zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Máu tụ dưới màng cứng tủy: Báo cáo ca lâm sàng và tổng quan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

28
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Máu tụ dưới màng cứng tủy là một bệnh lý hiếm gặp, để lại những di chứng về thần kinh và tỉ lệ tử vong đáng kể nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Bài viết Máu tụ dưới màng cứng tủy trình bày 1 trường hợp máu tụ dưới màng cứng tủy được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật mang lại kết quả hồi phục tốt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Máu tụ dưới màng cứng tủy: Báo cáo ca lâm sàng và tổng quan

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG TỦY: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUAN Hồ Thanh Sơn1, Lê Đức Tâm1, Nguyễn Vũ1 TÓM TẮT 86 Từ khóa: Máu tụ dưới màng cứng tủy, phẫu Máu tụ dưới màng cứng tủy (MTDMCT) là thuật một bệnh lý hiếm gặp, để lại những di chứng về thần kinh và tỉ lệ tử vong đáng kể nếu không SUMMARY được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nguyên nhân SPINAL SUBDURAL HEMATOMA: A của MTDMCT có thể do chấn thương, chọc dịch CASE REPORT AND REVIEW não tủy thắt lưng hoặc sau các phẫu thuật cột Although spinal subdural hematoma (sSDH) sống có mở ống sống, ngoài ra có thể gặp is a rare condition, it is associated with MTDMCT nguyên phát không do chấn thương: significant morbidity and mortality. SSDHs are các khối u hoặc dị dạng mạch máu tủy sống, các most frequently described in association with bệnh lý gây rối loạn quá trình đông máu hoặc ở traumas, iatrogenic causes, arteriovenous các bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông. malformations, or coagulopathies. Clinical Lâm sàng của MTDMCT đặc trưng bởi các triệu presentation is typified by symptoms chứng chèn ép tủy sống hoặc chèn ép rễ thần representative of spinal cord injury: motor, kinh gây rối loạn chức năng về vận động, cảm sensory, and autonomic dysfunction resulting giác hoặc tự chủ. Phẫu thuật MTDMCT được chỉ from spinal cord compression. Surgery was định trong những trường hợp khiếm khuyết thần performed in cases with serious neurological kinh mức độ nặng hoặc tiến triển, trong khi các deficits, treatment involves conservative trường hợp tổn thương thần kinh mức độ nhẹ management in cases with preserved neurology. hoặc không tổn thương có thể điều trị bảo tồn. Although previous reports are generally agreed Mặc dù các báo cáo đều đồng thuận cần nhanh that prompt evacuation should be performed chóng phát hiện, chẩn đoán và điều trị before permanent damage occurs in the spinal MTDMCT để tránh những thương tổn vĩnh viễn cord, the therapeutic strategy for sSDH still về thần kinh, tuy nhiên chiến lược điều trị cụ thể remains controversial. We present the case of vẫn còn nhiều tranh cãi. Trong báo cáo này, sSDH, the patient’s neurological dysfunction chúng tôi trình bày 1 trường hợp MTDMCT improved following surgical treatment. được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật mang lại Keywords: Spinal Subdural Hematoma, kết quả hồi phục tốt. sSDH, surgery. I. CA LÂM SÀNG 1 Đại học Y Hà Nội Bệnh nhân nam 77 tuổi, tiền sử tăng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Vũ huyết áp – đái tháo đường nhiều năm điều trị Email: nguyenvu@hmu.edu.vn thường xuyên, tai biến mạch não cách 9 năm Ngày nhận bài: 9.10.2022 di chứng nói khó, hiện tại có sử dụng thuốc Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 điều trị tăng huyết áp, tiểu đường và thuốc Ngày duyệt bài: 31.10.2022 656
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 chống ngưng tập tiểu cầu hàng ngày. Bệnh 60x12x12 mm, tăng tín hiệu trên T1W và nhân khởi phát đau cột sống thắt lưng kèm T1FS, giảm tín hiệu trên T2W và STIR, sau đau và tê bì 2 chân, tiểu tiện không tự chủ tiêm không ngấm thuốc theo dõi máu tụ cách vào viện 3 ngày. Bệnh nhân điều trị trong ống sống. Trên phim chụp cộng hưởng thuốc uống tại bệnh viện tỉnh không thấy tiến từ không nghĩ đến các bệnh lý về dị dạng triển, đi lại chân yếu hơn, bệnh nhân được mạch máu tủy hoặc rò động – tĩnh mạch. chuyển bệnh viện Đại học Y Hà Nội điều trị Trên một bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh tiếp. Khám khi bệnh nhân vào viện cho thấy lý nền kèm theo có sử dụng thuốc chống cơ lực hai chân 4/5, đau kèm tê bì hai chân, đông máu, chúng tôi quyết định phẫu thuật rỉ tiểu, còn phản xạ cơ thắt hậu môn, giảm có kế hoạch và điều chỉnh đông máu ổn định phản xạ gân xương hai chân. Cơ lực và cảm trước phẫu thuật. Bệnh nhân được phẫu thuật giác hai tay bình thường, phản xạ gân xương mở cung sau giải ép vị trí L4-L5. Sau khi mở hai tay bình thường. Bệnh nhân không có màng tủy kiểm tra thấy tổn thương là khối tiền sử chấn thương cũng như không có can máu tụ có vỏ bao, bên trong có máu tụ đã thiệp phẫu thuật, thủ thuật nào gần đây. dịch hóa dạng keo, màu nâu sẫm, chèn ép các Các kết quả xét nghiệm ban đầu cho rễ thần kinh xung quanh, kèm theo khối máu thấy: PT 93%, INR 1.05, APTT 26.9 giây, tụ nhỏ mặt trước ống sống ngang mức đĩa thời gian Thrombin 16.4 giây, tỉ lệ Thrombin đệm L4L5 dạng chảy máu mới. Chúng tôi bệnh/ chứng 1.03, Hemoglobin 146 g/L, số tiến hành mở bao máu tụ rộng rãi, nhẹ nhàng lượng bạch cầu 6.73 G/L, số lượng tiểu cầu hút máu tụ và cầm máu điểm chảy, giải 300 G/L. Siêu âm thể tích tồn dư nước tiểu phóng các rễ thần kinh. Sinh thiết tức thì 131 ml, kích thước tuyến tiền liệt tương bệnh phẩm trong mổ cho kết quả: tổ chức tơ đương 16 gram. Bệnh nhân được thực hiện huyết hồng cầu thoái hóa. Bệnh nhân ra viện chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có sau phẫu thuật 7 ngày, cơ lực 2 chân 4/5, hết tiêm thuốc cản quang Gadolinium. Trên lát đau tê 2 chân, bệnh nhân có thể tự đi tiểu cắt sagital có hình ảnh cấu trúc nằm trong được. Tái khám sau 4 tuần cơ lực 2 chân cải ống sống ngang mức L4 đến S1 kích thước thiện hoàn toàn. Hình 1. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống trước mổ của bệnh nhân 657
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 2. Hình ảnh khối máu tụ dưới màng cứng tủy trong mổ và sau khi lấy hết máu tụ II. BÀN LUẬN Lâm sàng Dịch tễ: MTDMCT thường gặp ở vùng cột sống Máu tụ dưới màng cứng tủy (MTDMCT) ngực [1], biểu hiện bằng triệu chứng đau cấp là bệnh lý hiếm gặp, do vậy rất ít các báo cáo tính vùng cột sống và đi kèm với các triệu đề cập đến vấn đề này. Nguyên nhân của chứng chèn ép tủy sống hoặc chèn ép rễ thần MTDMCT có thể do các nguyên nhân: chấn kinh [1], [2]. Domenicucci và cộng sự báo thương, sau các phẫu thuật cột sống có mở cáo các triệu chứng thường gặp là: yếu vận ống sống, các can thiệp chọc dẫn lưu dịch động 57%, đau cột sống 45%, đau lan theo rễ não tủy thắt lưng hoặc do các nguyên nhân thần kinh và dị cảm 22% [3]. Tùy vào vị trí không do chấn thương như: các bệnh lý gây và mức độ của khối máu tụ mà biểu hiện rối loạn quá trình đông – cầm máu triệu chứng với các mức độ khác nhau từ đau (Leucemia, Hemophilia, giảm tiểu cầu vô cột sống đơn thuần không có biểu hiện rối căn, bệnh thận mạn tính, xơ gan…), các bất loạn cảm giác, vận động đến liệt vận động thường mạch máu trong ống sống (rò động – hoàn toàn tứ chi [1], [3]. tĩnh mạch màng cứng, dị dạng động tĩnh Sinh bệnh học: mạch …) và các bệnh nhân có điều trị các Cơ chế bệnh sinh của MTDMCT còn thuốc chống đông máu [1]. Pereira và cộng chưa rõ ràng. Không giống với sọ não sự báo cáo 151 trường hợp máu tụ dưới nguyên nhân máu tụ dưới màng cứng thường màng cứng tủy tự phát không do chấn do đứt các tĩnh mạch cầu gây ra thì với tủy thương có 46% số bệnh nhân đang điều trị sống không có nhiều những mạch máu này. Một số tác giả cho rằng nguyên nhân có thể thuốc chống đông máu hoặc có bệnh lý huyết do vỡ các mạch máu nhỏ nằm ngoài màng học gây rối loạn đông máu [2]. Trường hợp nhện dọc theo mặt trong ống sống. Một số bệnh nhân của chúng tôi đang sử dụng chống khác cho rằng vỡ các mạch máu nhỏ trong đông Plavix hàng ngày, cũng là một yếu tố khoang dưới nhện khi có sự thay đổi áp suất gây tụ máu dưới màng cứng. đột ngột trong lồng ngực hoặc ổ bụng, khi 658
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 khối lượng máu tụ đủ lớn có thể vỡ ra vào đồng/ giảm tín hiệu trên xung T1W và giảm khoang dưới màng cứng [4]. tín hiệu trên xung T2W. Chảy máu bán cấp Chẩn đoán: với hình ảnh tăng tin hiệu trên T1W và giảm Cộng hưởng từ (MRI) là tiêu chuẩn vàng tín hiệu trên T2W. Chảy máu mạn tính với để chẩn đoán MTDMCT cũng như lập kế hình ảnh giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W hoạch phẫu thuật. Đặc điểm trên hình ảnh [5], [6]. Ở ca lâm sàng của chúng tôi có đặc MRI của máu tụ trong ống sống tủy thuộc điểm của máu tụ dạng bán cấp với hình ảnh vào thời gian xuất hiện và quá trình oxy hóa. tăng tín hiệu trên xung T1W và giảm tín hiệu Chảy máu tối cấp có đặc điểm đồng/giảm tín trên xung T2W, phù hợp với tổn thương hiệu trên xung T1W và tăng tín hiệu trên trong mổ. xung T2W. Chảy máu cấp tính có đặc điểm Bảng 1. Đặc điểm hình ảnh máu tụ dưới màng cứng tủy trên cộng hưởng từ [6]. Giai đoạn Thời gian Tín hiệu trên T1 Tín hiệu trên T2 Tối cấp < 12 giờ Đồng Tăng Cấp tính 1 – 3 ngày Giảm Giảm Bán cấp sớm 3 – 7 ngày Tăng Giảm Bán cấp muộn 1 – 2 tuần Tăng Tăng Mạn tính > 2 tuần Giảm Giảm Dấu hiệu đặc trưng của MTDMCT là Tương tự trên mặt phẳng cắt dọc, khối máu hình ảnh “chữ Y” hoặc “dấu Mercedes – tụ có hình ảnh thấu kính hai mặt lồi, gợi ý Benz ngược” trên phim chụp cộng hưởng từ bản chất dạng dịch của tổn thương [5]. Ngoài mặt phẳng cắt ngang, được mô tả bởi ra cần chẩn đoán phân biệt với các tổn Kasliwal và cộng sự [7]. Dấu hiệu này là bởi thương dạng khối khác như: tụ máu ngoài máu tụ bao xung quanh các cấu trúc lót màng màng cứng, u mỡ trong ống sống, abces, các nhện ở đây là các dây chằng răng. Dấu hiệu khối u dựa trên đặc điểm hình ảnh và tính này cũng giúp phân biệt giữa máu tụ ngoài chất ngấm thuốc của tổn thương. màng cứng và dưới màng cứng tủy sống. Hình 3. Dấu hiệu “Mercedes – Benz ngược” trên phim cộng hưởng từ cắt ngang [8]. 659
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Chụp mạch máu cột sống số hóa là tiêu Bệnh nhân của chúng tôi liệt không hoàn chuẩn vàng để chẩn đoán các dị dạng mạch toàn vì vậy đây cũng là một trong những lý máu và thường được sử dụng để tìm nguồn do chúng tôi lựa chọn phương án phẫu thuật. chảy máu. Tuy nhiên, Braun và cộng sự đề Một trong các yếu tố chính ảnh hưởng nghị thực hiện chụp mạch máu số hóa khi có đến kết quả hồi phục của bệnh nhân là tình nghi ngờ về bất thường mạch máu trên cộng trạng thiếu hụt thần kinh ban đầu .Các nghiên hưởng từ vì làm kéo dài quá trình chẩn đoán cứu cho thấy bệnh nhân có sự hồi phục thần và điều trị trong các trường hợp bệnh nhân kinh tốt hoặc hồi phục hoàn toàn chiếm tỉ lệ có biểu hiện chèn ép thần kinh cấp tính [6]. lớn hơn ở các trường hợp điều trị bảo tồn Ở ca làm sàng của chúng tôi cộng hưởng từ (86%) so với các trường hợp phẫu thuật cột sống không có các dấu hiệu của bất (47%) [1], tuy nhiên các trường hợp điều trị thường mạch máu và biểu hiện lâm sàng bảo tồn thường không có hoặc có thiếu hụt không tiến triển cấp tính, vì vậy chúng tôi thần kinh mức độ nhẹ điều đó lý giải vì sao không sử dụng chụp mạch máu cột sống số nhóm bảo tồn có tỉ lệ hồi phục thần kinh cao hóa. Điều trị: hơn. Hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về Ngoài ra 71% trong số bệnh nhân không điều trị MTDMCT. Điều trị bảo tồn được có rối loạn đông máu có kết quả hồi phục tốt ủng hộ với các trường hợp không có triệu hơn so với 38% trong số bệnh nhân có rối chứng chèn ép thần kinh hoặc triệu chứng loạn đông máu kèm theo [2]. Có thể đó là thần kinh nhẹ. Các trường hợp thiếu hụt thần một trong những lý do trường hợp của chúng kinh cấp tính, tổn thương tiến triển hoặc máu tôi sau phẫu thuật bệnh nhân có cải thiện tốt tụ tăng lên trong quá trình theo dõi cần điều về cảm giác, chức năng vận động hồi phục trị phẫu thuật: mở cung sau giải ép, lấy máu lâu hơn. tụ và dẫn lưu là cần thiết [1], [9], [10]. Ở Mặc dù số lượng bệnh nhân tử vong hoặc bệnh nhân của chúng tôi có thiếu hụt thần để lại di chứng do MTDMCT có xu hướng kinh, bệnh nhân đau nhiều ít đáp ứng với các giảm trong những năm gần đây, tuy nhiên thuốc điều trị do vậy chúng tôi quyết định căn bệnh này vẫn có tỉ lệ tử vong xấp xỉ phương án điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân. 1,3% và tỉ lệ di chứng (suy giảm thần kinh Các báo cáo trước đây đưa ra gợi ý rằng vĩnh viễn) lên đến 28% [2]. Chẩn đoán sớm hiệu quả của can thiệp phẫu thuật còn chưa bằng cách chụp cộng hưởng từ cột sống và rõ ràng vì một số bệnh nhân liệt hoàn toàn điều trị kịp thời là cách để ngăn ngừa biến không có cải thiện về chức năng thần kinh [10]. Tuy nhiên nhóm bệnh nhân này là các chứng và tăng khả năng hồi phục thần kinh trường hợp liệt hoàn toàn trong khi nhóm liệt cho bệnh nhân. không hoàn toàn có kết quả hồi phục tốt. 660
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 III. KẾT LUẬN subdural hematoma: report of five cases and MTDMCT là một bệnh lý hiếm gặp, review of the literature. J Neurosurg, 91(1 nguyên nhân thường gặp liên quan đến chấn Suppl), 65–73. thương hoặc các bệnh lý gây rối loạn đông 4. Rader J.P. (1955). Chronic subdural máu, đặc trưng với triệu chứng đau cột sống hematoma of the spinal cord: report of a case. N Engl J Med, 253(9), 374–376. kèm thiếu hụt thần kinh cấp tính. Cộng 5. Manish K K., Chandrakant S.K., and hưởng từ cột sống là tiêu chuẩn vàng để chẩn Abhay M N. (2015). Spinal Subdural đoán, theo dõi điều trị cũng như lập kế hoạch Haematoma. J Orthop Case Rep, 5(2), 72– phẫu thuật. Chụp mạch máu cột sống số hóa 74. để xác định nguyên nhân chảy máu liên quan 6. Braun P., Kazmi K., Nogués-Meléndez P., đến các bất thường mạch máu. Phẫu thuật là et al. (2007). MRI findings in spinal subdural phương án điều trị khi có tổn thương thần and epidural hematomas. European Journal kinh nặng, tiến triển hoặc không đáp ứng với of Radiology, 64(1), 119–125. điều trị nội khoa. Kết quả hồi phục phụ thuộc 7. Kasliwal M.K., Shannon L.R., O’Toole vào tình trạng tổn thương thần kinh ban đầu. J.E., et al. (2014). Inverted Mercedes Benz sign in lumbar spinal subdural hematoma. J TÀI LIỆU THAM KHẢO Emerg Med, 47(6), 692–693. 1. Rettenmaier L.A., Holland M.T., and Abel 8. Krishnan P. and Banerjee T.K. (2016). T.J. (2017). Acute, Nontraumatic Classical imaging findings in spinal subdural Spontaneous Spinal Subdural Hematoma: A hematoma – “Mercedes-Benz” and “Cap” Case Report and Systematic Review of the signs. British Journal of Neurosurgery, 30(1), Literature. Case Reports in Neurological 99–100. Medicine, 2017, 1–12. 9. Yokota K., Kawano O., Kaneyama H., et 2. Pereira B.J.A., de Almeida A.N., Muio al. (2020). Acute spinal subdural hematoma: V.M.F., et al. (2016). Predictors of Outcome A case report of spontaneous recovery from in Nontraumatic Spontaneous Acute Spinal paraplegia. Medicine, 99(19), e20032. Subdural Hematoma: Case Report and 10. Thiex R., Thron A., Gilsbach J.M., et al. Literature Review. World Neurosurgery, 89, (2005). Functional outcome after surgical 574-577.e7. treatment of spontaneous and 3. Domenicucci M., Ramieri A., Ciappetta P., nonspontaneous spinal subdural hematomas. et al. (1999). Nontraumatic acute spinal J Neurosurg Spine, 3(1), 12–16. 661

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.