùng nhau. Mỗi tình

huống hoặc vật phẩm gây lo lắng được liệt kê bởi đứa trẻ được xếp hạng riêng về

mức độ sợ hãi và mức độ tránh theo thang điểm từ 0 (không hoàn toàn) đến 8 (cực

kỳ) theo kiểu Likert. Việc đưa vào đánh giá tránh có thể giúp điều trị sau này khi

thiết kế các phơi nhiễm cụ thể cho trẻ. FAH cung cấp một phương pháp có giá trị về

mặt sinh thái để xác định giới hạn hành vi của chứng lo âu phân ly của trẻ và đã

được sử dụng rộng rãi với các rối loạn lo âu thời thơ ấu, như ám ảnh sợ xã hội và

nỗi sợ hãi cụ thể (Albano & Barlow, 1996 ) [35]. Trẻ em và cha mẹ của mình nên

hoàn thành FAH với sự giúp đỡ của bác sĩ lâm sàng,nhà tâm lý người có thể hỗ trợ

trong việc đưa ra các tình huống chia tách có thể cần được giải quyết trong điều trị.

Các thang đánh giá được sử dụng rộng rãi khác cho các triệu chứng lo âu ở trẻ

em và thanh thiếu niên bao gồm phiếu khảo sát lo hãi đối với trẻ em được điều

chỉnh (FSSC-R; Ollendick, 1983 )[36], Thang đo biểu hiện lo âu của trẻ em đã sửa

đổi (RCMAS; Reynolds & Richmond, 1978 ) [37], Stait- Trait Anx Inventory for

Children (STAIC; Spielberger, Gorsuch, & Luchene, 1970 )[38], và Social Phobia

và Anxiety Inventory for Children (SPAI-C; Beidel, Turner, & Morris,

1995 )[39]. Ngoài MASC, các biện pháp này có thể cung cấp thông tin quan trọng

về một loạt các khó khăn lo lắng ở trẻ em. Tuy nhiên, MASC thuận tiện đánh giá

mặt cắt ngang rộng của những khó khăn lo âu theo DSM-IV thời thơ ấu trong một

biện pháp duy nhất ( March, 1997 )[40].

Đánh giá sự tƣơng tác giữa cha mẹ và con cái

Các yếu tố tương tác giữa cha mẹ và con cái từ lâu đã có liên quan đến nguyên

nhân và duy trì các rối loạn lo âu thời thơ ấu ( Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall,

1978 )[41]. Do đó, trong một đánh giá tâm lý toàn diện, quan sát hành vi trực tiếp là

vô cùng quan trọng và có lợi, đặc biệt là với trẻ em ( Ciminero, 1986 ; McMahon &

Forehand, 1988 )[42]. Việc quan sát như vậy cũng cần thiết do kết quả không đầy

đủ thường được tạo ra bằng các biện pháp tự báo cáo, đặc biệt là khi đánh giá hành

vi không phù hợp, chẳng hạn như đặc điểm hành vi tránh né của trẻ bị SAD

( Hartmann & Wood, 1990)[43]. Mặc dù các giao thức quan sát hành vi không phải

là công cụ chẩn đoán, chúng cho phép đánh giá các yếu tố tương tác được cho là

góp phần vào SAD thời thơ ấu và cha mẹ - con phản ứng với bối cảnh tách biệt. Sự

phát triển của Hệ thống mã hóa tương tác giữa phụ huynh và trẻ em (Dyadic

Parent-Child Interaction Coding System) (DPICS; Eyberg & Robinson, 1983 ) [44]

và Hệ thống mã hóa tương tác giữa phụ huynh và trẻ em Dyadic II ( Dyadic Parent-

Child Interaction Coding System II ) (DPICS II; Eyberg, Bessmer, Newcomb,

Edwards & Robinson, 1994) [45] đã cung cấp cho cộng đồng lâm sàng một phương

pháp dựa trên quan sát trực tiếp để đánh giá tương tác giữa cha mẹ và con cái. Điều

đặc biệt quan trọng là phải giải quyết các tương tác như vậy ở trẻ em với sự lo lắng

về sự chia ly vì những tương tác này, khi không ổn định, tạo thành cấu trúc cốt lõi

của rối loạn. Dữ liệu tâm lý cho DPICS II đã được chứng minh là có hiệu quả

( Deskin, 2005 )[46].

DPICS II chứa các danh mục về cả hành vi của cha mẹ và con cái, bao gồm

mô tả hành vi, mô tả thông tin, câu hỏi, mệnh lệnh, lời khen được dán nhãn và

không gắn nhãn và phê bình. Được quản lý trong một giao thức cụ thể, DPICS II

bao gồm ba giai đoạn tương tác chơi ngắn giữa trẻ và cha mẹ. Trong giai đoạn một

(Tương tác theo hướng trẻ em; CDI), trẻ được khuyến khích dẫn dắt vở kịch trong

khi cha mẹ cố gắng tạo ra một môi trường tích cực, không chỉ thị. Trong giai đoạn

thứ hai của sự tương tác (Tương tác có hướng của phụ huynh; PDI), phụ huynh chỉ

đạo vở kịch. Trong giai đoạn cuối (Dọn dẹp; CU), đứa trẻ được hướng dẫn dọn dẹp

phòng chơi ( Eyberg et al., 1994 )[47].

DPICS II và hệ thống mã hóa của nó gần đây đã được sửa đổi để sử dụng cho

trẻ nhỏ với sự lo lắng về sự chia tách với gia đình của chúng ( Pincus, Cheron,

Santucci & Eyberg, 2006 ) [48]. Bằng cách thêm một giai đoạn quan sát thứ tư

(Tách; SEP), trong đó cha mẹ rời khỏi phòng một cách nhanh chóng và đứa trẻ

được yêu cầu chơi với một liên minh, bác sĩ lâm sàng biết các loại hành vi mà đứa

trẻ có thể thể hiện trong giai đoạn tách biệt cấp tính. DPICS II, như được sửa đổi

cho trẻ em có lo lắng về sự tách biệt, có thể hữu ích không chỉ để đánh giá, mà còn

để theo dõi tiến trình điều trị, kết quả và duy trì mức tăng theo thời gian.

Như đã lưu ý trước đây, nghiên cứu đã chỉ ra sự xâm nhập của cha mẹ là một

yếu tố rủi ro cụ thể đối với SAD thời thơ ấu ( Wood, 2006 )[49]. Để đánh giá cụ thể

sự tương tác giữa cha mẹ và con cái và sự xâm nhập của cha mẹ, bốn biện pháp sau

đây đã được kết hợp thành Thang đo xâm nhập của cha mẹ tổng hợp (The Composite

Parental Intrusiveness Scale) bởi Wood , 2006 : một nhiệm thắt dây đai trong ghế oto

được ghi hình lại và sau đó được mã hóa cho hành vi xâm nhập, Tương tác giữa cha

mẹ và con cái, bảng câu hỏi phiên bản dành cho phụ huynh và trẻ em (PCIQ-Parent-

Child Interaction Questionnaire, Parent and Child versions (PCIQ) và bảng kiểm

những kĩ năng trong cuộc sống ( Skills of Daily Living Checklist- SDLC). Thang đo

tổng hợp này đã được tìm thấy có thuộc tính tâm lý thuận lợi. Hiệu lực hội tụ và phân

biệt đối xử đã được thiết lập thông qua ma trận đa tuyến tính . Điều quan trọng

là Thang đo xâm nhập của cha mẹ tổng hợp đã được tìm thấy để làm trung gian cho

kết quả điều trị và đáp ứng với đào tạo của phụ huynh.

Một báo cáo do Compton và cộng sự năm 2004 đánh giá về liệu pháp nhận thức

hành vi khi điều trị lo âu và trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên. Báo cáo kết luận

rằng trong dân số trẻ em và thanh thiếu niên, có 21 thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu

nhiên đánh giá liệu pháp nhận thức hành vi điều trị lo âu và 12 thử nghiệm có kiểm

chứng ngẫu nhiên điều trị trầm cảm. Đối với mục đích báo cáo này, chỉ có thử nghiệm

xuất bản bằng tiếng Anh, các tạp chí tương đương từ năm 1990 đến 2002 tiếp nhận trẻ

từ 8 – 18 tuổi và dùng 1 phương pháp kết quả cải thiện lâm sàng.

Với 21 nghiên cứu liên quan đến rối loạn lo âu, trong đó 19 thử nghiệm liên

quan phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc (semi – structured); Thang phỏng vấn rối

loạn lo âu, phiên bản trẻ em và cha mẹ (ADIS-C/P: Anxiety Disorders Interview

Schedule, Child and Parents Versions) được sử dụng trong 13 nghiên cứu, 6 trong

12 tạp chí liên quan đến trầm cảm cũng sử dụng phỏng vấn bán cấu trúc, thường

dùng Thang rối loạn khí sắc (SAD – Schedule for Affective Disorders) và tâm thần

phân liệt cho trẻ đi học; còn lại 6 nghiên cứu trầm cảm thanh thiếu niên, không ghi

nhận phương pháp nghiên cứu hoặc dựa vào tự báo cáo.

Nghiên cứu về điều trị với rối loạn lo âu phân ly

Mặc dù rối loạn lo âu thời thơ ấu là một trong những dạng tâm lý phát triển

phổ biến nhất, phương pháp điều trị hiệu quả chỉ được giới thiệu và đánh giá trong

20 năm qua. Hiện nay, phương pháp điều trị với nhiều bằng chứng nhất hỗ trợ hiệu

quả của nó trong việc cải thiện chứng rối loạn lo âu thời thơ ấu, bao gồm SAD, là

liệu pháp hành vi nhận thức (CBT; Kazdin & Weisz, 1998 ; Velting, Setzer, &

Albano, 2004). Liệu pháp hành vi nhận thức sử dụng cả kỹ thuật tái cấu trúc nhận

thức và tiếp xúc để giảm bớt lo lắng và cho phép những người lo lắng đối phó hiệu

quả hơn với sự lo lắng của họ. Ngoài ra, CBT thường bao gồm phân tích tâm lý về

bản chất và điều trị các kỹ thuật giảm lo âu, bao gồm cả thở lại và thư giãn cơ tiến

triển. Trong khi một số nghiên cứu có kiểm chứng đã cho thấy hiệu quả của CBT

đối với chứng rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên ( Barrett, Dadds, & Rapee,

1996 ; Kendall, 1994 ; Kendall et al., 1997 ), phần lớn các nghiên cứu này đã loại

trừ thanh thiếu niên dưới 7 tuổi.

Chương trình Coping Cat ( Kendall, 1990 ) [50] là một can thiệp CBT thủ

công phổ biến cho thanh thiếu niên mắc chứng rối loạn lo âu, bao gồm

SAD. Chương trình này kết hợp đào tạo tái cấu trúc nhận thức và thư giãn, sau đó

tiếp xúc dần với các tình huống gây lo lắng trong khi áp dụng các kỹ năng đối phó

đã học trong các phiên trước ( Grover, Hughes, & Bergman, 2006 )[51]. Chương

trình Coping Cat được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát

(RCT; Kendall, 1994)[ 52] bao gồm 47 trẻ em trong độ tuổi từ 8 đến 13. Tất cả

những người tham gia nghiên cứu đều đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán cho GAD,

SAD hoặc Nỗi ám ảnh xã hội và được chỉ định ngẫu nhiên điều trị trong 16 tuần

hoặc không chỉ định trị liệu và ở trong danh sách chờ. Kết quả cho thấy trẻ em trong

tình trạng điều trị có kết quả tốt hơn đáng kể so với những trẻ được chỉ định vào

danh sách chờ. Sau điều trị, 66% những người tham gia theo dõi chương trình

Coping Cat không còn đáp ứng các tiêu chí cho chứng rối loạn lo âu so với chỉ 5%

trong điều kiện danh sách chờ không được điều trị có không còn đáp ứng các tiêu

chí cho chứng rối loạn lo âu. Đánh giá theo dõi dài hạn được thực hiện trong ba năm

và bảy năm rưỡi cho thấy duy trì mức tăng điều trị theo thời gian ( Kendall &

Southam-Gerow, 1996 ; Kendall, Safford, Flannery-Schroeder, & Webb,

2004)[53]. Những kết quả đầy hứa hẹn này đã được nhân rộng trong một RCT thứ

hai bao gồm 94 thanh niên lo lắng từ chín đến 13 tuổi, một lần nữa được phân ngẫu

nhiên vào kiểm soát danh sách chờ hoặc chương trình điều trị Coping Cat. Hơn 50%

thanh niên trong tình trạng điều trị không có chẩn đoán chính ở giai đoạn sau điều

trị ( Kendall et al., 1997 )[54].

Sự tham gia của gia đình trong điều trị SAD thường được khuyến nghị vì vai

trò không thể thiếu của cha mẹ trong việc duy trì nỗi sợ chia ly của trẻ em. Chương

trình FRIENDS ( Barrett, Lowry-Webster, & Turner, 2000) [55] là một can thiệp

CBT 10 buổi cho trẻ em bị rối loạn lo âu được phân phối theo định dạng nhóm.

Chương trình bao gồm tất cả các thành phần thiết yếu của CBT, như tái cấu

trúc nhận thức và tiếp xúc có hệ thống, nhưng cũng kết hợp sự tham gia của gia

đình và các yếu tố của liệu pháp liên cá nhân. Ví dụ, tái cấu trúc nhận thức cho cha

mẹ được bao gồm trong chương trình và các gia đình được khuyến khích phát triển

các mạng xã hội hỗ trợ. Phụ huynh được khuyến khích thực hành các kỹ năng làm

bạn với con cái hàng ngày và cung cấp sự củng cố tích cực khi các kĩ năng của con

làm tốt. Ngoài tầm quan trọng của sự tham gia của cha mẹ, chương trình còn thúc

đẩy sự tham gia của đồng nghiệp và hỗ trợ giữa các cá nhân thông qua việc nhấn

mạnh vào việc phát triển tình bạn, nói chuyện với bạn bè về những tình huống khó

khăn. Chương trình FRIENDS đã được đánh giá một cách có hệ thống trong một

RCT bao gồm 71 trẻ em từ sáu đến 10 tuổi đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán cho

GAD, SAD hoặc ám ảnh xã hội ( Shortt, Barrett & Fox, 2001 )[56]. Các đối tượng

được phân ngẫu nhiên vào một điều kiện kiểm soát hoặc điều kiện danh sách

chờ. Kết quả chỉ ra rằng 69% trẻ em trong chương trình FRIENDS so với chỉ 6%

đối chứng không còn đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho chứng rối loạn lo âu

sau điều trị. Đối với những người tham gia nghiên cứu trong nhóm điều trị, lợi ích

trị liệu được duy trì ở mức đánh giá theo dõi một năm.

Như đã đề cập trước đây, cả phụ huynh và trẻ em thường được khuyến nghị

điều trị SAD. Tuy nhiên, nghiên cứu sơ bộ cho thấy rằng sự tham gia trực tiếp của

trẻ em có thể không cần thiết. Một nghiên cứu gần đây của Eisen và cộng sự (2008)

đã xem xét hiệu quả của một can thiệp đào tạo cha mẹ hành vi nhận thức tích hợp

đặc biệt nhắm vào các bậc cha mẹ của thanh niên SAD. Sử dụng một thiết kế cơ sở,

sáu gia đình đã được đưa vào nghiên cứu, mỗi gia đình có một đứa trẻ (bảy đến 10

tuổi) đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán cho SAD. Phác đồ điều trị bao gồm 10 buổi chỉ

dành cho phụ huynh và kết hợp các kỹ thuật hành vi nhận thức truyền thống như

tâm lý học, thực hành trong phiên, tiếp xúc tưởng tượng và bài tập về nhà. Sau khi

điều trị, 5 trong số 6 người tham gia trẻ em không còn đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn

đoán cho SAD và đứa trẻ thứ sáu được chỉ định chẩn đoán SAD cận lâm

sàng. Ngoài ra, sự can thiệp đã dẫn đến sự cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng đối

với các biện pháp về hiệu quả và căng thẳng của cha mẹ.

Như đã lưu ý trước đó, hầu hết các cuộc điều tra về CBT đối với các rối loạn

lo âu thời thơ ấu, bao gồm SAD, đã điều tra kết quả điều trị chỉ dành cho trẻ em từ 7

tuổi trở lên. Việc giảm độ tuổi này xuất phát từ thực tế do các kỹ năng nhận thức và

lý luận phức tạp hơn một chút cần thiết để học các kỹ năng CBT nhất định ở trẻ,

chẳng hạn như tái cấu trúc nhận thức. Tuy nhiên, do các triệu chứng SAD thường

biểu hiện ở trẻ em dưới bảy tuổi, việc sử dụng phổ biến các tiêu chí loại trừ theo độ

tuổi này có nghĩa là chúng ta biết khá ít về các phương pháp điều trị hiệu quả cho

trẻ nhỏ bị SAD. Gần đây, Liệu pháp tương tác giữa cha mẹ và con cái

(PCIT; Brinkmeyer & Eyberg, 2003 )[57] đã được điều chỉnh riêng cho trẻ có

SAD. Liệu pháp tương tác giữa cha mẹ và trẻ em, được phát triển để điều trị SAD ở

trẻ em từ bốn đến tám tuổi, kết hợp ba giai đoạn điều trị: Tương tác theo hướng trẻ

em (CDI), Tương tác theo hướng dũng cảm đối mặt (BDI) và Tương tác theo hướng

cha mẹ (PDI). Giai đoạn CDI tập trung vào việc cải thiện chất lượng mối quan hệ

cha mẹ và con cái. Cha mẹ được dạy các kỹ năng tương tác tập trung vào sự ấm áp,

sự chú ý và khen ngợi của cha mẹ, điều này cuối cùng tạo điều kiện cho trẻ phát

triển các phân bổ nội bộ của sự tự kiểm soát. Sự gắn bó và ấm áp được cải thiện từ

CDI có thể giúp củng cố cảm giác an toàn của trẻ và do đó khuyến khích sự tách

biệt khỏi cha mẹ với ít đau khổ hơn. Củng cố khác biệt, hoặc ca ngợi hành vi phù

hợp và bỏ qua hành vi không mong muốn, cung cấp một phương pháp quản lý hành

vi tích cực và hiệu quả.

Giai đoạn BDI bắt đầu bằng việc phân tích tâm lý cho cha mẹ về bản chất của

sự lo lắng và giải thích lý do cho việc tiếp xúc dần dần với các tình huống chia ly gây

lo lắng. Nhà trị liệu làm việc với cả cha mẹ và đứa trẻ để xây dựng một hệ thống phân

cấp sợ hãi, hay bậc thang dũng cảm, mà liệt kê từng tình huống mà đứa trẻ sợ hãi và /

hoặc hiện đang tránh. Ngoài ra, gia đình tạo ra một danh sách phần thưởng để củng

cố các hành vi tiếp cận của trẻ đối với những tình huống đáng sợ này.

Trong giai đoạn điều trị cuối cùng, PDI, các phương pháp kết hợp các hướng

dẫn rõ ràng và phù hợp với lứa tuổi cho trẻ được dạy cho cha mẹ như một phương

tiện để quản lý hành vi sai trái. Sử dụng các kỹ thuật dựa trên các nguyên tắc thay

đổi hành vi của người làm việc, cha mẹ được dạy để cung cấp các hậu quả tích cực

và tiêu cực nhất quán sau sự vâng lời và không vâng lời của trẻ. Ngoài ra, nhà trị

liệu hỗ trợ cha mẹ hiểu cách hành vi của trẻ được hình thành và duy trì bởi môi

trường xã hội của trẻ. Chẳng hạn, cha mẹ có thể vô tình củng cố những hành vi lo

lắng bằng cách khiến trẻ chú ý hơn, do đó làm tăng khả năng của những hành vi đó

trong tương lai ( Eisen, Engler, & Geyer, 1998 )[58].

Trong cả ba giai đoạn của PCIT, phụ huynh được huấn luyện tích cực về

cách áp dụng các kỹ năng trong một nhiệm vụ chơi với con mình. Huấn luyện thực

hiện tại phòng thông qua gương một chiều, sử dụng một con chíp có mic thu và phát

gắn trong tai cha mẹ (bộ đàm và micrô tai) để liên lạc và cung cấp hướng dẫn cho

cha mẹ. Sự thành thạo được đo lường bằng khả năng của cha mẹ trong việc sử dụng

một số lượng cụ thể của từng kỹ năng được thể hiện trong một nhiệm vụ tương tác

được quan sát.

RCT đầu tiên điều tra hiệu quả của việc sử dụng PCIT để điều trị cho trẻ nhỏ

bị SAD đang trong giai đoạn hoàn thiện cuối cùng. Hiện tại, 45 trẻ em được chẩn

đoán chính là SAD đã được chỉ định ngẫu nhiên một trong hai điều kiện sau khi

đánh giá trước điều trị. Trong điều kiện điều trị, những người tham gia nhận được

một khóa học PCIT ngay lập tức trong khoảng chín buổi hàng tuần. Những người

được chỉ định điều kiện trong danh sách chờ được yêu cầu đợi chín tuần trước khi

được điều trị, sau đó gia đình nhận được đánh giá sau danh sách chờ trước khi bắt

đầu giai đoạn điều trị tích cực. Các phân tích sơ bộ chỉ ra rằng trẻ em bị SAD đã

chứng minh sự cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng sau can thiệp, với sự cải thiện liên

tục theo thời gian ( Pincus, Santucci, Ehrenreich, & Eyberg, trên báo chí )[59].

Một cách điều trị mới khác cho SAD, trong đó các kỹ năng CBT được cung

cấp theo định dạng trại hè hè một tuần, hiện đang được đánh giá cho các nữ sinh ở

độ tuổi đi học với SAD ( Santucci & Ehrenreich, 2007)[60]. Một lợi ích tiềm năng

của cách tiếp cận nhóm, dựa trên trại cho SAD là kết hợp bối cảnh xã hội của trẻ em

vào điều trị. Trong khi nhiều trẻ em ở độ tuổi đi học đang dành thời gian ngày càng

tăng với bạn bè và xa cha mẹ, trẻ em bị SAD thường thể hiện sự gắn bó và gắn bó

với cha mẹ. Ngoài ra, cung cấp điều trị theo định dạng nhóm cho phép khả năng

tiếp xúc tự nhiên hơn đối với các tình huống tách biệt điển hình, chẳng hạn như các

chuyến đi thực địa, hoạt động và ngủ qua đêm. Chương trình cũng bao gồm một

thành phần phụ huynh nhằm tăng cường giáo dục phụ huynh về quản lý các hành vi

SAD. Trong suốt tuần, sự tham gia của phụ huynh được giảm một cách có hệ thống

để dần dần đưa trẻ đến những tình huống chia ly gây lo lắng.

Chương trình điều trị mùa hè cho SAD đã được thử nghiệm bằng cách sử

dụng thiết kế nhiều đường cơ sở cho những người tham gia có 5 trẻ em nữ, từ tám

đến 11 tuổi, tất cả đều đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán cho SAD khi điều trị

trước. Kết quả từ cuộc điều tra ban đầu này cho thấy những thay đổi đáng kể về tình

trạng chẩn đoán trên tất cả những người tham gia ( Santucci, Ehrenreich, Bennett,

Trosper, & Pincus, 2007)[61]. Cụ thể, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng

SAD giảm đáng kể sau điều trị cho từng đối tượng. Ngay sau khi điều trị, ba người

tham gia không còn đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán rối loạn nghiêm trọng và sau hai

tháng theo dõi, không ai trong số những người tham gia đáp ứng các tiêu chí chẩn

đoán SAD lâm sàng, cho thấy sự tổng quát hơn về hiệu quả điều trị theo thời

gian. Việc giảm mức độ nghiêm trọng của các chẩn đoán lo âu hôn mê khác không

được nhắm mục tiêu cụ thể bằng can thiệp cũng được theo dõi và sau hai tháng theo

dõi, chỉ có một người tham gia đáp ứng các tiêu chí cho bất kỳ chẩn đoán cấp lâm

sàng nào.

Ngoài ra, một can thiệp CBT thủ công khác cho các rối loạn lo âu ở trẻ em từ

4 đến 7 tuổi hiện đang được điều tra có thể có lợi cho trẻ nhỏ bị SAD ( Hirshfeld-

Becker & Biederman, 2002 )[62]. Chương trình can thiệp sớm này tập trung vào

việc xác định trẻ em có nguy cơ mắc chứng rối loạn lo âu và sử dụng các kỹ thuật

hành vi nhận thức phù hợp với trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo. Một thành phần quan

trọng của cha mẹ được bao gồm trong chương trình để dạy các kỹ thuật của cha mẹ

để quản lý hiệu quả các triệu chứng và hành vi lo lắng của con họ.

Cuối cùng, nhiều phương pháp điều trị dược lý cho chứng lo âu thời thơ ấu

đã được nghiên cứu với kết quả hỗn hợp. Mặc dù thuốc điều trị SAD thường không

được khuyến cáo là điều trị đầu tiên, nhưng đây có thể là một chiến lược hữu ích

cho những người không đáp ứng CBT ( Masi, Mucci, & Millepiedi, 2001 )[63].

Nghiên cứu cho thấy rằng các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc

(SSRIs) có thể có tác dụng điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn lo âu

( Reinblatt & Riddle, 2007)[64]. Hai phương pháp RCT đã hỗ trợ việc sử dụng

SSRI ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc SAD, GAD và ám ảnh xã hội. Trong một

cuộc điều tra RCT kéo dài tám tuần, việc sử dụng fluvoxamine trong điều trị trẻ em

và thanh thiếu niên được chẩn đoán mắc SAD, GAD hoặc ám ảnh sợ xã hội,

fluvoxamine đã được tìm thấy có hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược trong việc

giảm các triệu chứng lo âu ( RUPP Anxiety Research Group, 2001 ) [65]. Vào cuối

thời gian nghiên cứu kéo dài tám tuần, 76% trẻ em dùng fluvoxamine đã làm tốt

hơn đáng kể so với chỉ 29% trẻ được dùng giả dược, sử dụng thang đánh giá lo âu ở

trẻ em (PARS; Đơn vị nghiên cứu về nghiên cứu tâm lý học tâm thần ở trẻ em

Group, 2002 ) [66] và Thang đo cải thiện ấn tượng toàn cầu lâm sàng (CGI-S; Guy,

1976) để đo lường sự cải thiện trong triệu chứng.

Birmaher và cộngsự (2003)[67] đã chứng minh hiệu quả của fluoxetine

trong RCT 12 tuần bao gồm 37 thanh niên mắc SAD, GAD và / hoặc ám ảnh sợ xã

hội. Đối tượng trong tình trạng điều trị tích cực đã được tìm thấy là ít triệu chứng

hơn so với những người được chỉ định cho tình trạng giả dược sau điều trị. Sau một

năm theo dõi, nhóm fluoxetine cho thấy sự cải thiện lớn hơn đáng kể so với nhóm

giả dược. Ngoài ra, 30% những người trong nhóm giả dược được đánh giá là không

được cải thiện bởi những người đánh giá độc lập so với chỉ 5% những người dùng

fluoxetine ( Birmaher et al., 2003 )[68].

Như vậy, Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) đối với rối loạn lo âu phân ly

tập trung vào giáo dục trẻ em và cha mẹ làm thế nào khắc phục lo âu qua một số

chiến lược điều trị khác nhau phụ thuộc vào tình trạng của trẻ. Những buổi trị liệu

này, ngoài giáo dục tâm lý, điều chỉnh nhận thức hành vi còn bao gồm giải mẫn cảm

hệ thống với tùy từng tình huống trẻ gặp phải kết hợp thư giãn cơ, bộc lộ từ từ và trị

liệu gia đình, đặc biệt quan trọng khi tái thiết lập lại quan hệ mẹ con, các thành viên

trong gia đình nếu đánh giá được yếu tố quá kiểm soát con cái, hoặc không thân tình

giữa các cha mẹ.

1.2. Khái niệm cơ bản

1.2.1. Rối loạn lo âu:

Lo âu là hiện tượng lo lắng phản ứng tự nhiên (bình thường) của con người

trước những khó khăn và các mối đe doạ của tự nhiên, xã hội mà con người phải

tìm cách vượt qua, tồn tại, vươn tới. Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước một

nguy hiểm sắp xảy đến, cho con người sử dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự

đe doạ. Lo âu bệnh lý là lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương xứng với sự đe

doạ được cảm thấy, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh, có thể kèm theo

những suy nghĩ hay hành động có vẻ như quá mức hay vô lý. Lo âu có thể là biểu

hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơ thể. Trước một bệnh nhân lo âu cần

xác định:

Lo âu bình thường hay bệnh lý.

+ Nếu là bệnh lý cần xác định lo âu nguyên phát hay thứ phát (do một bệnh

tâm thần hoặc cơ thể khác).

Triệu chứng cơ bản: là lo âu, hoảng sợ, thường phát sinh cấp, thời gian diễn

biến bệnh kéo dài nhiều ngày nhiều tuần, có khi xuất hiện những cơn hoảng sợ cấp,

lặp đi lặp lại.

Lo âu có nhiều thể và dạng khác nhau trong y khoa cũng chia nhiều dạng với

các đặc điểm triệu chứng khác nhau mà bác sĩ tâm thần đưa ra các chẩn đoán cụ thể

khác nhau.

1.2.2 Khái niệm về rối loạn lo âu phân ly

Theo từ điển APA: SAD- rối loạn lo âu phân ly là một rối loạn xảy ra ở trẻ

em và thanh thiếu niên đặc trưng bởi các mặt phát triển không phù hợp lo lắng quá

mức khi bị tách rời khỏi nhà hay người thân, ngoài ra còn sợ đi học, sợ ở một mình

hay đi ngủ mà không có những đồ vật quen thuộc kèm theo. Việc bị tách rời đột

ngột có thể dẫn đến những rối loạn về ý thức, trí nhớ hoặc nhận thức về môi trường

sự rối loạn này có thể kéo dài vài phút hoặc nhiều năm (APA – 2000) .

1.2.3 Rối loạn lo âu phân ly theo các tiếp cận lý thuyết tâm lý.

Tiếp cận phân tâm học:

Theo lý thuyết phân tâm học của Freud

Ông đề cập đến các giai đoạn tính dục đem lại khoái cảm cho đứa trẻ việc

hình thành và thỏa mãn các giai đoạn tính dục gắn với sự phát triển tâm lý ở trẻ nhỏ

và thanh thiếu niên ông gọi đó là sự phát triển tâm tính dục. Mỗi giai đoạn nào đó

thường gắn với một bộ phận cơ thể nào đó tạo ra khoái cảm cho nó S.Freud nhấn

mạnh rằng mọi cấu thành tâm lý mới ở mỗi giai đoạn đều gắn với sự thỏa mãn hay

không thỏa mãn những nhu cầu tính dục của trẻ. Hơn thế, sự thỏa mãn hay không

thỏa mãn nhu cầu tính dục thời thơ ấu và niên thiếu có ảnh hưởng rất mạnh mẽ đến

sự phát triển tâm lý nhân cách của đứa trẻ khi trưởng thành. Vì vậy, những mối

quan hệ sớm của trẻ với các thành viên trong gia đình, với bạn bè và với các hình

tượng chuyên quyền độc đoán đều được đặc biệt phân tích tâm lý.

Ngoài ra, với cấu trúc tâm trí Freud cho rằng, khi có xung đột nội tâm, lương

tâm của con người thường vận hành ở tầng ý thức, hoặc tầng vô thức và cách thức

mà tâm trí sử dụng để bảo vệ bản thân khỏi lo âu có thể nằm dưới tầng vô thức.

Những hành vi bất thường chỉ là lớp “áo khoác” bên ngoài các xung đột,

ham muốn vô thức bên trong. Cá nhân luôn tìm cách che đậy các ham muốn vô thức

bên trong hoặc các xung đột nội tâm bằng các cơ chế phòng vệ.

Đối với rối loạn lo âu phân ly, theo quan điểm Freud đó là một cơ chế phòng

vệ của trẻ khi ở giai đoạn sớm trẻ có những nhu cầu không được thỏa mãn trong

mối quan hệ sớm với các thành viên trong gia đình đặc biệt là người mẹ hoặc có các

xung đột nội tâm.

Một số điểm chính trong gắn bó của JonBowby

John Bowlby (1907-1990) là một nhà phân tâm học (giống Freud) và ông tin

rằng sức khỏe tinh thần cùng những vấn đề hành vi có thể chịu ảnh hưởng từ giai

đoạn đầu đời.Học thuyết gắn bó phát triển của Bowlby đề xuất rằng trẻ em khi sinh

ra đã được cấu trúc về mặt sinh học để hình thành những gắn bó với người khác bởi

vì điều này giúp chúng tồn tại.

Bowlby chịu nhiều ảnh hưởng bởi học thuyết tập tính (ethological) nói chung

và đặc biệt là nghiên cứu của Lorenz (1935) về vết hằn “imprinting”. Lorentz chứng

minh rằng gắn bó là bẩm sinh (ở vịt con) và vì vậy có giá trị sinh tồn.Bowlby tin rằng

các hành vi gắn bó là bản năng và sẽ được kích hoạt ở bất kì điều kiện nào có thể đe

dọa việc đạt được sự gần gũi, ví dụ như chia cách, bất an và sợ hãi.

Bowlby (1969, 1988) cũng chứng minh rằng nỗi sợ những người lạ mặt đại diện cho

một cơ chế sinh tồn quan trọng, được hình thành tự nhiên. Trẻ sơ sinh được sinh ra

với xu hướng biểu lộ một số hành vi bẩm sinh nhất định (được gọi là các cơ cấu khởi

động xã hội “social releasers”) giúp đảm bảo sự gần gũi và liên kết với người mẹ/đối

tượng gắn bó (như khóc, cười, bò, v.v.) là các hành vi đặc trưng của giống loài.

Trong quá trình tiến hóa của loài người, chỉ những trẻ sơ sinh ở gần mẹ

chúng mới có cơ hội sống sót để sau này có thể có con của chúng. Bowlby giả định

rằng cả trẻ sơ sinh và mẹ đều tiến hóa một nhu cầu sinh học khiến họ cần phải giữ

mối liên kết với nhau.

Những hành vi gắn bó ban đầu này hoạt động như những kiểu mẫu hành vi

cố định và có cùng kiểu chức năng. Trẻ sơ sinh biểu lộ ra những hành vi cơ cấu

khởi động xã hội (social releasers) bẩm sinh như khóc và cười, điều này giúp kích

thích sự quan tâm chăm sóc từ phía người lớn. Yếu tố quyết định sự gắn bó không

phải là thức ăn mà là sự quan tâm và trách nhiệm. Bowlby đề xuất rằng một đứa trẻ

ban đầu sẽ chỉ hình thành duy nhất một gắn bó và đối tượng gắn bó đó sẽ có vai trò

như một nền tảng an toàn, vững chắc để khám phá thế giới. Quan hệ gắn bó đóng

vai trò là một nguyên mẫu (prototype) cho tất cả các mối quan hệ xã hội trong

tương lai vì vậy phá vỡ nó có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng.

Với rối loạn lo âu phân ly, ông đề cập đến sự gắn bó an toàn, và không an

toàn trong giai đoạn sớm của trẻ, nếu sự gắn bó mẹ con trong giai đoạn sơ sinh có

khó khăn, không an toàn thì trẻ dễ gặp rối loạn lo âu phân ly vào các giai đoạn chia

tách mẹ con sau này hơn.

Sự chia tách và cá nhân hóa ( Mahler, Pine & Bergan, 1975). Bà tin rằng

mối quan hệ mẹ con bắt đầu với giai đoạn một thực thể mà bà gọi là cộng sinh. Sau

đó, trẻ mới dần tách ra và hình thành bản sắc cá nhân riêng. Để có thể làm được

điều này, trẻ phải nội tâm hóa mối quan hệ với mẹ, phải tạo được cảm giác kết nối

với mẹ trong khi vẫn phát triển khả năng tự chủ của mình. Rối nhiễu trong quá trình

này sẽ dẫn đến những mâu thuẫn kéo dài ở giai đoạn sau, bao gồm lo âu phân ly và

trở ngại trong việc xây dựng bản sắc an toàn cho cá nhân. Khái niệm cộng sinh của

Mahler bị phản đối bởi các nghiên cứu phát triển ý tưởng của bà rằng trẻ nội tâm

hóa mối quan hệ giữa mình và với mẹ thì lại đồng nhất với mô hình : “ mô hình vận

hành bên trong” của lý thuyết gắn bó ( Luborsky, O’Rilyley và Arlow 2008).

Như vậy, theo tiếp cận phân tâm về lo âu phân ly của Freud là cơ chế phòng

vệ của trẻ không được thỏa mãn ở giai đoạn sớm với những thành viên, là xung đột

nội tâm của đứa trẻ đang rơi vào vùng vô thức, giữa cái nó, cái tôi, cái siêu tôi mất

cân bằng, cái tôi của trẻ để bản năng cái nó bộc lộ mạnh mẽ hơn, và các biểu hiện

và hành vi, cảm xúc của trẻ là cơ chế phòng vệ cơ bản đè nén nỗi sợ phải xa mẹ, sẽ

dễ gây lên lo âu chia tách khi đứa trẻ trở lên bám dính quá lệ thuộc quá mức của cá

nhân vào ai đó hoặc điều gì đó và điều này gây ra stress, lo âu phân ly của đứa trẻ.

Còn với làn sóng phân tâm mới, đưa ra lý thuyết mối quan hệ sớm cũng lý

giải rối loạn lo âu phân ly do trong quá trình đứa trẻ sinh là cộng sinh với mẹ và dần

dần cá nhân hóa bản sắc riêng của mình, đứa trẻ phải tạo được cảm giác kết nối với

mẹ song song với quá trình tự chủ hóa bản thân, rối nhiễu trong giai đoạn này sẽ

gây ra lo âu phân ly và rối loạn bản sắc an toàn cá nhân. Dựa và các lý thuyết này,

sẽ đưa ra các kỹ thuật trị liệu tương ứng như hỏi chuyện lại quá trình gắn bó mẹ con

khi trẻ còn bé, các cơ chế vận hành cấu trúc tâm trí trẻ phương pháp trị liệu hỗ trợ -

bộc lộ theo cách lô gic nào gây ra rối nhiễu CCRT ( The Core Conflictual

relationship theme method) các kỹ thuật liên tưởng tự do, phóng chiếu, phân tích

giấc mơ, lắng nghe trị liệu, thấu cảm..

Như vậy, dựa vào lý thuyết phân tâm, đặc biệt là mối quan hệ gắn bó mẹ con

sớm, giúp chúng ta có cái nhìn đánh giá về mối quan hệ gắn bó an toàn, và không

an toàn của trẻ khi trẻ còn nhỏ, và có tiếp diễn đến giờ để tìm cách xây dựng lại mối

quan hệ gắn bó an toàn cho trẻ ở hiện tại bổ sung thêm trong hướng trị liệu. Trong

luận văn này, lý thuyết phân tâm giúp chúng tôi xem xét lại về mối quan hệ gắn bó

an toàn của trẻ với mẹ ở hiện tại từ đó xây dựng lại mối quan hệ này dựa trên sự tôn

trọng, an toàn trong mối quan hệ mẹ con sẽ rất hữu ích trong can thiệp trường hợp

trẻ có rối loạn lo âu phân ly, đồng thời việc đưa các xung đột hay ham muốn/nhu

cầu vô thức dần được ý thức, các rối loạn tâm lý sẽ dần mất đi, xem xét đến các cơ

chế phòng vệ trong quá trình làm việc với trẻ và cố gắng tăng cường sức mạnh cái

tôi cho trẻ.

Tiếp cận hành vi về lo âu

Thuyết điều kiện hóa cổ điển

Thuyết điều kiện hóa cổ điển của I.P.Pavlov về sự hình thành phản ứng có

điều kiện của một cơ thể trước một kích thích vô quan được chuyển thành kích thích

có điều kiện. Mặc dù các thí nghiệm kinh điểm của Pavlov được tiến hành trên động

vật nhưng đã là nền tảng giải thích nhiều khía cạnh của con người. Xu hướng này,

được dùng để giải thích trong ghi chép của J. Wolpe ( 1958, 1982) và Eysenck (

1982). Hai tác giả này quan tâm đến khía cạnh ứng dụng các nguyên tắc điều kiện

hóa cổ điển trong việc hiểu và giảm thiểu sự lo âu. Các nhà lâm sàng theo quan

điểm này nhấn mạnh đến sự liên kết các kích thích có điều kiện.

Agras và Wilson (2005) cho rằng khi một kích thích trung lập đi trước được

kết hợp với một sự kiện đe dọa (kích thích không điều kiện- the unconditioned

stimulus – US), nó có thể trở thành một kích thích có điều kiện (Conditioned

stimulus – CS), gây ra một đáp ứng có điều kiện (conditioned response – CR),

chẳng hạn lo âu. Các nghiên cứu hiện nay về điều kiện hóa cở điển đã tiến xa hơn

so với ý tưởng ban đầu, điều kiện hóa không còn là một điều kiện hóa đơn lẻ mà là

sự kết hợp nhiều yếu tố. Ta có thể nghiên cứu mối tương quan giữa tất cả những sự

kiện liên quan trực tiếp và gián tiếp đến các sự kiện kích thích. Con người có thể

phơi nhiễm với các sự kiện sang chấn nhưng vẫn không có các phản ứng ám sợ trừ

khi có một mối liên kết tương hỗ hay đơn thuần là ngẫu nhiên hình thành giữa sự

kiện gây sang chấn với điều kiện ấy (Wilson, 2008). Đây cũng là một trong những

lý thuyết nền tảng phát triển lên kỹ thuật trị liệu hành vi, phơi nhiễm sau này của

các tác giả đối với các rối loạn cảm xúc như lo âu.

Triết lý trị liệu

Khái quát hóa các luận điểm chính trong triết lý trị liệu của Hành vi :

1. Việc đánh giá hành vi tập trung vào các yếu tố đang quyết định đến hành

vi vào thời điểm hiện tại, chứ không phải việc phân tích những sự kiện quá khứ nào

đó. Việc đánh giá và trị liệu hành vi có đặc điểm cụ thể và người ta cho rằng con

người được thấu hiểu và mô tả rõ nhất theo cách mà họ hành động trong một hoàn

cảnh đặc biệt.

2. Trong điều trị, trước tiên cần đến việc phân tích các yếu tố cấu thành vấn

đề. Sau đó, các quy trình chữa trị sẽ tự khắc giải quyết từng việc cụ thể.

3. Các chiến lược trị liệu được thiết kế riêng biệt cho từng vấn đề với từng

cá nhân.

4. Việc hiểu biết căn nguyên tâm lý là không cần thiết cho việc thay đổi

hành vi. Và ngược lại, thành công trong việc thay đổi một hành vi có vấn đề cũng

không gợi ra bất cứ điều gì về nguồn gốc của vấn đề ấy.

5. Trị liệu hành vi dựa trên cơ sở thực chứng, phương pháp có tính khoa

học, nghĩa là phải có một khung khái niệm rõ ràng, có thể kiểm chứng được. Việc điều trị

phải bắt nguồn từ, hay ít ra là phù hợp với nội dung của tâm lý học lâm sàng.

Cơ chế trị liệu dựa trên nguyên tắc học tập và nguyên tắc nhận thức với các yếu tố

như khử điều kiện hóa, quan sát hành vi, tự bộc lộ, hiệu lực bản thân, và các quy trình tự

kiểm soát như tự điều chỉnh, tự theo dõi, tự cam kết để thay đổi hành vi.

Như vậy, dựa trên lý thuyết điều kiện hóa cổ điển nguyên lý trị liệu đối với

rối loạn lo âu phân ly có thể áp dụng các kỹ thuật khử điều kiện hóa nhằm mục đích

dập tắt, hay hạn chế hành vi không mong muốn và thiết lập các hành vi mong

muốn. Các kỹ thuật khử điều hiện hóa cổ điển , khử điểu kiện hóa thông qua ức chế

qua lại , giải mẫn cảm hệ thống, củng cố tích cực, củng cố tiêu cực, thưởng quy đổi,

chiến lược dập tắt, gây nhàm chán, gây ghét sợ. Các kỹ thuật này áp dụng đối với

các hành vi chống đối, hành vi xâm kích, rối loạn lo âu, rối loạn stress sau sang

chấn, rối loạn ăn uống, các chứng nghiệm.

Ngoài ra, với tiếp cận hành vi kĩ thuật dựa trên tưởng tưởng được áp dụng khá phổ

biến để áp dụng điều trị lo âu và các chứng ám sợ, stress sau sang chấn, rối loạn lo âu chia

tách sử dụng kỹ thuật tưởng tượng bổ trợ cũng rất tốt đặc biệt với trẻ nhỏ.

Tiếp cận nhận thức về lo âu

Mô hình nhận thức của các rối loạn tâm lý

Đối với rối loạn lo âu, các nhà tiếp cận hành vi cũng xây dựng mô hình nhận

thức theo đó, lo âu được giải thích là phản ứng chuẩn bị cơ thể khi gặp các kích

thích mang tính đe dọa (cả vật lý lẫn tâm lý xã hội). Trong tình huống đó, con người

chỉ có hai lựa chọn, hoặc là đối mặt/ chống lại hoặc là né tránh/ trốn chạy. Beck và

Weishaar (2008) cho rằng, rối loạn lo âu là khi các cơ chế sinh tồn này vận hành

quá mức hoặc có lỗi. Đó là khi nhận thức của cá nhân về các mối đe dọa được xây

dựng trên những giả định sai so với thực tế theo hướng phóng đại chúng lên, trong

khi đó lại tối thiểu hóa khả năng ứng phó của bản thân.

Như vậy, với lý thuyết của Beck về rối loạn lo âu phân ly ở trẻ có thể lý giải

khi trẻ gặp các tình huống mang tính đe dọa (cả vật lý lẫn tâm lý xã hội) trẻ sẽ né

tránh, chạy trốn hoặc đối mặt/ chống lại và rối loạn xảy ra khi cơ chế nào vận hành

quá mức hoặc có lỗi, định kiến trong quá trình xử lý thông tin của trẻ là do cảm

nhận về các mối hiểm nguy thực thể hoặc tâm lý.

Các kĩ thuật để hỗ trợ đối với lo âu nói chung lo âu phân ly với trẻ nói chung

có thể kể đến như kĩ thuật tự nhủ, kĩ thuật điều chỉnh quan niệm sai lệch, các huấn

luyện giao tiếp, tạo lập quan hệ, luyện kĩ năng xã hội.

Tiếp cận nhân văn về lo âu

Thuyết nhân văn, cá nhân không được chấp nhận, tôn trọng tích cực vô điều

kiện. Khi cá nhân có những trải nghiệm không phù hợp với tổ chức hay cấu trúc bản

ngã của mình, họ coi đó là mối đe dọa. Càng có nhiều kiểu trải nghiệm và nhận thức

như thế này thì cá nhân càng duy trì một bản ngã cứng nhắc. Họ thiếu tiêu điểm

đánh giá bên trong nên luôn có xu hướng phụ thuộc vào quan điểm, cách nhìn và

đánh giá của người khác. Lo âu là hậu quả của xu hướng này.

Rối loạn tâm lý là sự bất an về mối đe dọa đến những giá trị mà cá nhân tồn

tại với tư cách là một phần nhân cách. Khi cá nhân mất phương hướng trong việc

xác định ý nghĩa sự tồn tại của bản thân thì cá nhân dễ sa vào các hành vi có hại.

Nguyên nhân của rối loạn tâm lý cũng là do cá nhân bị thiếu hụt tình cảm và sự

quan tâm, không được sự tôn trọng, không được tự do là chính mình, không được

khuyến khích và tạo điều kiện để hiện thực hóa tiềm năng vốn có của bản thân.

Ngoài ra, với các biến thể lý thuyết, chúng tôi cũng muốn đề cập đến trị liệu

trải nghiệm quá trình ( Process- experiential therapy- PE) là một hình thức của trị

liệu tập trung vào cảm xúc ( Emotion- Focused therapy –EFT) do L.S Greenberg,

L.N. Rice và R. Elliot đề xuất. PE được xem là tiếp cận tích hợp quan điểm của liệu

pháp thân chủ trọng tâm và liệu pháp Gestalt. PE cải tiến và phát triển Tiếp cận

nhân văn thành chủ nghĩa cấu trúc biện chứng ( dialectical constructivism) với ba

vấn đề lý thuyết nền tảng là quan điểm về bản thân, các rối loạn chức năng tâm lý

và tiến trình thay đổi trong trị liệu. PE tuân thủ 6 nguyên tắc cơ bản trong trị liệu:

trải nghiệm và tự quyết, trọn vẹn, đa dạng và bình đẳng, hiện diện, và xác thực và

trưởng thành.

Như vậy trong các tiếp cận tâm lý với rối loạn lo âu phân ly đều đưa ra cách

trị liệu tâm lý, với luận văn này, chúng tôi lựa chọn sử dụng tiếp cận nhận thức-

hành vi làm chủ đạo với hai kĩ thuật sử dụng là CBT đối với trẻ, và giải mẫn cảm hệ

thống đồng thời kết hợp trong quá trình trị liệu các tiếp cận nhân văn tin tưởng, trao

quyền cho trẻ, và gia đình, tiếp cận phân tâm điều chỉnh ( nếu cần) lại mối quan hệ

gắn bó mẹ con an toàn hiện tại.

Với các tiếp cận lý thuyết về rối loạn lo âu phân ly vừa trình bày ở trên, trong

luận văn này, chúng tôi lựa chọn tiếp cận nhận thức- hành vi là hướng đi chính để

trị liệu trong ca của mình với kĩ thuật: giải mẫn cảm hệ thống, CBT- giáo dục tâm lý

cho trẻ, dạy kỹ năng, các tiếp cận phân tâm, nhân văn sẽ bổ trợ trong quá trình can

thiệp, trị liệu được chúng tôi sử dụng khi tăng cường cái tôi của trẻ, sử dụng kĩ năng

thấu cảm, lắng nghe tích cực là điều vô cùng cần thiết để hỗ trợ.

1.2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán lo âu phân ly

Tiêu chuẩn ICD-10

ICD là hệ thống phân loại các bệnh tật theo quốc tế, cung cấp mã hóa các bệnh

thành những mã ngắn gọn, làm chuẩn cho công tác nghiên cứu và thực hành y học.

ICD-10 là phiên bản thứ 10 của Phân loại bệnh quốc tế về các bệnh tật và

vấn đề sức khỏe (ICD), mã hóa y tế danh sách của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Nó chứa các mã cho các bệnh, dấu hiệu và triệu chứng, phát hiện bất thường, khiếu

nại, hoàn cảnh xã hội và các nguyên nhân bên ngoài của thương tích hoặc bệnh tật,

sử dụng để làm việc trên ICD-10 bắt đầu vào năm 1983, được chứng thực bởi Hội

nghị Y tế Thế giới Bốn mươi ba vào năm 1990, và lần đầu tiên được sử dụng bởi

các quốc gia thành viên vào năm 1994.

Phiên bản ICD-11 đang dần được hoàn thiện

F 93.0 . Rối loạn lo âu phân ly- (Separation anxiety disorder of childhood)

Lo âu chia tách là bình thường đối với trẻ mới biết đi và trẻ em mầm non

khi chúng thể hiện mức độ lo lắng về sự tách biệt thực sự hoặc bị đe dọa từ những

người mà chúng gắn bó. Rối loạn lo âu chia tách chỉ nên được chẩn đoán khi lo sợ

về sự tách biệt tạo nên sự tập trung của sự lo âu và khi lo âu như vậy ngày càng nảy

sinh trong những năm đầu đời. Phân biệt với sự lo lắng về phân tách bình thường

khi nó có mức độ nghiêm trọng không bình thường (bao gồm cả sự bất thường kéo

dài vượt quá thời kỳ thông thường) và khi nó liên quan đến các vấn đề quan trọng

trong hoạt động xã hội. Ngoài ra, chẩn đoán đòi hỏi rằng không nên có sự xáo trộn

tổng quát về sự phát triển nhân cách của hoạt động; nếu có sự xáo trộn như vậy, cần

xem xét mã số từ F40F49 để đưa ra kết luận. Sự lo âu về sự tách biệt phát sinh ở độ

tuổi phát triển không thích hợp (chẳng hạn như trong thời niên thiếu) không được

mã hóa ở đây trừ khi nó tạo thành một sự tiếp tục bất thường của sự lo lắng về phân

tách bình thường trong quá trình phát triển của trẻ.

Hướng dẫn chẩn đoán

Đặc điểm nổi bất chính để chẩn đoán rối loạn lo âu phân ly là một sự lo lắng

quá mức tập trung liên quan đến sự tách biệt với những người mà đứa trẻ gắn bó

(thường là cha mẹ hoặc các thành viên khác trong gia đình), đó không chỉ là nỗi lo âu

chung thông thường của trẻ. Sự lo lắng có thể biểu hiện dưới những hình thức sau:

(a) Một nỗi lo sợ không thực tế, bận tâm về nguy cơ có thể xảy ra khi các

nhân vật gắn bó chính hoặc lo sợ rằng họ sẽ rời đi và không trở về.

(b) Một lo lắng không thực tế, bận tâm rằng một số sự kiện bất thường,

chẳng hạn như đứa trẻ bị lạc, bị bắt cóc, nhập viện, hoặc bị giết, sẽ tách đứa trẻ khỏi

một nhân vật gắn bó chính.

vì những lý do khác như sợ hãi về những chuyện xảy ra ở trường).

(d) Miễn cưỡng dai dẳng hoặc từ chối đi ngủ khi mà không được ở gần hoặc

bên cạnh một nhân vật gắn bó chính.

(e) Lo sợ dai dẳng khi phải ở một mình, hoặc cả ngày ở nhà mà không có

nhân vật gắn bó chính bên cạnh.

(f) Những cơn ác mộng xảy ra lặp đi lặp lại về sự chia tách.

(g) Xảy ra nhiều lần các triệu chứng thể chất (buồn nôn, đau bụng, đau đầu,

nôn mửa…) vào những dịp liên quan đến sự tách biệt với một nhân vật gắn bó

chính, chẳng hạn như rời nhà để đi học.

(h) Đau khổ quá mức, tái phát (như thể hiện bởi lo lắng, khóc, giận dữ, đau

khổ, thờ ơ, hoặc xa lánh xã hội) khi trong dự đoán hoặc ngay sau khi tách ra khỏi

một nhân vật gắn bó chính.

Trong nhiều trường hợp, sự chia cách diễn ra cùng với các tác nhân hay

nguồn gây lo âu khác. Việc chẩn đoán rối loạn lo âu phân ly chỉ dựa trên một tác

nhân thường gặp nhất, đó là sự tách biệt khỏi một nhân vật gắn bó chính. Rối loạn

này phát sinh phổ biến nhất trong việc trẻ từ chối đi học. Tuy nhiên nỗi ám sợ này

thường chỉ đại diện cho rối loạn lo âu chia cách ở tuổi mẫu giáo, không nên áp dụng

vào những lứa tuổi khác, đặc biệt là vị thành niên. Việc từ chối đi học lần đầu tiên

trong tuổi vị thành niên không nên được liệt vào, trừ khi nguyên nhân được xác

định rõ ràng là do chia cách, và nỗi lo âu này đã diễn ra trước đó trong thời kì mẫu

giáo. Nếu những tiêu chuẩn trên không được đáp ứng, triệu chứng này có thể bị liệt

vào những nhóm khác trong mã F93 hoặc F40-F48. Bao gồm:

* Rối loạn tâm trạng [affective] (F30-F39)

* Rối loạn thần kinh (F40-F48)

* Rối loạn lo âu phobic của tuổi thơ (F93.1)

* Rối loạn lo âu xã hội của tuổi thơ (F93.2)

Chẩn đoán rối loạn lo âu phân ly theo DSM-5

Tiêu chuẩn DSM-5

DSM là sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn sức khỏe tâm thần được

các chuyên gia sức khỏe ở Mỹ cũng như rất nhiều các quốc gia khác trên Thế giới

sử dụng để làm hướng dẫn chẩn đoán cho các rối loạn tâm thần. DSM được xuất

bản bởi Hiệp Hội Tâm Thần Mỹ (APA) bao gồm những mô tả, triệu chứng, và

những tiêu chuẩn khác để chẩn đoán rối loạn tâm thần ở cả người lớn và trẻ em.

DSM-5 là phiên bản mới nhất được xuất bản vào tháng 5, 2013 với một số

thay đổi so với phiên bản trước đó.

Rối loạn lo âu phân ly (Seperation Anxiety Disorder) là một rối loạn lo âu mà

bạn phải trải qua cảm giác lo âu quá mức về việc bị chia cách với gia đình bạn hoặc

giữa bạn với người thân thiết của bạn (ba mẹ, người chăm sóc). Hầu hết xảy ra ở trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ, giữa độ tuổi 6 - 7 tháng tuổi đến 3 tuổi, mặc dù có thể bệnh biểu

hiện rõ ở trẻ lớn hơn, trẻ vị thành niên 13 - 17 tuổi và người trưởng thành.

Rối loạn lo âu phân ly theo DSM-5

- 309.21 (F93.0) Rối loạn lo âu phân ly (Seperation Anxiety Disorder).

A. Lo âu hoặc sợ hãi gia tăng một cách quá mức và không phù hợp liên quan đến

việc chia tách với những người mà cá nhân này gắn bó, tối thiểu 3 trong số các triệu

chứng sau:

1. Đau khổ quá mức lặp đi lặp lại khi biết trước mình sẽ rời khỏi gia đình

hoặc những người mình gắn bó.

2. Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc bị mất đi mối quan hệ gắn

bó quan trọng, hoặc những điều có thể làm hại đến người mà mình gắn bó như:

bệnh tật, tai nạn, thảm họa, hoặc chết chóc.

3. Lo lắng một cách quá mức và dai dẳng về việc trải qua một việc không

thuận lợi (ví dụ như: Mất người thân, bị bắt cóc, bị tai nạn, bị bệnh) sẽ làm mình bị

chia ly với người mình gắn bó.

4. Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối đi ra ngoài, rời xa gia đình, đi

học, đi làm, hoặc thay đổi chỗ ở vì sợ chia ly.

5. Sợ hãi một cách quá mức và dai dẳng hoặc miễn cưỡng về việc ở một mình

hoặc không có người gắn bó quan trọng của mình ở nhà hoặc ở những nơi khác.

6. Thường xuyên miễn cưỡng hoặc từ chối việc ngủ xa nhà, hoặc đi ngủ mà

không có đối tượng mà mình gắn bó bên cạnh.

7. Thường xuyên gặp ác mộng khi ngủ trong những bối cảnh chia ly.

8. Thường xuyên phàn nàn về những triệu chứng thực thể (ví dụ: đau đầu,

đau bụng, buồn nôn, nôn) khi phải chia ly hoặc biết trước việc chia ly với người

quan trọng mà mình gắn bó.

B. Sợ hãi, lo lắng hoặc tránh né một cách dai dẳng và kéo dài tối thiểu 4

tuần ở trẻ em và thanh thiếu niên, 6 tháng đối với người trưởng thành.

C. Rối loạn này gây ra sự đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng, hoặc làm suy kém

các chức năng xã hội, học tập, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.

D. Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của những rối loạn tâm

thần khác (như việc từ chối rời khỏi nhà bởi vì đề phòng sự thay đổi một cách quá

mức của hội chứng tự kỷ; hoang tưởng hoặc ảo giác liên quan đến việc chia ly trong

rối loạn loạn thần; tránh né việc đi ra ngoài khi không có người thân tin cậy ở chứng

ám ảnh sợ khoảng trống; lo lắng về sức khỏe của bệnh hoặc những người thân quan

trọng của mình chết đi trong rối loạn lo âu toàn thể; hoặc quan tâm về một căn bệnh

trong rối loạn lo âu.)

Hỗ trợ chẩn đoán :

Khi trẻ bị tách ra khỏi các hình ảnh đối tượng gắn bó chính, trẻ em bị rối

loạn lo âu chia cách có thể thể hiện sự rút lui xã hội, có sự thờ ơ, buồn bã, khó tập

trung vào công việc, học tập hoặc chơi. Tùy thuộc vào tuổi của trẻ, mà mỗi cá nhân

có thể có nỗi sợ hãi về động vật, quái vật, bóng tối, kẻ buôn lậu, kẻ trộm, kẻ bắt cóc,

tai nạn xe hơi, tai nạn máy bay và các tình huống khác được coi là gây nguy hiểm

cho gia đình hoặc chính họ. Có một số người khi xa nhà sẽ nhớ và không thoải mái

đến mức đau khổ. Rối loạn lo âu chia tách ở trẻ em có thể dẫn đến từ chối trường

học, từ đó có thể dẫn đến những khó khăn về học tập và cách ly xã hội. Khi vô cùng

khó chịu với cảnh phân ly, trẻ em có thể tỏ ra tức giận hoặc thỉnh thoảng hung hăng.

Khi một mình, đặc biệt vào buổi tối hoặc đêm, trẻ thường có những biểu hiện bất

thường (như nhìn thấy những người nhìn vào phòng của họ, cảm thấy mắt đang

nhìn chằm chằm vào họ). Trẻ em bị rối loạn này thường khắt khe và cần được chú ý

liên tục. Còn người lớn thì xuất hiện phụ thuộc và bảo vệ quá mức. Và nhu cầu quá

mức của cá nhân thường trở thành một nguồn gây thất vọng cho các thành viên

trong gia đình, dẫn đến oán giận và xung đột gia đình.

1.2.5. Đặc điểm của trẻ mắc lo âu phân ly.

Rối loạn lo âu ở trẻ có thể xảy ra đột ngột và hoàn toàn. Khi hỏi chuyện lâm

sàng sẽ thấy trẻ tăng dần sự miễn cưỡng phải rời khỏi nhà kèm theo sự gia tăng các

dấu hiệu đau khổ và lo âu khi phải đến trường hoặc khi nghĩ đến việc phải đi học.

Trẻ có thể có các than phiền về mặt cơ thể đau đầu, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy,

mệt mỏi uể oải. Các triệu chứng đặc biệt chỉ xuất hiện vào những ngày đi học và

không tồn tại vào những thời điểm khác ngoài giờ đến trường: ngày cuối tuần, ngày

lễ…Một số trẻ biểu hiện bằng sự đeo bám cha mẹ, người thân quá mức, thường hỏi

đi hỏi lại nhiều lần có nhất thiết phải đi học, thường cầu xin được nghỉ học vì những

lý do liên quan đến sự sợ hãi bị thất lạc cha mẹ, bị bắt cóc hoặc cha mẹ bị giết, bị

tai nạn… khi trẻ đến trường.

– Sau cùng thì việc từ chối đi học có thể xuất hiện theo nhiều cách:

º Sau một giai đoạn khó khăn với các triệu chứng đã mô tả càng lúc càng tăng.

º Sau khi phải nghỉ học một vài ngày vì lý do bắt buộc thường do một bệnh

cơ thể nhẹ như nhiễm trùng hô hấp.

º Sau một biến cố “ sang chấn “ tại trường: bị phê bình sỉ nhục trong lớp,

hoặc bị bạn bè cùng trang lứa bắt nạt, trêu chọc.

º Khi có một sự kiện mới phát sinh trong gia đình: cha mẹ ly dị, sự ra đời của

một đứa em, ông bà cha mẹ hoặc những người thân mà trẻ gắn bó bị bệnh nặng, bị

chết…

– Hành vi từ chối đi học có nhiều mức độ:

- Hành vi từ chối đi học khởi đầu: xuất hiện trong 1 giai đoạn ngắn, có thể

cải thiện mà không cần can thiệp.

Hành vi từ chối đi học thực sự: xảy ra tối thiểu trong 2 tuần.

Hành vi từ chối đi học cấp tính: hằng định trong phần lớn thời gian từ 2 tuần

đến 1 năm.

Hành vi từ chối đi học mãn tính: ảnh hưởng từ 2 niên học trở lên hoặc kéo

dài hơn 1 năm.

Đặc điểm trẻ có rối loạn lo âu phân ly khác với trẻ trốn học, bỏ học giúp

chúng ta phân biệt rõ hơn dấu hiệu trẻ trốn học một hiện tượng tâm lý cũng dễ gặp

khi trẻ trong độ tuổi đến trường.

Từ chối đi học Trốn học:

+ Chủ ý ước ao không phải đi học cảm

+ Ước ao đi học nhưng không vượt qua thấy thoải mái với hành vi này.

được trở ngại về tâm lý thường không + Trẻ không ở nhà khi không đến

thoải mái với hành vi này. trường mà đến chỗ vui chơi, giải trí;

+Trẻ ở nhà khi không đến trường nhà bạn bè, ngoài đường phố.

+ Biểu hiện: + Biểu hiện:

Lo âu thái quá khi chuẩn bị đi học. Không thể hiện quá mãnh liệt lo âu khi

Triệu chứng cơ thể: nhức đầu, đau bụng nghỉ học

Không có hành vi chống đối xã hội (- )

Thường có thể học tốt ở nhà, IQ ở mức Có hành vi chống đối xã hội khác: đánh

trung bình/ cao. nhau, trộm cắp…

Học kém, mất căn bản. IQ ở mức độ Đặc điểm gia đình :

+ Thường có tiền sử gia đình bị loạn thần ranh giới/ CPTTT nhẹ

kinh: mẹ bị lo âu Đặc điểm gia đình:

+ Mọi tầng lớp xã hội. + Tiền sử gia đình có hành vi chống

+ Con út dễ mắc hơn do cha mẹ có thể đối xã hội: bạo lực, nghiện ngập…

thông đồng trong vô thức trong việc + Tầng lớp xã hội thấp

muốn giữ trẻ ở nhà. + Gia đình đông con

+ Cha mẹ quá bảo vệ trẻ. + Cha mẹ không thống nhất/ Không

· Tuổi thường gặp nhất: 10 – 11 tuổi. quan tâm đến nuôi dạy trẻ

· 14 – 16 tuổi

Đặc điểm của trẻ em có rối loạn lo âu phân ly khởi phát khi con nhỏ

khác với khởi phát khi ở độ tuổi trẻ vị thành niên có thể thấy là:

Khởi phát ở trẻ nhỏ Khởi phát ở trẻ vị thành niên

1. Tính khí 1. Bệnh lý tâm thần (loạn thần, Các yếu

2. Bệnh lý cơ thể trầm cảm…) tố cá

3. Rối loạn tâm thần (lo âu phân ly) 2. Rối loạn hành vi ứng xử nhân

Khởi phát ở trẻ nhỏ Khởi phát ở trẻ vị thành niên

4. Mất mát (cha mẹ ly thân, ly dị, tang 3. Lạm dụng chất.

tóc

1. Cha mẹ nhạy cảm với sự chia ly hoặc 1. Sự giám sát và theo dõi kém,

bị rối loạn lo âu. hạn chế.

2. Cha mẹ bị tàn phế không tự chăm sóc 2. Cha mẹ lạm dụng chất. Các yếu cho bản thân. tố gia 3. Cha mẹ lo sợ sự bạo lực hoặc đình các mối nguy hiểm khác.

4. Cha mẹ bị loạn thần nên đã kéo con cái

họ vào trong hoang tưởng của chính mình.

1.Các khó khăn trong học tập (rối loạn 1. Thất bại trong học tập

học tập, CPTTT hoặc trí tuệ ở mức ranh 2. Không được cung cấp đầy

giới đặc biệt khi không được nhận biết) đủ sự hỗ trợ về học tập hoặc

2. Môi trường giáo dục thiếu nâng các dịch vụ giáo dục đặc biệt.

đỡ hoặc không thích hợp (khắc nghiệt, 3. Bị tẩy chay xã hội

Các yếu hay la rầy, chỉ trích).

tố trường 3. Môi trường học đường không an toàn

học (đánh nhau, bạo lực…)

4. Sang chấn gây ra do bạn bè cùng lứa

(bắt nạt, trêu chọc)

5. Các yêu cầu thuộc về tình huống:

trình bày trước lớp đối với trẻ hay mắc

cỡ, làm bài kiểm tra.

- Tính khí: Sự thiếu hài hoà giữa tính khí của trẻ và tính khí của thầy cô giáo.

Ví dụ: trẻ nhỏ thường phản ứng dữ dội với các thầy cô giáo nghiêm nghị vì chúng

cảm nhận rằng họ là mối đe doạ của chúng.

- Rối loạn lo âu phân ly:

º Lo âu phân ly là một hiện tượng phát triển, một phần trải nghiệm bình

thường của trẻ trong những năm đầu của cuộc đời. Trẻ nhỏ khi gặp người lạ hoặc bị

tách rời khỏi mẹ/ người chăm sóc (ngày đầu đi mẫu giáo) có thể biểu hiện lo âu.

º Tuy nhiên lo âu phân ly được xem là bệnh lý: khi sự lo âu này vượt quá

mức, không thích hợp với sự phát triển, kéo dài dai dẳng và gây suy giảm nghiêm

trọng các hoạt động, chức năng của trẻ: học tập, quan hệ xã hội…

º Rối loạn lo âu phân ly thường khởi phát ở lứa tuổi 7 – 8 tuổi, với tỉ lệ

nam nữ ngang nhau, và là một trong những lý do hàng đầu gây từ chối đi học ở trẻ

nhỏ.

- Rối loạn tâm thần khác:

º Trầm cảm, lo âu toàn thể, ám ảnh sợ xã hội, rối loạn ám ảnh

cưỡng bức và lạm dụng chất: nên được nghỉ đến khi từ chối đi học khởi phát ở lứa

tuổi vị thành niên

º Rối loạn tâm thần và tâm thần phân liệt cũng cần được xem xét, đặc

biệt khi trẻ khước từ sự tồn tại hành vi từ chối đi học.

1.2.6. Các phƣơng pháp đánh giá và can thiệp rối loạn lo âu phân ly ở

trẻ em

* Các đánh giá rối lo âu phân ly

- Đánh rối loạn lo âu phân ly dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 bảng

phân loại bệnh quốc tế, và DSM-V bảng phân loại bênh Hoa Kì có những tiêu

chuẩn chẩn đoán rõ ràng, có tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt cụ thể từng loại bệnh.

ICD- 10

- Khi có hướng chẩn đoán rối loạn lo âu ở trẻ em có thể dùng thang sàng lọc

để các vấn đề sàng lọc các vấn đề về hành vi và cảm xúc của trẻ bằng bảng kiểm

hành vi the child behavior checklist (CBCL)- dành cho trẻ 6-14 tuổi. Bảng kiểm

hành vi Nhà tâm lý học Thomas M. Achenbach, tiến sĩ đã phát triển bảng kiểm hành

vi CBCL vào năm 1966. Ông đã nghiên cứu các hành vi có vấn đề phổ biến ở trẻ

em và sử dụng kết quả của mình để tạo ra một bảng câu hỏi mô tả và phát hiện

những hành vi đó. Những hành vi này có nghĩa là dễ dàng nhận biết bởi cha mẹ,

người chăm sóc, giáo viên và những người khác. Các câu hỏi được nhóm thành 8

vấn đề là: lo âu/ trầm cảm; thu mình/trầm cảm; phàn nàn cơ thể; vấn đề xã hội

CBCL được sử dụng bởi cha mẹ hoặc những người chăm sóc chính khác để

báo cáo hành vi của trẻ. Có hai phiên bản kiểm tra liên quan bổ sung cho trẻ và giáo

viên của mình để hoàn thành: Mẫu tự báo cáo thanh thiếu niên (YSR) và Mẫu báo

cáo giáo viên (TRF). TRF đặc biệt hữu ích khi mối quan tâm xuất phát từ hành vi

trong lớp học.

Đánh giá CBCL là một bài kiểm tra giấy và bút chì, người kiểm tra hoàn

thành độc lập. Nếu có những lo ngại về mức độ đọc hoặc hiểu, bài kiểm tra có thể

được thực hiện bởi một người phỏng vấn. Có hơn 100 mục trong bài kiểm tra này,

vì vậy có thể mất từ 30 phút đến một giờ để hoàn thành.

Thang đánh giá Lo âu SAS. (self – rating Anxiety Scale): SAS là thang trắc

nghiệm bao gồm 20 mục thang điểm tự lượng giá, được soạn thảo bởi William

Zung để đo lường những khía cạnh rối loạn lo âu, trong đó có 5 mục đo lường các

triệu chứng về cảm xúc và 15 mục về thể chất. Đồng thời trong số 20 mục thang

điểm này cũng có 5 mục không biểu hiện cá nhân có triệu chứng và 15 mục biểu

hiện có triệu chứng. Có 4 mức điểm để cá nhân lựa chọn và tự đánh giá về mình

theo từng mục thang điểm. Cách tính điểm của SAS vô cùng đơn giản. Bước một,

tất cả các mục thang điểm sau khi đã đánh giá được cộng lại sẽ cho ra một tổng số

điểm nào đó trên dãy số từ 20 đến 80. Bước hai, lấy tổng số điểm này chia cho 80

để ra con số thập phân từ 0.25 đến 1.00, và theo đó số thập phân càng cao càng thể

hiện rõ dấu hiệu rối loạn lo âu.

+ Phương pháp sử dụng thang đánh giá lo âu SPENCE CHILDREN (

SCAS) dành cho trẻ từ 7 tuổi- do nhà tâm lý học Spence nghiên cứu năm 1998,

gồm 38 câu hỏi đo 6 lĩnh vực gồm có: Rối loạn hoảng sợ ( Panic Agroraphobia),

Lo âu chia tách ( Separation Anxiety), Lo âu chấn thương ( Physical InJury Fears)

, Ám sợ xã hội (Social Phobia), ám ảnh cưỡng bức (OCD); Lo âu lan tỏa (

Generqalise Anxiety).

Quy mô hiện tại, đã được dịch và chuẩn hóa trên 20 quốc gia, dịch sang trên

20 thứ tiếng, được rất nhiều nước chuẩn hóa và sử dụng, có độ tin cậy và độ hiệu

lực cao trong chẩn đoán.

Trong nghiên cứu này, tôi sử dụng theo các tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10,

thang sàng lọc đánh giá các vấn đề tâm lý và phát triển của trẻ em Việt Nam CBCL,

thang đánh giá lo âu SPENCE (phiên bản dành cho cha mẹ) - SCAS để hỗ trợ trong

đánh giá và chẩn đoán vấn đề của trẻ, ngoài ra khi hỏi về tình hình học tập của trẻ

chúng tôi cũng tiến hành kiểm tra trí tuệ thông qua test Raven màu dành cho trẻ để

loại trừ trường hợp đặc điểm trẻ trốn học, và các yếu tố kém nhận thức khác trong

quá trình trị liệu.

1.3. Phƣơng pháp can thiệp rối loạn lo âu phân ly.

Phương pháp nghiên cứu trường hợp.

- Phương pháp này nhằm tìm hiểu, mô tả, nghiên cứu, phát hiện, xây dựng

chân dung tâm lý của thân chủ.

- Phương pháp ghiên cứu trường hợp nhằm chỉ ra các yếu tố của thân chủ như:

 Các sự kiện, hiện tượng quan trọng đã diễn ra trong cuộc sống của thân

chủ và có thể liên quan đến các vấn đề của thân chủ; cách thức thân chủ ứng phó

với các sự kiện hay tình huống đó; hiệu quả của các cách thức ứng phó đó với mức

độ stress mà các sự kiện tình huống đó gây ra cho thân chủ.

 Các diễn biến nhận thức, thái độ, xúc cảm, hành vi của thân chủ trước,

trong và sau khi xuất hiện rối loạn.

 Các yếu tố nguy cơ và các yếu tố thúc đẩy vấn đề/khó khăn của thân chủ.

 Đánh giá của thân chủ và những người liên quan đến vấn đề của thân chủ.

 Các sự kiện quan trọng diễn ra trong cuộc đời thân chủ.

 Cấu trúc nhân cách của thân chủ, các tầng bậc nhu cầu và hệ thống giá trị

của thân chủ, những nỗ lực và cách thức mà họ tìm kiếm đối tượng để thỏa mãn nhu

cầu của bản thân; mức độ nhu cầu mà họ đạt được, hay không đạt được, các giá trị

và nguyên tắc sống mà thân chủ theo đuổi.

 Các mối liên hệ/ liên hệ của thân chủ với những người xung quanh và

môi trường.

 Ảnh hưởng của môi trường, những người xung quanh đến thân chủ và

vấn đề rối loạn của thân chủ.

Các kĩ thuật sử dụng trong can thiệp và điều trị tâm lý rối loạn lo âu

phân ly

*Giải mẫn cảm hệ thống.

Phương pháp giải mẫn cảm hệ thống phát triển đầu tiên bởi Wolpe (1950)

dựa trên nguyên lý phản xạ có điều kiện kinh điển. Đây được coi là một kiểu của sự

dập tắt: Dập tắt đáp ứng sợ hãi bằng sự tái thực nghiệm kích thích sợ hãi nhưng lúc

này cặp đôi với những kích thích sinh ra dễ chịu. Wolpe dùng trạng thái thư giãn để

gây kích thích dễ chịu.

Nguyên lý của sự giải mẫn cảm có hệ thống rất đơn giản: không thể có khả

năng cả hai trạng thái thư giãn và lo âu xảy ra ở cùng một thời gian.

Kỹ thuật thực hiện:

Gồm 4 phần:

- Tập thư giãn.

- Xây dựng một hệ thống thang bậc của những tình huống gợi sự lo âu.

- Lập thang đánh giá chủ quan về lo âu.

- Quá trình giải mẫn cảm.

Tiến hành:

Bước 1: Tập thư giãn (theo bài, đã giới thiệu trong liệu pháp tự ám thị)

Bước 2: Xây dựng hệ thống thang bậc những tình huống khêu gợi lo âu. Sắp xếp

theo chủ đề lo sợ và thứ tự thang bậc những sự vật, sự kiện gây lo âu.

Bước 3: Lập thang đánh giá chủ quan lo âu.

Ví dụ:

Điểm lo âu của trẻ (1 là không sợ;

Thứ bậc Tình huống sợ 10 là sợ cao nhất không thể chịu

được)

Trẻ đi học 1 mình 10/10 1

Trẻ đi học có mẹ đi cùng mẹ ra 8/10 2 ngoài 10 phút

Trẻ đi học có mẹ đi cùng mẹ ra 7/10 3 ngoài 1 tiết

Bước 4: Quá trình giải mẫn cảm hệ thống.

- Thân chủ thư giãn.

- Trong khi thư giãn, gợi cho bệnh nhân hình dung cảnh khiến trẻ lo âu từ bậc thấp

nhất (bậc 1). Tưởng tượng trong 5 giây. Ngừng tưởng tượng. Lặp lại với thân chủ

nhiều lần cho đến khi điểm lo âu giảm thấp nhất.

* Tư vấn và giáo dục tâm lý cho trẻ: Giúp trẻ nhận diện vấn đề bản thân hiểu mình

đang gặp những khó khăn gì, trẻ tự ý thức điều chỉnh suy nghĩ bản thân, và tắt kênh

lo âu khi có vấn đề xảy ra, nhận diện tình huống gây sợ hãi, nguy hiểm thực sự.

* Tư vấn và giáo dục tâm lý cho gia đình: Nhằm mục đích cho gia đình hiểu vấn đề

của trẻ, thay đổi lại cách tương tác, giáo dục trong gia đình để giảm nhẹ vấn đề của

trẻ, và tạo dựng một môi trường tốt đẹp.

* Dạy kĩ năng: là dạy cách học sinh ứng phó và có kĩ năng tốt hơn khi thiết lập mối

quan hệ với bạn bè, với các thầy cô giáo và với mọi người xung quanh.

CHƢƠNG 2: CAN THIỆP CHO MỘT TRƢỜNG HỢP TRẺ 7 TUỔI CÓ RỐI

LOẠN LO ÂU PHÂN LY

2.1 Thông tin chung về thân chủ

2.1.1. Thông tin về hành chính

Họ và tên: Kh-H - Nữ Ngày tháng năm sinh: 2 12

(gọi tắt là thân chủ)

Dân tộc: Kinh Học vấn: Lớp 1

Địa chỉ: Hà Đông, Hà Nội Nghề nghiệp: Học sinh tiểu học

Trẻ được bác sĩ viện Nhi trung ương giới thiệu tới người hỗ trợ tâm lý

2.1.2. Những lý do thăm khám

Một số biểu hiện lâm sàng ở trẻ:

- Trẻ từ chối đi học.

- Bám mẹ và khóc rất nhiều dài dẳng khi mẹ ra khỏi nhà

- Trẻ lo lắng, bồn chồn, sợ không ra khỏi nhà nếu không có mẹ

- Ngủ không sâu giấc hay giật mình, trước đêm phải đi học lo lắng không

ngủ, kêu đau đầu, đau bụng.

- Hay kể các câu chuyện rời rạc không liên quan, các chủ đề chết, bắt cóc,

tình yêu, chia tay..với mẹ

2.1.3. Hoàn cảnh gặp gỡ.

- Mẹ đưa trẻ đến gặp người trợ giúp tâm lý (tác giả luận văn) thông quan lời

giới thiệu của một bác sĩ tâm thần.

- Trẻ tới gặp người trợ giúp tại phòng tham vấn tâm lý tại cơ sở thực tập

của người trợ giúp, trẻ đi cùng với mẹ của mình.

- Khi tới gặp người trợ giúp, trẻ rụt rè không nói chuyện, lo sợ, bồn chồn

cảnh giác nhìn mẹ, dễ khóc.

Người trợ giúp tâm lý hỗ trợ cho trẻ tại một không gian trợ giúp an toàn,

thoải mái, đảm bảo sự riêng tư và bí mật khiến trẻ có thể chia sẻ vấn đề của bản

thân một cách dễ dàng.

2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ

- Trẻ rụt rè nhút nhát, bồn chồn, nói nhỏ hoặc không nói khi gặp nhà tâm

lý, nói vòng vo, lộn xộn.

- Trẻ nói chuyện không mạch lạc, không hỏi được gì nhiều, nhìn mẹ liên tục.

- Trẻ dễ khóc trả lời câu hỏi không liền mạch, sợ nói ra điều gì đó, nhợt

nhạt, khí sắc trầm, lo lắng, bất an.

2.2. Các vấn đề đạo đức và hạn chế trong nghiên cứu

2.2.1. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đạo đức trong nghiên cứu đặc biệt là vấn đề đạo đức trong can thiệp trị liệu

đối với một nghiên cứu trường hợp là một trong những yếu tố vô cùng quan trọng,

nó thể hiện tính chuyên nghiệp và định hướng cho những nhà tâm lý hướng đến

những tư tưởng cao đẹp khi thực hành nghề trị liệu tâm lý. Trong nghiên cứu này có

thể kể đến những vấn đề liên quan đến khía cạnh đạo đức như sau:

Trong nghiên cứu trường hợp này tôi sử dụng các kỹ thuật chính sau: Giải mẫn

cảm hệ thống; kĩ thuật giáo dục tâm lý ; kĩ thuật thư giãn, dạy kĩ năng ứng phó lo âu, kĩ

năng giải quyết vấn đề tìm kiếm trợ giúp, tư vấn cho gia đình.

Các kỹ thuật vừa nêu trên khi áp dụng cho trẻ của tôi được đánh giá là phù

hợp với độ tuổi và trình độ nhận thức của trẻ.

Trong suốt quá trình can thiệp, tính liên tục của các phiên làm việc luôn được

đảm bảo, cho đến hết quá trình trị liệu. Trong quá trình trị liệu tôi luôn bám sát vào

kết hoạch trị liệu đã được đề ra.

Tuân thủ các nguyên tắc trong tham vấn trị liệu tâm lý, một trong số đó là

nguyên tắc bảo mật thông tin được tôi thực hiện đúng cam kết với những gì đề ra

với thân chủ.

2.2.2. Hạn chế trong nghiên cứu

- Trong quá trình trị liệu, học viên chưa kết nối trực tiếp thường xuyên với

người giám sát chuyên môn. Điều này làm giảm đi những lợi ích mà trẻ có thể

được thừa hưởng.

Việc quá trình trị liệu được thực hiện trong 15 phiên làm việc với trẻ và gia

đình đã hỗ trợ vấn đề thân chủ tốt, và tư vấn cho gia đình cách hỗ trợ con hiệu quả.

Những hạn chế của một người mới bước vào nghề ở dạng “vừa học vừa

hành” nên còn hạn chế về chuyên môn, kỹ năng nghề nghiệp. Điều này cũng làm

giảm hiệu quả hỗ trợ cho trẻ, có nhiều yếu tố về không gian bối cảnh bệnh viện

chưa phù hợp khi làm việc với trẻ , tuy nhiên đến cuối cùng cũng đáp ứng được hết

các mục tiêu đề ra và đạt được hiệu quả nhất định.

2.3. Đánh giá

2.3.1. tả ca

Một bà mẹ 38 tuổi ( Nh) đưa con gái ( KH. H) 7 tuổi đang học lớp một đến

gặp nhà tâm lý để đánh giá. Chị nói rằng con chị khóc nhiều, từ chối đi học nếu

không có mẹ ở bên, không cho mẹ đi làm, đi xa nếu mẹ nhất quyết đi con khóc từ

khi chị đi đến khi chị về, hiện đang cho con nghỉ học để đi khám vì trẻ kêu đau đầu,

đau bụng không muốn đi học, trước hôm phải đi học cách đây 2 tuần con đều không

ngủ được. Đêm ở nhà ngủ con ngủ rất tỉnh không sâu giấc, mẹ cứ đứng lên là con

nắm chặt tay, có đôi khi ngủ giật mình, nằm mơ dậy khóc không thấy mẹ đâu. Ở

nhà khi có mẹ chơi cùng thì vẫn vui vẻ bình thường, giáo viên chủ nhiệm nói ở lớp

con ít phát biểu, không vui vẻ chơi với các bạn mà hay ngồi một chỗ. Cô giáo có

hỏi chuyện thì con nói con bận suy nghĩ về tình bạn, tình yêu nên con không muốn

chơi với bạn, nhưng chúng con vẫn thân nhau, học tập bài tập về nhà vẫn tốt hoàn

thành đầy đủ.

Trẻ kể rằng rất sợ phải xa mẹ, vì sợ mẹ sẽ bị tại nạn, bị cướp giật, không về

nhà nữa, đêm ngủ sợ mẹ bị ma bắt mất. Nhà em có 2 chị em gồm chị Kh.V đang

học lớp 7, trẻ học lớp 1 hai chị em hay chơi với nhau, gần nhà trẻ có bà nội cũng

hay sang nhà bà chơi, vì trước nhà trẻ chưa ở riêng trẻ ngủ với bà. Trẻ sợ mẹ sẽ bỏ

mình lại, mình sẽ bị chết đói, ma bắt đi, lo sợ này rất nhiều con cứ phải nghĩ mãi

không dừng lại được. Con không muốn đi học vì không có mẹ đi cùng.

Trẻ kể rằng có một hôm thứ 4 đi học về đợi mãi không thấy mẹ đến đón như

mọi ngày trẻ đã rất sợ hãi, lo lắng mẹ quên mình, mẹ bị làm sao sau đó mẹ đã đến

và giải thích rằng mẹ bị tắc đường nhưng trẻ vấn không tin, vẫn hỏi mẹ mãi về lí do

đón muộn. Đến thứ 6, ông lại đến đón trẻ muộn, trẻ kể rằng ông đã đón trẻ rất muộn

cả lớp trẻ các bạn đã về hết chỉ còn mình trẻ, trẻ sợ mình sẽ gặp nguy hiểm, bị bắt

cóc, không về gặp mẹ được nữa, về sau trẻ gặp được em H – là em con chú gần nhà

đang học lớp 5 cùng trường, trẻ bắt em phải ở lại cùng trẻ đợi ông đến đón. Sau

hôm thứ 6 ông đón muộn, về nhà trẻ cứ đi theo mẹ, bắt mẹ ngồi nghe kể chuyện rất

nhiều không cho mẹ làm việc gì, các câu chuyện con kể rất lộn xộn không đâu vào

đâu cả nhưng cứ bắt mẹ nghe.

Trẻ kể rằng trên lớp có một bạn thân tên HT nhưng trẻ không muốn chơi với

bạn nữa do bận suy nghĩ, nên bạn giận không chơi cùng, giờ trẻ cũng không muốn

đi học trẻ muốn ở nhà với mẹ. Buổi tối khi ngủ, trẻ không chịu ngủ một mình, nhất

định mẹ phải ngủ cùng trẻ mới ngủ, trẻ rất sợ ma bắt đi, hay nằm mơ không tìm

thấy mẹ nên trẻ giật mình dậy thì không thấy mẹ đâu, trẻ sang phòng bố để ngủ

cùng mẹ.

Mẹ kể rằng cách đây 2 tháng, gia đình có cãi nhau to, mẹ nói muốn li dị. Sau

lúc đó, không ai nói với ai câu nào, bố thường xuyên về muộn, mọi sinh hoạt trong

gia đình chủ yếu chỉ ba mẹ con với nhau, mẹ đã tâm sự và hỏi hai con nếu bố mẹ

không ở với nhau thì ai sẽ ở với mẹ, ai ở với bố, chị KH.V nói muốn ở với mẹ,

KH.H nói mẹ với chị ở đâu con ở đó cũng là lí do gây con sợ đi học, sợ xa mẹ. Hai

bố mẹ không ai nói với ai câu nào từ đó cho đến khi KH.H có biểu hiện lạ, bố mẹ

mới nói chuyện lại với nhau, bố cho rằng do mẹ chiều con quá nên con làm nũng bị

vậy, mẹ thấy con không ổn, và chưa bao giờ từ chối đi học mạnh mẽ như vậy nên

đưa con vào viện khám.

Hiện tại, trẻ đang nghỉ học ở nhà, không cho mẹ đi đâu, khi mẹ ở cạnh thì trẻ

vẫn vui vẻ, sinh hoạt bình thường nhưng mẹ cứ ra ngoài là trẻ khóc lóc hàng giờ, từ

khi mẹ đi đến khi mẹ về. Việc bắt trẻ đi học trở lại thất bại, vì trẻ kêu đau bụng, đau

đầu, chuẩn bị lấy xe đưa đi học là khóc lóc, ôm chân nhất quyết không ra khỏi nhà.

Mẹ kể khi con 2 tuổi lần đầu tiên cho đi mẫu giáo, con cũng khóc lóc kinh

khủng hơn so với những bạn bình thường, khóc cả 1 năm con không đi học nổi 2

tháng vì con ốm liên tục và khóc rất nhiều, bị đau họng, viêm phổi, viêm tai giữa

các cô ở trường không dỗ nổi. Đến năm 3 tuổi, mẹ chuyển trường cho con khi đi

học con cũng khóc nhiều hơn trẻ bình thường kéo dài 4,5 tháng mẹ rất xót con

nhưng cũng đành cho con đi cho con quen, sau đó vào lớp 1 mẹ biết tính con thế

nên cho con đi xem trường lớp trước cả một mùa hè. Vào lớp 1, con rất vui vẻ, học

rất tốt, tự giác đi học, làm bài tập về nhà không có vấn đề gì. Ở nhà con là ngoan

hơn chị, mẹ ít phải nhắc con học bài, con tự giác học, còn nhờ mẹ in thêm phiếu bài

tập trên mạng để học, rất có gu thẩm mỹ đòi mặc cái này với cái này, chọn đồ rất

lâu và hay chỉ mẹ cách làm đẹp cách ăn mặc cho xinh. Thấy bà nội quát ông, con

nhắc nhở bà luôn, khiến bà còn ngại,bà rất quý Kh.H, thấy chị không học bài con

nhắc nhở chị, rất thích được mẹ khen, và yêu mẹ. Mẹ nhận xét là một đứa trẻ rất

thông minh và tình cảm, tự giác hơn chị.

2.3.2. Đánh giá vấn đề sơ bộ.

2.3.2.1. Trò chuyện lâm sàng

Qua trò chuyện lâm sàng với trẻ người trợ giúp nhận thấy một số vấn đề nổi

bật như sau:

- Sức khỏe tâm thần

Các triệu chứng của rối loạn lo âu phân ly (trẻ từ chối đi học, trẻ khóc dai

dẳng khi mẹ ra khỏi nhà, ngủ không sâu giấc hay mơ ác mộng, bắt mẹ ngủ cùng,

đau khổ, lo lắng quá mức tái phát …).

Cơ thể và sức khỏe thể chất: trẻ bồn chồn, lo lắng bất an, dễ khóc, mệt mỏi

- Các mối quan hệ

Không chơi với các bạn trên lớp

Bám dính theo mẹ

- Các chức năng hoạt động khác

Vui chơi giải trí: không muốn tham gia các hoạt động vui chơi, cũng như các

hoạt động gây hứng thú trước đây khi không có mẹ, khi có mẹ trẻ lại vui vẻ chơi

bình thường.

- Các nguy cơ bị ảnh hưởng:

Trẻ tiếp tục không đi học sẽ ảnh hưởng đến việc học tập của trẻ, trẻ có thể

xuất hiện thêm các triệu chứng sinh học đau đầu, đau bụng.

2.3.2.2. Kết quả đánh giá qua test tâm lý

* Nhận định ban đầu về vấn đề của thân chủ:

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD- 10 – F93.0 thân chủ đáp ứng như sau:

Tiêu chuẩn ICD-10 Biểu hiện trẻ Đáp ứng

1. (a) Một nỗi lo sợ không thực Trẻ kể rằng rất sợ phải xa mẹ, vì Có

tế, bận tâm về nguy cơ có thể xảy sợ mẹ sẽ bị tại nạn, bị cướp giật,

ra khi các nhân vật gắn bó chính không về nhà nữa, đêm ngủ sợ

hoặc lo sợ rằng họ sẽ rời đi và mẹ bị ma bắt mất.

không trở về.

(b) Một lo lắng không thực tế, Trẻ sợ mẹ sẽ bỏ mình lại, mình Có

bận tâm rằng một số sự kiện bất sẽ bị chết đói, ma bắt đi, lo sợ

thường, chẳng hạn như đứa trẻ bị này rất nhiều con cứ phải nghĩ

lạc, bị bắt cóc, nhập viện, hoặc bị mãi không dừng lại được.

giết, sẽ tách đứa trẻ khỏi một - sợ mình sẽ gặp nguy hiểm, bị

nhân vật gắn bó chính. bắt cóc, không về gặp mẹ được

chối đi học vì lo sợ về sự chia từ chối đi học nếu không có mẹ

cách (thay vì vì những lý do khác ở bên, không cho mẹ đi làm, đi

như sợ hãi về những chuyện xảy xa nếu mẹ nhất quyết đi con

ra ở trường). khóc từ khi chị đi đến khi chị.

(d) Miễn cưỡng dai dẳng hoặc từ Buổi tối khi ngủ, con không Có

chối đi ngủ khi mà không được ở chịu ngủ một mình, nhất định

gần hoặc bên cạnh một nhân vật mẹ phải ngủ cùng con mới ngủ,

gắn bó chính. con rất sợ ma bắt đi, hay nằm

mơ không tìm thấy mẹ nên con

giật mình dậy thì không thấy mẹ

đâu con sang phòng bố để ngủ

cùng mẹ.nữa.

(e) Lo sợ dai dẳng khi phải ở một Khi mẹ đi làm trẻ phải ở nhà Có

mình, hoặc cả ngày ở nhà mà một mình trẻ vẫn lo lắng khóc

không có nhân vật gắn bó chính lóc cho để khi mẹ về.

bên cạnh.

(f) Những cơn ác mộng xảy ra - Trẻ nằm mơ bị ma bắt, phải xa Có

lặp đi lặp lại về sự chia tách. mẹ hay giật mình tỉnh giấc trong

đêm

(g) Xảy ra nhiều lần các triệu -Mẹ kể: hiện đang cho con nghỉ Có

chứng thể chất (buồn nôn, đau học để đi khám vì trẻ kêu đau

bụng, đau đầu, nôn mửa…) vào đầu, đau bụng không muốn đi

những dịp liên quan đến sự tách học, trước hôm phải đi học cách

biệt với một nhân vật gắn bó đây 2 tuần con đều không ngủ

chính, chẳng hạn như rời nhà để được.

đi học.

(h) Đau khổ quá mức, tái phát + Trẻ khóc rất nhiều khi phải xa Có

(như thể hiện bởi lo lắng, khóc, mẹ, mẹ rời khỏi nhà một cách

giận dữ, đau khổ, thờ ơ, hoặc xa đau khổ

lánh xã hội) khi trong dự đoán

hoặc ngay sau khi tách ra khỏi

một nhân vật gắn bó chính

Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD -10 trẻ đáp ứng đầy đủ các tiểu

chuẩn chẩn đoán. Kết luận : Trẻ có rối loạn lo âu phân ly.

Lý do chọn các test dưới đây do khi thăm khám hỏi chuyện và quan sát thân

chủ, nhà tâm lý nhận thấy trẻ có những biểu hiện liên quan đến rối loạn lo âu

Các test tâm lý đã được lựa chọn sử dụng đã cho kết quả như sau:

Bảng 1.Thang đánh giá CBCL

Vấn đề Điểm đánh giá Kết quả

Lo âu- trầm cảm >Ngưỡng

Thu mình/ trầm cảm >Ngưỡng

Các vấn đề xã hội >Ngưỡng

Các vấn đề tư duy Dưới ngưỡng

Hành vi hung tính Dưới ngưỡng

Tổng điểm

Kết quả chẩn đoán:

Trẻ có lo âu /trầm cảm và thu mình trầm cảm trên ngưỡng cần làm test

chuyên sâu hơn về lo âu – trầm cảm.

Bảng 2: Kết quả thang đánh giá lo âu SPENCE ( SCAS)

Vấn đề Điểm

Panic Agroraphia -Rối loạn hoảng sợ 5

Separation Anxiety – lo âu phân ly 12

Physical InJury Fears- Lo âu chấn thương 6

Social Phobia – ám sợ xã hội 2

OCD- Ám ảnh cưỡng bức 4

Generqalised Anxiety- Lo âu lan tỏa 5

*Kết quả Test Scas : Trẻ có khó khăn ở mục lo âu phân ly

*Kết quả test Raven màu: trẻ đạt 110 điểm, hỏi về tình hình học tập trên lớp, mẹ và

cô giáo nhận xét, trẻ khá thông minh, nhận thức nhanh.

Danh sách vấn đề của thân chủ:

Mối quan hệ:

Bạn bè: không muốn chơi với các bạn trong lớp, không tham gia các 

hoạt động chơi với các bạn.

 Mẹ: Bám dính mẹ quá mức không cho mẹ đi làm, không cho mẹ ra

ngoài, đi xa

 Ông bà: bám dính người thân khi ra ngoài, khi phải đi học

 Bố: không thân tình, chơi đùa với bố

+ Sức khỏe tâm thần:

 Các triệu chứng của lo âu chia tách ..

2.3.3. Kết luận chung của chẩn đoán.

Dựa vào quan sát và hỏi chuyện trẻ và gia đình

Dựa vào kết quả bảng chẩn đoán ICD-10 và kết quả thực hiện test CBCL , và

kết quả thực hiện thang đánh giá lo âu Spence ( SCAS) đưa ra kết luận chung là trẻ

có rối loạn lo âu phân ly.

2.3.4. Cá nhân hóa định hình trường hợp.

Với trường hợp của trẻ có thể cá nhân hóa định hình trường hợp theo một số

lý thuyết như sau:

Theo thuyết phân tâm, trong giai đoạn môi miệng trẻ không được thỏa mãn,

lúc trẻ đang phụ thuộc vào người chăm sóc, những trải nghiệm không được thỏa

mãn do mẹ đi làm sớm, do nhiệt miệng không thể bú mẹ được, khiến trẻ tự bỏ bú

mẹ khi 18 tháng, đứa trẻ không thỏa mãn dẫn đến bám dính, lo âu khi chia ly với

người mẹ, thêm trải nghiệm gửi đi nhà trẻ càng gia tăng sự bám dính, lo âu khi bị

chia tách của đứa trẻ.

Lý thuyết về mối quan hệ sớm, sự gắn bó mẹ con thấy rằng khi đứa trẻ còn

nhỏ mẹ đi làm rất sớm sau khi sinh con 4 tháng mẹ giao việc chăm sóc con hoàn

toàn cho bà nội, mẹ chỉ tranh thủ về để cho con bú, cho đến khi trẻ 18 tháng thì chú

mất, bà quá đau khổ nên giao việc chăm sóc trẻ lại cho mẹ , lúc cần hình thành mối

quan hệ mẹ con bắt đầu với mẹ, trẻ lại được trao quyền chăm sóc cho bà nội, nên

khó hình thành sự kết nối của trẻ với mẹ, sau này khi trẻ lớn hơn sự phụ thuộc trong

mối quan hệ cộng sinh giảm dần, trong khi trẻ cần hình thành bản sắc cá nhân.

Nhưng sự kết nối luôn trong tình trạng lo âu với đứa trẻ để mong muốn sự chấp

nhận mình với mẹ. Rối nhiễu trong quá trình này sẽ dẫn đến những mâu thuẫn kéo

dài ở giai đoạn sau, bao gồm lo âu phân ly và trở ngại trong việc xây dựng bản sắc

an toàn cho cá nhân. Mẹ đã chia sẻ rằng, khi biết con là con gái mọi người cũng nói

ra nói vào, vì bố là con trưởng, chị đầu đã là con gái rồi, cả hai bố mẹ làm trong nhà

nước, nên dự định chỉ sinh 2 con, lúc sinh con xong mẹ đã nghe thấy những người

họ hàng đến thăm nói bóng gió về việc sinh con gái, mẹ có những cảm xúc tiêu cực

về con, tội lỗi bản thân mình nhưng nó cũng qua nhanh, mẹ cố gắng lấy lại tinh thần

để đi làm cho thoải mái đầu óc, lúc con được 4 tháng mẹ đã quay trở lại công việc,

điều này mẹ chưa từng chia sẻ với ai chỉ giữ trong lòng, rồi lao vào công việc, rồi

cũng quên đi. Đồng thời khi xem xét, cấu trúc tâm lý nhận thấy rõ sự mâu thuẫn,

xung đột trong các tầng nhận thức của trẻ, cái tôi của trẻ luôn ra sức đè nén những

mâu thuẫn xung đột khéo léo còn cái nó tìm cách trồi lên trẻ giải thích rất hợp lý các

nỗi sợ của bản thân nhưng thực tế lại bóp méo thực tế để biện hộ cho những ý nghĩ,

cảm xúc hành vi của trẻ. Trẻ nói rằng muốn đi học nhưng lại sợ đi học phải xa mẹ,

xa mẹ có thể trẻ bị bắt cóc, bị bỏ rơi, bị giết và mẹ có thể gặp tại nạn, bị cướp, bị

giết, trẻ lo sợ và nhất quyết không đi học, cái tôi đã hoạt động không thành công để

trấn an cái nó ( bản năng an toàn, gắn bó với mẹ), giàng xếp cái siêu tôi ( các chuẩn

mực đạo đức, việc phải đi học là nhiệm vụ, tuân thủ nề nếp gia đình) bằng việc lựa

chọn cho trẻ bám dính mẹ, có các rối loạn hành vi khóc lóc, ăn vạ, ôm chân, thậm

chí thường xuyên kêu đau đầu, đau bụng để từ chối đi học.

Như vậy, theo thuyết phân tâm học, việc quay trở lại để lắng nghe trẻ về cảm

nhận với mẹ, cảm nhận của mẹ với con giúp mối quan hệ mẹ con bộc lộ và kết nối

nhau an toàn, tin tưởng, thấu cảm với người mẹ, và thấu cảm với những tổn thưởng

tâm lý lúc nhỏ của đứa trẻ về mẹ, đồng thời sử dụng kĩ thuật chuyển dịch những

cảm xúc, tổn thương, kì vọng ngầm của người mẹ về đứa trẻ lên tầng ý thức để dần

thay đổi giúp người mẹ dần điều chỉnh hành vi, cách tương tác với con hiện tại sẽ

giảm lo âu chia tách của trẻ. Đồng thời, giúp trẻ bộc lộ những xung đột, mâu thuẫn

nội tâm dần trong nhận thức đưa về tầng ý thức sẽ là giảm dần triệu chứng của rối

loạn lo âu phân ly, tăng cường sức mạnh cái tôi, giải phóng sự dồn nén, và cơ chế

phòng vệ của thân chủ sẽ hỗ trợ tích cực trong quá trình trị liệu kết hợp với trị liệu

nhận thức - hành vi.

Theo thuyết hành vi

Theo thuyết học tập xã hội của Bandura, đề cập đến 3 con đường học tập, bắt

chước, tập nhiễm để dần hình thành nhân cách của một đứa trẻ, ta thấy rằng trong

trường hợp này, mẹ của trẻ là tuýp dễ lo âu, suy nghĩ nhiều, căng thẳng, dễ nổi

nóng, không khéo ăn khéo nói, như đồng nghiệp nhận xét mẹ cần trị liệu mẹ trước

khi trị liệu con, cách thức mẹ đối phó với những lo âu của mình là dồn nén lại và

lao vào công việc rồi quên đi, nhưng đứa trẻ tập nhiễm, học tập ở mẹ suy nghĩ nhiều

về mọi chuyện, cầu toàn,chỉnh chu ( nhiều lúc thay mẹ nhắc chị học bài, lo lắng chị

không học bài bị điểm kém) dễ dẫn đến lo âu mọi việc nhưng ở đây có sự xuất hiện

của việc lo âu chia tách, do đứa trẻ chưa phát triển nhân cách toàn diện, độc lập mọi

việc đều theo sự học tập, bắt chước theo mẹ của đứa trẻ trong các hoàn cảnh đe dọa,

được mẹ bao bọc.

Kích thích trung lập khởi phát nỗi lo âu chia tách mẹ của trẻ khi gia đình xảy

ra mâu thuẫn lớn cách đây 2 tháng, có sự đe dọa phải chia tách mẹ, dần được củng

cố thêm bởi chiến tranh lạnh giữa 2 bố mẹ, không ai nói một câu nào, bố đi sớm về

muộn, mọi sự sinh hoạt trong gia đình chỉ có ba mẹ con, mẹ có xu hướng chọn chị

và để trẻ lại cho bố.

Ngòi kích hoạt lần 1 là lúc mẹ đón muộn, đứa trẻ bắt đầu có biểu hiện lo âu

chia tách, bắt đầu bám dính mẹ, bằng cách đi học về kể nhiều chuyện linh tinh,

luyên thuyên không có chủ đề ở lớp, bắt mẹ ngồi nghe hàng giờ, bắt mẹ ngủ cùng,

nửa đêm giật mình đi tìm mẹ bằng được, đến lớp không muốn chơi với các bạn, suy

nghĩ nhiều,

Ngòi kích hoạt 2, các triệu chứng của rối loạn lo âu chia tách bùng nổ mạnh

mẽ ở trẻ, khi ông đón muộn hôm thứ 6 tại trường trẻ từ chối đi học, và không muốn

xa mẹ, rơi vào tình trạng hoảng sợ, lo âu nhất quyết không đi học, đêm không ngủ

trước khi đi học.

Như vậy, với giả thuyết đề ra thì các kĩ thuật giải mẫn cảm hệ thống, phơi

nhiễm, giáo dục tâm lý cho mẹ và trẻ sẽ hiệu quả trong can thiệp.

Thuyết nhận thức trong ca này, có thể thấy rằng trẻ khi gặp kích thích đe dọa

sự an toàn, gắn kết bản thân với mẹ đã hình thành lỗi nhận thức, lo âu là điều đương

nhiên trong những tình huống hoàn cảnh nhất định của con người, trong trường hợp

này, việc trẻ lo âu khi ông, mẹ đến đón muộn là rất bình thường nhưng nhận thức của

trẻ sai so với thực tế phóng đại chúng quá mức, có lỗi trong nhận thức hoàn cảnh thực

tế, trong khi đó trẻ lại tối thiểu hóa khả năng ứng phó của bản thân khiến trẻ rơi vào

vùng lo âu dẫn đến việc trẻ nghĩ rằng chỉ khi có mẹ ở bên mình sẽ an toàn và rơi vào

rối loạn lo âu phân ly. Như vậy, việc điều chỉnh những lỗi nhận thức của trẻ, giáo dục

tâm lý về cơ chế lo âu của trẻ sẽ xây dựng lại con đường lành mạnh, cách ứng phó khi

trẻ có lo âu, đồng thời gia tăng khả năng giải quyết xử lý tình huống của trẻ trong các

tình huống gây lo âu sẽ phòng ngừa việc rơi vào vùng rối loạn lo âu trong tương lai

của trẻ.

Thuyết nhân văn, khi trẻ không được chấp nhận, tôn trọng vô điều kiện, cho

trẻ tự quyết, bố/mẹ, người thân không thông báo trước mọi việc xảy ra với trẻ và

được duy trì một hình thức áp đặt, chỉ đạo, điều chỉnh, có phán xét của mẹ, trẻ có

những trải nghiệm cứng nhắc, thiếu tiêu điểm đánh giá bên trong, luôn có xu hướng

phụ thuộc vào cách nhìn nhận, đánh giá của mẹ, không có cơ hội được nhìn nhận là

một cá nhân tự hiện thực hóa tiềm năng ứng phó của bản thân. Rối loạn tâm lý là sự

bất an của trẻ là khi bị đe dọa đến những giá trị cá nhân tồn tại với tư cách là một

phần nhân cách độc lập. Trẻ coi việc mẹ đưa ra nhận đinh, chỉ dẫn, phán xét là một

điều cần thiết với mình để đảm bảo an toàn bản thân . Như vậy, việc trị liệu theo

tiếp cận nhân văn hướng đến trẻ thông qua chính quá trình trị liệu thể hiện sự thấu

cảm, lắng nghe, tôn trọng, trao sự tin tưởng tích cực vô điều kiện, đứng về phía trẻ

với các nỗi lo khi bị chia tách người thân, tạo cảm giác an toàn, tin tưởng khi làm

việc với nhà tâm lý.Tiếp cận nhận văn, khi hướng đến gia đình, bố mẹ, người chăm

sóc sẽ chấp nhận vấn đề lo âu của trẻ, tôn trọng vô điều kiện, trao quyền và khuyến

khích trẻ độc lập tự quyết, thông báo với trẻ mọi việc nâng cao khả năng ứng phó và

thúc đẩy dần những khả năng hiện thưc hóa bản thân của trẻ, trong tiến trình trị liệu,

việc thông báo trước mọi việc, nhận được sự đồng ý của trẻ rất quan trọng, đồng

thời việc giáo dục tư vấn tâm lý cho cha mẹ trẻ trong khi hỗ trợ trị liệu tâm lý cho

con đóng vai trò quan trọng không thể thiếu để trị liệu đạt được mục tiêu với ca này.

2.4. Lập kế hoạch can thiệp

2.4.1.Xác định mục tiêu

+ Mục tiêu dành cho thân chủ

Mục tiêu để hỗ trợ thân chủ nhằm làm giảm cảm xúc lo âu khi thân chủ đối

mặt khi xa nhà đi học một mình, tự nhận thức bản thân, và đưa ra cách ứng phó hợp

lý.

+ Mục tiêu dành cho gia đình:

Gia đình hiểu vấn đề của con đang gặp phải có thái độ hợp tác hỗ trợ, thay

đổi cách thức giao tiếp tương tác với con, đồng hành và giúp đỡ con sau này.

Xây dựng môi trường gia đình lành mạnh, có các kĩ năng hướng dẫn con khi

con gặp các lo âu, bằng các bài tập thư giãn, có định hướng hỗ trợ con trong việc

học tập và các hoạt động ngoại khóa.

2.4.2.Kế hoạch can thiệp

Mục tiêu đầu ra Mục tiêu quá trình

1. Giảm các triệu chứng lo 1.1. Giảm căng thẳng lo âu.

âu phân ly ở trẻ tham gia các 1.2. Có phương pháp tự thư giãn khi có lo âu, để

hoạt động trở lại. giảm mức lo âu xuống

1.3. Chấp nhận mẹ rời khỏi nhà, không quá bám mẹ

1.4.Giảm thiếu các suy nghĩ tiêu cực lo âu

1.5.Hướng suy nghĩ vào các hoạt động khác, tự chấn

an bản thân.

1.6. Trẻ tham gia hoạt động đi học trở lại độc lập, 1

mình.

2. Phòng ngừa vấn đề quay 2.1.Kỹ năng ứng phó khi có lo âu xuất hiện trong

trở lại các hoạt động, tình huống hằng ngày,các căng thẳng

khi học tập

2.2. Kỹ năng tìm kiếm sự trợ giúp

2.3. Kỹ năng tự ra quyết định

2.4.Kĩ năng ghi lại theo dõi nhật kí cảm xúc

3. Thiết lập mối quan hệ an 3.1. Kĩ năng giải quyết mâu thuẫn hợp lý

toàn và gắn bó gia đình, tạo 3.2. Xây dựng nguyên tắc gia đình an toàn- tin

môi trường an toàn, tin tưởng

tưởng, yêu thương giữa các 3.3.Bố mẹ gắn kết lại hơn sau biến cố của con, bố

thành viên. hiểu và thông cảm chia sẻ với mẹ hơn.

2.5. Thực hiện can thiệp

Buổi 1: Ngày 27/02/2019 - thứ 5: lúc 14h-15h

Địa điểm: Tại Phòng tâm lý bệnh viện nhi Trung ương.

Mục tiêu phiên trị liệu

 Thiết lập mối quan hệ và khai thác thông tin về vấn đề của trẻ.

 Hỗ trợ tâm lý ban đầu cho trẻ.

Các kỹ thuật sử dụng trong phiên trị liệu

 Trò chuyện lâm sàng

 Kĩ thuật thư giãn

Các hoạt động trong phiên trị liệu

- Thiết lập mối quan hệ với trẻ và gia đình

- Khai thác thông tin, xác định vấn đề

- Hỗ trợ tâm lý bước đầu cho trẻ thông qua kĩ thuật thư giãn.

Hoạt động 1: thiết lập mối quan hệ với thân chủ và khai thác thông tin từ trẻ.

Thông qua các hoạt động giới thiệu cho trẻ và mẹ trẻ về nhà tâm lý, cách

thức tiến hành phiên trị liệu, thời gian và tuân thủ về nguyên tắc đạo đức, các vấn đề

liên quan đến bảo mật thông tin của trẻ, gia đình. Với trẻ, thái độ nhẹ nhàng, an ủi,

xây dựng cảm giác an toàn, giảm cơ chế phòng vệ, cùng cam kết giữ bí mật, tôn

trọng mọi suy nghĩ của trẻ.

Nội dung:

Làm việc với trẻ: Giới thiệu nguyên tắc làm việc của nhà tâm lý với trẻ và

mẹ, hỏi chuyện mẹ về vấn đề của trẻ, hỏi chuyện thiết lập mối quan hệ với trẻ thông

qua trò chơi vẽ tranh các mặt cảm xúc, lắng nghe trẻ. Trẻ chưa chia sẻ nhiều vẻ rất

lo âu, hai cô trò ngồi im lặng vẽ cảm xúc của trẻ, trẻ cố kể những suy nghĩ khi được

sự động viên của mẹ.

Hoạt động 2: Khai thác thông tin và xác định vấn đề.

Làm việc với mẹ: hỏi chuyện mẹ về vấn đề của con, các thông tin hành chính

cơ bản, lý do đưa con đi khám mong muốn hỗ trợ của mẹ.

Hỏi chuyện mẹ:

Mẹ chia sẻ con hiện đang từ chối đi học, nhất quyết không đi học, và bám mẹ

không cho mẹ đi làm, nếu mẹ vấn đi trẻ gào khóc một cách khủng kiếp, mẹ gọi điện

hỏi cô giáo thì cô nói ở trường không có vấn đề gì, chỉ thấy dạo này, con không ra

chơi hay ngồi một mình, cô hỏi nhiều lúc không trả lời, cứ nói con bận suy nghĩ.

Hôm thứ 4, thì mẹ có đón con muộn thế là về nhà con cứ hỏi mãi tại sao mẹ đón

con muộn, dù mẹ đã giải thích là do mẹ tắc đường, nhưng con vẫn tiếp tục hỏi, sau

đó bắt nghe mẹ kể chuyện, và cứ nói muốn nói chuyện với mẹ, con nói hàng giờ cứ

lẽo đẽo theo mẹ kể chuyện, kể hết chuyện này đến chuyện khác, sáng hôm sau đi

học thì con không chịu đi vì không muốn xa mẹ nhưng bố mẹ kiên quyết bắt đi học

thì con cũng đã đi. Đến thứ 6, ông đến đón muộn, nữa thì về con bắt đầu bám dính

mẹ nhiều hơn, không cho mẹ đi ra ngoài, con khóc rất nhiều, dai dẳng, nếu mẹ ra

ngoài con có thể ngồi khóc ỉ ôi hàng tiếng đồng hồ, còn mẹ ở nhà với con thì con

không có chuyện gì. Hôm trước khi đi học là tối chủ nhật, con nhất quyết không đi

học, mẹ giải thích con phải đi học, thì con không ngủ cả đêm, bồn chồn lo lắng vì

sợ đi học vào hôm thứ 2, mẹ chưa bao giờ thấy con như vậy, hỏi thế nào con cũng

không nói, con nói không muốn đi học vì sợ không có mẹ, mẹ hỏi ở lớp như thế

nào, bạn bè trêu chọc gì con cũng không nói, chỉ khóc rất nhiều nói không đi học,

không cho mẹ đi làm, đòi đi gặp bác sĩ để mẹ nghỉ làm ở nhà với con.

Hỏi chuyện trẻ, trẻ nói lí nhí, không rõ nhiều lí do, con sợ đi học vì không có

mẹ, dễ khóc, nhất định phải có mẹ ngồi cùng trẻ mới yên tâm. Hỏi về gia đình, trẻ

kể có 4 người gồm chị, bố, mẹ, và K.H ( tên thân chủ). Bạn ở lớp, có bạn N.T ( tên

bạn ở lớp) lí do trẻ không muốn đi học vì không có mẹ, trẻ chỉ muốn ở nhà với mẹ,

nếu phải xa mẹ con rất sợ, tối con ngủ cùng mẹ, con hay giật mình không thấy mẹ

đâu, mẹ sang phòng bố, con trốn con, con rất sợ.

Đánh giá tâm trạng nhanh của trẻ lo sợ mức mấy khi phải đi học? ( 0 là

không sợ, 10 là rất rất sợ nhất quyết là không đi), trẻ đạt 10/10.

NTL: Câu chuyện 3 điều ước: cô cho con 1 bông hoa có 3 điều ước con ước

3 điều gì?

TTL : Điều 1: con ước không phải đi học ở nhà với mẹ , Điều 2: Con ước

không phải suy nghĩ nhiều nữa Điều 3: Con ước đi học có mẹ ở cùng.

NTL: Con đang cảm thấy vô cùng lo lắng nếu mẹ không đi học cùng con.

TTL: Vâng…

NTL: Mỗi khi con lo sợ thế thì con như thế nào?

TTL: Con khó thở, tim con đập nhanh, con khóc rất to, con cảm thấy rất khó

chịu, đầu con cứ bắt con phải suy nghĩ, con muốn đầu con đừng suy nghĩ nữa…

Hoạt động 3: Hỗ trợ tâm lý bước đầu cho trẻ thông qua kĩ thuật thư giãn.

Sau khi nói chuyện với trẻ nhà tâm lý hỗ trợ ban đầu bằng kĩ thuật thư

giãn giúp trẻ cải thiện một số vấn đề liên quan đến sự lo âu cũng như giúp trẻ bớt

căng thẳng hoặc suy nghĩ nhiều trước khi ngủ để có thể cải thiện phần nào giấc ngủ

của thân chủ.

Hướng dẫn trẻ kĩ thuật thư giãn, ngồi ngay ngắn khi con lo lắng, trong đầu

phải suy nghĩ nhiều, con hãy hít thở, hít thở thật sâu căng phồng bụng, thở ra từ từ

thở thật sâu hóp bụng lại, tay trái con đặt ở bụng để xem bụng mình căng lên. Con

tự nhắc mình thật nhiều là không nghĩ nữa, đứng lên đi làm một việc gì đó mà con

cảm thấy thoải mái. Trẻ tự liệt kê: “ rửa tay, rửa mặt, đi vẽ, gấp quần áo..”. Bài tập

thư giãn, sẽ giúp con ngủ tốt hơn mỗi tối khi mẹ sang phòng bố ngủ con thực hiện

mỗi ngày.

Buổi sau cô sẽ kiểm tra và có phần thưởng nếu con thực hiện đều đặn trước

khi tối, cô sẽ nhờ mẹ con cùng làm và nhắc con tại nhà. Nhờ mẹ cùng con vẽ cho cô

một bức trang về lớp học vì hiện giờ con vẫn chưa đi học thì thời gian con ở nhà

con sẽ vẽ tranh cho cô.

Quan sát lâm sàng: trẻ lo lắng, bồn chồn, mệt mỏi, dễ khóc và xúc động.

Kết thúc hẹn lịch tiếp theo: Kết thúc giao bài tập, và hẹn buổi sau

Đánh giá nhanh tâm trạng sau khi trò chuyện với cô, con thấy bớt lo lắng hơn

khi thư giãn điểm lo sợ giảm 8/10.

Buổi 2: Ngày 05/03/2019 – Thứ 5 : 14h-15h

Địa điểm: Phòng tâm lý bệnh viện nhi Trung ương

Kiểm tra mục đích buổi 1 : Kiểm tra việc thực hiện thư giãn hít thở ở nhà mỗi tối

trước khi ngủ một mình của trẻ, hỏi về hiệu quả bài tập nhắc mình và thư giãn khi

căng thẳng, xem tranh trẻ vẽ.

Trẻ mô tả bức tranh trẻ vẽ có tiêu đề: Bữa cơm gia đình, mọi người ngồi

quây quần ăn cơm cùng nhau, mẹ và chị đều gắp thức ăn cho con, bố tự gắp ăn một

mình. Mọi người nói chuyện rất vui vẻ, mẹ và chị còn đùa nhau vui.

Tranh1: bữa cơm gia đình

Trẻ thực hiện hít thở sâu thư giãn trước khi ngủ, và khi mẹ ra khỏi nhà đi

làm, dù vẫn khóc nhưng con đã giảm khóc hơn, mẹ chia sẻ mẹ đi làm con ở nhà chỉ

khóc tầm 30 phút rồi nín chơi bình thường, rồi lấy giấy bút mẹ mua cho ra vẽ.

Giới thiệu mục đích buổi mới:

*Thiết lập mối quan hệ:

* Xác định vấn đề

* Giao bài tập, tư vấn cho gia đình, giáo dục tâm lý ban đầu cho trẻ.

Kĩ Thuật sử dụng:

+ Kĩ thuật hỏi chuyện lâm sàng

+ Bài tập điền câu.

+ Kể chuyện theo tranh kiểm tra suy nghĩ của trẻ.

+ Kĩ năng thấu cảm, lắng nghe

Tiến hành

Hoạt động 1: Thiết lập mối quan hệ, hỏi về bài tập đƣợc giao hôm trƣớc

Hỏi trẻ về tranh vẽ lớp học, nhờ trẻ mô tả kể về lớp học của mình, trẻ vẽ

tranh lớp học không có bản thân mình tham gia, vì trẻ muốn ở nhà với mẹ, cô và các

bạn đang học bài là làm bài tập, cô giáo và các bạn rất vui.

Tranh 2: Tranh vẽ lớp học

Hỏi đánh giá nhanh về tâm trạng hôm nay của trẻ, con rất háo hức muốn gặp

cô tâm lý, tâm trạng vui hơn trước 5/10. Đánh giá nỗi sợ đi học 7/10.

Ấn tƣợng lâm sàng buổi 2 khi gặp lại trẻ: Đầu tóc gọn gàng hơn, khí sắc đã tươi

tỉnh hơn, tuy nhiên trẻ vẫn bồn chồn lo lắng, bất an, bám dính mẹ.

Hỏi 3 điều ước

NTL: Bây giờ cô có một bông hoa có ba cánh, đây là bông hoa điều ước, nếu con

ước điều gì? Mà con thật sự mong muốn thì con ước 3 điều gì?

KH.H: Con ước điều thứ 1 là con không phải đi học, điều ước thứ 2: là mẹ được ở

nhà với con. Điều ước thứ 3: là nhà con được hạnh phúc, yên vui, mọi người khỏe

mạnh, an toàn.

NTL: Điều ước đầu tiên bây giờ con có phải đi học đâu nhỉ?

KH.H: Không ạ! Mẹ con bảo ai cũng phải đi học, chỉ là bây giờ con đang ốm nên

con không phải đi học thôi, nhưng con chỉ nghĩ tới việc đi học là con rất sợ.

NTL: Con sợ điều gì khi đi học?

KH.H: Con sợ đi học một mình không có mẹ, nếu không có mẹ ở bên con sẽ bị tai

nạn, bị bắt cóc, bị chết không ai tìm thấy con.

NTL: KH.H đang cảm thấy rất lo sợ nếu đi học một mình mà không có mẹ ở bên

nhỉ, khi con lo sợ, con hãy hít thở nhé. Điều con suy nghĩ cũng có thể xảy ra nhưng

hiện tại nếu con suy nghĩ thế con sẽ rất lo lắng sợ hãi khi đi học một mình.

KH.H: Con mà đi học một mình, con suy nghĩ rất nhiều, đầu con cứ phải suy nghĩ

con nghĩ về việc mẹ có thể bị tai nạn, mẹ bị mất cắp không về đón con nữa, con

phải ghi nhớ để kể cho mẹ nghe mọi chuyện, nhưng con không thể nhớ được quá

nhiều, con rất đau đầu, nên con không đi học đâu.

Trẻ kể tiếp theo về điều ước thứ 2 là việc mong muốn mẹ ở nhà không đi làm

với trẻ, vì trẻ rất sợ phải xa mẹ, nhưng trẻ cũng tự tìm ra lí do mẹ nhất định phải đi

làm trẻ phải ở nhà với ông, bà trẻ chấp nhận điều đó vì trẻ tự đưa ra lí do mẹ sẽ về

nhà mỗi ngày. Điều ước thứ 3, trẻ mong mọi người khỏe mạnh, an toàn, yêu thương

nhau vì trẻ thấy bố mẹ không yêu thương nhau, bố mẹ muốn sống riêng, li dị, sợ bố

mẹ gặp tại nạn.

Hoạt động 2: Khai thác thông tin nhận thức.

Phiên 1: Trò chuyện với trẻ.

Trẻ kể mẹ là người xấu, không khéo, không biết làm đẹp, nhưng mẹ thân với

con hay nói chuyện với con nhất nhà. Mẹ không biết gì, dốt, bố giỏi học đai học Y,

làm bác sĩ. Trước con rất thích bố nhưng bây giờ bố bận nhiều, bố thích tưới cây

cảnh nhưng khi con tưới, bố bảo con còn nhỏ làm chết cây của bố, con không chơi

với bố nữa. Ở lớp con có 1 bạn thân là NH con với bạn thân nhau, nhưng giờ không

chơi với nhau nữa, không chơi với nhau không có nghĩa là không thân nhau.

Trẻ có nhiều suy nghĩ trái chiều, con rất sợ đi học phải xa mẹ nhưng lại nói

rằng ai cũng phải đi học, trẻ muốn mẹ ở nhà nhưng ai cũng phải đi làm, mẹ cũng

phải đi làm.

Trích đoạn thuyết phục trẻ đi học cùng mẹ.

NTL: Nếu bây giờ ai cũng phải đi học thì có cách nào KH.H cũng đi học không?

KH.H: Mẹ con nói ai ở tuổi con cũng phải đi học, nên con phải đi học vậy bây giờ

nếu mẹ đi học cùng con thì con không sợ nữa.

NTL: Vậy mai cô sẽ trao đổi với mẹ sẽ đi học cùng con.

Phiên 2: Làm việc với mẹ

Mẹ kể về trẻ từ bé đã rất khó tính, hay nhận xét có cá tính riêng, trẻ rất tự

giác trong học tập, nhờ mẹ in bài tập thêm để giải, tự giác học tập làm hết bài tập về

nhà được giao. Còn nhắc nhở chị khi chị không học bài, lười học bài, nhắc nhở bà

khi bà to tiếng mắng ông. Khi con 18 tháng con tự bỏ ti mẹ trong một lần nhiệt

miệng xong con tự động không ti mẹ nữa, chú con bị đột quỵ, mất sớm, lúc con 18

tháng nên con đi trẻ con đã khóc rất nhiều và ốm nằm việc cả tháng, cả một năm từ

18 tháng đến 2 tuổi con không học được mấy buổi, đến 3 tuổi con đi mẫu giáo con

cũng mất thời gian làm quen lâu hơn so với các bạn.

Hỏi chuyện về gia đình mẹ, mẹ có 3 chị em gái, và 1 cậu út em trai nuôi do

gia đình không có con trai nên nhận nuôi cậu út, bây giờ đang ở với ông bà ngoại,

còn ba chị em cũng lấy chồng ở gần đó. Khi mẹ sinh KH.H có đôi chút buồn, do

biết con là con gái, bố KH.H lại là con trưởng, họ hàng cũng nói ra nói vào, nhưng

mẹ chỉ buồn một chút rồi lao vào công việc, khi con được 4 tháng mẹ đi làm trở lại,

mẹ xin đi làm sớm để đầu óc thoải mái hơn, để con lại cho bà nội KH.H chăm sóc.

Lúc đầu, bà nội cũng không thích KH.H nhưng giờ bà lại rất quý con, bà quý và

quan tâm nhất tới con, KH.H có rất nhiều sở thích giống bà, hai bà cháu thích xem

phim truyền hình nhiều tập của Ấn độ Aladi… Đến lúc, KH.H 18 tháng thì nhà xảy

ra chuyện, chú ( tức em trai bố) mất bà rất đau khổ, không chăm sóc KH.H nữa, nên

chị phải gửi con đi trẻ, chú mất do đột quỵ, mẹ KH.H không chắc nguyên nhân

nhưng trước đó bà và chú có tranh cãi. Bà rất bảo thủ, hay to tiếng, quát mắng ông

và mọi người nhưng lại rất hiểu biết, thương con thương cháu.

Trước khi vào lớp 1, hè mẹ cho con đến trường làm quen và học thêm trước,

học kì đầu năm, con đi học rất vui vẻ. Mẹ chia sẻ, có lẽ lý do con bị như vậy, là ở

nhà cũng đang không ổn lắm, 2 tháng nay bố mẹ chưa nói chuyện với nhau, việc ai

người nấy làm, do đợt gần tết dương lịch hai bố mẹ đã cãi nhau to, đến mức mẹ

muốn ly dị, vì mẹ thấy bố là ngưởi không có chí tiến thủ, suốt ngày phàn nàn về

công việc nhưng không bao giờ cố gắng nỗ lực, mẹ cảm thấy nhàm chán với cuộc

sống hiện tại, với cách cư xử của bố, bố cho rằng mẹ đang xen vào mọi công việc

quyết định của bố, nhưng không hiểu gì về công việc của bố làm trong nhà nước rất

áp lực về các mối quan hệ nếu muốn thăng tiến. Mẹ đã hỏi 2 chị em nếu bố mẹ li dị

thì ở với ai, KH.H muốn đi theo mẹ và chị nhưng mẹ nói mỗi người phải đi theo

một người thôi, con nói mẹ ở đâu, con ở đó rồi vui vẻ đi học bài, mẹ không nói gì

thêm. Sau đó mẹ có nói lại với ông bà nội chuyện bố mẹ cãi nhau, ông bà không nói

gì chồng chị nhưng khuyên chị vì các con, 2 vợ chồng chiến tranh lạnh không ai nói

với ai, rồi mọi việc ở nhà vẫn diễn ra bình thường như vậy. Bây giờ, KH.H thế bố

cứ đổ cho chị do chiều con sinh hư, chỉ có bà là hiểu biết con không ổn, cùng chị

đưa con vào viện khám.

Sau đó, mẹ đã thực hiện test CBCL phiên bản dành cho cha mẹ, và test lo âu

SCAS phiên bản dành cho người chăm sóc.

Hoạt động 3: Tƣ vấn tâm lý ban đầu vấn đề của trẻ cho gia đình, và giáo dục

tâm lý cho trẻ.

Tư vấn cho gia đình: hiện trẻ đang có biểu hiện rối loạn lo âu chia tách, nên

việc trẻ từ chối đi học là bình thường, những biểu hiện của rối loạn này, không phải

do trẻ, hư, việc gia đình cần thống nhất trao đổi rõ vấn đề của con đặc biệt là bố,

ông, bà để giúp đỡ con, tạm thời, có thể cho trẻ ở nhà, để trẻ ổn định hơn, dần từng

bước tiếp cận trị liệu tâm lý cho trẻ đi học, giờ ở nhà mẹ dần tìm cách tách con ra,

hướng dẫn con thực hiện kĩ thuật thư giãn, khi mẹ vắng mặt, nếu con vẫn muốn học

ở nhà có thể in bài tập cho con làm, mẹ thông báo thuyết phục trẻ để đi làm lại, để

trẻ ở nhà với ông, bà, nhắc trẻ bài tập thư giãn nếu căng thẳng, lo âu.

Làm việc với trẻ, kể cho trẻ nghe câu chuyện Gấu con đi học:

Gia đình Gấu có 4 thành viên bố, mẹ, gấu chị học lớp 7, và gấu em học lớp 2. Hằng

ngày, Gấu bố đi làm, gấu mẹ đi làm, gấu chị đi học, gấu em không muốn đi học

nữa. Lý do vì sao Gấu không muốn đi học..( trẻ trả lời)……

Gấu mẹ hằng ngày phải đi làm, không thể xin nghỉ mãi để ở nhà với Gấu con

được…nhưng hàng ngày đến 5h chiều nhất định Gấu mẹ sẽ về nhà nấu cơm, Gấu

con sẽ như thế nào?.....( trẻ trả lời ).. Gấu con sẽ rất sợ, Gấu con đợi mẹ về….. khi

Gấu con sợ con có thể hít thở thư giãn như bài tập cô đã dạy…

Nhận xét về mục tiêu đạt được: trẻ đã chấp nhận cho mẹ đi làm, lo lắng khi

mẹ đi làm trẻ ở nhà đã giảm đạt 5/10

Gia đình trẻ hiểu khó khăn tâm lý của trẻ cam kết đồng hành, và hỗ trợ con theo chỉ

dẫn của nhà tâm lý.

Tâm trạng lo lắng khi nghĩ đến việc đi học một mình giảm 7/10 điểm sợ hãi.

Bài tập về nhà: Vẽ tranh gia đình, luyện tập bài hít thở khi con có lo lắng khi mẹ đi

làm, tự nhắc mình không suy nghĩ nhiều, nhờ bà trông con, và sai con đi làm việc

vặt cùng bà ( nhặt rau, phơi quần áo, ..)

Buổi 3: Ngày 07/03/2019 - Thứ 7 -Thời gian 14h-15h30.

Địa điểm: Phòng tâm lý bệnh viên nhi trung ương

Kiểm tra bài tập được giao hôm trước: con khoe đã vẽ một bức rất đẹp về tranh gia đình.

Con không khóc nữa khi mẹ đi làm, vì khi sợ con tự nhắc mình, rồi hít thở sâu, tối

mẹ về con rất vui, con ở nhà với bà con giúp được bà rất nhiều việc, con ngủ tốt

hơn, khí sắc tươi tỉnh.

Ấn tượng lâm sàng: Trẻ vui vẻ, kể chuyện rõ ràng, đầu tóc, quần áo gọn gàng.

Mục đích:

* Thiết lập mối quan hệ.

* Thiết kế thang đo lo âu khi đi học.

* Giáo dục tâm lý cho trẻ vấn đề lo âu

* Dạy kĩ năng ứng phó lo âu

Kĩ thuật sử dụng:

- Hỏi chuyện lâm sàng

- Tư vấn và giáo dục tâm lý

- Kể chuyện phóng chiếu còi báo động

- Dạy kĩ năng ứng phó lo âu

Tiến hành:

Hoạt động 1: Thiết lập mối quan hệ

Khen trẻ về bộ quần áo hôm nay, váy con rất đẹp, lại rất biết kết hợp phong

cách với giày búp bê, hỏi trẻ về tâm trạng mấy ngày qua khi ở nhà với bà và mẹ đi

làm, trẻ chia sẻ lúc đầu con rất lo lắng, sau con thấy bình thường ở nhà con giúp bà

được nhiều việc. Hỏi về bức tranh gia đình trẻ vẽ.

Buổi 4: Ngày 12/03/2019

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước.

Mục đích:

*Vẽ thang đo nỗi sợ từ chối đi học

* Chỉ lỗi nhận thức tiến hành con đi học cùng mẹ quay trở lại môi trường.

* Giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ từ chối đi học của trẻ

Kĩ thuật sử dụng:

- Hỏi chuyện lâm sàng

- Tưởng tượng trong phòng

- Giáo dục tâm lý, thực hành bài tập trị liệu cùng nhà tâm lý

Hoạt động 1: Xây dựng thang đo nỗi sợ từ chối đi học

Giới thiệu hoạt động vẽ thang đo nỗi sợ khi trẻ phải đi học, hiện trẻ đang đi

học nửa buổi, thang điểm 0-10 (1 là không sợ- 10 là rất sợ không chịu được)

1.Trẻ đi học có mẹ đi học cùng không sợ

2. Sợ hơn nếu mẹ ra ngoài 15 phút đi vệ sinh rất sợ

3. Nếu mẹ ra ngoài 2 tiết

4. Nếu mẹ không vào lớp học cùng, mẹ ngồi ngoài hành lang- 6/10

5. Nếu mẹ không ở ngoài phòng bảo vệ (trẻ có thể quan sát được)- 8/10.

Hiện lập ra 5 mức độ đánh giá của trẻ trên thang sợ hãi, lo âu việc từ chối đi học.

Hoạt động 2: Nhận diện lỗi nhận thức của trẻ khi đi học.

Trẻ có nhận thức khi đi học mình sẽ gặp nguy hiểm, bị bắt cóc, bỏ rơi, mẹ sẽ

gặp tai nạn, sẽ bị cướp giật, sẽ không có ai đến đón mình nữa, thông báo việc trẻ sẽ

đi học trở lại với mẹ trong thứ 6 tuần này, có đi cùng trẻ sẽ cảm thấy an toàn và

chấp nhận đi học.

Cùng trẻ tìm bằng chứng chấp nhận những lo lắng của trẻ có thể xảy ra

nhưng rất ít, cả lớp tất cả các bạn đều đi học, cổng trường luôn được khóa trong giờ

học, có ông bảo vệ và các thầy cô giáo luôn ở trường đảm bảo an toàn, mẹ đi làm

chưa bao giờ bị cướp giật đồ, có cảnh sát và mọi người xung quanh luôn giúp đỡ

con.

Buổi 5: Ngày 14/03/2019

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước:

Đánh giá nhanh tâm trạng : 6/10 vui một chút vì cuối tuần có mẹ ở nhà tập vẽ cùng.

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Chỉ lỗi nhận thức thay đổi tư duy

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường.

Tiến Hành:

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ ra ngoài 15 phút

sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần

tưởng tượng giảm còn 5/10.

Hoạt động 2: Chỉ lỗi nhận thức thay đổi tƣ duy

Trẻ tìm bằng chứng tự thấy rằng lỗi nhận thức khi sợ đi học một mình, tìm các

cách ứng phó. Kể câu chuyện còi báo động giả, khi có tín hiệu nguy hiểm còi bật

báo mình để mình tìm giải pháp nhưng con tìm giải pháp bám mẹ chuyện này cũng

bình thường, nhưng mình không đi học là đang bị báo động giả rồi. Ở trường rất an

toàn, 1200 học sinh đều tự đi học một mình, khi mẹ đón muộn thì con có thể nhờ

bác bảo vệ, nhờ cô giáo, hoặc có điện thoại thông minh con có thể gọi cho mẹ...

Trẻ đồng ý tuy nhiên hiện tại không hiểu sao trẻ vẫn sợ. Cách thức đưa ra là tự nói

với mình là không sợ, hít thở sâu và bình tĩnh tìm kiếm sự trợ giúp.

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện tập với

con tình huống khi mẹ đi học cùng con và ra ngoài 15 phút đi vệ sinh lúc đó con sẽ

cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không chịu được con dùng điện thoại thông minh đeo

tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với con luôn.

Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm xúc của trẻ khi xa

mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở.

Buổi 6: Ngày 16/03/2019 - Thời gian thứ 2 : 14h-15h

Địa điểm: Phòng tâm lý học bệnh viên nhi Trung ƣơng.

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ ra ngoài, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học trên lớp khi mẹ ra

ngoài 15 phút con đã không khóc, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 5/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu.

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường

Tiến hành:

Tiến Hành:

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ ra ngoài 35 phút

sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần

tưởng tượng giảm còn 5/10.

Hoạt động 2: Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình

không lo lắng, không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy

nghĩ các tình huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: đứng lên làm một việc gì đó khiến mình

vui. Ngón út: tìm cách trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp (nói với cô, nói với mẹ,..)

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện

tập với con tình huống khi mẹ đi học cùng con và ra ngoài 30 phút đi vệ sinh lúc đó

con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không chịu được con dùng điện thoại thông

minh đeo tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với con luôn.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm xúc

của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở. Thông báo

hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm tốt.

Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 6/10, luôn khích lệ trẻ.

Buổi 7: Ngày 18/03/2019

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ ra ngoài, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học trên lớp khi mẹ ra

ngoài 30 phút con đã không khóc, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 6/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu tình huống thực tế

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường khi đi học một mình

Tiến hành:

Tiến Hành:

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ ra ngoài 2 tiết 90

phút sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3

lần tưởng tượng giảm còn 5/10.

Hoạt động 2: Kiểm tra kĩ năng ứng phó lo âu qua các tình huống xa nhà đi

chơi không có mẹ.

Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình không lo

lắng, không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy nghĩ các

tình huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: đứng lên làm một việc gì đó khiến mình vui.

Ngón út: tìm cách trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp ( nói với cô, nói với mẹ,..)

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện

tập với con tình huống khi mẹ đi học cùng con và ra ngoài 30 phút đi vệ sinh lúc đó

con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không chịu được con dùng điện thoại thông

minh đeo tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với con luôn.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở để trao đổi tình hình luyện tập thực tế, tiến

hành bước tiếp theo, bài tập về nhà cả mẹ và con là gọi tên các cảm xúc của trẻ khi xa

mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở, mẹ sẽ cùng con tìm các

bằng chứng để con thấy mẹ đi làm ra khỏi nhà rất an toàn, tin tưởng mẹ, mua điện

thoại thông minh đeo tay cho con để định vị, và có thể gọi điện cho mẹ. Thông báo

hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm tốt.

Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 7/10, luôn khích lệ trẻ.

Buổi 8: Ngày 20/03/2019 45 phút trẻ, 15 phút làm việc với mẹ

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ ra ngoài, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học trên lớp khi mẹ ra

ngoài 2 tiết phút con đã không khóc, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại.

Đánh giá nhanh tâm trạng:7/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu.

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường

Tiến hành.

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ ra ngoài hành

lang ngồi hoàn toàn, trẻ sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư

giãn giảm 8/10, sau 3 lần tưởng tượng giảm còn 4/10.

Hoạt động 2: Kiểm tra kĩ năng ứng phó lo âu qua các tình huống ngủ 1 mình

tại nhà

Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình không lo lắng,

không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy nghĩ các tình

huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: đứng lên làm một việc gì đó khiến mình vui. Ngón út:

tìm cách trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp ( nói với cô, nói với mẹ,..)

Đặt các câu hỏi, tình huống giả định nhằm giúp trẻ tìm cách ứng phó hợp lý.

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện

tập với con tình huống khi mẹ đi học cùng con và ra ngoài 30 phút đi vệ sinh lúc đó

con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không chịu được con dùng điện thoại thông

minh đeo tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với con luôn.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm

xúc của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở.

Thông báo hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm

tốt.

Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 7/10, luôn khích lệ trẻ.

Buổi 9: Ngày 25/03/2019-Thứ 5- 60 phút.

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ ra ngoài, con đã ổn hơn, sau 2 buổi học trên lớp khi mẹ ra hành lang ngồi

con đã không khóc, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại.

Đánh giá nhanh tâm trạng:

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu tình huống giả định

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường

Tiến hành.

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành tưởng tượng các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ

xuống phòng bảo vệ ngồi hoàn toàn, trẻ sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của

trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần tưởng tượng giảm còn 4/10.

Hoạt động 2: Kiểm tra kĩ năng ứng phó lo âu qua các tình huống đi học 1 mình

Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình không lo lắng,

không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy nghĩ các tình

huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: đứng lên làm một việc gì đó khiến mình vui. Ngón út:

tìm cách trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp ( nói với cô, nói với mẹ,..)

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện

tập với con tình huống khi mẹ đi học cùng con và xuống phòng bảo vệ ngồi, lúc đó

con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không chịu được con dùng điện thoại thông

minh đeo tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với con luôn, chuẩn bị sẵn sàng tâm lý cho

trẻ, nhận được ý kiến đồng ý của trẻ, để hôm sau áp dụng. Hôm sau trên lớp thực

hành, trẻ đáp ứng tốt.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm

xúc của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở.

Thông báo hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm

tốt.

Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 7/10, luôn khích lệ

Buổi 10: Ngày 20/03/2019- thứ 4- thời gian: 45 phút trẻ- 15 phút với mẹ

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên

trường khi mẹ ra ngoài, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học, trẻ cảm

thấy bình thường và ổn trở lại, khi mẹ đưa lên lớp và xuống phòng bảo vệ.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 7/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu.

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường

Tiến hành.

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành tưởng tượng các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ

xuống phòng bảo vệ ngồi hoàn toàn, trẻ sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của

trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần tưởng tượng giảm còn 4/10.

Hoạt động 2: Kiểm tra kĩ năng ứng phó lo âu qua các tình huống ngủ 1 mình

Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình không lo lắng,

không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy nghĩ các tình

huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: ôm hoặc gọi mẹ, chấn an bản thân. Ngón út: tìm cách

trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp ( nói với mẹ,..).

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện

tập với con tình huống khi mẹ đi học cùng con và xuống phòng bảo vệ ngồi, lúc đó

con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không chịu được con dùng điện thoại thông

minh đeo tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với con luôn. Hôm sau trên lớp thục hành,

trẻ đáp ứng tốt.

Tư vấn cho cha mẹ cách chấn an, tập thư giãn khi trẻ ngủ một mình tại nhà

tương tự như việc đi học, giảm dần việc ngủ cùng, tách và tạo cảm giác an toàn cho

trẻ.

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ ra ngoài, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học, trẻ cảm thấy bình

thường và ổn trở lại, khi mẹ đưa lên lớp và xuống phòng bảo vệ.

Bài tập về nhà: Hẹn hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm xúc

của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở. Thông

báo hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm tốt.

 Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 7/10, luôn khích lệ

Buổi 11: Ngày 5/04/2019

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ về, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học, trẻ cảm thấy bình

thường và ổn trở lại, khi mẹ đưa lên lớp và về đi làm. Cô giáo trao đổi ngày đầu,

con hay nhìn đồng hồ, nhìn ra phòng bảo vệ dần con học với các bạn rất vui vẻ.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 7/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu.

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường

Tiến hành:

Tiến hành.

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành tưởng tượng các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ phải

về nhà đi làm mẹ sẽ trở lại trước tiết cuối cùng ở phòng bảo vệ đón con về, trẻ sau

đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần

tưởng tượng giảm còn 4/10.

Hoạt động 2: Kiểm tra kĩ năng ứng phó lo âu qua các tình huống ngủ 1 mình

Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình không lo lắng,

không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy nghĩ các tình

huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: tự chấn an bản thân theo cách của mình kết hợp thư

giãn, tắc báo động giả. Ngón út: tìm cách trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp ( nói

với cô, nói với mẹ,..)

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện

tập với con tình huống khi mẹ đưa đi học và phải về đi làm , mẹ sẽ có mặt trước 15

phút xuống phòng bảo vệ ngồi, lúc đó con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không

chịu được con dùng điện thoại thông minh đeo tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với

con luôn. Hôm sau trên lớp thưc hành, trẻ đáp ứng tốt.

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ về đi làm quay trở lại sớm trước 15 đón con, con đã khóc chút sau đó ổn

hơn, sau 2 buổi học, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại, khi mẹ đưa lên lớp và

xuống phòng bảo vệ.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm

xúc của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở.

Thông báo hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm

tốt.

Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 7/10, luôn khích lệ trẻ

Buổi 12: Ngày 10/04/2019

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên

trường khi mẹ về đến trước 5 phút đón con. Con đó ổn hơn, sau 2 buổi học, trẻ

cảm thấy bình thường và ổn trở lại, khi mẹ đưa lên lớp và về đi làm. Cô giáo trao

đổi ngày đầu, con hay nhìn đồng hồ, nhìn ra phòng bảo vệ dần con học với các bạn

rất vui vẻ.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 7/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng giải quyết tình huống gây căng thẳng

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật ứng phó lo âu tại trường

Tiến hành:

Tiến hành.

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành tưởng tượng các tình huống gây lo âu khi đi học một mình mẹ phải

về nhà đi làm mẹ sẽ trở lại trước tiết cuối cùng ở phòng bảo vệ đón con về, trẻ sau

đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần

tưởng tượng giảm còn 4/10.

Hoạt động 2: Kiểm tra kĩ năng giải quyết tình huống

Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình không lo lắng,

không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy nghĩ các tình

huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: đứng lên làm một việc gì đó khiến mình vui. Ngón út:

tìm cách trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp ( nói với cô, nói với mẹ,..)

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyệ

tập với con tình huống khi mẹ đưa đi học và phải về đi làm , mẹ sẽ có mặt trước

5phut xuống phòng bảo vệ ngồi, lúc đó con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không

chịu được con dùng điện thoại thông minh đeo tay gọi cho mẹ, mẹ sẽ vào lớp với

con luôn. Hôm sau trên lớp thưc hành, trẻ đáp ứng tốt.

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ về đi làm quay trở lại sớm trước 15 đón con, con đã khóc chút sau đó ổn

hơn, sau 2 buổi học, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại, khi mẹ đưa lên lớp và

xuống phòng bảo vệ.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm

xúc của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở.

Thông báo hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm

tốt.

Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 7/10, luôn khích lệ

Buổi 13: Ngày 15/04/2019

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên

trường khi mẹ về, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học, trẻ cảm thấy

bình thường và ổn trở lại, khi ông đưa lên lớp và về đi làm. Cô giáo trao đổi ngày

đầu, con hay nhìn đồng hồ, nhìn ra phòng bảo vệ dần con học với các bạn rất vui vẻ.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 7/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu.

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

- Hỏi chuyện lâm sàng

- Tưởng tượng

- Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật giải quyết tình huống tại trường.

Tiến hành.

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành tưởng tượng các tình huống gây lo âu khi đi học có ông đưa đi,

phải về nhà đi làm, ông sẽ trở lại trước tiết cuối cùng ở phòng bảo vệ đón con về, trẻ

sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần

tưởng tượng giảm còn 4/10.

Hoạt động 2: Kiểm tra kĩ năng giải quyết tình huống.

Dạy kĩ năng ứng phó lo âu dựa trên 5 ngón tay: ngón cái nhắc mình không lo lắng,

không sợ, ngón trỏ: thư giãn hít thở sâu; ngón giữa: ngừng mọi suy nghĩ các tình

huống xảy ra, ngón đeo nhẫn: đứng lên làm một việc gì đó khiến mình vui. Ngón út:

tìm cách trấn an bản thân tìm kiếm trợ giúp ( nói với cô, nói với mẹ,..)

Khi đi học không thấy mẹ đên đón trẻ sẽ làm gì?

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyệ

tập với con tình huống khi ông đưa đi học và phải về đi làm , ông sẽ có mặt trước

5phut xuống phòng bảo vệ ngồi, lúc đó con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không

chịu được con dùng điện thoại thông minh đeo tay gọi cho mẹ. Hôm sau trên lớp

thưc hành, trẻ đáp ứng tốt. Thông báo ông sẽ đưa đi học, ông ngồi phòng bảo vệ

đón về.

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ về đi làm quay trở lại sớm trước 5 phút đón con, con đã khóc chút sau đó

ổn hơn, sau 5buổi học, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại, khi me đưa lên lớp

rồi về.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm

xúc của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở.

Thông báo hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm

tốt.

Đánh giá tâm trạng sau khi kết thúc hoạt động: 7/10, luôn khích lệ

Buổi 14: Ngày 20/04/2019

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi mẹ về, con đã khóc chút sau đó ổn hơn, sau 2 buổi học, trẻ cảm thấy bình

thường và ổn trở lại, khi ông đưa lên lớp và về đi làm. Cô giáo trao đổi ngày đầu,

con hay nhìn đồng hồ, nhìn ra phòng bảo vệ dần con học với các bạn rất vui vẻ.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 7/10

Mục đích:

*Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trường

* Kĩ năng ứng phó lo âu.

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Kĩ thuật thực hiện:

-Hỏi chuyện lâm sàng

-Tưởng tượng

-Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật giải quyết tình huống tại trường.

Tiến hành.

Hoạt động 1: Thực hành giải mẫn cảm hệ thống nỗi sợ đi học tại trƣờng

Trẻ thực hành tưởng tượng các tình huống gây lo âu khi đi học có ông đưa đi,

phải về nhà đi làm, ông sẽ trở lại trước tiết cuối cùng ở phòng bảo vệ đón con về, trẻ

sau đó thư giãn hít thở điểm sợ 10/10 của trẻ sau khi thư giãn giảm 8/10, sau 3 lần

tưởng tượng giảm còn 4/10.

Hoạt động 2: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo trước và luyện

tập với con tình huống khi ông đưa đi học và phải về đi làm , ông sẽ có mặt trước 5

phút xuống phòng bảo vệ ngồi, lúc đó con sẽ cố gắng hít thở để bớt sợ, nếu không

chịu được con dùng điện thoại thông minh đeo tay gọi cho mẹ. Hôm sau trên lớp

thưc hành, trẻ đáp ứng tốt. Thông báo ông sẽ đưa đi học, ông ngồi phòng bảo vệ

đón về, con sẽ đi học cả ngày, trưa đón về ăn cơm tại nhà.

Kiểm tra, nhắc lại bài tập hôm trước: hỏi về buổi học hôm trước của con trên trường

khi ông đưa đi và ông về đi làm quay trở lại sớm trước 5 phút đón con, con đã

khóc chút sau đó ổn hơn, sau 5buổi học, trẻ cảm thấy bình thường và ổn trở lại, khi

me đưa lên lớp rồi về, trẻ đi học đầy đủ cả sáng chiều.

Bài tập về nhà: Hẹn 3 hôm sau quay trở, bài tập cả mẹ và con là gọi tên các cảm

xúc của trẻ khi xa mẹ, tưởng tượng buổi sau mẹ ra ngoài lâu hơn và con hít thở.

Thông báo hoạt động ngày mai sẽ tiến hành trên lớp treo phần thưởng khi con làm

tốt.

Buổi 15: Ngày 28/04/2019.

Đánh giá nhanh tâm trạng: 7/10

Mục đích:

* Đánh giá suy nghĩ, triệu chứng lo âu chia tách ở trẻ.

* Đánh giá từ phía phụ huynh mẹ.

* Tư vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình khi con lo âu

Kĩ thuật thực hiện:

- Hỏi chuyện lâm sàng

- Tưởng tượng

- Kĩ thuật thư giãn

- Kĩ thuật giải quyết tình huống tại trường

Tiến hành:

Tiến hành.

Hoạt động 1: Đánh giá suy nghĩ, triệu chứng lo âu phân ly ở trẻ.

Trẻ cảm thấy chỉ hơi lo lắng khi đi học một mình 6/10 nhưng khi thư giãn, và ra

chơi với các bạn con cũng quên đi.

Hoạt động 2: Đánh giá từ phía phụ huynh mẹ.

Sau quá trình trị liệu với trẻ mẹ trẻ có chia sẻ với nhà tâm lý con đã đi học

một mình trở lại, con rất vui vẻ hào hứng khi đến trường, ngủ không cần mẹ bên

cạnh, đồng thời con không kêu đau đầu, đau bụng trước khi đi học, mẹ đi làm bao

nhiêu cũng được, khi mẹ đi mà vào hôm con được nghỉ thì con cũng buồn chút,

xong khi hỏi bà thì ở nhà con vẫn rất ngoan tự lấy sách, vở vẽ ra làm bài, trước kia

con ít vẽ, sau khi gặp cô về con rất chăm chỉ vẽ. Mẹ đánh giá trẻ đã tiến bộ, thay đổi

rõ ràng, khác hơn, bớt nhút nhát, lo sợ, buổi tối con còn ngủ một mình. Đợt này,

trên lớp cô giáo khen con, hay phát biểu làm bài tốt, đạt điểm cao trong kì thi học kì

vừa rồi. Mẹ và gia đình rất cám ơn cô và đội ngũ y bác sĩ trong khoa tâm bệnh, bệnh

viên Nhi trung ương đã can thiệp và điều trị tâm lý cho con.

Làm lại test CBCL, và test SCAS điểm chỉ số của trẻ đã bình thƣờng.

Hoạt động 3: Tƣ vấn giáo dục kĩ năng tại nhà cho gia đình

Tư vấn cho mẹ cách tương tác hỗ trợ tại nhà, mẹ sẽ thông báo

Kết thúc ca: theo dõi sau 3-6 tháng khám lại, do vào lúc nghỉ hè ở trường lên hẹn

mẹ khi nào đi học trở lại mẹ đưa con đến khám lại.

2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp

Đánh giá từ phía nhà tâm lý

Qua tiến trình trị liệu cho thân chủ học viên nhận thấy rằng mình đã đạt được

3/3 mục tiêu trị liệu cho thân chủ.

Mục tiêu 1: giảm triệu chứng rối loạn lo âu chia tách.

Mục tiêu 2: Giáo dục tâm lý về lo âu cho trẻ.

Mục tiêu 3: Có kĩ năng ứng phó khi có lo âu ở trong các tình huống gây lo sợ

của trẻ.

Đánh giá các chức năng của trẻ cho thấy:

Trẻ cảm thấy ổn hơn, khí sắc của trẻ cho thấy sự tươi tắn hơn, biểu hiện đau

đầu, mệt mỏi giảm hẳn, trẻ nói chuyện rõ ràng, lễ phép, kể chuyện vui vẻ, mẹ đi ra

ngoài không có biểu hiện lo lắng.

Trẻ có thể tham gia các hoạt động sinh hoạt trong cuộc sống thường ngày mà

không cảm thấy khó khăn như trước khi không có mẹ ở cùng, hoặc khi xa nhà con

cảm thấy ổn hơn ngủ cùng các bạn.

Đánh giá chất lượng cuộc sống (cảm nhận chủ quan của trẻ về niềm vui của

bản thân, về cuộc sống…)

Trẻ cảm thấy sự thoải mái và tình cảm trong gia đình có phần được cải

thiện, trẻ thấy bố mẹ đã làm lành với nhau, bố quan tâm mẹ và chăm sóc chơi với

trẻ nhiều hơn, các bạn và thầy cô giáo trên lớp cũng rất giúp đỡ con. Đặc biệt, kết

quả học kì vửa rồi con đạt điểm giỏi toàn diện 2 điểm 10 và 1 điểm 9, con thích đi

học trở lại, kể cho mẹ nghe những chuyện vui ở trường.

Đánh giá từ phía bác sĩ tâm thần học

Trong quá trình thực hiện ca lâm sàng tôi luôn có những trao đổi cần thiết

với bác sĩ tâm thần người đã giới thiệu ca lâm sàng cho tôi hỗ trợ. Sau quá trình hỗ

trợ của tôi cho thân chủ bác sĩ tâm thần có chia sẻ lại một số triệu chứng của thân

chủ đã được thuyên giảm như tình trạng từ chối đi học, đau đầu, đau bụng, khó ngủ

thường xuyên của thân chủ không còn diễn ra thường xuyên như trước, khí sắc của

thân chủ tươi tắn hơn và thân chủ đã có thể tham gia một số hoạt động sinh hoạt

hàng ngày như đi học không cần người thân, ngủ một mình, chơi ở lớp với các bạn

có tiếp tục thực hiện những bài tập trong quá trình trị liệu tâm lý trước đây. Một

điều đặc biệt khi nhận được nhận xét từ bác sĩ tâm thần khi trao đổi với tôi, bác sĩ

có chia sẻ rằng thân chủ đã được giảm liều thuốc xuống liều thuốc nhẹ hơn.

Đánh giá từ phía gia đình.