Mẫu số 04b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18
tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp
hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố
tụng hành chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------
ĐƠN YÊU CẦU TÒA ÁN BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
(đối với tổ chức bị thiệt hại)
Kính gửi(1): …………………………………………………………………....................
Tên tổ chức: ..............................................................................................................
Quyết định thành lập/Đăng ký kinh doanh số:...........................................................
Địa chỉ (trụ sở tổ chức): ............................................................................................
Căn cứ(2) …………………… số ………….. ngày … tháng … năm …………..
của(3) …………………. về(4)…………………….., yêu cầu Quý Tòa xem xét, giải quyết bồi
thường thiệt hại theo quy định của Luật TNBTCNN, bao gồm các khoản sau:
1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có)
Tên tài sản: .......................................................................................................................
Đặc điểm của tài sản (loại tài sản, hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất
xứ tài sản, nơi mua tài sản …):
......................................................................................................................
Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):...................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Giá trị tài sản khi mua: ...............................................................................................
Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: .................................................................................
Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): ....................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh về tài sản nêu trên nếu có)
Mức yêu cầu bồi thường: ..........................................................................................
...................................................................................................................................
2 Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)
.........................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút)
3. Thiệt hại khác (nếu có)
...........................................................................................................................
(Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh)
4. Tổng thiệt hại
Tổng số tiền:...................................................................................................
Viết bằng chữ:.................................................................................................
5. Tổng số tiền yêu cầu Tòa án bồi thường
Tổng số tiền:...................................................................................................
Viết bằng chữ:.................................................................................................
Đề nghị Quý Tòa xem xét, giải quyết bồi thường cho(5) ……………..….về những thiệt hại trên
theo quy định của pháp luật.
…….. ngày … tháng … năm ……
Đại diện hợp pháp
của tổ chức yêu cầu bồi thường (6)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
----------------------------------
Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 04b:
(1) Ghi tên của Tòa án có trách nhiệm bồi thường. Nếu là Toà án nhân dân cấp huyện, thì cần ghi
rõ Toà án nhân dân huyện nào, thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà án
nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội). Nếu là Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương, thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân
thành phố Hà Nội).
(2) Ghi loại văn bản (Bản án hoặc Quyết định hoặc Kết luận nội dung tố cáo) xác định hành vi trái
pháp luật của người đã tiến hành tố tụng quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số
01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối
cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường
của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính.
(3) Ghi tên của Cơ quan có thẩm quyền (Cơ quan điều tra/Viện kiểm sát/ Tòa án) ban hành văn
bản xác định hành vi trái pháp luật của người đã tiến hành tố tụng quy định tại Điều 3 Thông tư
liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 của Tòa án
nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện trách nhiệm
bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính.
(4) Ghi trích yếu nội dung văn bản xác định hành vi trái pháp luật của người đã tiến hành tố tụng
quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18
tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp
hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố
tụng hành chính.
(5) Ghi tên của tổ chức yêu cầu bồi thường.
(6) Ghi chức danh của người đại diện hợp pháp của tổ chức yêu cầu bồi thường.