Một số nhận xét đặc điểm, kỹ thuật gỡ dính trong phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> MỘT SỐ NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM, KỸ THUẬT GỠ DÍNH<br /> TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI SỎI ĐƢỜNG MẬT MỔ LẠI<br /> Nguyễn Quang Nam*; Bùi Tuấn Anh*<br /> TÓM TẮT<br /> Sỏi đƣờng mật là một bệnh lý phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong gan chiếm tỷ lệ<br /> khá cao, tỷ lệ sỏi tái phát cao. Đối tượng và phương pháp: ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS)<br /> điều trị sỏi đƣờng mật mổ lại trên 56 bệnh nhân (BN) từ 7 - 2013 đến 1 - 2015. Kết quả và kết<br /> luận: tạng dính lên thành bụng thƣờng ở dƣới vết mổ cũ, hạ sƣờn phải và dƣới gan; có thể đặt<br /> trocar đầu vào vùng hạ sƣờn trái; nên gỡ dính vào vùng màng nhện nằm giữa tạng dính với<br /> thành bụng; PTNS là phƣơng pháp khá an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đƣờng mật mổ lại.<br /> * Từ khóa: Sỏi đƣờng mật mổ lại; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Some Remarks on Features, Specification of Adhesiolysis in<br /> Laparoscopic Surgery of Biliary Stones with Previous Surgery<br /> Summary<br /> Hepatolithiasis is common in East Asia, the management of residual and recurrent stones is<br /> difficult and complicated. Subjects and methods: Application of laparoscopic surgical treatment<br /> of biliary stones was conducted on 56 patients from July 2013 to January 2015. Results and<br /> conclusion: Abdominal organs stick is below old incision, right upper quadrant and below the<br /> liver; the input trocar can be set into left upper quadrant; stick to remove the sticky spider web<br /> between the abdominal organs. Laparoscopic surgery is a relatively effective and safe method<br /> in the treatment of biliary stones with previous surgery.<br /> * Key words: Biliary stones with previous surgery; Laparoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Điều trị ngoại khoa sỏi mật mổ lại là<br /> một thách thức cho các phẫu thuật viên do<br /> dính tạng và thay đổi giải phẫu. Trong<br /> phẫu thuật mổ mở, BN sau mổ sẽ đau hơn<br /> so với mổ lần đầu, chậm hồi phục, thời<br /> gian nằm viện kéo dài và chăm sóc hậu<br /> phẫu vất vả hơn...<br /> Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật<br /> <br /> trong y học cùng với tr nh độ không<br /> ngừng nâng cao của phẫu thuật viên,<br /> PTNS ngày càng chứng tỏ tính ƣu việt<br /> với những chỉ định phong phú. Tuy nhiên,<br /> chƣa có nhiều nghiên cứu về vai trò của<br /> phƣơng pháp này đối với điều trị sỏi mật<br /> mổ lại.<br /> Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:<br /> Nhận xét một số đặc điểm, kỹ thuật gỡ<br /> dính trong PTNS sỏi đường mật mổ lại.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Nam (nguyenquangnam80@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 13/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/04/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/05/2015<br /> <br /> 157<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 56 BN sỏi đƣờng mật mổ lại đƣợc<br /> PTNS tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh<br /> viện Quân y 103 từ 7 - 2013 đến 1 - 2015.<br /> * Tiêu chuẩn chọn: BN đƣợc chẩn<br /> đoán sỏi đƣờng mật mổ lại, kỹ thuật thực<br /> hiện theo một quy trình thống nhất.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đƣợc<br /> xác định trong mổ là sỏi đƣờng mật, sỏi<br /> mật mổ lần đầu hoặc quy trình kỹ thuật<br /> khác với nghiên cứu này.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Chỉ định và chống chỉ định:<br /> - Chỉ định:<br /> + Sỏi đƣờng mật trong và ngoài gan,<br /> sót sỏi hoặc tái phát.<br /> + Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây<br /> mê nội khí quản và bơm CO2.<br /> - Chống chỉ định: có chống chỉ định<br /> phẫu thuật, chống chỉ định bơm CO2 ổ bụng<br /> hoặc không gây mê nội khí quản đƣợc.<br /> * Quy trình kỹ thuật:<br /> - Dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật:<br /> giàn máy nội soi phẫu thuật và các dụng<br /> cụ PTNS.<br /> - Tƣ thế BN và phẫu thuật viên: BN<br /> nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân dạng,<br /> đầu cao.<br /> - Vị trí phẫu thuật viên:<br /> + Phẫu thuật viên chính đứng giữa 2<br /> chân BN,<br /> + Phụ camera đứng bên trái, phụ 2<br /> đứng bên phải.<br /> + Phụ dụng cụ đứng bên phải phẫu<br /> thuật viên.<br /> <br /> 158<br /> <br /> - Th đặt trocar:<br /> + Đặt trocar, bơm CO2: thƣờng sử<br /> dụng 4 trocar.<br /> + Trocar thứ nhất (trocar 10): thông<br /> thƣờng chúng tôi đặt ở đƣờng trắng giữa<br /> - dƣới rốn, đặt cách xa vết mổ cũ.<br /> + Trocar thứ 2 (trocar 10): ở đƣờng<br /> trắng bên bên trái, ngang - trên rốn. Gỡ<br /> dính vùng mạn sƣờn phải để tạo khoảng<br /> trống đặt trocar thứ 3.<br /> + Trocar thứ 3 (trocar 5) ở mạn sƣờn<br /> phải: ở khoảng giữa của đƣờng trắng bên<br /> và đƣờng nách trƣớc - trên rốn.<br /> + Trocar thứ 4 (trocar 5): dƣới bờ<br /> sƣờn trái, mục đích để nâng vén gan bộc<br /> lộ vùng rốn gan.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Kết quả chung.<br /> - Số lƣợng BN nghiên cứu: 56.<br /> - Tỷ lệ nữ/nam: 32/24 (1,33).<br /> - Tuổi: 28 - 78; trung bình 53,75 ±<br /> 12,37 tuổi.<br /> 2. Tiền sử bệnh.<br /> * Tiền sử mổ sỏi mật (n = 56):<br /> 1 lần: 37 BN (66,07%); 2 lần: 13 BN<br /> (23,22%); 3 lần: 4 BN (7,14%); 4 lần: 2<br /> BN (3,57%).<br /> Tiền sử mổ sỏi mật 01 lần chiếm chủ<br /> yếu (66,07%). Bên cạnh đó, lần mổ cuối<br /> lâu nhất > 20 năm và gần nhất 04 tháng.<br /> 3. Vị trí đặt trocar đầu tiên lên thành<br /> bụng.<br /> Trên rốn: 5 BN (8,92%); dƣới rốn: 36 BN<br /> (64,29%); hạ sƣờn trái: 15 BN (26,79%).<br /> 05 BN (8,92%) đặt trocar đầu trên rốn,<br /> là những BN đã mổ nội soi hoặc mổ mở ở<br /> đƣờng trắng giữa - trên và cách xa rốn.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> 15 BN (26,79%) đặt tại hạ sƣờn trái vì có<br /> đƣờng mổ trắng giữa - dƣới rốn kéo dài.<br /> 4. Một số nhận xét đặc điểm và kỹ<br /> thuật gỡ dính.<br /> - Trocar thứ nhất (trocar 10): đóng vai<br /> trò quan trọng, giúp phẫu thuật viên khảo<br /> sát tình trạng ổ bụng và đặt các trocar<br /> tiếp theo. Thông thƣờng, chúng tôi đặt ở<br /> đƣờng trắng giữa - dƣới rốn, đặt cách xa<br /> vết mổ cũ.<br /> Khảo sát tình trạng ổ bụng cho thấy,<br /> vùng hạ sƣờn - hố chậu trái hầu nhƣ<br /> không có tạng dính, một số có mạc nối<br /> dính. Đây cũng là cơ sở để có thể đặt<br /> trocar đầu vào hạ sƣờn trái.<br /> <br /> ngang, tá tràng, dạ dày. Do đó, việc gỡ<br /> dính để bộc lộ ống mật chủ cần thận<br /> trọng và tỷ mỷ, hạn chế tổn thƣơng đại<br /> tràng và tá tràng (tá tràng thƣờng dính<br /> với ống mật chủ).<br /> Giữa các tạng dính thông thƣờng có<br /> một lớp màng mỏng, phẫu thuật viên có<br /> thể dùng dụng cụ vén tạng dính hoặc<br /> dùng đơn cực (vì lớp màng mỏng nên khi<br /> dùng đơn cực, cần thận trọng để không<br /> làm tổn thƣơng tạng).<br /> Những trƣờng hợp gan dính lên thành<br /> bụng, chúng tôi không gỡ dính, v khi đó<br /> gan sẽ đƣợc nâng lên và bộc lộ vùng<br /> phẫu tích vào ống mật chủ.<br /> <br /> - Trocar thứ 2 (trocar 10): ở đƣờng<br /> trắng bên bên trái, ngang - trên rốn.<br /> Sau khi đặt 2 trocar này, tiến hành<br /> dùng đơn cực gỡ dính, chúng tôi nhận<br /> thấy qua vết mổ cũ từ 1/2 đƣờng trắng<br /> giữa trở xuống, tạng dính là mạc nối lớn<br /> và hỗng tràng. Do ổ bụng đƣợc bơm căng<br /> nên chúng tôi tận dụng trọng lực của tạng<br /> dính làm lực đối trọng để gỡ dính vào<br /> khoảng giữa tạng dính với thành bụng.<br /> Khoảng giữa của tạng dính với thành<br /> bụng thông thƣờng là một lớp màng<br /> nhện, đây chính là điều kiện thuận lợi cho<br /> phẫu thuật viên gỡ dính, tránh tổn thƣơng<br /> tạng và hạn chế chảy máu.<br /> Gỡ dính vùng mạn sƣờn phải để tạo<br /> khoảng trống đặt trocar thứ 3.<br /> + Trocar thứ 3 (trocar 5) ở mạn sƣờn<br /> phải: ở khoảng giữa của đƣờng trắng bên<br /> và đƣờng nách trƣớc, trên rốn. Qua<br /> trocar này, phẫu thuật viên sử dụng dụng<br /> cụ để nâng, vén và bộc lộ các vùng tạng<br /> dính khác.<br /> Chúng tôi cũng nhận thấy, ở vùng dƣới<br /> gan, tạng dính là mạc nối, đại tràng<br /> <br /> Hình 1: Vùng màng nhện giữa tạng dính<br /> và thành bụng.<br /> 5. Thời gian bộc lộ đƣờng mật: 15 155 phút; trung bình: 58,63 phút.<br /> 6. Lƣợng máu mất trong mổ.<br /> Ít nhất: 5 ml, nhiều nhất: 160 ml; trung<br /> bình: 53,85 ± 18,73 ml.<br /> 7. Tỷ lệ biến chứng.<br /> Không có tai biến nặng trong mổ, trong<br /> quá trình gỡ dính, 2 BN có tổn thƣơng<br /> thanh mạc đại tràng ngang và 02 BN tổn<br /> thƣơng thanh mạc tá tràng. Các tổn<br /> thƣơng đều ổn định sau xử trí bằng khâu<br /> với chỉ safil 3/0.<br /> 159<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua PTNS sỏi đƣờng mật mổ lại cho<br /> 56 BN, chúng tôi rút ra nhận xét về đặc<br /> điểm và kỹ thuật gỡ dính:<br /> - Vị trí đặt trocar thứ nhất: 15 BN<br /> (26,79%) đặt tại hạ sƣờn trái; 36 BN<br /> (64,29%) đặt dƣới rốn.<br /> - Tạng dính chủ yếu qua vết mổ cũ và<br /> vùng hạ sƣờn phải, do vậy trocar thứ<br /> nhất có thể đặt ở hạ sƣờn trái.<br /> - Phẫu thuật viên nên đi vào vùng màng<br /> nhện ở giữa tạng dính với thành bụng sẽ<br /> hạn chế chảy máu và tổn thƣơng tạng.<br /> - Gỡ dính có chọn lọc, tận dụng mặt<br /> dính của gan với thành bụng để nâng gan.<br /> - PTNS trong điều trị sỏi mật mổ lại là<br /> kỹ thuật khá an toàn. Việc gỡ dính tạng<br /> bộc lộ ống mật chủ tƣơng đối thuận lợi.<br /> Tuy nhiên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có<br /> kinh nghiệm về PTNS và giải phẫu.<br /> <br /> 2. Nguyễn Khắc Đức và CS. Đánh giá kết<br /> quả sớm điều trị PTNS sỏi đƣờng mật chính<br /> tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học<br /> TP. HCM. 2008, số 4 (12).<br /> 3. Đỗ Trọng Hải. Kết quả điều trị sỏi trong<br /> gan với PTNS so với mổ mở kết hợp kỹ thuật<br /> tán sỏi điện thủy lực. Tạp chí Y học TP. HCM.<br /> 2005, số 1 (9).<br /> 4. Phạm Minh Hải, Đặng Tâm. Kết quả sớm<br /> của PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật.<br /> Tạp chí Y học TP. HCM. 2010, số 1 (14).<br /> 5. Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung<br /> Park1, Hyeon Kook Lee. Laparoscopic<br /> common bile duct exploration for elderly<br /> patients: as a first treatment strategy for<br /> common bile duct stones. J Korean Surg Soc.<br /> 2011, 81, pp.128-133.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 6. CN Tang, KK Tsui, JPY Ha, MKW Li, WT<br /> Siu. Laparoscopic exploration of the common<br /> bile duct: 10-year experience of 174 patients<br /> from a single centre. Hong Kong Med J. 2006,<br /> June, 3 (12), p.191.<br /> <br /> 1. Đặng Quốc Ái và CS. Nghiên cứu PTNS<br /> trong điều trị bệnh lý đƣờng mật. Tạp chí Y<br /> học Thực hành. 2011, số 12 (799).<br /> <br /> 7. Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M.<br /> Laparoscopic stenting of the common bile duct.<br /> Ann R Coll Surg Engl. 2011, 93, pp.256-257.<br /> <br /> 160<br /> <br />