Mở thông bàng quang tự chủ bằng ống da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch (đề xuất một kỹ thuật mổ mới)

MỞ THÔNG BÀNG QUANG TỰ CHỦ<br /> BẰNG ỐNG DA - NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU CÓ CUỐNG MẠCH<br /> (ĐỀ XUẤT MỘT KỸ THUẬT MỔ MỚI)<br /> Trần Ngọc Bích*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đã có nhiều kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu trong bệnh lý bàng quang thần kinh. Chúng tôi đề xuất<br /> một kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch.<br /> Mục tiêu: Trình bày kỹ thuật mổ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh. Phương pháp: Mô tả tiền cứu.<br /> Kỹ thuật mổ: Phẫu tích lấy vạt da –niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Khâu vạt này thành ống rồi đưa lên<br /> mặt trước bàng quang. Nối một đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu còn đầu kia đưa<br /> ra da.<br /> Kết quả: Năm 2008, tại Bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi đã mổ 2 bệnh nhân bị bàng quang thần kinh theo kỹ<br /> thuật trên. Kỹ thuật trên đơn giản, đạt được yêu cầu điều trị cần có.<br /> Kết luận: Kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có<br /> cuống mạch nên là một loại kỹ thuật được lựa chọn trong điều trị bàng quang thần kinh.<br /> Từ khoá: Mở thông bàng quang, Vạt hình đảo.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CONTINENT VESICOSTOMY BY A TUBULARIZED VASCULARIZED PREPUTIAL FLAP<br /> (A NEW TECHNIQUE)<br /> Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 86 - 90<br /> Objectives: There are many techniques of urinary derivation in the treatment of neurogenic bladder. We<br /> proposed a new technique for a continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap. Objectives: to<br /> present our technique.<br /> Methods: Subjects: Patients diagnosed with neurogenic bladder. Methods: Descriptive, prospective study.<br /> Operating technique: Dissection for obtaining an island flap from prepuce. Tubularized this flap into a neotube<br /> then moved it to the anterior face of the bladder. Reimplanted one end of neotube in the bladder in an antirefluxing<br /> fashion and the other end of the tube was brought out to the skin.<br /> Results: In 2008, in Việt-Đức hospital, we performed a technique of a continent vesicostomy for selfcatheterization by a tubularized vascularized preputial flap in two patients. Post-operatively, the patient can<br /> urinate then evacuate the residual urine postvoidingwas drained via a catheter placed through the neotube or<br /> by intermittent catheterization. The technique presented was simple but effective and achieved the aims of the<br /> treatment.<br /> Conclusion: The technique of the continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap gives a<br /> good results and should be selected in management of the neurogenic bladder.<br /> Key words: Continent vesicostomy. Island flap.<br /> * Khoa Phẫu thuật Nhi , Bệnh viện Việt - Đức<br /> Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Trần Ngọc Bích, ĐT: 0912047958, Email: tnbich@hn.vnn.vn<br /> <br /> 86<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lý bàng quang thần kinh gây tiểu tiện không tự chủ, trào ngược bàng quang niệu<br /> quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu rồi suy thận. Như vậy, bệnh lý này không những gây<br /> phiền nạn trong cuộc sống mà còn có thể đe dọa cả tính mạng bệnh nhân (bn). Để tránh<br /> nước tiểu rỉ ra suốt ngày và bảo vệ chức năng thận, khi không thể chữa được nguyên nhân<br /> chính thì chỉ còn cách dẫn lưu nước tiểu một cách chủ động như dẫn lưu bàng quang trên<br /> xương mu, tự thông tiểu qua niệu đạo hàng ngày….<br /> Với mục đích muốn giúp bệnh nhân dễ hòa nhập với cuộc sống, làm đơn giản hóa việc<br /> săn sóc hàng ngày, chúng tôi nghiên cứu và thực hiện một loại kỹ thuật mở thông bàng<br /> quang ra da để dẫn lưu - tự thông tiểu chủ động như nguyên tắc kỹ thuật Mitrofanoff.<br /> Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt<br /> da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Trình bày kỹ thuật mổ thông bàng quang tự chủ bằng ống da niêm mạc bao qui đầu<br /> có cuống mạch.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân bị tiểu tiện không tự chủ do nguyên nhân thần kinh.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiến cứu, mô tả.<br /> <br /> Đề xuất chỉ định và kỹ thuật mổ<br /> Chỉ định<br /> Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh đã có biến chứng nhiễm trùng nước tiểu, trào<br /> ngược bàng quang- niệu quản…<br /> Kỹ thuật mở thông bàng quang ra da có van chống rỉ nước tiểu qua một ống được tạo từ<br /> một vạt da - niêm mạc bao qui đầu hình đảo<br /> - Phẫu tích lấy vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Chiều dài vạt gần bằng chu<br /> vi bao qui đầu, chiều rộng vạt khoảng 1 cm. Khâu vạt này thành ống rồi đưa lên mặt trước<br /> bàng quang. Nối một đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu còn<br /> đầu kia đưa ra da. Luồn ống thông số 8 hay 10 qua ống này vào bàng quang.<br /> - Cơ chế tạo van: khi bàng quang căng đầy nước tiểu, áp lực trong bàng quang tăng lên<br /> và ép vào bề mặt niêm mạc bàng quang gây xẹp ống niêm mạc dưới niêm mạc này do vậy<br /> tránh được rỉ nước tiểu ra da.<br /> - Vì ống này mỏng hơn nhiều so với thành bàng quang và được đưa qua cơ thẳng to nên<br /> ống dễ bị xẹp, nhất là khi bệnh nhân co cơ bụng nên tránh được rỉ nước tiểu ra ngoài da.<br /> - Điều kiện để thực hiện kỹ thuật này là ở bệnh nhân nam còn bao qui đầu.<br /> - Với bệnh nhân nữ, chúng tôi dự định sử dụng vạt da ở nếp lằn bụng dưới vẫn giữ tổ<br /> chức dưới da để khâu tạo ống và kéo một đầu ống vào khâu nối với bàng quang.<br /> <br /> 87<br /> <br /> Cách thông tiểu qua ống dẫn: Có 3 cách<br /> - Đặt ống thông liên tục và mở ống thông theo giờ: đặt lưu ống thông Plastic 08-10 loại<br /> có nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang nhưng cặp ống và bệnh nhân tự<br /> tháo cặp ống thông để tháo hết nước tiểu khi bàng quang căng hoặc theo 2-5 giờ một lần.<br /> - Tự thông tiểu khi bàng quang căng nước tiểu: Dùng ống thông chất dẻo tự đặt vào để<br /> thông tháo nước tiểu khi bàng quang căng đầy.<br /> - Đặt ống thông liên tục và mở ống thông sau đái: đặt lưu ống thông Plastic 08-10 loại có<br /> nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang nhưng cặp ống để cho bệnh nhân tự đi<br /> tiểu qua niệu đạo khi bàng quang căng và sau khi đi tiểu thì tháo cặp ống thông để tháo hết<br /> nước tiểu tồn dư trong bàng quang với mục đích tránh ứ đọng nước tiểu gây nhiễm trùng.<br /> Chúng tôi không cắt đôi cổ bàng quang như kỹ thuật Mitrofanoff kinh điển mà áp dụng<br /> cách thứ 3 cho bệnh nhân tự đái qua niệu đạo để bệnh nhân có cảm giác bình thường và giữ<br /> niệu đạo không bị hẹp, được rửa sạch thường xuyên bởi nước tiểu. Khi sinh hoạt tình dục<br /> thì việc xuất tinh sẽ được bình thường.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 5-2008 đến tháng 9-2008, tại Khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt-Đức, chúng<br /> tôi đã thực hiện kỹ thuật này ở 2 bệnh nhân nam bị bệnh thoát vị màng não tuỷ đã được mổ<br /> hơn 10 năm. Có các triệu chứng chung như như nhiễm trùng tiết niệu tái phát nhiều lần,<br /> bàng quang viêm xơ dày và có nhiều túi thừa trong bàng quang tạo nên hình ảnh “Cây<br /> thông Noen’’, bị rối loạn tiểu tiện, khó đái, áp lực trong bàng quang cao, lượng nước tiểu tồn<br /> dư cao (> 50 %).<br /> Các phẫu thuật đã thực hiện ở 2 bệnh nhân này:<br /> + Mở thông bàng quang ra da bằng ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch ở<br /> 2 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh nhân. được tạo hình nhỏ rồi trồng lại niệu quản theo<br /> phương pháp COHEN.<br /> Qua theo dõi thấy ở cả 2 BN:<br /> - Nhiễm trùng nước tiểu hết, tình trạng sức khoẻ tốt.<br /> - Bệnh nhân vẫn tiểu tiện được đường niệu đạo và tốt hơn trước mổ.<br /> - Chụp bàng quang thấy không trào ngược bàng quang niệu quản và niêm mạc bàng<br /> quang nhẵn, không có túi thừa.<br /> Chúng tôi đã kiểm tra tác dụng của van chống rỉ nước tiểu: Van có tác dụng tốt. Như<br /> vậy kỹ thuật này thực sự đáp ứng yêu cầu cần có.<br /> Gia đình bệnh nhân đã giảm được nhiều thời gian phải săn sóc, việc săn sóc cũng<br /> đơn giản hơn, bệnh nhân ở trong tình trạng sạch sẽ, không bị dây bẩn nước tiểu như<br /> trước mổ, bệnh nhân đi học được bình thường và gia đình đều hài lòng với kết quả này.<br /> <br /> Tóm tắt bệnh án của 2 bệnh nhân:<br /> BN số 1<br /> NVĐ. 12 tuổi. Mổ 5-2000 : khó đái, đái rỉ, chụp bàng quang có trào ngược bàng quangniệu quản độ IV bên phải, bàng quang viêm thành dày, nhiều túi thừa. Đo lúc rỉ nước tiểu<br /> thì áp lực trong bàng quang là 63 cm H20, thể tích bàng quang là 217 ml, nước tiểu tồn dư<br /> <br /> 88<br /> <br /> 120 ml (55%). Kết quả sau mổ 4 tháng : tự đái qua niệu đạo tốt hơn trước mổ, chụp bàng<br /> quang : giảm túi thừa, không trào ngược bàng quang-niệu quản. thể tích bàng quang là 220<br /> ml, áp lực trong bàng quang là 28 cm nước, lượng nước tiểu tồn dư là 40 ml (18,2%).<br /> <br /> BN số 2<br /> NTĐ. 13 tuổi, mổ 9-9-2008. Trước mổ, luôn có cầu bàng quang, nước tiểu rỉ liên tục,<br /> phải đeo túi hứng nước tiểu. Chụp bàng quang : không có trào ngược bàng quang niệu<br /> quản nhưng bàng quang hình “Cây thông Noen’’, có nhiều túi thừa ở niêm mạc bàng<br /> quang. Đo lúc rỉ nước tiểu thì áp lực trong bàng quang là 50 cm H20 và thể tích bàng<br /> quang là 280 ml, nước tiêu tồn dư 170 ml (60,7%). Sau mổ 1 năm : BN tự đái được qua<br /> niệu đạo và tự thông tháo ít nước tiểu tồn dư, đo lúc rỉ nước tiểu qua chỗ mở thông thì<br /> áp lực trong bàng quang là 27 cm H20 và thể tích bàng quang là 240 ml, lượng nước tiểu<br /> tồn dư 50 ml (20,8%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chúng tôi xin bàn luận về kỹ thuật mổ mà chúng tôi đã thực hiện và kết quả điều trị.<br /> <br /> Điểm lại y văn các kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu(1,4,2,3)<br /> - Tự thông đái qua niệu đạo: Cứ 3-4 giờ một lần.<br /> - Dẫn lưu bàng quang trên xương mu.<br /> - Mở thông bàng quang tự chủ: bằng các loại chất liệu sau.<br /> <br /> Bằng vạt thành bàng quang khâu tạo ống (Casale AJ-1991)<br /> Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này nhưng có cải tiến thêm là tạo van chống rỉ nước tiểu<br /> bằng làm thêm một ống niêm mạc đặt dưới niêm mạc bàng quang(3).<br /> Chúng tôi thấy kỹ thuật này dễ làm, ít tai biến, có kết quả tốt. Tuy nhiên để làm được kỹ<br /> thuật này cũng phải có điều kiện là thành bàng quang còn mềm, xơ hoá ít và niêm mạc bàng<br /> quang còn nhẵn.<br /> <br /> Bằng ruột thừa biệt lập (kỹ thuật Mitrofanoff)(2)<br /> Kỹ thuật này phổ biến ở nhiều nước. Khi ruột thừa không còn thì dùng một quai hồi<br /> tràng biệt lập sau khi đã tạo hình thu nhỏ đường kính ruột, hay một niệu quản, một vòi<br /> trứng thậm chí một ống dẫn tinh giãn bất thường.<br /> Về kỹ thuật mổ của chúng tôi(8,6)<br /> Chúng tôi thấy nên chọn loại kỹ thuật mổ đơn giản, ít tai biến và chúng tôi muốn giữ lại<br /> ruột thừa để làm kỹ thuật Malone vì ở những bệnh nhân này còn kèm theo đại tiện không<br /> tự chủ. Do vậy chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da bằng ống da –<br /> niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch.<br /> Về lý thuyết: từ 1984, chúng tôi đã dùng vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hay<br /> còn gọi là vạt hình đảo để tạo hình niệu đạo trước với kết quả tốt(7). Từ năm 2001 chúng tôi<br /> dùng vạt này để tạo hình niệu đạo sau với kết quả tốt(5). Chúng tôi thấy lấy vạt này tạo ống<br /> dẫn nước tiểu từ bàng quang ra da cũng hợp lý như tạo niệu đạo vậy.<br /> Ưu điểm của sử dụng vạt này là vạt dễ sống vì có cuống mạch nuôi, không tiết chất<br /> nhày, nếu phẫu tích đúng thì chiều dài vạt và cuống mạch cũng đủ dài để nối từ bàng<br /> quang ra da. ống dẫn này mỏng hơn nhiều so với thành bàng quang và được đưa qua cơ<br /> 89<br /> <br /> thẳng to nên ống dễ bị xẹp lại và xẹp khi bệnh nhân co cơ bụng nên tránh được rỉ nước tiểu<br /> ra ngoài da.<br /> Theo chúng tôi, vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch là chất liệu tốt để tạo ống<br /> dẫn tiểu từ bàng quang ra da khi không thể lấy được một vạt thành bàng quang để tạo ống<br /> dẫn như đã nêu ở trên và sẽ tốt hơn khi tạo ống dẫn tiểu bằng ruột thừa hay ruột non, vòi<br /> trứng, ống dẫn tinh. Chúng tôi dự định sẽ dùng vạt da-niêm mạc bao qui đầu hình đảo để<br /> làm chất liệu mở rộng bàng quang vì về lý thuyết và thực hành thì đều có thẻ làm được.<br /> <br /> Chúng tôi sơ đồ hóa vòng xoắn bệnh lý của loại bệnh này như sau<br /> Ứ đọng nước tiểu ⇒ nhiễm khuẩn ⇒ thành bàng quang bị viêm, xơ, dày ⇒ Thành bàng<br /> quang sẽ co bóp kém ⇒ căng bàng quang do ứ đọng nước tiểu ⇒ áp lực trong bàng quang<br /> tăng cao + co bóp kém ⇒ bệnh nhân khó tiểu tiện và nước tiểu rỉ ra liên tục ⇒ nguy cơ<br /> nhiễm trùng rất cao.<br /> Do vậy, khi đã giải quyết được sự ứ đọng nước tiểu hay nước tiểu tồn dư và điều trị để<br /> thành bàng quang không bị viêm, xơ hóa, thành dày thì sự co bóp và giãn nở của thành<br /> bàng quang tốt hơn, bệnh nhân lại đái được tương đối bình thường qua niệu đạo và lượng<br /> nước tiểu tồn dư sẽ giảm.<br /> Như vậy mở thông bàng quang tự chủ như phương pháp của chúng tôi sẽ giúp cho<br /> bệnh nhân đái được tương đối bình thường và xử lý hết phần nước tiểu tồn dư tránh được<br /> vòng xoắn bệnh lý (như kết quả ở hai bệnh nhân trong báo cáo này).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Kỹ thuật mở thông bàng quang tự chủ bằng một ống được tạo từ một vạt niêm mạc bao<br /> qui đầu có cuống mạch dễ thực hiện, cho kết quả tốt và nên là một loại kỹ thuật được lựa<br /> chọn trong điều trị bàng quang thần kinh hoặc khi có chỉ định cần dẫn lưu nước tiểu vĩnh<br /> viễn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> Brock JW. III, Neil JAO’ Jr. (1998): Bladder Extrophy. Pediatric Surgery – 5 th ed./ edited by James A.O’Neil,.Jr. p. 1749 –<br /> 1758, Mosby-Year-book<br /> Mitrofanoff. P. (1080): Cystostomy continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques.<br /> Chir.Pediatr. 21: 297-299.<br /> Mollard.P (1984): Vessies neurologiques. Précis d’urologie de l’enfant. 193-218, Masson.<br /> Pope JC. IV and Rink RC.. (1999): Surgical option in the management of the neurogenic bladder. Pediatric Urology<br /> Practice. Page 401-419, Lippincott. Williams -Wilking<br /> Trần Ngọc Bích (2004): Kết quả xa của tạo niệu đạo sau bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo và bàn về chất<br /> liệu tạo hình niệu đạo sau. Y học T.P. Hồ Chí Minh, số 1, tập 8, tr 347-352.<br /> Trần Ngọc Bích (2008): Autoaugmentation of Bladder and a nonrefluxing cystostomy in treatment of neurogenic bladder<br /> (propose a new technique). Y học T.P. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản của số 4, tr 434-439.<br /> Trần Ngọc Bích, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Xuân Thu và Nguyễn Mễ (1988): Kỹ thuật vạt da hình đảo điều trị lỗ đái<br /> lệch thấp thể dương vật. Ngoại khoa, 4 : 1 - 5.<br /> Trần Ngọc Bích. (2004): Nghiên cứu chỉ định và lựa chọn kỹ thuật điều trị đại-tiểu tiện không tự chủ. (Nhân hai trường<br /> hợp đại tiểu tiện không tự chủ được điều trị). Y học Việt nam, 304 : 243 – 249<br /> <br /> 90<br /> <br />