C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S THEO DÕIỔ
PH NG TI N PHÒNG CHÁY VÀ CH A CHÁYƯƠ Ệ Ữ
Tên doanh nghi pệ: (ghi rõ tên doanh nghi p)ệ................................................................................
Đa ch : ị ỉ ..............................................................................................................................................
S đi n tho i: ố ệ ạ ..................................... Fax: .......................................................................
L p s ngày ậ ổ ......................................
Ng i l p s : ườ ậ ổ .......................................................................
Ng i ph trách công tác PCCC c a c s : ườ ụ ủ ơ ở ...................................................................................
Năm.........
B ng t ng h p ph ng ti n PCCCả ổ ợ ươ ệ
Số
TT
Ngày, tháng,
năm ki mể
tra ho cặ
đa vào sư ử
d ngụ
Lo i ph ngạ ươ
ti n, h th ngệ ệ ố
PCCC
Ký mã
hi uệSố
l ngượ Đnơ
v tínhị
Tình tr ng kạ ỹ
thu t ậ(Đánh d uấ
“X” vào ph n ch n)ầ ọ
Đt yêuạ
c uầ
Không
đtạ
yêu
c uầ
B ng theo dõiả
tình tr ng k thu t t ng lo i ph ng ti n (ho c h th ng) PCCCạ ỹ ậ ừ ạ ươ ệ ặ ệ ố
H ng m c công trìnhạ ụ : ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Ph ng ti n PCCC (ho c h th ng PCCC) lo i: ươ ệ ặ ệ ố ạ .......................... v trí s : ở ị ố ................(ho cặ
mã s ph ng ti n do c s qu n lý quy đnh)ố ươ ệ ơ ở ả ị
STT
Ngày,
tháng
ki m traể
N i dung và k tộ ế
qu ki m traả ể
Ph ngươ
pháp
ki m traể
K tế
lu nậ
Ng i,ườ
c quanơ
ki m traểKý tên Ghi chú
(Ghi chú: đi v i m i lo i ph ng ti n PCCC t ng ng v i t ng h ng m c công trình,ố ớ ỗ ạ ươ ệ ươ ứ ớ ừ ạ ụ
doanh nghi p ph i l p b ng theo dõi tình tr ng k thu t riêng cho phù h p.)ệ ả ậ ả ạ ỹ ậ ợ