Một trường hợp mắc bệnh castleman điều trị tại Bệnh viện 103 và hồi cứu y văn

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> MỘT TRƯỜNG HỢP MẮC BỆNH CASTLEMAN ĐIỀU TRỊ<br /> TẠI BỆNH VIỆN 103 VÀ HỒI CỨU Y VĂN<br /> Nguyễn Văn Bằng*; Nguyễn Hoàng Thanh*<br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh Castlenman là một bệnh tăng sản lành tính của hạch lympho. Bệnh biểu hiện có 2 thể: thể<br /> mạch máu - hyalin và thể tương bào. Thể mạch máu - hyalin hóa biểu hiện nổi bật là nang hyalin hóa<br /> nhỏ tăng sinh và phát triển mạch máu giữa các nang; thể tương bào biểu hiện các trung tâm mầm tăng<br /> sản, bao quanh bởi tương bào, có hình ảnh tăng sản mạch máu hyalin hóa. Thể mạch máu - hyalin<br /> hóa ở một vị trí; thể tương bào thường ở nhiều vị trí và là bệnh hệ thống. Thể tương bào chiếm khoảng<br /> 10 - 20% tất cả trường hợp.<br /> Chúng tôi trình bày một bệnh nhân nam 45 tuổi mắc bệnh Castleman thể tương bào có biểu hiện<br /> lâm sàng thể đa tổn thương, với các triệu chứng: hạch to, sốt, thiếu máu, ra mồ hôi trộm, lách to,<br /> đau xương khớp, gày sút cân. Trong điều trị, sau phẫu thuật, điều trị hóa chất theo phác đồ CHOP<br /> bước đầu cho đáp ứng tốt.<br /> * Từ khóa: Bệnh Castleman.<br /> <br /> One case REPORT: CASTLEMAN DISEASE AT 103 HOSPITAL<br /> AND LITERATURE REVIEW<br /> SUMMARY<br /> Castleman disease is a benign hyperplasia of the lymph node. There are two pathological types<br /> of Castleman’s disease: the hyaline vascular type and plasma cell type. The hyaline vascular variant<br /> exhibits prominent proliferation of small hyalinized follicles with marked interfollicular vascular<br /> proliferation; the plasma cell variant exhibits hyperplastic germinal centers, sheets of plasma cells in<br /> the interfollicular region, proliferation of blood vessels. The hyaline vascular type is usually in one<br /> place, the plasma cell type usually is in multiplace and is a systematic disease. The plasma cell type<br /> is occupied about 10 - 20% of all cases.<br /> We have reported 1 case of plasma cell type, a male patient, 45 years of age, whose clinical<br /> manifestion was polyinjuries. Disease’symptoms included: big node, fever, anemia, cold perspiration,<br /> big spleen, bone-articulation pain, loss of weight. Treatment: after surgery, chemotherapy by CHOP.<br /> The first step has good result.<br /> * Key words: Castleman disease.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh Castleman là một tổn thương tăng<br /> sản hạch lympho lành tính. Bệnh còn có tên<br /> gäi: t¨ng s¶n h¹ch lympho khæng lå hematome<br /> <br /> lympho - mạch máu. Đây là một loại bệnh lý<br /> rất hiếm gặp, nhất là thể tương bào; nguyên<br /> nhân chưa rõ. Bệnh được Benjamin<br /> Castleman mô tả lần đầu tiên vào năm<br /> 1956 [4].<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Thanh (hoangthanh.208@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 22/10/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 2/12/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/12/2013<br /> <br /> 139<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> Bệnh phong phú về lâm sàng và mô<br /> bệnh học không đặc hiệu, do vậy, việc chẩn<br /> đoán xác định bệnh gặp khó khăn, đôi khi<br /> trong chẩn đoán phải loại trừ những nguyên<br /> nhân gây phì đại và biến đổi cấu trúc hạch<br /> lympho khác [1, 3].<br /> Tháng 9 - 2013, chúng tôi gặp một trường<br /> hợp được chẩn đoán bệnh Castleman và<br /> điều trị tại Bệnh viện 103. Chúng tôi ghi nhận,<br /> mô tả và đối chiếu với y văn để đồng nghiệp<br /> tham khảo.<br /> GIỚI THIỆU BỆNH ÁN<br /> Bệnh nhân (BN) nam Hà Văn D; 45 tuổi<br /> ở Thanh Hóa.<br /> <br /> BN được sinh thiết hạch ngày 13 - 9 - 2013.<br /> * Cận lâm sàng:<br /> Mô bênh học hạch góc hàm trái: trên tiêu<br /> bản HE: hạch lympho thấy cấu trúc của vài<br /> nang lympho, bị xâm nhiễm nhiều tương<br /> bào. Các mạch máu có thành dày, tế bào<br /> nội mô tăng sinh rất mạnh. Nhuộm hóa mô<br /> miễn dịch: CD45 (+), CD3 (+ rải rác), CD20<br /> (+ ổ nhỏ), CD30 (-). Kết luận: bệnh Castleman.<br /> Siêu âm hạch cổ: hai hạch to vùng góc<br /> hàm trái (đường kính trung bình 17 mm).<br /> Nhiều hạch bờ trước cơ ức đòn chũm bên<br /> phải, hạch to đường kính 17 mm.<br /> <br /> Thời gian vào viện: ngày 10 - 9 - 2013;<br /> ra viện: 27 - 9 - 2013.<br /> Lý do vào viện: u hạch cổ hai bên.<br /> - Bệnh sử: trước khi vào viện 3 tháng,<br /> BN thấy hạch to vùng cổ hai bên, hạch to<br /> nhanh, đặc biệt có nhiều hạch vùng cổ trái<br /> và góc hàm trái kèm theo BN có sốt, ra mồ<br /> hôi trộm, đau mỏi cơ khớp. BN được sinh<br /> thiết hạch tại Bệnh viện Lao Thanh Hóa,<br /> chẩn đoán là hạch viêm mạn tính, điều trị<br /> bằng kháng sinh, giảm nề và các thuốc bổ<br /> trợ khác, hạch nhỏ đi ít, vẫn sốt và mệt mỏi<br /> nhiều.<br /> Trước khi vào viện 1 tuần, BN thấy sốt<br /> liên tục, có lúc sốt 400C, hạch góc hàm trái<br /> sưng đau, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém.<br /> - Khám bệnh: thể trạng chung gày, sốt<br /> (nhiệt độ 38,60C), mạch: 74 lần/phút, huyết<br /> áp: 110/70 mmHg.<br /> Hội chứng hạch to: có nhiều hạch 2 bên<br /> cổ (dọc theo cơ ức đòn chũm), hạch to nhất<br /> ở góc hàm trái, kích thước 3 x 4 cm, hạch<br /> chắc, mặt nhẵn, không dính vào tổ chức<br /> xung quanh, di động kém, da vùng hạch<br /> bình thường, ấn không đau.<br /> Thiếu máu nhẹ trên lâm sàng. Bệnh viện<br /> tuyến dưới chưa phát hiện bệnh lý; lách<br /> tăng diện đục.<br /> <br /> X quang phổi: bình thường.<br /> <br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> Thể bệnh liên quan đến nhiễm virut<br /> HHV-8.<br /> <br /> Công thức máu ngoại vi:<br /> <br /> Phân chia đặc điểm của bệnh theo giải<br /> phẫu bệnh [5, 8].<br /> <br /> Hồng cầu (T/l)<br /> <br /> 4,39<br /> <br /> 3,80 - 6,00<br /> <br /> Huyết sắc tố (g/l)<br /> <br /> 101<br /> <br /> 125 - 180<br /> <br /> 3. Triệu chứng lâm sàng và điều trị.<br /> <br /> Bạch cầu (G/l)<br /> <br /> 21,6<br /> <br /> 4,00 - 10,00<br /> <br /> * Thể đơn tổn thương:<br /> <br /> Neutrophil (%)<br /> <br /> 80,7<br /> <br /> 39,3 - 73,7<br /> <br /> - Lâm sàng:<br /> <br /> Lympho (%)<br /> <br /> 15,2<br /> <br /> 18,0 - 48,3<br /> <br /> Tiểu cầu (G/l)<br /> <br /> 368<br /> <br /> 500 - 400<br /> <br /> * Điều trị:<br /> Sau khi phẫu thuật, BN điều trị bằng hóa<br /> chất theo phác đồ CHOP.<br /> TỔNG QUAN Y VĂN<br /> 1. Đại cương.<br /> Bệnh Castleman được mô tả lần đầu<br /> tiên vào năm 1956, Casleman và CS thông<br /> báo loạt 13 ca bệnh với biểu hiện phì đại<br /> hạch trung thất diễn tiến lành tính, phần lớn<br /> không có triệu chứng lâm sàng [4].<br /> Trong y văn cũng ghi nhận 1 BN mang<br /> khối u ở trung thất trước, sau 30 năm mới<br /> được phẫu thuật và chẩn đoán là bệnh<br /> Castleman [1]. Ngoài ra, hạch có thể xuất<br /> hiện ở nhiều vị trí khác nhau trong cơ thể.<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Castleman:<br /> biểu hiện lâm sàng: phì đại hạch lympho.<br /> Mô bệnh học đặc trưng bởi các nang<br /> lympho trong hạch tăng sinh và tăng sinh<br /> mạch máu trong các nang lympho [3, 9].<br /> Về lâm sàng chia làm hai thể: thể đơn<br /> tổn thương (thể khu trú) và thể đa tổn thương<br /> (thể hệ thống): thường tổn thương nhiều<br /> hạch ngoại vi, gan lách to, sốt, ra mồ hôi trộm,<br /> mô bệnh học thường là thể tương bào.<br /> 2. Phân loại theo giải phẫu bệnh (đây là<br /> cách phân chia phổ biến) (3 thể) [5, 8].<br /> Thể mạch máu hyalin hóa (Hyalin vascular).<br /> Thể tương bào (Plasmacell Castleman<br /> Disease).<br /> <br /> Chỉ có một hạch hoặc một nhóm hạch<br /> tổn thương, thường là hạch trung thất;<br /> không có triệu chứng và được phát hiện<br /> tình cờ.<br /> Triệu chứng toàn thân ít gặp (có thể mệt<br /> mỏi, gày sút cân, sốt), có thể đau tại chỗ do<br /> hạch to gây chèn ép.<br /> 90% trường hợp đơn tổn thương có giải<br /> phẫu bệnh là thể mạch máu hyalin hóa và<br /> khoảng 10% thể tương bào. Lâm sàng<br /> tương đối giống nhau, nhưng thể tương<br /> bào thường kèm theo các triệu chứng toàn<br /> thân và xét nghiệm cận lâm sàng thay đổi<br /> như thiếu máu, tốc độ máu lắng tăng, tăng<br /> gamaglobulin máu, tăng tương bào trong<br /> tủy xương.<br /> * Điều trị:<br /> Phẫu thuật lấy toàn bộ hạch cho kết quả<br /> tốt, triệu chứng toàn thân thường mất đi.<br /> BN phẫu thuật không thể lấy hết hạch tổn<br /> thương, kết quả tương đối tốt. Phẫu thuật<br /> cắt một phần hạch tổn thương có thể giúp<br /> BN ổn định trong nhiều năm, kết hợp xạ trị<br /> với liều 30 - 40 Gy vào vùng hạch, đáp ứng<br /> hoàn toàn cho 40% BN [4, 6, 7].<br /> * Thể đa tổn thương:<br /> - Lâm sàng:<br /> Tuổi trung bình: 52 - 65 tuổi, nếu BN có<br /> HIV (+), tuổi có thể trẻ hơn.<br /> 90% BN có triệu chứng lâm sàng,<br /> thường gặp là: sốt, gày sút cân, mệt mỏi,<br /> thiếu máu. Khoảng 80% BN có hạch to ở<br /> nhiều vị trí; 50% BN có gan lách to. Cận<br /> <br /> 142<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> lâm sàng có thể thấy: hồng cầu giảm,<br /> albumin máu giảm, gamaglobulin và tốc độ<br /> máu lắng tăng. Mô bệnh học: > 90% thể<br /> tương bào hoặc hỗn hợp, < 10% là thể<br /> mạch máu hyalin hóa [1, 2].<br /> - Điều trị:<br /> Corticoid: đáp ứng với 60 - 70% BN, trong<br /> đó 15 - 20% đáp ứng hoàn toàn, tuy nhiên<br /> không kéo dài, cần cân nhắc chỉ định dùng<br /> corticoid tạm thời trong trường hợp cấp cứu,<br /> khi phác đồ chuẩn chưa xác định được hoặc<br /> bị trì hoãn.<br /> Hóa trị: một số hóa chất có thể được lựa<br /> chọn như vincristin, vinblastin, etoposide…<br /> áp dụng cho những BN có triệu chứng toàn<br /> thân. Hầu hết BN có cải thiện triệu chứng,<br /> nhưng nếu dùng đơn độc, khi ngừng thuốc<br /> các triệu chứng có thể trở lại trong vòng vài<br /> tuần. Kết hợp hóa chất thường mang lại<br /> hiệu quả đáng kể. Phác đồ sử dụng có thể<br /> là: CHOP, CVAP, ECHOP… [1, 6].<br /> Thuốc kháng virut: đang trong quá trình<br /> thử nghiệm đơn lẻ (ganciclovir). Một số<br /> thuốc khác như nhóm ức chế interleukin-6,<br /> thalidomide, rituximab đang trong quá trình<br /> nghiên cứu.<br /> * Biến chứng:<br /> Nguyên nhân tử vong thường do nhiễm<br /> trùng, bệnh tiến triển hay bệnh lý ác tính<br /> xuất hiện theo sau (có thể gặp sarcom<br /> Kaposi, LHK) [1, 3].<br /> Hội chứng POEMS (viêm đa dây thần<br /> kinh: polyneuropathy); gan lách to, phì đại<br /> hạch lympho (organomegaly); bệnh lý của<br /> hệ nội tiết (endocrinopathy); tăng sinh<br /> globulin miễn dịch trong máu đơn dòng<br /> (monoclonal plasma proliferative disoder)<br /> bất thường ở da thường gặp là tăng sắc tố<br /> hoặc u mạch máu (skin changes). 50% BN<br /> <br /> có hội chứng POEMS có giải phẫu bệnh thể<br /> tương bào.<br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh Castleman là một loại bệnh lý hiếm<br /> gặp, việc chẩn đoán thường khó khăn. Biểu<br /> hiện lâm sàng của bệnh không đặc hiệu, đa<br /> dạng với nhiều thể bệnh khác nhau. Do<br /> vậy, việc chẩn đoán dễ nhầm với một số<br /> bệnh lý có u hạch (lành tính cũng như ác<br /> tính). Mô bệnh học là một trong những điều<br /> kiện quan trọng để chẩn đoán xác định<br /> bệnh. Tuy nhiên, cũng không đặc hiệu và<br /> đa dạng với các thể khác nhau, sự biến đổi<br /> cấu trúc của hạch cũng giống như một số<br /> bệnh lý khác. Do đó, khi chẩn đoán đôi khi<br /> phải loại trừ những nguyên nhân gây phì<br /> đại và biến đổi cấu trúc hạch lympho khác<br /> [1, 3, 8].<br /> - Đối chiếu với y văn, chúng tôi thấy BN<br /> nghiên cứu khởi phát trước khi vào viện<br /> khoảng 3 tháng, diễn biến từ từ, không rầm<br /> rộ: sốt (lúc đầu sốt nhẹ, sau tăng dần), có<br /> hạch to vùng cổ hai bên, góc hàm trái, mệt<br /> mỏi, gày sút cân. BN được sinh thiết hạch ở<br /> bệnh viện tuyến trước với chẩn đoán viêm<br /> hạch mạn tính và diều trị theo phác đồ viêm<br /> hạch, nhưng triệu chứng không giảm. Như<br /> vậy, ca bệnh của chúng tôi chưa chẩn đoán<br /> chính xác trước khi được xác chẩn là bệnh<br /> Castleman.<br /> - Tuổi: thể mạch máu - hyalin thường<br /> gặp ở người trẻ, trung niên; thể tương bào<br /> thường gặp ở người già; cả hai thể đều<br /> hiếm gặp ở trẻ em. BN của chúng tôi 45<br /> tuổi, không phù hợp với lứa tuổi được ghi<br /> nhận trong y văn, ở lứa tuổi này thường<br /> gặp là thể mach máu - hyalin.<br /> - Vị trí hạch: thể mạch máu hyalin<br /> thường khu trú ở trung thất; thể tương bào<br /> có thể gặp ở nhiều vị trí như: sau phúc<br /> <br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> mạc, phổi, quanh thận, quanh thượng thận,<br /> cơ tam đầu cánh tay, sau thanh quản, mũi<br /> hầu, mạc treo, vùng cổ, vùng chậu, vùng<br /> đầu tụy, cuống gan. BN của chúng tôi hạch<br /> to ở vùng cổ phù hợp với y văn.<br /> - Triệu chứng kết hợp: thể mạch máu hyalin thường gặp và không đặc hiệu, kết<br /> hợp với các rối loạn miễn dịch khác như<br /> bệnh tự miễn, suy giảm miễn dịch nguyên<br /> phát, sarcom kaposi. Thể tương bào hiếm<br /> gặp hơn và thường kết hợp với viêm khớp<br /> dạng thấp, hội chứng POEMS và các triệu<br /> chứng toàn thân. BN của chúng tôi là thể<br /> tương bào, có biểu hiện của viêm khớp,<br /> sốt, gày sút cân, thiếu máu nhẹ, ra mồ hôi<br /> trộm, lách to, phù hợp với y văn.<br /> - Điều trị: sau khi phẫu thuật bóc bỏ<br /> hạch, chúng tôi lựa chọn điều trị cho BN<br /> theo phác đồ CHOP, mang lại hiệu quả<br /> tương đối tốt, hết sốt và không ra mồ hôi<br /> trộm. Trong y văn, nếu điều trị đơn hóa trị<br /> thì tái phát nhanh và cũng khuyến cáo dùng<br /> hóa chất theo phác đồ CHOP hoặc CVAD<br /> khi BN không có chống chỉ định với anthramycin.<br /> Tuy nhiên, so sánh phác đồ này với VP,<br /> thời gian sống thêm không khác biệt có ý<br /> nghĩa. BN của chúng tôi dùng hóa chất theo<br /> phác đồ CHOP cho đáp ứng bước đầu<br /> tương đối tốt.<br /> KẾT LUẬN<br /> Bệnh Castleman là bệnh lý đa dạng về<br /> mặt lâm sàng nhưng rất hiếm gặp, có một số<br /> triệu chứng giống các bệnh khác. Do vậy,<br /> khó chẩn đoán. Thể đơn tổn thương trên<br /> lâm sàng tương ứng với thể mạch máu hyalin trên giải phẫu bệnh, thể đa tổn<br /> thương thường tương ứng với thể tương<br /> bào của giải phẫu bệnh.<br /> <br /> Sau phẫu thuật, điều trị hóa chất theo phác<br /> đồ CHOP bước đầu cho đáp ứng tốt.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bùi Lê Phước Thu Thảo và CS. Nhân 3<br /> trường hợp bệnh Castleman điều trị tại Bệnh<br /> viện Ung bướu TP.HCM. Tạp chí Y học TP.Hồ<br /> Chí Minh. 2009, tập 13, số 6, tr.639-647.<br /> 2. Adolfo P, Emilio E, Marco B et al.<br /> Unicentric Castleman's disease approached as<br /> a pancreatic neoplasm: case report and review<br /> of literature. Cases Journal. 2009, 2.<br /> 3. American Cancer Society. Castleman Disease.<br /> pp.1-24.<br /> 4. Castleman B, Iverson L, Mendez VP. Localized<br /> mediastinal lymph node hyperplasia resembling<br /> thymoma. Cancer. 1956; 9, pp.822-830.<br /> 5. Cronin, Danielle M. P, Warnke et al.<br /> Castleman disease: An update on classification<br /> and the spectrum of associated lesions. Advances<br /> in Anatomic Pathology. 2009, Vol 16, Issue 4,<br /> pp.236-246.<br /> 6. Galeotti C, Tran TA, Franchi-Abella S et al.<br /> IL-1RA agonist (anakinra) in the treatment of<br /> multifocal castleman disease: case report.<br /> J Pediatr Hemato Oncol. 2008, 30, pp.920-924.<br /> 7. Kaneda Y, Kuniyasu S, Yu Y, Mitsuhiro N,<br /> Yoshiaki W, Fumio K. A case of unicentric type<br /> Castleman's disease in the retroperitoneal space.<br /> Jichi Medical University Journal. 2007, 30.<br /> 8. Naresh KN, Rice AJ, Bower M. Lymph<br /> nodes involved by multicentric Castleman disease<br /> among HIV-positive individuals are often involved<br /> by Kaposi sarcoma. Am J Surg Patho. 2008, 32,<br /> pp.1006-1012.<br /> 9. Panagiotis H, Panagiotis D, Mattheos D.<br /> The management of Castleman's disease of the<br /> mediastinum: a case report. Cases Journal. 2008,<br /> pp.1-330.<br /> <br /> BN trong nghiên cứu là thể đa tổn thương<br /> (tương ứng với thể tương bào) với các triệu<br /> chứng: hạch to, sốt, thiếu máu, ra mồ hôi<br /> trộm, lách to, đau xương khớp, gày sút cân.<br /> <br /> 144<br /> <br />