Mắm tôm và dịch tả: phân biệt yếu tố nguy cơ và
nguyên nhân
Nguyễn Văn Tuấn
Dựa vào quan sát rằng có đến 80% bệnh nhân tiêu chảy cấp (hay nói
chính xác hơn là bệnh tả) từng ăn thịt chó và mắm tôm trước khi mắc bệnh, các
giới chức y tế cho rằng mắm tôm là “nghi can” số một gây nên dịch tiêu chảy
mà đến nay đã ảnh hưởng đến hơn 1000 người. Dù con số chính xác vẫn còn
trong vòng nghi ngờ và dù mối liên hệ giữa bệnh dịch tả và mắm tôm vẫn chưa
rõ ràng, các giới chức y tế đã vội vã có biện pháp “mạnh” như ngưng sản xuất
và vận chuyển mắm tôm trong nội tỉnh cũng như ra tỉnh ngoài, thậm chí tạm cấm
sử dụng món ăn “quốc hồn quốc túy” này! Tôi e rằng tập trung việc kiểm soát
và can thiệp vào một yếu tố mắm tôm như thế có thể dẫn đến sai lầm về chiến
lược phòng bệnh, vì các yếu tố quan trọng khác như nguồn nước và thói quen vệ
sinh (hay thiếu vệ sinh) cá nhân có thể bị sao lãng hay xem nhẹ.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Trước hết, cần nhắc lại một số định nghĩa và khái niệm dịch tễ học (không
phải lên lớp đâu, mà chỉ muốn nhắc vì có thể chúng ta quên). Nguy cơ (risk) mắc
bệnh là xác suất một cá nhân mắc bệnh trong một thời gian phơi nhiễm nhất định
ở một cộng đồng dân số. Nguyên nhân (cause) là yếu tố sinh học trực tiếp gây
nên bệnh. Chẳng hạn như vi khuẩn V. cholerae trực tiếp gây bệnh dịch tả. Yếu
tố nguy cơ (risk factor) là một yếu tố -- qua các cơ chế gián tiếp hay trực tiếp --
làm tăng nguy cơ mắc bệnh của một cá nhân. Chẳng hạn như uống nước bị ô
nhiễm không đun sôi là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh dịch tả.
Một yếu tố nguy cơ có thể là một nguyên nhân, nhưng cũng có thể không
phải là nguyên nhân, gây bệnh. Một yếu tố nguy cơ được xem là nguyên nhân
nếu hội đủ 5 điều kiện sau đây: sinh học: mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và
bệnh phải có cơ sở sinh học (như gien, biến thể DNA, đột biến DNA, dinh
dưỡng, v.v…); thời gian: phơi nhiễm yếu tố nguy cơ phải xảy ra trước khi bệnh
xảy ra; liên hệ theo tính liều lượng: người bị phơi nhiễm yếu tố nguy cơ càng cao
có nguy cơ mắc bệnh càng cao; nhất quán: mối liên hệ phải được “chứng minh”
trong nhiều quần thể và nhiều nghiên cứu độc lập, chứ không phải chỉ một quần
thể hay một nghiên cứu; và can thiệp: nếu can thiệp làm thay đổi mức độ phơi
nhiễm yếu tố nguy cơ làm thay đổi nguy cơ mắc bệnh.
Mối liên hệ giữa nguyên nhân và bệnh mang tính nhân-quả và xác định:
tất cả (100%) những người phơi nhiễm nguyên nhân (như bị nhiễm trùng hay
mang đột biến gien trong người) mắc bệnh. Nhưng mối liên hệ giữa yếu tố nguy
cơ và bệnh thì mang tính bất định: không phải bất cứ ai bị phơi nhiễm đều mắc
bệnh, mà người phơi nhiễm có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người không phơi
nhiễm.
Yếu tố nguy cơ là một khái niệm mang tính bao quát được đề xuất từ thập
niên 1960 (W. Kannel là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “risk factor” vào năm
1961) để mô tả những bệnh mãn tinh phức tạp như bệnh tim và ung thư. Phân
biệt được khái niệm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ giúp cho chúng ta nhận thức
đúng về bệnh lí cũng như tìm những biện pháp phòng chống bệnh. Không phân
biệt được hai khái niệm yếu tố nguy cơ và nguyên nhân có thể dẫn đến hiểu lầm
và có những hành động không thích hợp và có thể gây tác hại đến một quần thể
lớn.
Mắm tôm không phải là nguyên nhân gây bệnh tả!
Theo dõi các thông tin liên quan đến bệnh dịch tả (sẽ gọi tắt là “bệnh tả”)
đang tiến triển ở một số tỉnh phía Bắc nước ta hiện nay, tôi cảm thấy có một sự
hiểu lầm về yếu tố nguy cơ và nguyên nhân. Khi hỏi Bộ trưởng y tế, phóng viên
của báo VnExpress cho biết: “Theo Bộ Y tế, 80% bệnh nhân tiêu chảy cấp hiện
nay có liên quan đến việc sử dụng mắm tôm.” Nhưng chẳng hiểu sao, ngay sau
đó, vẫn VnExpress và vẫn dẫn nguồn tin y tế lại nói: “Theo Sở Y tế Hà Nội, có
đến 90% số bệnh nhân kể trên đã ăn các thực phẩm sống, chủ yếu là mắm tôm,
mắm tép và đây chính là nguồn truyền vi khuẩn gây bệnh.” Một bài báo trên
Thanh Niên cho biết con số là 100%: “Thứ trưởng Bộ Y tế Trịnh Quân Huấn cho
biết: ‘Tại các tỉnh có bệnh nhân dương tính với vi khuẩn, 100% đều có ăn mắm
tôm.” Các con số có xu hướng … nhảy đầm! Không ngạc nhiên khi thấy từ
nhảy đầm với con số, giới báo chí tuyên bố mắm tôm là “nghi can số một gây
nên dịch tiêu chảy cấp tính nguy hiểm.” Các quan chức trong Bộ y tế cũng có
cùng nhận xét.
Bình tĩnh!
Có thể nào căn cứ vào thực tế rằng phần lớn (hãy cứ cho là 80%) những
người mắc bệnh tả từng ăn mắm tôm (hay thịt chó) trước đó, để kết luận rằng
mắm tôm là nguồn truyền vi khuẩn gây bệnh hay không? Tôi nghĩ câu trả lời là:
không.
Cần phải phân biệt để hiểu hai phát biểu sau đây: (a) trong số những
người mắc bệnh tả, X% từng ăn mắm tôm, và (b) trong số những người ăn mắm
tôm, X% mắc bệnh tả. Câu thứ nhất đề cập đến hệ quả (bệnh tả) đã xảy ra và
truy tìm về quá khứ phơi nhiễm (ăn mắm tôm). Câu thứ hai nói đến sự phơi
nhiễm hôm nay để dự đoán về khả năng bệnh xảy ra trong tương lai. Hai phát
biểu bao hàm thời gian tính khác nhau: câu thứ nhất nói về quá khứ và câu hai đề
cập đến tương lai. Hai câu phát biểu cũng mang bản chất khác nhau: câu thứ
nhất là chẩn đoán (diagnosis), và câu hai là dự đoán (prognosis).
Chúng ta muốn biết về quá khứ hay tương lai ở đây? Nếu một người đã
mắc bệnh, vấn đề đầu tiên đặt ra là chữa trị , chứ không phải suy đoán theo kiểu
lí giải tháp ngà. Nhưng đối với những người chưa mắc bệnh (hay nói theo ngôn
ngữ dịch tễ học là có nguy cơ mắc bệnh -- chưa nói đến nguy cơ cao hay thấp)
câu hỏi đặt ra là: nếu họ ăn mắm tôm (hay thịt chó), nguy cơ mắc bệnh là bao
nhiêu? Nếu nguy cơ này cao, thì can thiệp để phòng ngừa là cần thiết.
Chúng ta hãy hình dung một tình huống đơn giản như sau: có một cộng
đồng gồm 1 triệu người, và trong số này có 20% người ăn mắm tôm và 80%
không ăn mắm tôm. Trong cộng đồng này có 1000 người mắc bệnh tả, và trong
số này có 80% (hay 800 người) từng ăn mắm tôm. Vậy câu hỏi quan trọng đặt ra
là: trong những người ăn mắm tôm (hay không ăn mắm tôm) nguy cơ mắc bệnh
tả là bao nhiêu. Để trả lời câu hỏi này, chúng ta có thể sử dụng các số liệu trên
và lập một bảng số liệu đơn giản như sau:
Bệnh tả
Thói quen
Mắc bệnh tả Không mắc bệnh tả
Tổng số
Ăn mắm tôm 800 199.100 200.000
Không ăn mắm tôm 200 799.800 800.000
Tổng số 1.000 999.000 1.000.000
Bảng 1. Ví dụ minh họa cho khái niệm “yếu tố nguy cơ”.
Như vậy, trong số 200.000 người ăn mắm tôm, tỉ lệ mắc bệnh là 0,4% (lấy
800 chia cho 200.000), và trong số 800.000 người không ăn mắm tôm, tỉ lệ mắc
bệnh là 0,025% (lấy 200 chia cho 800.000). Do đó, nguy cơ mắc bệnh ở những
người ăn mắm tôm cao hơn nguy cơ ở những người không ăn mắm tôm 16 lần
(0,40 / 0,025). Nói cách khác, ăn mắm tôm không phải là nguyên nhân
nhưng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tả.
Cần nói thêm rằng trong ví dụ trên, tôi dùng con số chẵn và cố gắng mô
phỏng theo con số mắc bệnh (khoảng 1000), nhưng trong thực tế dân số ở các
tỉnh phía Bắc cao hơn 1 triệu. Nói cách khác, trong thực tế, tỉ lệ (hay nguy cơ)
mắc bệnh rất thấp, chứ không như trong bảng số liệu giả thuyết trên. Cũng phải
nói thêm rằng trong ví dụ trên, tôi chỉ dựa vào giả thuyết 90% những người mắc
bệnh từng ăn mắm tôm, nhưng trong thực tế chúng ta chưa biết tần số này là bao
nhiêu, nên chưa thể kết luận gì về tầm quan trọng của mắm tôm như là một mầm
mống phát sinh bệnh tả.
Như đề cập trên, ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến bệnh hoặc là gián tiếp,
hoặc trực tiếp. Chúng ta biết rằng nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn V.
cholerae, và vi khuẩn này có thể tồn tại trong mắm tôm. Nhưng vi khuẩn này
cũng có thể tồn tại trong các thực phẩm khác, và nhất là trong nguồn nước sinh
hoạt hàng ngày.
Ví dụ trên, tôi lặp lại, còn rất đơn giản, vì chúng ta chỉ mới xem qua một
yếu tố mà thôi. Trong thực tế, người ăn mắm tôm cũng phải uống nước, và các
thực phẩm khác. Rất khó để đánh giá do nguồn phơi nhiễm nào (ăn mắm tôm,
hay ăn thịt heo, hay thịt chó, hay uống nước thiếu vệ sinh, v.v…) là yếu tố
chính. Chính vì thế mà chỉ chú trọng vào một yếu tố duy nhất như mắm tôm, tôi
e rằng chúng ta đã quá xem thường các mầm móng gây bệnh khác. Mầm móng
nào? Phần dưới đây, tôi sẽ điểm qua các nghiên cứu trong quá khứ để cho thấy
rằng còn có nhiều yếu tố nguy cơ đáng quan tâm khác.
Các yếu tố nguy cơ bệnh tả
Rất tiếc là cho đến nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về nguy cơ
và qui mô bệnh dịch tả được công bố trên các diễn đàn y học quốc tế, nên chúng
ta chưa biết rõ các yếu tố nguy cơ bệnh dịch tả ở nước ta là gì. Có khả năng có
nghiên cứu công bố trên các tập san ở trong nước nên thông tin chưa phổ biến ra
