M u s 4ẫ ố
(Ban hành kèm theo Thông t liên t ch s 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)ư ị ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN C A NG I NH N CHĂM SÓC, NUÔI D NG Ơ Ủ ƯƠ Ậ ƯƠ
Kính g i: …………………………………ử
Tên tôi là: …………………………………………………………………
Hi n đang c trú t i ……………..………………………………………..ệ ư ạ
Xét th y b n thân và gia đình đ đi u ki n nh n chăm sóc, nuôi d ngấ ả ủ ề ệ ậ ưỡ
ông/bà/cháu………………………sinh ngày ..... tháng ..... năm .........
Tôi làm đn này đ ngh Ch t ch y ban nhân dân xa/ph ng/th tr n ……….…….…xem ơ ề ị ủ ị Ủ ươ ị ấ
xét, đ ngh Ch t ch y ban nhân dân huy n/qu n/th xã/thành ph thu cề ị ủ ị Ủ ệ ậ ị ố ộ
t nh………………cho phep gia đình và tôi đc nhân chăm soc, nuôi d ng ông/ba/chau ỉ ươ ươ
…………………………………………….
Tôi xin cam đoan s chăm sóc, nuôi d ng đi t ng theo đúng quy đnh.ẽ ưỡ ố ượ ị
Ngày....... tháng ....... năm 20…
Ý ki n c a ng i giám h ho c đi t ngế ủ ườ ộ ặ ố ượ
đc nh n chăm soc, nuôi d ng ượ ậ ươ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Ng i vi t đnườ ế ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN C P XÃẬ Ủ Ủ Ấ
U ban nhân dân xã/ph ng/th tr n………………….. xác nh n đn đ ngh c a Ông (bà)ỷ ườ ị ấ ậ ơ ề ị ủ
………………………………………………………………. nêu trên là đúng.
Ngày....... tháng ....... năm 20…
CHU TICH
(Ký tên, đóng d u)ấ