Mô tả bước đầu phẫu thuật điều trị tật lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp duplay - snodgrass

MÔ TẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẬT LỖ TIỂU THẤP<br /> THỂ TRƯỚC THEO PHƯƠNG PHÁP DUPLAY - SNODGRASS<br /> Phạm Ngọc Thạch*, Nguyễn Văn Quang*, Ngô Tấn Vinh*, Phan Tấn Đức*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả kết quả bước đầu áp dụng điều trị lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp Duplay –<br /> Snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 1/2006 đến 1/2008 tại BV<br /> Nhi Đồng 2.<br /> Kết quả: 72 bệnh nhi được điều trị: Có 21 bệnh nhân bị biến chứng sau 6 tháng hậu phẫu chiếm tỷ lệ biến<br /> chứng chung là 21/72 (29%). Trong đó có 14 bệnh nhân bị rò niệu đạo(19%), 6 bệnh nhân hẹp lỗ tiểu (8%) và 1<br /> bị tụt lỗ tiểu (1,3%).<br /> Kết luận: Kết quả ban đầu áp dụng tạo hình niệu đạo theo phương pháp Duplay-Snodgrass cho lỗ tiểu thấp<br /> thể trước áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật, lỗ tiểu thấp thể trước, Duplay – Snodgrass.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE FIRST RESULTS IN USING DUPLAY- SNODGRASS TECHNIQUE<br /> FOR ANTERIOR HYPOSPADIAS IN THE CHILDREN’SHOSPITAL NO 2<br /> Pham Ngoc Thach, Nguyen Van Quang, Ngo Tan Vinh, Phan Tan Duc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 100 - 105<br /> Objective: To describe the first results in using Duplay- Snodgrass technique for anterior hypospadias<br /> Methods: Prospective descriptive study: from Jan/2006 to Jan/2008, 72 patients were treated by DuplaySnodgrass technique.<br /> Results: Posoperative complications included urethral fistules in 14 cases(19%), meatal stenosis in 6<br /> cases(8%) and one meatal slipdown(1.3%).<br /> Conclusion: Postoperative complications rate could be accepted, the results in using Duplay- Snodgrass<br /> technique for anterior hypospadias is good.<br /> Key wotds: Anterior hypospadias, Duplay – Snodgrass.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> I. Tật lỗ tiểu thấp (hypospadias) là lỗ tiểu ñổ thấp ở bụng dương vật và có thể kèm theo cong dương vật hay<br /> không, là một trong những dị tật hay gặp ở trẻ em. Bệnh gặp với tỷ lệ 5,2 ñến 8,2/1000 trẻ trai,<br /> trong ñó thể trước chiếm khoảng 70% so với 10% thể giữa và 20% thể sau(3), tại bệnh viện Nhi<br /> Đồng 2 từ tháng 1/2000 ñến 1/2006, ñã có 480 ca ñược phẫu thuật. Chỉ ñịnh phẫu thuật và tuổi phẫu<br /> thuật dựa trên thể loại và tuổi của bệnh nhi, thời ñiểm phẫu thuật tốt nhất là từ 6 tháng ñến 15 tháng tuổi,<br /> ñây là thời ñiểm thích hợp ñể phẫu thuật ñể tránh tác ñộng phẫu thuật(2). xấu về tâm lý cũng như<br /> dương<br /> vật<br /> ñủ<br /> lớn<br /> ñể<br /> có<br /> khả<br /> năng<br /> <br /> 100<br /> <br /> II.<br /> <br /> Phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo Duplay – Snodgrass<br /> A Xẻ sàn niệu đạo theo đường giữa sau khi đã tạo vạt da hai bên<br /> B Khâu úp hai vạt da tạo hình niệu đạo mới<br /> C Khâu phủ tăng cường niệu đạo mới với mảnh mô lấy từ da qui đầu<br /> Cho đến nay đã có khoảng 300 phương pháp đã được mô tả. Trong những năm gần đây<br /> phẫu thuật một thì ngày càng được thịnh hành và không ngừng được cải tiến nhằm thỏa<br /> mãn về mặt chức năng, thẩm mỹ và hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau mổ. Các phẫu thuật 1 thì<br /> thường được các phẫu thuật viên dùng và hiện đang áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 là<br /> Duplay, Duckett, Onlay, Mathieu và Magpi, double face. Tuy nhiên các phẫu thuật này<br /> cũng thường gặp một số vấn đề như thiếu máu nuôi cho vạt da dùng tạo hình niệu đạo mới<br /> trong phẫu thuật Mathieu, hẹp niệu đạo và miệng sáo trong phẫu thuật Duplay, xoay<br /> dương vật sau mổ trong phẫu thuật Duckett, double face và Onlay, biến dạng quy đầu<br /> trong phẫu thuật Magpi. Từ năm 1994 Snodgrass đã cải tiến kỹ thuật Duplay, với việc rạch<br /> sàn niệu đạo với mục đích làm rộng và sâu sàn niệu đạo mới giúp khắc phục việc hẹp niệu<br /> đạo dẫn tới xì dò niệu đạo sau mổ ở phương pháp Duplay, hơn nữa vì rạch rộng sàn niệu<br /> đạo nên chiều rộng của vạt da tạo ống niệu đạo lấy nhỏ hơn vì thế hạn chế được thiếu hụt<br /> da dương vật(5). Đường rạch hai bên vạt da không giới hạn ở dương vật mà kéo dài lên đỉnh,<br /> vì vậy miệng sáo sẽ nằm ở đỉnh, kết hợp với đường rạch sàn niệu đạo ở giữa qua hố thuyền<br /> kéo lên tới đỉnh dương vật giúp cho đoạn cuối thực sự thẳng giúp tia tiểu và tia phóng tinh<br /> thẳng tránh tình trạng tiểu xéo xuống dưới và giảm tỉ lệ vô sinh sau này(5). Phẫu thuật<br /> Snodgrass bóc tách tại chỗ ít sẽ ít làm thiếu máu vạt da hơn như trong phẫu thật Mathieu và<br /> có tính thẩm mỹ cao hơn. Việc bao phủ niệu đạo mới bằng spongoplasty và sau đó phủ niệu<br /> đạo mới bằng 1 mảnh mô lấy từ ½ da qui đầu đã thực sự đem lại tỉ lệ xì dò giảm đáng kể<br /> sau mổ, bên cạnh đó việc chỉ lấy ½ da quy đầu tạo mảnh mô cũng tránh được tình trạng<br /> xoay dương vật sau mổ thường thấy ở phẫu thuật Duckett. Hơn nữa, việc cầm máu trong<br /> phẫu thuật tạo hình niệu đạo thuờng là cầm máu thụ động do đó vai trò của băng vùng mổ<br /> cực kì quan trọng, nó ảnh hưởng trực tiếp đến việc chảy máu, hẹp niệu đạo do phù nề dẫn<br /> tới xì dò sau mổ, và quyết định một phần ngày rút sonde tiểu. Thông thường với việc băng<br /> ép với loại băng elastic trong phẫu thuật Duplay-Snodgrass, nhiều trung tâm Nhi trên thế<br /> giới đã cho rút sonde tiểu sớm ở hậu phẫu ngày 2, tuy nhiên việc tạo hình niệu đạo ở ta<br /> thông thường rút sonde tiểu từ 10 ngày đến 12 ngày(4). Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ<br /> khảo sát việc rút sonde tiểu sớm hơn từ 7 đến 10 ngày hậu phẫu, giúp giảm thiểu nguy cơ<br /> <br /> 101<br /> <br /> nhiễm trùng tiểu do việc lưu sonde tiểu lâu ngày, giảm thời gian nằm viện góp phần giảm<br /> chi phí điều trị.<br /> Trên thế giới, khoảng 10 năm gần đây phẫu thuật Duplay-Snodgrass đã dược áp dụng<br /> cho hầu hết các tật lỗ tiểu thấp thể trước và thể giữa rất nhiều công trình nghiên cứu và cả<br /> bản thân tác giả đã cho kết quả rất tốt, tỉ lệ thành công rất cao, tỉ lệ xì dò và hẹp miệng sáo <<br /> 5,4%. Hiện nay ở Việt Nam, tại Viện Nhi Trung Ương và bệnh viện Nhi Đồng 1& 2, vài năm<br /> gần đây đã bắt đầu áp dụng ngày càng rộng rãi phương pháp này với tỉ lệ thành công cao.<br /> Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào ngoài Hà Nội cũng như trong Tp. HCM thống kê lại<br /> kết quả của loại phẫu thuật này.<br /> Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại khoa Ngọai Thận Niệu bệnh viện Nhi<br /> Đồng 2, nhằm đánh giá kết quả bước đầu việc áp dụng phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo<br /> Duplay-Snodgrass, do bước đầu thực hiện, chúng tôi chỉ áp dụng ở tật lỗ tiểu thấp thể<br /> trước, là thể loại phẫu thuật tương đối đơn giản nhất, ít biến chứng so với thể giữa và thể<br /> sau. Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ góp phần ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này và là nền<br /> tảng cho các nghiên cứu sâu hơn sau này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br />
Mô tả kết quả bước đầu áp dụng phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp<br /> Duplay-Snodgrass cho tật lỗ tiểu thấp thể trước.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br />
Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp<br /> Duplay-Snodgrass.<br />
Xác định tỷ lệ biến chứng.<br />
Xác định thời điểm rút sonde tiểu.<br />
Xác định thời gian nằm viện.<br /> <br /> Tổng quan y văn<br /> Phẫu thuật lỗ tiểu thấp bắt đầu được thực hiện phổ biến từ hai thế kỷ qua. Năm 1836<br /> cố gắng đầu tiên của Dieffenbach nhưng đã thất bại. Đến năm 1842 John Peter Mettauer<br /> ở Virginia đã thực hiện thành công trường hợp đầu tiên. Các kỹ thuật tạo hình niệu đạo<br /> xuất hiện và phát triển vào giữa thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX: Duplay (1874), Thiersch<br /> (1869), Nove Joserand (1897), Marshall (1955), Mollard (1983) và nhiều tác giả khác đã<br /> đưa ra các phương pháp điều trị khác nhau.<br /> Cho đến nay đã có khoảng 300 phương pháp đã được mô tả. Trong những năm gần đây<br /> phẫu thuật một thì ngày càng được thịnh hành và không ngừng được cải tiến nhằm thỏa<br /> mãn về mặt chức năng, thẩm mỹ và hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau mổ.<br /> Phẫu thuật cuốn ống tại chỗ được sử dụng nhiều trong lỗ tiểu thấp thể trước, thể giữa<br /> và đối với lỗ tiểu thấp sau khi đã mổ thì 1 (Thiersch- Duplay).<br /> Snodgrass và CS thực hiện phẫu thuật cuốn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo với mục<br /> đích làm rộng và sâu sàn niệu đạo để làm tăng chức năng niệu đạo mới, để làm giảm tỷ<br /> lệ dò ống bao phủ niệu đạo mới bằng mô dưới da có cuống mạch máu lấy từ mô lưng<br /> <br /> 102<br /> <br /> dương vật. Từ 8/1993 – 12/1996 ông thực hiện trên 148 bệnh nhân bị lỗ tiểu thấp từ 6<br /> tháng đến 3 tuổi, tỷ lệ dò và hẹp miệng sáo là 5,4%.<br /> <br /> Trong nước<br /> 1995: Lê Công Thắng và Lê Tấn Sơn báo cáo “Đánh giá kết quả điều trị 102 trường hợp<br /> lỗ tiểu thấp tại Bệnh viện Nhi Đồng I trong một năm”, tỷ lệ biến chứng 25%.<br /> 1996 Vũ Lê Chuyên báo cáo “Phẫu thuật lỗ tiểu thấp bằng phẫu thuật một thì tại Bệnh<br /> viện Bình Dân” từ 1992 – 1996, thực hiện 84 trường hợp, tỷ lệ biến chứng 63% với các<br /> phương pháp: Devine và Horton, Duckett, Perovis.<br /> 1998: Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Tuấn đã báo cáo 108 trường hợp “Điều trị lỗ tiểu<br /> thấp theo phương pháp tạo hình niệu đạo sử dụng vạt da lưng dương vật theo trục dọc có<br /> cuống” tại hội nghị khoa học ngoại khoa Việt - Pháp, tỷ lệ dị niệu đạo 7%.<br /> 4/2000: Vũ Lê Chuyên đã báo cáo “Điều trị lỗ tiểu thấp một thì” trong 5 năm từ 10/1990<br /> – 10/1995 tại Bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ mổ lại 41%.<br /> 2000: Vũ Lê Chuyên đã báo cáo “Phẫu thuật tạo hình lỗ đi lệch thấp bằng phương pháp<br /> giữ máng niệu đạo” từ 12/1996 – 12/1998 tại Bệnh viện Bình Dân, thực hiện 24 trường hợp,<br /> tỷ lệ dò niệu đạo 29% (7/24).<br /> Kết quả phẫu thuật được đánh giá bằng hình thể dương vật và chức năng tiểu của bệnh<br /> nhân. Hầu hết các tác giả chia hai mức độ.<br /> Kết quả tốt<br /> Khi tạo được dương vật bình thường, không có biến chứng nào.<br /> Kết quả xấu<br /> Khi có biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến hình thể hoặc chức năng của dương vật.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiền cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Chọn mẫu<br /> Nghiên cứu sẽ thu thập dữ liệu trên các bệnh nhân được chẩn đoán là tật lỗ tiểu thấp thể<br /> trước được phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp Duplay-SnodGrass từ tháng<br /> 01/2006 đến tháng 01/2008. Các trường hợp không có thông tin đầy đủ theo yêu cầu mẫu<br /> bệnh án sẽ bị loại ra khỏi lô nghiên cứu.<br /> <br /> Mẫu<br /> Theo chuỗi trường hợp bệnh (cases series), ước lượng khoảng 80 trường hợp trong 02<br /> năm.<br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu<br /> Khoa Ngoại Thận Niệu Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> <br /> Thời gian nghiên cứu<br /> 02 năm (01/2006 - 01/2008).<br /> <br /> 103<br /> <br /> Phương pháp phân tích và xử lí số liệu<br /> Thu thập số liệu bằng bệnh án mẫu.<br /> Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS11.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 72 trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước được phẫu thuật theo phương pháp DuplaySnodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng 01/2008, các<br /> dữ kiện được ghi nhận như sau:<br /> <br /> Tuổi<br /> Tuổi nhỏ nhất 11 tháng.<br /> Tuổi lớn nhất 13 tuổi.<br /> Tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi.<br /> <br /> Vị trí lỗ tiểu:<br /> Vị trí lỗ tiểu ở thể khấc qui đầu: 27 trường hợp (chiếm 38%).<br /> Vị trí lỗ tiểu ở thể trước thân dương vật: 45 trường hợp (chiếm 62%).<br /> <br /> Tình trạng sàn niệu đạo<br /> Tất cả các bệnh nhân đều có sàn niệu đạo mềm mại, khoẻ mạnh và được dùng mảnh mô lấy<br /> từ ½ da qui đầu dùng để che phủ niệu đạo mới.<br /> Chiều di niệu đạo tạo hình<br /> 1,16 cm ± 0,65<br /> Kết quả từ 3 ngày đến 1 tuần sau xuất viện<br /> Thương tổn<br /> <br /> Rò niệu<br /> ñạo<br /> 12<br /> <br /> Phẫu thuật lại<br /> <br /> Hẹp lỗ<br /> sáo<br /> 4<br /> <br /> Tụt lỗ tiểu<br /> 1<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> 17<br /> <br /> Diễn tiến của biến chứng<br /> Biến chứng<br /> Rò niệu ñạo<br /> Hẹp lỗ tiểu<br /> Tụt lỗ tiểu<br /> Cộng<br /> <br /> Lúc ra viện Sau 1 tuần<br /> 6<br /> 12<br /> 3<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> 10<br /> 17<br /> <br /> Sau 6 tháng<br /> 14<br /> 6<br /> 1<br /> 21<br /> <br /> Kết quả sau 6 tháng<br /> Thương tổn<br /> <br /> Rò niệu<br /> ñạo<br /> 14<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 14<br /> <br /> Hẹp lỗ Tụt lỗ tiểu<br /> tiểu<br /> 6<br /> 1<br /> 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> 21/72<br /> 29%<br /> <br /> Tính thẩm mỹ sau mổ<br /> Thẩm mỹ<br /> Số ca/tổng số<br /> Phần trăm<br /> <br /> Đẹp<br /> 69/72<br /> 95%<br /> <br /> Xấu<br /> 3/72<br /> 5%<br /> <br /> Thời gian rút sonde tiểu trung bình<br /> 7,8 ngày.<br /> <br /> 104<br /> <br />