Mối liên quan của biến đổi albumin/máu với độ nặng xuất huyết trong bệnh nhiễm Dengue người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN CỦA BIẾN ĐỔI ALBUMIN/MÁU VỚI ĐỘ NẶNG XUẤT<br /> HUYẾT TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN<br /> Nguyễn Văn Hảo*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với độ nặng của xuất huyết<br /> trong bệnh nhiễm Dengue người lớn.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu những bệnh nhân ≥15 tuổi được<br /> chẩn đoán nhiễm Dengue cấp, điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ tháng 10<br /> năm 2009 đến tháng 10 năm 2011.<br /> Kết quả: 154 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Giá trị trung bình và hệ số biến đổi albumin máu<br /> giữa các nhóm bệnh nhân phân theo độ nặng của xuất huyết khác biệt có ý nghĩa thống kê (p≤0,001 và<br /> ≤0,05) ở giai đoạn nặng và giai đoạn hồi phục. Giảm albumin máu là một trong những yếu tố cảnh báo xuất<br /> huyết nặng, với điểm cắt (cut-off point) giá trị albumin máu ≤32,5 g/L cảnh báo xuất huyết nặng (độ nhạy<br /> 80%, độ đặc hiệu 80%).<br /> Kết luận: Biến đổi albumin máu không chỉ liên quan với tình trạng thoát huyết tương, mà còn liên quan với<br /> độ nặng của xuất huyết. Ngoài các yếu tố lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa, khối máu tụ, DTHC, bất thường các xét<br /> nghiệm đông máu, bác sĩ lâm sàng có thể dựa thêm vào sự thay đổi albumin/máu để nhận biết sớm và theo dõi<br /> diễn biến của tình trạng xuất huyết trong bệnh nhiễm Dengue.<br /> Từ khóa: nhiễm Dengue, xuất huyết, giảm albumin/máu<br /> ABSTRACT<br /> THE RELATIONSHIP OF ALBUMINEMIA WITH THE SEVERITY OF BLEEDING IN ADULTS WITH<br /> DENGUE INFECTION<br /> Nguyen Van Hao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 58 - 64<br /> Objectives: To observe the relationship of albuminemia changes with the severity of bleeding during Dengue<br /> infection in adult patients.<br /> Method: A prospective longitudinal research was conducted on patients more than 15 years old admitted to<br /> the Hospital for Tropical Diseases from October 2009 to October 2011 with the diagnosis of Dengue infection.<br /> Results: 154 patients were recruited Mean and coefficient of variation of albuminemia were different<br /> significantly between the patient groups classified according to bleeding severity (p ≤0.001 and ≤0.05) in the<br /> critical phase and the recovery phase. Hypoalbuminemia is a factor for prediction of severe bleeding. The cut-off<br /> point value of plasma albumin level ≤ 32.5 g/L could predict severe bleeding (sensitivity 80%, specificity 80%)<br /> Conclusion: Change of albuminemia is not only related to plasma leakage but also to bleeding. Besides the<br /> manifestations of upper gastrointestinal bleeding, hematoma, value of Hct, haemostatic tests, the physicians can<br /> base on changes of albuminemia values to recognize and follow the evolution of bleeding in Dengue infection.<br /> Keywords: Dengue infection, bleeding, hypoalbuminemia<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ cộng quan trọng ở hầu hết các nước Châu Á<br /> nhiệt đới và Châu Mỹ La Tinh. Theo Tổ chức Y<br /> Bệnh nhiễm Dengue là một vấn đề y tế công<br /> <br /> * Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Văn Hảo ĐT: 0913857025 Email: haodiep61@gmail.com<br /> <br /> <br /> 58 Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tế Thế giới (TCYTTG), bệnh này là một trong 10 Kết quả xét nghiệm NS1 (+) và/hoặc MAC-<br /> nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu ở ELISA Dengue (+).<br /> các quốc gia vùng Châu Á nhiệt đới(5,6). Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Những công trình nghiên cứu về bệnh Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc các<br /> nhiễm Dengue trước đây được thực hiện phần bệnh thận mạn, bệnh gan mạn, các bệnh: đái<br /> lớn trên trẻ em, cho thấy người bệnh có thể tử tháo đường, tiêu chảy cấp hoặc mạn.<br /> vong do biến chứng thoát huyết tương hoặc xuất<br /> Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS<br /> huyết nặng(1,3). Mặc dù đa số tác giả nhận xét<br /> Phụ nữ có thai.<br /> giảm albumin máu có liên quan với tình trạng<br /> thoát huyết tương(4,7) nhưng chưa có nghiên cứu Bệnh nhân không được theo dõi liên tục qua<br /> nào khảo sát đầy đủ mối liên quan của albumin các giai đoạn bệnh.<br /> máu với tình trạng xuất huyết trong bệnh nhiễm Không đồng ý tham gia nghiên cứu<br /> Dengue, cũng như những yếu tố góp phần giảm Cách lấy mẫu<br /> nồng độ albumin huyết thanh qua các giai đoạn Mẫu được lấy ngẫu nhiên, liên tục trong suốt<br /> bệnh. Đặc biệt, những vấn đề này chưa được thời gian nghiên cứu để phù hợp với cỡ mẫu<br /> nghiên cứu có hệ thống trên đối tượng bệnh tính toán.<br /> nhân người lớn.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng<br /> Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu.<br /> thời gian từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 10<br /> năm 2011 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thu thập số liệu<br /> (BVBNĐ) TP.Hồ Chí Minh. Các bước tiến hành trên lâm sàng<br /> Đối tượng nghiên cứu Mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi trị số<br /> albumin máu và các xét nghiệm DTHC, số lượng<br /> Dân số nghiên cứu<br /> tiểu cầu, xét nghiệm đông máu huyết tương (PT,<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm APTT, fibrinogen máu) ở các giai đoạn bệnh:<br /> Dengue vào điều trị nội trú tại bệnh viện.<br /> Ngày 1- ngày 3 (N1-3): giai đoạn sốt<br /> Dân số chọn mẫu Ngày 4- ngày 6 (N4-6): giai đoạn nặng<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu Ngày 7-ngày 10 (N7-10): giai đoạn hồi phục<br /> là nhiễm Dengue nặng nhập tại Khoa Cấp cứu<br /> Sau khi xuất viện 4 tuần: trở lại tái khám<br /> hồi sức tích cực chống độc người lớn và các<br /> Mỗi bệnh nhân được làm siêu âm chẩn<br /> trường hợp bệnh nhẹ nằm ở các khoa Nhiễm<br /> đoán ít nhất 1 lần vào giai đoạn N4-6 hoặc N7-<br /> D và Nhiễm C.<br /> 10 của bệnh.<br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Các bước tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng<br /> Cỡ mẫu để thực hiện mục tiêu nhằm so sánh<br /> Tất cả các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi<br /> giá trị albumin máu của các nhóm phân theo độ<br /> sinh và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được thực<br /> nặng của bệnh. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 122<br /> hiện tại BVBNĐ TP.Hồ Chí Minh.<br /> bệnh nhân.<br /> Định nghĩa các biến số<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu:<br /> Đặc điểm dân số: tuổi, giới tính, tình trạng<br /> Tuổi  15<br /> dinh dưỡng, đặc điểm truyền dịch tuyến trước.<br /> Được chẩn đoán bệnh nhiễm Dengue (theo<br /> Albumin máu: giá trị trung bình và hệ số<br /> tiêu chuẩn lâm sàng của TCYTTG 2009).<br /> biến đổi albumin máu.<br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 59<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Tăng tính thấm thành mạch (thoát huyết Những trường hợp có biểu hiện lâm sàng rõ<br /> tương): cô đặc máu và tích tụ dịch ở các khoang rệt của tình trạng xuất huyết nội không tự cầm<br /> tự nhiên. máu: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não, màng<br /> Định nghĩa biến chứng và độ nặng não, xuất huyết khoang màng phổi, ổ bụng, khối<br /> máu tụ lớn trong cơ và có nhu cầu truyền máu<br /> Độ nặng thoát huyết tương: không, nhẹ,<br /> và các chế phẩm máu.<br /> nặng (sốc)<br /> Độ nặng xuất huyết: gồm 4 mức độ: Phân tích thống kê<br /> Không xuất huyết da niêm. Sử dụng chương trình SPSS 20.0. Mức ý<br /> nghĩa thống kê khi giá trị p ≤0,05.<br /> Xuất huyết da niêm nhẹ: chỉ có tử ban điểm<br /> hoặc bầm vết chích KẾT QUẢ<br /> Xuất huyết da niêm vừa (không cần can Trong khoảng thời gian nghiên cứu có 611<br /> thiệp cầm máu) xuất huyết da kèm xuất huyết bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán nhiễm<br /> niêm mạc nhẹ, mức độ mất máu nhẹ, không cần Dengue trên lâm sàng và được đưa vào tầm<br /> truyền máu. soát, bao gồm 93 trường hợp vào viện ở giai<br /> Xuất huyết da niêm nặng, bao gồm 1 trong đoạn sốt (N1-3) và 518 bệnh nhân nhập viện ở<br /> các tình huống sau: giai đoạn nặng (N4-6). 154 bệnh nhân trở lại tái<br /> Tình trạng sốc kéo dài không ổn định về sinh khám sau xuất viện.<br /> hiệu mặc dù đã được hồi sức dịch truyền tích<br /> cực và DTHC có xu hướng giảm nhanh ≤40%.<br /> Bảng 1. Sơ lược tiến trình thực hiện nghiên cứu<br /> Nhóm BN Nhóm BN Nhóm BN Số BN<br /> Giai đoạn<br /> không đủ TCNC* được đưa vào NC không đủ TCNC* được tầm soát<br /> GĐ sốt 26 33 34 93<br /> GĐ nặng 76 314 128 26 12 21 577<br /> GĐ hồi phục 314 128 26 12 480<br /> Tái khám 128 26 154<br /> *: Nhóm BN không đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu do không đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, xuất viện sớm hoặc không trở lại tái khám<br /> (không được theo dõi đầy đủ qua các giai đoạn)<br /> <br /> Đặc điểm dân số cân và béo phì 11,7%. Có 17/154 (11%) bệnh<br /> nhân được truyền dịch trước nhập viện.<br /> Bảng 2. Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu<br /> (n=154) Bảng 3. Tần suất và tỷ lệ các biến chứng (n=154)<br /> Biến số n % Biến chứng n %<br /> Giới tính Nam 81 52,6 Không 50 32,5<br /> Thoát huyết<br /> Nữ 73 47,4 Nhẹ 69 44,8<br /> tương<br /> Tuổi 15-24 102 66,2 Nặng 35 22,7<br /> 25-34 40 26,0 Không 9 5,8<br /> >34 12 7,8 Nhẹ 54 35,1<br /> Xuất huyết<br /> Tình trạng dinh Gầy 51 33,1 Vừa 81 52,6<br /> dưỡng Bình thường 85 55,2 Nặng 10 6,5<br /> Thừa cân/béo phì 18 11,7 Không 5 3,2<br /> Truyền dịch tuyến 24 tuổi -1,33 0,075 -2,8 0,1<br /> Thể trạng gầy 0,28 0,71 -1,2 1,7<br /> Thể trạng dư cân 0,79 0,49 -1,4 3,0<br /> Biểu đồ 2: Điểm cắt giá trị albumin máu ở giai<br /> Hằng số 36 0,000 33,6 38,4<br /> đoạn nặng cảnh báo biến chứng XH nặng-Đường<br /> Phương trình 1: liên quan giữa albumin máu cong ROC<br /> với độ nặng thoát huyết tương, độ nặng xuất Albumin máu/GĐ nặng: XH nặng an = 10/154<br /> huyết và các yếu tố dân số. Giá trịđiểm cắt (g/l): 32,5. Diện tíchdưới đường cong:<br /> 0,828. P: 0,001. Độ nhạy: 80%. Độ đặc hiệu: 80%<br /> Albumin máu / giai đoạn nặng = 36–3,5<br /> Phương trình trên cho thấy giá trị albumin<br /> (truyền dịch tuyến trước ≥ 2000ml) -2,5 (sốc<br /> máu ở giai đoạn nặng phụ thuộc chủ yếu vào<br /> Dengue) -4 (XH nặng).<br /> độ nặng của thoát huyết tương, độ nặng của<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 62 Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xuất huyết và tình trạng truyền dịch trước khi có ý nghĩa thống kê so với các nhóm bệnh<br /> nhập viện. nhân không xuất huyết và nhóm xuất huyết<br /> BÀN LUẬN nhẹ và vừa (p=0,001 và p=0,004).<br /> <br /> Xuất huyết gây giảm khối lượng albumin Dựa vào khuynh hướng biến đổi albumin<br /> máu trong lòng mạch. Tuy nhiên, ngay khi bệnh máu ở giai đoạn nặng có thể giúp nhà lâm sàng<br /> nhân bị xuất huyết nặng, mất máu toàn phần tiên đoán mức độ xuất huyết nặng nếu albumin<br /> không gây giảm nồng độ albumin huyết thanh. máu giảm nhiều (hệ số biến đổi albumin<br /> Nồng độ albumin máu chỉ giảm khi bệnh nhân máu cao ≥30%).<br /> được điều trị bồi hoàn bằng dịch tinh thể hoặc Kết quả nghiên cứu này cho thấy biến đổi<br /> dung dịch keo gây pha loãng máu. albumin máu trong bệnh nhiễm Dengue không<br /> Kết quả nghiên cứu này cho thấy 92% bệnh chỉ liên quan tới tình trạng thoát huyết tương mà<br /> nhân có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng. còn liên quan với biểu hiện xuất huyết. Tình<br /> Tần suất xảy ra xuất huyết nặng khoảng 10/154 trạng xuất huyết nặng có thể gây giảm albumin<br /> (6,5%). Có 4/35 (11,4%) bệnh nhân thoát huyết máu nghiêm trọng hơn cả tình trạng thoát huyết<br /> tương nặng có biến chứng xuất huyết nặng tương. Ngoài ra, do bệnh nhân nhiễm Dengue có<br /> kèm theo. Kết quả nghiên cứu này cũng gần biểu hiện xuất huyết nặng thường trùng lắp với<br /> tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả tình trạng thoát huyết tương nên các thầy thuốc<br /> Đ.T.Trung khi quan sát biểu hiện xuất huyết lâm sàng khó ghi nhận và xử trí sớm biến chứng<br /> và rối loạn đông máu ở 482 trường hợp người xuất huyết nặng.<br /> lớn nhiễm Dengue điều trị tại BVBNĐ từ Xuất huyết nặng gây giảm albumin máu rõ<br /> tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007. Tác rệt ở giai đoạn hồi phục, đây là giai đoạn sau khi<br /> giả này nhận thấy xuất huyết trong bệnh bệnh nhân được hồi sức dịch truyền. Điều này<br /> nhiễm Dengue người lớn rất thường gặp cũng phù hợp với nhận định trên lâm sàng, bệnh<br /> (89,4%). Tử ban điểm là xuất huyết tự nhiên có nhân bị mất máu nặng thường được hồi sức ban<br /> tỷ lệ cao nhất (75,7%), tiếp theo là xuất huyết đầu bằng một khối lượng lớn dịch truyền (dung<br /> âm đạo (36,4% bệnh nhân nữ), chảy máu chân dịch tinh thể hoặc dung dịch đại phân tử) gây<br /> răng (24,5%) và xuất huyết tiêu hóa (18,1%). pha loãng thêm nồng độ albumin huyết thanh.<br /> Xuất huyết nặng chỉ chiếm tỷ lệ thấp (3,3%); Bảng 7 thể hiện kết quả phân tầng nhóm<br /> nguy cơ xuất huyết nặng xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân xuất huyết nặng theo đặc điểm dân<br /> nhóm bệnh nhân sốc so với nhóm không sốc(2). số. Kết quả phân tích chưa chứng minh được<br /> Biểu đồ 1 cho thấy nhóm bệnh nhân xuất sự khác biệt giữa các nhóm, có thể do cỡ mẫu<br /> huyết nặng có biểu hiện giảm albumin máu rõ quá nhỏ.<br /> rệt ở giai đoạn nặng và giai đoạn hồi phục. Kết Giảm albumin máu là một hiện tượng sinh<br /> quả trình bày ở bảng 5 và bảng 6 cho thấy rõ học xảy ra trong diễn biến của bệnh nhiễm<br /> hơn mối liên quan giữa mức độ giảm albumin Dengue và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: tuổi<br /> máu và độ nặng xuất huyết. Ở giai đoạn nặng, tác, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, lượng dịch<br /> nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng có giá trị truyền, độ nặng của thoát huyết tương, độ nặng<br /> albumin máu là 29,8±4,1 g/L, giảm 30,4% so của xuất huyết. Để đánh giá mức độ tác động<br /> với giá trị albumin lúc tái khám và ở giai đoạn của từng yếu tố lên nồng độ albumin máu,<br /> hồi phục có giá trị albumin máu là 31,2±4,2g/L, chúng tôi áp dụng phương pháp phân tích hồi<br /> giảm 23,3% so với giá trị albumin lúc tái khám. quy tuyến tính. Phương trình hồi quy tìm được<br /> Ở giai đoạn nặng và giai đoạn hồi phục, nhóm trong nghiên cứu này (phương trình 1) cho thấy<br /> bệnh nhân xuất huyết nặng có giá trị trung giá trị albumin máu của bệnh nhân nhiễm<br /> bình và hệ số biến đổi albumin máu khác biệt Dengue ở giai đoạn nặng phụ thuộc chủ yếu vào<br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 63<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> các yếu tố: độ nặng của xuất huyết, độ nặng của 2. Đinh Thế Trung (2009): Khảo sát rối loạn đông máu trong bệnh<br /> nhiễm Dengue cấp ở người lớn. Luận văn Thạc sỹ chuyên<br /> thoát huyết tương và lượng dịch truyền bệnh ngành Nhiễm, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.<br /> nhân tiếp nhận trước khi nhập viện. Những yếu 3. Sam SS, Omar SF, Teoh BT, Abd-Jamil J,AbuBakar S (2013),<br /> "Review of Dengue hemorrhagic fever fatal cases seen among<br /> tố dân số như tuổi, giới, trạng dinh dưỡng ảnh<br /> adults: a retrospective study". PLoS Negl Trop Dis, 7 (5), pp.<br /> hưởng không đáng kể trên giá trị albumin máu. e2194<br /> 4. Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W,<br /> KẾT LUẬN Wongtapradit L, Nithipanya N, et al (2007), "Natural history of<br /> Tóm lại, biến đổi albumin máu không chỉ plasma leakage in Dengue hemorrhagic fever: a serial<br /> ultrasonographic study". Pediatr Infect Dis J, 26(4), pp. 283-90;<br /> liên quan với tình trạng thoát huyết tương, mà discussion 291-2.<br /> còn liên quan với độ nặng của xuất huyết. Ngoài 5. WHO (2009) Dengue guidelines for Diagnosis, Treatment,<br /> các yếu tố lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa, khối Prevention and Control. World Health Organization, Geneva.<br /> 6. Wills B, Tran VN, Nguyen TH, Truong TT, Tran TN, et al<br /> máu tụ, giảm nhanh DTHC, bất thường các xét (2009), "Hemostatic changes in Vietnamese children with mild<br /> nghiệm đông máu, bác sĩ lâm sàng có thể dựa Dengue correlate with the severity of vascular leakage rather<br /> than bleeding". Am J Trop Med Hyg, 81(4), pp. 638-44.<br /> thêm vào sự thay đổi albumin/máu để nhận biết<br /> 7. Wills BA, Oragui EE, Dung NM, Loan HT, Chau NV, et al<br /> sớm và theo dõi diễn biến của tình trạng xuất (2004), "Size and charge characteristics of the protein leak in<br /> huyết trong bệnh nhiễm Dengue. Dengueshock syndrome". J Infect Dis, 190(4), pp. 810-8.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Ngày nhận bài báo: 29/11/2016<br /> 1. Bhamarapravati N TP, Boonyapaknavik V (1967) Pathology of<br /> Thailand haemorrhagic fever: a study of 100 autopsy cases.Ann Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016<br /> Trop Med Parasitol, 61: 500-510. Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 64 Nội Khoa<br />