Một trường hợp dịvật gây huyết khối tĩnh mạch cửa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> MỘT TRƯỜNG HỢP DỊ VẬT GÂY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA<br /> Văn Tần*, Trần Vĩnh Hưng*, Dương Thanh Hải*, Trần Công Quyền*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Một trường hợp tắc tĩnh mạch cửa do vật lạ. Bệnh nhân không rõ bị khi nào và làm thế nào mà một vật lạ từ<br /> tá tràng lên tĩnh mạch cửa và gây máu đông, lấp lòng tĩnh mạch. Bệnh nhân thấy đau giống như viêm dạ dày và<br /> đi điều trị khắp nơi không bớt. Chúng tôi chưa tìm được một báo cáo nào như thế trong y văn thế giới.<br /> Từ khóa: Vật lạ vào trong tĩnh mạch cửa.<br /> ABSTRACT<br /> A CASE OF STRANGE BODY IN THE PORTAL VEIN, PROVOK THROMBOSIS<br /> Van Tan, Tran Vinh Hung, Dương Thanh Hai, Tran Cong Quyen<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 534 - 538<br /> <br /> A case of portal vein thrombosis due to a strange body. Patient can’t know when she have had a strange body<br /> in the portal vein from her duodenum and provok thrombosis. Patient have inflammatory of stomach (from<br /> endoscopy) and have treated but no release of pain. We can’t find any case like that in the medical litterature.<br /> Key words: Strange body in the portal vein.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ và được nội soi dạ dày 3 lần trong năm 2014, cho<br /> biết có viêm dạ dày và cho toa thuốc uống<br /> Huyết khối tĩnh mạch cửa xảy ra khi có<br /> nhưng không giảm nên dùng thuốc nam, có<br /> nhiễm trùng tĩnh mạch cuống rốn hay do bệnh<br /> người mách, nhưng cũng không bớt. Khoảng 1<br /> gan. Huyết khối tĩnh mạch cửa cũng ít xẩy ra<br /> tháng nay, cơn đau tăng dần về mức độ.<br /> trong trường hợp sau ghép gan(6). Trường hợp<br /> 20 ngày nay, đau tăng vùng thượng vị kèm<br /> huyết khối cấp tính gây triệu chứng ổ bụng như<br /> sốt lạnh run, ngày 24/2/015 đến khám công ty<br /> đau thượng vị. Siêu âm, CT scan thấy tĩnh mạch<br /> TNHH y tế Hòa Hảo vì đau thượng vị, khối u<br /> cửa bị lấp đầy, không sóng, có thể có tuần hoàn<br /> nhỏ vùng hạ sườn phải gần thượng vị.<br /> bàng hệ. Trường hợp bị huyết khối mãn tính thì<br /> thời gian đau kéo dài, có khi đau tăng. Tiền sử: bệnh nhân không tăng huyết áp,<br /> huyết áp (HA) 12/8 cmHg, mạch 84 lần/phút,<br /> Lý do nhập viện: Đau thượng vị, sốt.<br /> không đái tháo đường, không bệnh lý về tim,<br /> Bệnh án: Phạm thị Mai, 1960, khu bà Khánh phổi, không hút thuốc lá, không uống rượu, bia,<br /> An Xuân, Long Hưng, Biên Hòa, Đồng Nai. không di ứng, mãn kinh đã 10 năm. Para 2002,<br /> Bệnh nhân than phiền trong khoảng 4-5 năm, bà thường ăn cá. Khu vực sinh sống ổ giữa sông<br /> bị những đợt đau thượng vị kéo dài 2-3 ngày,<br /> Đồng nai và sông Bến Gổ.<br /> đau lan sau lưng, âm ỉ, liên tục, không tư thế<br /> Xét nghiệm 24/2/015: Bạch cầu 19,28 G/L,<br /> giảm đau, không liên quan đến bửa ăn. Đi cầu<br /> neutro 74,1%, Hct 33,3%, máu B. CPR 110,7<br /> bình thường, không sụt cân, không ghi nhận<br /> mg/L, AST 38 UI/L, ALT 39 UI/L, mật toàn phần<br /> nuốt dị vật. Trong khoảng gần 1 năm cơn đau<br /> 16,4, amylase máu 40, HbsAg (-), HIV (-),<br /> thượng vị xuất hiện thường xuyên kèm cảm giác<br /> creatinine 70 mcmol/L, protein total 73, glucose<br /> buồn nôn, khó tiêu với các thức ăn dầu mỡ. Bệnh<br /> 6,9 mmol/L.<br /> nhân đi khám ở bệnh viện Đồng Nai nhiều lần<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần ĐT: 0837269829. Email:gsvantan@gmail.com<br /> <br /> 534 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Siêu âm ngày 24/2/2015, thấy huyết khối tĩnh mạch màng treo tràng trên lan đến tĩnh mạch cửa.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: MSCT bụng ghi nhận có vật lạ, cản tia cao, dài 38 mm, một đầu đâm vào môn vị, đầu kia trong lòng tĩnh<br /> mạch cửa, có hơi bên trong.<br /> Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Bình trên tá tràng. Bóc tách khối u, tìm thấy dị vật<br /> Dân ngày 24/2/015. khúc giữa, đầu dưới chui vào tá tràng, đầu trên<br /> chui vào tĩnh mạch cửa. Đầu trên dài 2 cm, đầu<br /> Chuẩn bị phẫu thuật<br /> dưới dài hơn 1 cm, khoảng giữa dài 0,5 cm, bề<br /> Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau âm ỉ<br /> rộng bằng que tăm. Dùng kelly kẹp đoạn giữa và<br /> vùng thượng vị. Khám thấy sinh hiệu ổn, da<br /> rút ra dễ dàng. Có mô niêm mạc chảy ra, dùng<br /> niêm hồng, bụng mềm, ấn đau ở thượng vị, sờ<br /> chỉ vicryl 000 khâu 2 múi. Dẫn lưu bằng 1 ống<br /> thấy khối u 12x12 mm ở thượng vị, lệch phải,<br /> mềm. Quan sát thấy dị vật hơi cong, nghi là 1<br /> giới hạn không rõ. Bệnh nhân được xử dụng<br /> xương cá.<br /> kháng sinh ceftazidim 1g, 3 lần mỗi ngày và<br /> metronidazole 0,5 g, 2 lần mỗi ngày, trong 3 Hậu phẫu<br /> ngày. Thuốc kháng đông heparine 1000 đơn Bệnh nhân chỉ đau vết mổ và cho dolargan<br /> vị/giờ trong 24 giờ đầu. 50 mg x 4, 2 ngày và kháng sinh ceftazidim 1 g x<br /> 2 trong 3 ngày tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân không<br /> Tường trình phẫu thuật<br /> sốt, mạch, huyết áp, nhịp thở bình thường. 7<br /> Mổ ngày 02/3/015, lúc 8h20. Vào bụng qua<br /> ngày sau, cắt chỉ.<br /> đường giữa trên rốn. Khối u nằm đầu cuống gan<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 535<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Bệnh nhân được xuất viện ngày 10/3/2015 và<br /> hẹn tái khám sau 2 tuần lễ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Soi dạ dày ngày 26/2/015 ghi nhận viêm<br /> sung huyết hang vị và hành tá tràng, không ghi nhận Hình 4: Ngày 4/3/2015, siêu âm doppler màu tĩnh<br /> ổ loét hay dị vật. mạch cửa thấy đường kính 12 mm, bên trong có huyết<br /> khối nhưng không đau bụng.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Ngày 10/3/2015 siêu âm tĩnh mạch cửa thấy huyết khối tắc hoàn toàn.<br /> BÀN LUẬN trái đến tĩnh mạch màng treo tràng trên bằng<br /> tĩnh mạch cảnh nông(3,4). Khi thuyên tắc tĩnh<br /> Thuyên tắc tĩnh mạch mạc treo tràng trên mạch cửa mà không đau gan, máu đến gan qua<br /> (MTTT), tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa tuần hoàn bàng hệ. Thuyên tắc tĩnh mạch lách<br /> thường gặp ở trẻ vì tĩnh mạch cuống rốn, nhiễm đơn thuần thường do viêm tụy hay ung thư.<br /> trùng bị thuyên tắc 50%, ở người trửơng thành Tăng áp trong tĩnh mạch dạ dày-lách, áp suất<br /> thì không rõ lý do, nếu không có bệnh ở gan(5).<br /> trong tĩnh mạch cửa và trong tĩnh mạch MTTT<br /> Ở trẻ, thuyên tắc tĩnh mạch cửa có thể xẩy ra thì bình thường. Tĩnh mạch gastroepiploid lớn<br /> do nhiễm trùng tĩnh mạch rốn, thiếu protein C lên làm thành varice trong dạ dày, gây vỡ varice<br /> và antiprothrombin II. Ở người lớn thì ung thư xuất huyết nội. Phẫu thuật cắt lách là đủ(10).<br /> gan, rối loạn tủy, viêm tụy, chấn thương 8 , ( ,7)<br /> Sau cắt lách thường ít xẩy ra đông máu trong<br /> nhưng, hầu hết là vô căn(1). Hội chứng chính là tĩnh mạch cửa, đặc biệt trường hợp có rối loạn<br /> xuất huyết do vỡ varice. tủy(9). Tĩnh mạch cửa bị máu đông làm nghẹt do<br /> Siêu âm thấy lòng tĩnh mạch cửa đầy máu viêm đầu tụy và nghẹt tĩnh mạch lách từ 4 đến<br /> cục, không có song(11). Điều trị cắt lách là đủ. Nếu 8% do viêm tụy kinh niên; varice thành lập gây<br /> không hết thì làm shunt từ nhánh tĩnh mạch cửa chảy máu trên 20%(12).<br /> <br /> <br /> 536 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Năm 2004, chúng tôi báo cáo 2 trường hợp: 1 nghẹt, mới định bệnh được và đã đến ngày thứ<br /> do tắc tĩnh mạch MTTT, 1 do tắc tĩnh mạch cửa 2, vì có hội chứng tắc ruột nên phải mổ. Mổ thấy<br /> năm 1996 và năm 1998. Cả 2 trường hợp đều có thối ruột do phù nề, phải cắt ruột khá dài, hậu<br /> bệnh lý ở gan, tuồi > 80, cả 2 đều nữ. 1 bệnh nhân phẫu tạm ổn, có dịch báng trung bình; trường<br /> có tiền căn thuyên tắc tĩnh mạch phổi, SA hợp kia, dịch báng nhiều, được theo dõi. SA<br /> doppler có thuyên tắc tĩnh mạch nông chân phải, Doppler thấy gan xơ, lách lớn. Vì triệu chứng bớt<br /> bệnh nhân kia có điều trị nhồi máu cơ tim, nhập dần do điều trị kháng sinh và lợi tiểu, chúng tôi<br /> viện vì dịch báng, đau bụng. không can thiệp phẫu thuật. 15 ngày sau, người<br /> Là 2 trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch MTTD bệnh khỏe hẳn và xuất viện. Bệnh nhân đươc<br /> và TMC cấp tính(13). Người bệnh đau bụng nặng, theo dõi định kỳ.<br /> bụng chướng, dịch báng nhiều 1 trường hợp, Năm 2011, chúng tôi được mời hội chẩn ở<br /> nghi là hội chứng tắc ruột không rõ lý do. Cho BV Quân đội 175, 1 trường hợp nam, 58 tuổi, bị<br /> thuốc lợi tiểu và kháng sinh, chống đau. Chụp tắc TMMTT và TM cửa, người bệnh khá trẻ, có<br /> hình bụng không sửa soạn, thấy dịch báng nhiều chụp hình mạch máu màng treo ruột, thấy tắc<br /> và liệt ruột. Nội soi dạ dày và đại tràng, thấy phù tĩnh mạch MTT và TM cửa. Bệnh nhân bị đau<br /> nề, không thấy tổn thương. Làm đủ các xét bụng và sốt, bụng hơi chướng vì liệt ruột và dịch<br /> nghiệm về gan mật thận, dinh dưỡng, tất cả đều báng nhẹ. Người nhà rất bối rối nhưng được an<br /> gần bình thường. Siêu âm bụng, kể cả Doppler ủi, chúng tôi dùng kháng sinh, thuốc chống<br /> vẫn không định được bệnh. đông, thuốc lợi tiểu thì bớt dần dần, 1 tuần sau,<br /> Chụp hình động mạch màng treo thấy, thì người bệnh khỏe hẳn.<br /> chậm, tĩnh mạch MTTT và tĩnh mạch lách bị<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6: a, b: 207/12400 Trần Minh Th. 47t, tắc TM mạc treo tràng trên và TM cửa (VTan/BD Hosp)<br /> 2. Cao Văn Thịnh, Văn Tần (2004): Bệnh lý huyết khối tĩnh mạch<br /> KẾT LUẬN hệ màng treo-cửa; Y học tp HCM, Phụ bản của Tập 8 Số 1 2004,<br /> ĐH Y Dược tp HCM, tr 509-13.<br /> Thuyên tắc tĩnh mạch cửa do máu đông 3. Choen J, Edelman KP, Chopan S (1992). Portal vein thrombosis.<br /> thường vô căn, rất ít xẩy ra, nếu không có bệnh A review. Am J Med, 92: pp.173-182.<br /> lý gan, ở người trưởng thành. Trường hợp chúng 4. De Ville de Goyet J, Alberti D, Clopoyt P et al (1998). Direct<br /> bypassing of extrahepatic portal veinous obstruction in children.<br /> tôi gặp là do vật lạ, là trường hợp chưa từng thấy A new technique for combined hepatic portal revascularisation<br /> trong lịch sử bệnh lý. and treatment portal hypertension. J pediatr Surg 1998; 33:597-<br /> 601.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO. 5. Greenfield LJ et al: Surgery, 3rd Edit 2001, portal vein thrombosis.<br /> 1. Belli L, Romani E, Riolo F et al (1989): Thrombosis of portal vein 6. Gruessner AC, Jie T, Papas K et al (2015). Transplantation,<br /> in absence of hepatic disorder. Surg Gynec Obtet :pp.109-40. Schwartz, Principle of Surgery, tenth edit p 351.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 537<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 7. Le Beau G,Yanaga K, Narsh J et al (1990). Analysis of surgical 11. Parway HR, Raval B, Sondler CM (1994). Portal vein thrombosis.<br /> complications after 397 hepatic transplantation. Surg Gynec Imaging findings. Am J Roengent, 132: pp.77-81.<br /> Obstet ; 3:317. 12. Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR et al (2000). The significance<br /> 8. Lerut J, Tzakis A, Boon K (1987). Complications of veinous of sinistral portal hypertension complicating chronic panceatitis.<br /> reconstruction in human orthotopic liver transplantation. Ann Am J Surg: pp. 179,129.<br /> Surg; 205:404. 13. Văn Tần, Trần Vĩnh Hưng và CS (2014). Phát hiện và điều trị tắc<br /> 9. Logan MS, Watson CM, Nottingham (2009). Symtomatic mạch màng treo cấp tính. Y học TP HCM, tr 181-189.<br /> splenomegaly in polycythemia vera: a review of the indication<br /> for splenectomy and peoperative considerations. Am Surg; 75:<br /> pp.363-368.<br /> Ngày nhận bài báo: 26/11/2015<br /> 10. Orozeo H, Takahaski T, Mirada MA et al (1994). Surgical Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/12/2015<br /> management of extrahepatic portal hypertension and variceal Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016.<br /> bleeding. World J Surg; 18:246-250.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 538 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />