Lý luận lâm sàng trong thực tiễn y tế gia đình
Peter Curtis, Alan Spanos, và Martha Gerrity
Sinh viên y khoa thường hay cảm thấy rất lúng túng khi bắt đầu quan sát sự bận
rộn của hoạt động y tế tư nhân. Công việc của bác sĩ hình như không khớp với
kiểu mẫu được giảng dạy trong các trương Y khoa. Việc chǎm sóc bệnh nhân tiến
triển trong khoảng thời gian mau lẹ lạ lùng, và có vẻ không cần đến hỏi bệnh chi
tiết hoặc khám xét toàn diện. Bác sĩ hầu như lúc nào cũng "đi đường tắt" mà lại có
vẻ không hề hấn gì. Vậy điều đó xảy ra như thế nào?
Câu trả lời là như sau: Một phần vì Bác sĩ hiểu biết nhiều. Nhưng thực tế là lý luận
của Bác sĩ trong một số mặt quan trọng lại khác xa với những điều mà người sinh
viên được dạy dỗ khi còn học ở trường. Giáo dục trong trường y nói chung là để
dạy các khoa học cơ bản, các cơ chế gây bệnh và cách chữa trị bệnh. Sinh viên
được dạy rằng các triệu chứng biểu hiện trên bệnh nhân là kết quả của các bệnh
mà họ đã học. Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì quan niệm này lại hay đảo
ngược. ý nghĩa của các triệu chứng và các kiểu mẫu của chúng, tức là thái độ bình
thường và bất thường của con người, và các hậu quả của cách sống và của môi
trường mới là những đích quan trọng của kiến thức. Các triệu chứng thường không
hên kết với bất cứ một thực thể bệnh riêng biệt nào. Một cách tương tự, lý luận
lâm sàng và các kiểu quyết định được dạy trong trường học lại thường không phù
hợp với thực tiễn ở phòng khám. Giá trị to lớn của luân khoa lâm sàng trong thực
tiễn y tế gia đình là làm cho bạn quan với các quá trình lý luận này. Trong chương
này chúng ta sẽ xem xét tới các nét chủ yếu của lý luận lâm sàng trong thực tiễn y
tế gia đình.
Tiếp cận bệnh nhân trong chăm sóc sức khỏe ban đầu
Giao tiếp giữa bệnh nhân và thầy thuốc
Trong chǎm sóc sức khỏe ban đầu thì lý luận lâm sàng có hiệu quả là nhờ giao tiếp
tốt và hiểu biết về mô hình sinh-tâm lý-xã hội của bệnh. Đề xướng bởi Engel, mô
hình này khẳng định mối liên quan mật thiết giữa trí tuệ, cơ thể và môi trường
trong việc nâng cao sức khỏe và phát sinh bệnh tật. Thầy thuốc gia đình đánh giá
bệnh nhân bằng cách sử dụng hai con đường: (a) con đường y-sinh học của các
triệu chứng và của các phát hiện khách quan, và (b) con đường tâm lý-xã hội của
việc đánh giá các yếu tố gây stress, các yếu tố gia đình,và các nguồn lực khác như
minh hoạ trong hình 19.1.
Sơ đồ 19.1. Sơ đồ tâm lý sinh lý xã hội của bệnh tật
Để có được một bệnh sử bao gồm cả hai con đường nói trên thì phải có kỹ nǎng
kinh nghiệm. Cần phải phát triển và duy trì quan hệ với bệnh nhân và thực hiện
cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm, đồng thời sử dụng những câu hỏi mở
về những nhu cầu và những quan tâm của bệnh nhân để lấy thông tin. Nói cách
khác, điều gì bệnh nhân muốn biết và muốn quyết định thì cũng quan trọng như
điều mà người Bác sĩ muốn phát hiện. Chỉ có thông qua các kỹ thuật giao tiếp như
thế thì các số liệu thích đáng và chính xác mới được thu thập làm cơ sở cho quá
trình lý luận lâm sàng.
Tập hợp các thông tin
Bề rộng của thực tiễn y tế gia đình được minh hoạ trong bảng 19.1., đó là thời gian
biểu buổi sáng của một thầy thuốc gia đình. Chú ý giải rộng của các vấn đề và các
lứa tuổi và khoáng thời gian ngắn ngủi dành cho hầu hết các cuộc thǎm khám (trừ
trường hợp người phụ nữ hẹn kiểm tra và bệnh nhân bị đột quỵ). Mỗi bệnh nhân
đều cần đến sự thông cảm và hiểu biết, và mỗi cuộc thǎm khám đều yêu cầu phải
đánh giá lâm sàng và có quyết định xử trí.
Bảng 19.1. Thời gian biểu điển hình công việc buổi sáng của thầy thuốc gia
đình
Thời gian Tên bệnh
nhân
Tuổi Vấn đề Quyết định
1. 8g30S Brett P. 11 Tǎng hoạt động. Theo
dõi
Không làm gì thêm. Tiếp
tục điều trị theo dõi. Trở
lại sau 5 tháng
2. 8g45S Amy G. 42 Nhức đầu do viêm
xoang. Mệt
Điều trị bằng thuốc giảm
cương tụ. Trở lại để tìm
stress
3. 9g00S Paul J. 36 Chảy máu, không nói ở
đâu
Gửi ngoại khoa. Trĩ to
4. 9g15S Jean M. 45 Pap và thǎm khám âm
đạo
Sắp xếp chụp X-
quang vú,
kiểm tra lipid, tét
Papanicolaou
5. 9g45S Chǎm sóc sức
khỏe
Trả lời 3 lần phôn của
bệnh nhân
6. 10g00S Albert K. 69 Đột quỵ, sau khi ra
viện
Nói với bà vợ về tiên
lượng. Sắp xếp chǎm sóc
tại nhà
7. 10g30S Annie L. 2 Kiểm tra đẻ định kỳ Không có quyết định nào.
Nói với bà mẹ trở lại kiểm
tra.
8. 10g45S John A. 16 Sưng khớp gối phải Gửi chỉnh hình, Rách sụn
9. 11g00S Henry J. 32 Phát ban đã 3 tuần Điều trị banừg kem bôi
steroid
10. 11g15S Mary J. 26 Dịch xuất tiết âm đạo Điều trị thuốc chống nấm
11. 11g30S Jean B. 40 Nhiễm khuẩn tiết niệu Điều trị kháng sinh, thảo
(?) luận cần chụp bể thận TM
12. 11g45S Ruby B. 58 Theo dõi ung thư vú Sắp xếp điều trị ở dưỡng
đường. Điều trị giảm đau.
13. 12g00S
trưa
Angie M. 16 Thǎm khám trước sinh
Sắp xếp thǎm lại. Sắp xếp
để bạn trai đến lần sau.
Ngoại trừ một vài trường hợp "khám sức khỏe định kỳ", hầu hết bệnh nhân đến
gặp thầy thuốc gia đình là do có một vấn đề. Họ muốn trình bày vấn đề đó và được
giải quyết. Tuy nhiên các "vấn đề đến khám" này có thể nhiều, phức tạp và rối rắm
hơn nữa là có thể hoàn toàn không phải là các vấn đề y học.
Quá trình giúp đỡ bệnh nhân giải quyết vấn đề của họ bao gồm một số bước,
chúng tạo thành một khung sườn cho mối tương tác giữa thầy thuốc và bệnh nhân
ở phòng khám bệnh. Khung sườn này bao gồm không những các cuộc gặp gỡ cá
nhân mà còn cả việc thu thập số liệu và các quyết định của thầy thuốc nữa.
ở bước đầu tiên, hãy xác định trong trí của mình xem tại sao bệnh nhân phải đến
khám. Có thể vì những lý do thực thể, xúc cảm hay xã hội. Bệnh nhân có thể có
một triệu chứng nào đó, nhưng vấn đề lại có thể ở chỗ là chính bệnh nhân hay gia
đình người đó không còn có thể kham chịu nổi triệu chứng đó, hoặc nỗi lo lắng do
triệu chứng đó gây ra, hoặc cả hai. Bệnh nhân sẽ tìm kiếm lời đáp cho các câu hỏi
như: Điều gì đã xảy ra? Tại sao nó lại xảy ra với tôi? Vì sao nó xảy ra? Tại sao lại
xảy ra lúc này? Nếu chúng ta không làm gì thì điều gì sẽ xảy ra? Trong tương lai
sẽ xảy ra điều gì? Có thể khó biết được lý do khiến bệnh nhân đến gặp thầy thuốc
(một số người có sổ tay bí mật), nhưng thường thì đặt câu hỏi đơn giản như "Điều
gì khiến ông (Bà) quyết định đến gặp tôi? , cũng có tác dụng.
Nhiệm vụ tiếp theo của bạn là thu thập đủ dữ liệu từ hỏi bệnh và từ khám thực thể
(có thể cả từ các xét nghiệm cận lâm sàng), để bạn có thể đưa ra một quyết định xử
trí đúng đắn. Chú ý là trong giai đoạn này không nhất thiết phải có một chẩn
đoán: có thể có quyết định xử trí đúng ngay cả khi chưa chẩn đoán được và thậm
chí có thể không bao giờ chẩn đoán được.
Quá trình tập hợp thông tin này cũng khá phức tạp. Từ lần gặp gỡ đầu tiên, hỏi
bệnh rồi khám thực thể đã cung cấp cho bạn những gợi ý làm nảy sinh trong đầu
bạn những giả thiết. Mỗi gợi ý trong lúc hỏi bệnh lại có ảnh hưởng tới câu hỏi tiếp
sau, cũng như vậy mỗi phát hiện khi thǎm khám lại có thể tác động đến bước thǎm
khám tiếp sau. Thông thường thì giả thiết đầu tiên là dựa vào sự nhận biết các mẫu
bệnh nhờ việc nhớ lại những bệnh nhân có các mẫu bệnh tương tự. Bạn sẽ tập hợp
nhiều dữ liệu hơn nữa để khẳng định hoặc loại trừ các mẫu bệnh này, và mỗi khi
có thêm các dữ liệu mới thì mẫu bệnh mà bạn giả thiết lại có thể thay đổi. Hơn nữa,
thông tin hiện tại và quá khứ về đời sống của cá nhân người bệnh, về bệnh tật, thái
độ, niềm tin, và gia đình người đó, tất cả sẽ góp phần vào việc xây dựng chẩn đoán.
Trường hợp sau đây là một ví dụ minh hoạ.
Trường hợp 1 . Em bé bị ốm
Bà Andrews gọi điện thoại cho thầy thuốc gia đình nói về đứa con trai Johnny 1
tuổi của mình. Em bé đang bị sốt, xổ mũi sụt sịt, và ho, hạch cổ bị sưng và đã bị
hai đợt ỉa chảy nhẹ. Đáng lẽ tiến hành hỏi bệnh chi tiết về các cơ quan hô hấp, tai,
mũi, họng, và tiêu hoá, thì thầy thuốc lại hỏi bà Andrews rằng Johnny có chịu chơi
không (ví dụ có chơi đồ chơi, và có chịu ǎn không). Nếu Johnny li bì và không ǎn
uống thì em có thể bị ốm nặng do nhiễm virút, do mất nước, hoặc do nhiễm khuẩn
máu, và như vậy thì cần hỏi nhiều điều thêm nữa. Còn nếu em linh hoạt thì vấn đề
hầu như có thể chỉ là một bệnh tự khỏi, và như vậy không cần đặt thêm câu hỏi
nữa.
Bà Andrews khẳng định đúng là Johnny linh hoạt, vẫn chơi và ǎn tốt. Người thầy
thuốc nhờ kinh nghiệm biết được rằng bà Andrews là người mẹ đáng tin cậy, nên
quyết định chẩn đoán đây là một hội chứng nhiễm virút và em bé cho tới lúc này