Mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề tiêm phòng, chẩn đoán bệnh, kê đơn,
chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe động vật
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------
ĐƠN XIN CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
TIÊM PHÒNG, CHẨN ĐOÁN BỆNH, KÊ ĐƠN, CHỮA BỆNH,
CHĂM SÓC SỨC KHỎE ĐỘNG VẬT
Họ và tên: ……………………………………………………………………………
Sinh ngày: ………tháng ………năm ………
Địa chỉ thường trú : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Bằng cấp chuyên môn: …………………………………
Số văn bằng: ………………Cấp ngày ……………trường cấp: …………………....
Điện thoại: ……………………
Đăng ký hành nghề tại địa chỉ: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…………, ngày …tháng …năm…..
Người viết đơn
Hồ sơ kèm theo:
1/ Đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu)
2/ Bằng chuyên môn (có công chứng)
3/ 03 ảnh màu (4 x 6)
4/ Sơ yếu lý lịch
5/ Giấy khám sức khoẻ