(Kèm công văn s ………… ngày … tháng … năm …… )ố
STT H tênọS s BHXHố ổ S th BHYTố ẻ
1 2 3 4 5
Đ NGH GIA H N TH BHYT:Ề Ị Ạ Ẻ
- S th BHYT gia h n:.............. th ; Trong đó ngo i t nh:............... th .ố ẻ ạ ẻ ạ ỉ ẻ
Th i h n s d ng c a th BHYT t ngày __/__/____ đ n ngày __/__/____ờ ạ ử ụ ủ ẻ ừ ế
danh s¸ch lao ®éng ®iÒu chØnh hå s¬ ®ãng BHXH, BHYT, BHTN
N i dung thay đ i ộ ổ
(đi u ch nh)ề ỉ
Tên đ n v :ơ ị
Mã đ n v :ơ ị
Đ a ch :ị ỉ
Ngày..... tháng...... năm..........
Ph trách thuụ
(ký và đóng d u)ấ
Cán b thuộ
(ký ghi rõ h tên)ọ
(Kèm công văn s ………… ngày … tháng … năm …… )ố
Cũ M iớLý do đi u ch nhề ỉ
6 7 8
danh s¸ch lao ®éng ®iÒu chØnh hå s¬ ®ãng BHXH, BHYT, BHTN
M u s : 03b-TBHẫ ố
(Ban hành kèm theo CV s 1615/BHXH-CSXH ố
ngày 02/6/2009 c a BHXH VN)ủ
Ng i l p bi uườ ậ ể
(Ký ghi rõ h tên)ọ
Ngày..... tháng...... năm..........
Ng i s d ng lao đ ngườ ử ụ ộ
(Ký và đóng d u)ấ