Một số nhận xét về hồi sức sau mổ ghép gan nhân hai trường hợp ghép gan từ người cho gan sống tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HỒI SỨC SAU MỔ GHÉP GAN<br /> NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP GHÉP GAN TỪ NGƯỜI CHO GAN SỐNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Trần Thanh Linh*, Huỳnh Quang Đại**, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Nguyễn Trường Sơn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Ghép gan ngày nay đã được chấp nhận rộng rãi và trở nên là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh<br /> nhân bệnh gan giai đoạn cuối và suy gan cấp. Sự tiến bộ của kỹ thuật ghép gan, đặc biệt kỹ thuật ghép gan từ<br /> người cho gan sống đã giải quyết đáng kể lượng bệnh nhân chờ ghép gan.<br /> Mục tiêu: chia xẻ một số kinh nghiệm về hồi sức từ công việc chuẩn bị, quá trình theo dõi sau mổ, điều trị<br /> miễn dịch và một số biến chứng nhân 2 ca mổ ghép gan từ người cho gan sống.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: báo cáo 2 ca ghép gan từ người cho sống tại BVCR.<br /> Kết quả: Bệnh nhân thứ nhất được chẩn đoán xơ gan ứ mật giai đoạn cuối, cường lách, được tiến hành ghép<br /> gan phải từ con trai, nối mật ruột và cắt lách, điều trị miễn dịch với Cyclosporin và steroid. Hậu phẫu ngày 6 biến<br /> chứng chảy máu sau mổ từ bờ dưới đuôi tụy, phẫu thuật cầm máu thành công. Hậu phẫu ngày 61 xuất huyết<br /> tiêu hóa mức độ nặng do vỡ giả phình động mạch gan vào ruột non. Sau DSA tắc mạch cầm máu, hoại tử gan<br /> ghép, tử vong sau 70 ngày ghép. Bệnh nhân thứ hai xơ gan giai đoạn cuối do rượu, viêm gan siêu vi B đang hoạt<br /> động, đái tháo đường type 2, bệnh tim thiếu máu cục bộ đã đặt stent LAD. Bilirubin trước mổ 45mg%, được thay<br /> huyết tương 3 lần, sau đó ghép gan phải từ con trai, nối mật-mật. Sau mổ được rút nội khí quản trong ngày hậu<br /> phẫu thứ nhất, điều trị miễn dịch với Tacrolimus, steroid và Mycophenolate mofetil. Phòng ngừa tái nhiễm HBV<br /> theo phác đồ. Diễn tiến thuận lợi cho thấy mảnh gan ghép hoạt động tốt sau ghép, xuất viện sau 1 tháng. Tiếp tục<br /> điều trị ngoại trú.<br /> Kết luận: Thành công ca mổ ghép gan là sự phối hợp chặt chẽ của từng bộ phận trong một nhóm, từ giai<br /> đoạn chuẩn bị trước mổ, phẫu thuật, gây mê và hồi sức sau phẫu thuật. Trong đó, hồi sức sau mổ có vai trò quan<br /> trọng trong việc giúp sớm phục hồi chức năng gan ghép và theo dõi phát hiện sớm những biến chứng, điều trị kịp<br /> thời. Rất nhiều biến chứng sau mổ ghép gan xãy ra trong giai đoạn hậu phẫu xa, tuy nhiên nhiều xét nghiệm và<br /> chẩn đoán hình ảnh định kỳ thường qui có thể giúp phát hiện sớm những biến chứng đó khi lâm sàng chưa biểu<br /> hiện triệu chứng, do đó cần tuân thủ các bước theo dõi như các phác đồ đã khuyến cáo là cần thiết.<br /> Từ khóa: ghép gan người cho gan sống, chảy máu ổ bụng, dò mật, giả phình động mạch gan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> POSTOPERATIVE RESUSCITATION AND COMPLICATIONS OF LIVING DONOR LIVER<br /> TRANSPLANTATION: REPORT OF TWO CASES<br /> Tran Thanh Linh, Huynh Quang Dai, Pham Thi Ngoc Thao, Nguyen Truong Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 267 - 272<br /> Background: Liver transplantation is now widely accepted and become the optimal treatment for patients<br /> with end-stage liver disease and acute fulminant liver failure. The progress of liver transplant techniques,<br /> particularly techniques for living donor liver transplantation (LDLT) resolved substantially number of patients in<br /> <br /> * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu – Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII.Trần Thanh Linh, ĐT: 0918168846,<br /> Email: thanhlinhcr@gmail.com<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> 267<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> the waiting list.<br /> Objectives: Discuss about the preparation, postoperative management, immunosuppressive therapy,<br /> complications of the two first cases LDLT in Cho Ray hospital, Viet Nam<br /> Patient and method: two case reports<br /> Result: The first patient was diagnosed as secondary biliary cirrhosis and hypersplenism. She was<br /> transplanted by right liver graft from her son and splenectomy, immunosuppressive therapy with Cyclosporin,<br /> steroid. Post-operative day 6 (POD6), the patient had to re-operate to stop intra-abdominal bleeding from<br /> pancreatic tail. On POD 61, the patient had severe upper gastrointestinal bleeding due to pseudo-aneurysm of<br /> hepatic artery ruptured into small intestine. After DSA to emboli hepatic artery, the patient had liver graft<br /> necrosis, fulminant hepatic failure and died on POD70. The second patient had end-stage alcohol cirrhosis, active<br /> hepatitis B, type 2 diabetes, ischemic heart disease with a stent in LAD. Pre-operative bilirubin was 45mg%. The<br /> patient had plasma exchange 3 times and was transplanted by his son’s right liver graft. He was endotracheal<br /> extubation on POD1, immunosuppressive therapy with tacrolimus, steroid, mycophenolate mofetil and prevented<br /> reactive hepatitis B. His graft recovered soon and he discharged after 1 month, follow up in outpatient clinic.<br /> Conclusion: The success needs the cooperation of each other in liver transplantation team, form preoperative<br /> evaluation, surgery, anesthesia and postoperative care. Especially, the role of postoperative resuscitation is very<br /> important in helping early retrieving function of graft, detection and monitoring of complications to correct<br /> promptly. Many liver transplant postoperative complications occur in late postoperative period, however many<br /> tests and routine imaging diagnosis can detect early these complications such as no clinical symptoms, therefore<br /> required to comply with the monitoring task as the recommended protocols is needed.<br /> Keywords: living donor liver transplantation, intra-abdominal bleeding, biliary leak, hepatic artery pseudoaneurysm.<br /> năm, 5 năm là 87%, 78% và 73% từng nhóm(6).<br /> MỞ ĐẦU<br /> Tại Bệnh viện Chợ rẫy đã thực hiện 2 trường<br /> Những năm 1970 tỉ lệ sống một năm sau<br /> hợp ghép gan nguồn từ người cho gan sống<br /> ghép gan chỉ khoảng 30%, với sự tiến bộ trình độ<br /> trong năm 2012 và 2013 bước đầu cho thấy thành<br /> gây mê, kỹ thuật mổ, thuốc ức chế miễn dịch và<br /> công.<br /> đặc biệt hồi sức sau mổ góp phần tăng tỉ lệ sống<br /> mảnh ghép và tỉ lệ sống của bệnh nhân 1 năm, 3<br /> <br /> BỆNH ÁN<br /> Người nhận<br /> Người cho<br /> CUNG THỊ KIM Đ 53 tuổi<br /> Chẩn đoán: Xơ gan mật giai đoạn cuối –<br /> DIỆP HỮU L<br /> cường lách.<br /> Giới: nữ, Số nv: 89671<br /> Tuổi 22, Giới: nam<br /> Tiền căn: mổ nhiều lần: cắt túi mật, nối ống<br /> Nhóm máu A+, CMV-IgG (+),HBsAg (-)<br /> Nhóm máu A+, CMVmật chủ, xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn TM<br /> IgG (-), HBcAg (+)<br /> Ngày vv:08/10/2012, Ngày PT: 12/10/2012. TL<br /> thực quản 3 lần. MELD: 13, CTP: 7<br /> mảnh ghép: 630gr<br /> Thời gian mổ 13 giờ. Trong mổ truyền 8 HCL, 10FFP, 2TC. Phương pháp phẫu thuật: ghép gan phải, nối mật-ruột, cắt lách.<br /> Sau mổ thở máy, không duy trì thuốc vận mạch, tỉnh sau 4 giờ, cai máy sau 12 giờ, rút NKQ sau 16 giờ.<br /> HUỲNH CÔNG T 50 tuổi<br /> Chẩn đoán: Hôn mê gan -Xơ gan giai đoạn<br /> HUỲNH GIA T<br /> cuối do rượu-HBV<br /> Giới: nam, Số nv: 64662<br /> Tuổi 18, Giới: nam<br /> Tiền căn: Đái tháo đường type 2, bệnh mạch Nhóm máu A+, CMVNhóm máu AB+, CMV-IgG (+), HBsAg (+),<br /> vành đã đặt stent năm 2012. MELD: 29,<br /> HBeAg(+), HBV-DNA (+)<br /> IgG (-), HBsAg (-)<br /> CTP: 10<br /> Ngày vv:11/8/2013, Ngày PT: 15/8/2013<br /> Trước mổ Bilirubin 45mg%, điều trị thay<br /> Trọng lượng mảnh ghép: 750gr<br /> huyết tương 3 lần<br /> Thời gian mổ 14 giờ. Trong mổ truyền 11 HCL, 11FFP, 20TC, 20 kết tủa lạnh. Phương pháp phẫu thuật: ghép gan phải, nối<br /> mật-mật. Sau mổ thở máy, duy trì thuốc vận mạch Noradrenalin, tỉnh sau 6 giờ, cai máy sau 15 giờ, rút NKQ sau 18 giờ.<br /> <br /> 268<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Tình trạng khi nhập ICU<br /> Cả hai thở máy, monitoring theo dõi Mạch,<br /> HA động mạch xâm lấn, CVP, SpO2 liên tục.ghi<br /> lại sinh hiệu, lượng nước tiểu, Glasgow, dịch dẫn<br /> lưu (JP), dịch mật mỗi giờ. Xét nghiệm CTM,<br /> ĐMTB, sinh hóa, KMĐM mỗi 6 giờ, Đường<br /> huyết mao mạch mỗi 2 giờ. Nồng độ thuốc ức<br /> chế miễn dịch 2 lần/ ngày. Siêu âm Doppler gan<br /> mỗi ngày, XQ bụng một lần / ngày, XQ phổi 4<br /> lần / ngày, CT scan bụng dựng hình mạch máu<br /> mỗi tuần.<br /> <br /> Điều trị<br /> Kháng sinh: Piperacillin/Tazobactam +<br /> Levofloxacin, Phòng nhiễm nấm: Amphotericine<br /> B liên tục 7 ngày sau mổ→ uống Sporanox 3<br /> tháng, Phòng nhiễm Virus: Gancyclovir liên tục<br /> 7 ngày sau mổ → uống Valtrex 3 tháng.<br /> Điều hòa miễn dịch: Imunoglobulin IV,<br /> Gabexate mesilate (Foy) x 7 ngày→ngưng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thuốc ức chế miễn dịch: Bệnh nhân đầu tiên:<br /> Steroid + Cyclosporin (CSA) . Bệnh nhân thứ hai<br /> chúng tôi sử dụng Tacrolimus kết hợp MMF và<br /> steroid.<br /> Ngừa tái nhiễm HBV theo phác đồ cho bệnh<br /> nhân thứ hai: 20.000IU HBIG truyền TM trong<br /> giai đoạn không gan, rồi10.000IU truyền từ hậu<br /> phẫu ngày 1 – ngày 7 + Entecavir 0.5mg/ ngày,<br /> rồi tiếp tục 10.000UI/ mỗi tuần x 4 tuần, sau đó<br /> mỗi tháng 1 lần. Mục tiêu: tháng 1,2,3,4,5,6 – duy<br /> trì antiHBs > 1000IU/L đến > 6 tháng duy trì<br /> antiHBs > 500IU/L. Theo dõi HBsAg/Ab mỗi<br /> ngày tới ngày hậu phẫu 7→ mỗi tuần x 4 tuần,<br /> rồi mỗi tháng.<br /> Kiểm soát huyết áp với Dihydropyridin<br /> (Perdipine truyền liên tục), Amlor. Lasix tiêm<br /> mạch để đạt mục tiêu nước tiểu 150-200ml/giờ.<br /> Phòng ngừa huyết khối: Plavix, Aspirin.<br /> Bù albumin để duy trì Albumin / máu ><br /> 3,5g/L. Ngừa loét dạ dày với Nexium, Sucralfate<br /> <br /> Bảng 1. Cận lâm sàng hậu phẫu người nhận gan (trường hợp 1)<br /> Ngày HP<br /> Nhập ICU<br /> 1<br /> 2<br /> 5<br /> 6 (mổ lại)<br /> <br /> Hb<br /> (g/dL)<br /> 8,5<br /> 79<br /> 7,9<br /> 8,6<br /> 7,5<br /> <br /> PLT<br /> (G/L)<br /> 29<br /> 77,5<br /> 82<br /> 141<br /> 96<br /> <br /> % PT<br /> <br /> INR<br /> <br /> Bilirubin<br /> (mg%)<br /> <br /> 30<br /> 40<br /> 50<br /> 68<br /> 76<br /> <br /> 2,27<br /> 1,49<br /> 1,23<br /> 1,19<br /> 1,14<br /> <br /> 3,01<br /> 1,85<br /> 1,1<br /> 1,2<br /> 3,12<br /> <br /> Đến sáng sớm ngày HP6 (18/10/2012)<br /> Dẫn lưu ổ bụng ra dịch máu đỏ hồng tăng<br /> dần,mạch tăng, Hb giảm dần và không tăng<br /> dù được bù máu, men gan tăng, chức năng<br /> <br /> AST<br /> U/L<br /> 770<br /> 365<br /> 153<br /> 50<br /> 137<br /> <br /> ALT<br /> U/L<br /> 610<br /> 454<br /> 290<br /> 157<br /> 217<br /> <br /> Lactate<br /> mg/dl<br /> 49,6<br /> 19<br /> 15<br /> 10,5<br /> <br /> Đường<br /> máu(mg%)<br /> 287<br /> 113<br /> 171<br /> 172<br /> <br /> đông máu không thay đổi. Kết quả CT scan<br /> bụng dựng hình mạch máu: thoát mạch thì<br /> ĐM vùng hố lách.<br /> <br /> Hình 1. Biến chứng chảy máu hậu phẫu ngày 6<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> 269<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Xử trí<br /> Rút DL đường mật, kháng sinh Ertapenem.<br /> Sau 10 ngày bệnh ổn định xuất viện.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hình 2. Hình ảnh CT-scan giả phình động mạch gan<br /> <br /> Bệnh nhân được mổ lại lúc 22h30 18/10/2012<br /> Chẩn đoán sau mổ: Chảy máu vùng bờ dưới<br /> đuôi tụy sát mỏm cắt và cuống gan trên tá tràng<br /> của vùng nhận. Xử trí: khâu cầm máu.<br /> <br /> Đến ngày 11/12/2012 (ngày HP thứ 61) 21<br /> giờ<br /> Tiêu phân máu đỏ sậm lượng nhiều, Mạch,<br /> HA tụt nhanh khó đo, Hb giảm nhanh. Nội soi<br /> DD-TT không thấy tổn thương. CT-Scan bụng<br /> dynamic: giả phình, thoát thuốc vào lòng quai<br /> ruột non cạnh ĐM gan riêng đoạn nối, DSA:<br /> hình ảnh giả phình mạch + thoát mạch vào<br /> lồng ruột ở vị trí ghép nhánh ĐM gan của<br /> người cho và người nhận (miệng nối ĐM).<br /> <br /> Xử trí<br /> DSA tắt ĐM gan , sau tắt ĐM gan tình trạng<br /> chảy máu được kiểm soát, tuy nhiên suy gan<br /> hoại tử tế bào gan cấp, bệnh tử vong 1 tuần sau<br /> đó trong bệnh cảnh hôn mê gan, suy đa tạng.<br /> <br /> Ca thứ hai<br /> Giai đoạn hậu phẫu bệnh ổn định, xuất viện<br /> sau một tháng và theo dõi định kỳ theo lịch. Đến<br /> hậu phẫu ngày 95 bệnh đau bụng âm ỉ liên tục<br /> vùng thượng vị và hạ sườn phải, không sốt,<br /> không ói, được nhập viện theo dõi. Kết quả CT<br /> scan dynamic: dịch dưới gan, dạ dày nhiều thức<br /> ăn. Chụp đường mật: rò mật từ chân ống dẫn<br /> lưu đường mật.<br /> <br /> 270<br /> <br /> Cả hai trường hợp sau mổ đều rất nặng, đều<br /> có thân nhiệt thấp < 36oC ngay khi nhập hồi sức.<br /> Cuộc mổ kéo dài, mở bụng lớn bảo quản gan<br /> lạnh, cũng như truyền nhiều máu là nguyên<br /> nhân hạ thân nhiệt. Tăng nhiệt độ phòng, tăng<br /> nhiệt độ làm ấm máy thở và mền ủ ấm với máy<br /> làm ấm Bair huger đã giúp chúng tôi kiểm soát<br /> được thân nhiệt bệnh nhân.<br /> Việc xây dựng một qui trình hồi sức, các biểu<br /> mẫu theo dõi, thành lập một bảng cập nhật các<br /> kết quả xét nghiệm liên tục, ghi chú những diễn<br /> biến, số lượng dịch dẫn lưu và các điều chỉnh<br /> điều trị như một bệnh án tóm tắt đã giúp chúng<br /> tôi gặp nhiều thuận lợi trong theo dõi, phát hiện<br /> sớm những bất thường cũng như dễ dàng bàn<br /> giao giữa các phiên trực với nhau.<br /> Trong tuần lễ đầu sau mổ chúng tôi đã duy<br /> trì mức CVP thấp từ 4-5mmHg, lượng nứơc tiểu<br /> 150-200ml/giờ với Bilan xuất nhập âm, trọng<br /> lượng ngày hôm sau giảm 0.5kg so ngày trước,<br /> mục tiêu giữ bệnh nhân hơi khô, điều này giúp<br /> giảm được áp lực tĩnh mạch chủ trên và giảm<br /> tình trạng phù mảnh ghép.<br /> Khi tỉnh và được điều trị thuốc miễn dịch cả<br /> hai đều có tình trạng tăng HA và tăng đường<br /> huyết. Các thống kê cho thấy 80% bệnh nhân sau<br /> mổ ghép gan có tăng HA do co mạch từ các<br /> nguyên nhân do stress, đau, thuốc ức chế miễn<br /> dịch. Thuốc<br /> dãn mạch ức chế canxi<br /> dihydropyridin ( Perdipine ), lasix, giảm đau cho<br /> thấy kiểm soát hiệu quả HA. (5,4)<br /> Công tác vô trùng với phòng cách ly có khu<br /> vực đệm thay áo choàng và dép, rửa tay thường<br /> xuyên, rút sớm các đường truyền khi không cần<br /> thiết. Kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn<br /> đường tiêu hóa và da với Tazocin, Levofloxacin.<br /> Cả hai cho thấy không có dấu hiệu nhiễm trùng<br /> trong giai đoạn hậu phẫu.(5)<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Nhiễm CMV rất thường gặp ở bệnh nhân<br /> sau ghép gan, xãy ra giữa tuần 3-8 sau ghép,<br /> đỉnh trong khoảng tuần 5 với tần suất 30 –<br /> 78%. Rất nhiều nghiên cứu về chiến lược điều<br /> trị dự phòng, tuy nhiên hiện tại Ganciclovir là<br /> lựa chọn hàng đầu cho điều trị thường qui dự<br /> phòng nhiễm CMV và cho thấy giảm đáng kể<br /> nhiễm CMV.(5,4)<br /> Trong số ghép tạng đặc, bệnh nhân ghép gan<br /> có nguy cơ nhiễm nấm cao nhất tỉ lệ 20 – 50%,<br /> 90% xảy ra trong 2 tuần đầu sau ghép, 80%<br /> nhiễm Candida. Tử vong 38-40%. Nhờ điều trị<br /> phòng ngừa sau mổ hiện nay tỉ lệ nhiễm 4-10%.<br /> Hiện nay Amphotericin B là vẫn là thuốc ưu tiên<br /> chọn lựa phòng nhiễm nấm(5,4)<br /> Khi chưa có miễn dịch phòng ngừa, tái phát<br /> HBV đến 75% ở bệnh nhân viêm gan B mãn có<br /> bệnh hoạt động tại thời điểm ghép gan. Tần suất<br /> này giảm xấp xỉ 10% hai năm sau ghép gan khi<br /> HBIG được điều trị. Tái nhiễm HBV có thể xãy<br /> ra trong tháng đầu sau ghép, cao nhất tháng 18<br /> sau ghép. Thuận lợi của dự phòng HBIG lớn<br /> nhất khi nó được cung cấp thời gian dài và liều<br /> cao(5). Bệnh nhân chúng tôi kết quả bước đầu cho<br /> thấy đang kiểm soát tốt việc ngừa tái nhiễm.<br /> Bảng 2. Nồng độ anti-HBs dự phòng với HBIG trong<br /> thời gian nằm viện<br /> Ngày<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 14 21 28 35<br /> HP<br /> HBsAg antiHBs 7598 7057 7247 7752 7111 2371 2573 3899 2964<br /> <br /> Chọn lựa thuốc ức chế miễn dịch: làm sao<br /> hài hòa giữa phòng ngừa thải ghép và hạn chế<br /> tối đa tác dụng có hại do thuốc ức chế miễn dịch.<br /> Khuyến cáo hiện nay:<br /> Đơn trị liệu: nhóm ức chế cancineurin<br /> (Cyclosporin hoặc Tacrolimus) + Steroid: cho<br /> những bệnh nhân chức năng thận tốt và kiểm<br /> soát tốt đường huyết.<br /> Đa trị liệu: nhóm ức chế calcineurin + MMF +<br /> Steroid: cho những trường hợp chức năng thận<br /> kém, đái tháo đường hay ghép gan bất tương<br /> hợp nhóm máu ABO.<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ở bệnh nhân đầu tiên chức năng thận tốt,<br /> không bị tiểu đường do đó chúng tôi đã chọn lựa<br /> đơn trị liệu với CSA và steroid. Ngược lại bệnh<br /> nhân thứ hai suy thận sau mổ, đái tháo đường<br /> với đường huyết tăng cao chúng tôi chọn đa trị<br /> liệu với liều thấp của Tacrolimus và steroid kết<br /> hợp MMF, kết quả cho thấy kiểm soát tốt chức<br /> năng thận và đường huyết. Chúng tôi nhận thấy<br /> sự tăng nồng độ thuốc CSA khi bắt đầu điều trị<br /> với Itraconazole, và giai đoạn kẹp dẫn lưu mật.<br /> Ở bệnh nhân thứ hai với Tacrolimus trong giai<br /> đoạn liều cao có xuất hiện run 2 tay, tuy nhiên<br /> sau khi giảm liều thì không còn tình trạng trên.<br /> <br /> Biến chứng chảy máu<br /> Thường gặp từ ngày hậu phẫu 1-21, trung<br /> bình ngày thứ 6, tần suất hiện nay khoảng 5%,<br /> hầu hết chảy từ vị trí miệng nối, mặt cắt, từ biến<br /> chứng mạch máu (LDLT: 11,8 – 22,6%) tuy nhiên<br /> khoảng 50% bệnh nhân không tìm thấy vị trí<br /> chảy máu. Nghiên cứu tại AMC từ 2008-2010<br /> trên 1039 bệnh nhân sau ghép, kết quả cho thấy<br /> tỉ lệ chảy máu ổ bụng 9%, thời điểm trung bình<br /> 6.1 ngày sau mổ (1-21) và hầu hết được kiểm soát<br /> bằng can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc kết<br /> hợp cả hai.(5,3)<br /> <br /> Biến chứng đường mật<br /> Thường gặp, tỉ lệ 5-32%, thường gặp hẹp<br /> đường mật, dò mật, sỏi đường mật. Các yếu tố<br /> nguy cơ làm tăng biến chứng đường mật như: tái<br /> tạo đường mật ống T, miệng nối Roux-en-Y,<br /> thiếu máu nuôi, tổn thương tái tưới máu, huyết<br /> khối động mạch gan, nhiễm CMV, viêm đường<br /> mật nguyên phát. Biến chứng rò mật tỉ lệ 2-25%<br /> sau ghép gan, được chia làm biến chứng sớm ( 4<br /> tuần kể từ sau ghép), và muộn. Hầu hết rò mật<br /> tại miệng nối, tại vị trí ống T, tụt ống T hay sau<br /> rút ống T. Nghiên cứu tại AMC từ năm 19992005 dò mật 46/856 bệnh nhân, tỉ lệ 5,4%, chủ<br /> yếu rò mật từ miệng nối, kết hợp rò mật và hẹp<br /> đượng mật, ít hơn là rò mật từ mặt cắt gan.(5,8,2,7)<br /> <br /> Biến chứng giả phình động mạch gan<br /> Rất hiếm gặp, thường được phát hiện chậm,<br /> tỉ lệ tử vong cao. Thời điểm thường gặp sau mổ<br /> <br /> 271<br /> <br />