Năm quy tắc tránh làm tổn thương đường
mật trong cắt túi mật nội soi
(Kỳ 2)
Quy tắc 2: Chậm chậm thôi !
Thế nào là sự vội vàng ? Thế nào là kỹ năng về tốc độ ? Xin các bạn hãy
thong thả !
Gần đây tôi đã xem một trường hợp sai sót về chuyên môn. Một ca cắt túi
mật viêm cấp mà trợ thủ là một kỹ thuật viên và thời gian mổ chỉ vỏn vẹn 31
phút!. Chẳng có gì là đáng ngạc nhiên khi ca mổ dẫn đến BDI týp II !. Tôi chưa
bao giờ thực hiện một ca LC nào mà thời gian mổ ngắn hơn 1 giờ. Không cần biết
kỹ năng của phẫu thuật viên như thế nào, nếu một ca cắt túi mật viêm cấp qua nội
soi được thực hiện trong 30 phút mà không có sự trợ thủ của một phẫu thuật viên
khác, tôi có thể dự đoán tỉ lệ BDI là 10%.
Đừng "rạch một phát". Đừng dùng kim Veress và sau đó đặt trocar mù. Hãy
tốn thêm một vài phút và dùng canule Hasson và bạn sẽ tránh được nguy cơ tổn
thương ruột và mạch máu. Nguy cơ này sẽ cao hơn hai lần nếu bạn đặt trocar mù
so với kỹ thuật Hasson đặt trocar mở. Kỹ thuật đặt mù không có tính thẩm mỹ,
mang tính bất cẩn và nói thật có đôi chút hơi tàn bạo. Cũng sẽ không cần thiết để
mà nói rằng không có giải thưởng nào dành cho người mổ nhanh nhất của thành
phố !.
Sau đây là một số yếu tố kỹ thuật mà tôi đã sử dụng trong những năm qua
giúp tôi ngăn ngừa được nguy cơ xảy ra BDI. Sau khi đã vào khoang phúc mạc
một cách cẩn thận và phẫu tích thấy rõ ống túi mật, cuộc mổ mới thực sự bắt đầu.
Bạn đang sắp sửa đặt một cái clip đầu tiên vào cấu trúc mà bạn cho là ống túi mật
? Xin hãy khoan ! Hãy hít một hơi thật sâu và nhìn đồng hồ. Hãy tốn thêm 10 phút
nữa phẫu tích cho ống túi mật thêm rõ ràng. Hãy tiếp tục làm sạch các mô liên kết
chung quanh ống túi mật. Lần theo cấu trúc này về phía túi mật để thấy nó mở
rộng dần ra giống như một cái phễu. Lần theo cấu trúc này ra xa túi mật cho đến
khi bạn thấy ống mật chủ. Nếu cấu trúc này thon nhỏ dần hay nó hướng về tá
tràng, một vấn đề phiền toái có thể sắp xảy ra. Hãy bảo đảm rằng không có một
ống nào khác đổ vào cấu trúc mà bạn cho là ống túi mật. Nếu bạn nhận định có
một ống mật phụ, một ống túi mật thứ hai, một động mạch túi mật thứ hai, hãy
nhớ rằng bạn có thể gặp rắc rối với nhận định này. Hãy nhìn đồng hồ một lần nữa.
10 phút đã trôi qua chưa ? Nếu bạn vẫn chưa chắc chắn 125% rằng bạn đã nắm
vững giải phẫu, hãy áp dụng quy tắc 3.
Quy tắc 3: Kiến thức là quyền lực
Chuyển mổ mở có thể là một cứu cánh. Nó sẽ cung cấp cho bạn một số
thông tin, thông tin mà bạn và bệnh nhân của bạn đều cần.
Đây chính là thời gian quyết định để giữ cho bệnh nhân của bạn được khỏe
mạnh, để giữ cho bạn tránh xa một vụ kiện tụng. Bạn phải chụp X-quang đường
mật trên bàn mổ. Nếu trên X-quang bạn thấy rõ ràng ống gan phải và trái, ống gan
chung, ống túi mật, bạn có thể yên tâm đặt clip vào ống túi mật và xem như đã kết
thúc cuộc mổ. Còn nếu vẫn còn nghi ngờ, chuyển mổ mở. Bạn sẽ không mất mặt
và bệnh nhân của bạn cũng sẽ không thất vọng.
Một ca LC khó thì chắc chắn mổ mở cũng không đơn giản, nhưng bạn đã
có lợi điểm của việc nhận định trên một phẫu trường ba chiều thay vì trên một màn
hình hai chiều của mổ nội soi. Từ lời điểm này bạn sẽ có một số "chiến thuật" hay
"chiêu" để có thể xử lý túi mật một cách an toàn. Còn nếu bạn vẫn ghi nhận tình
trạng viêm quá dữ dội và/hoặc bất thường về giải phẫu làm cho bạn không được tự
tin khi cắt túi mật ngay cả khi mổ mở, hãy đặt một ống dẫn lưu vào túi mật rồi
đóng bụng và bạn và bệnh nhân của bạn sẽ tiếp tục sống mà chiến đấu trong những
ngày tới.
Sau tất cả những điều kể trên, bạn có thể kết thúc cuộc mổ với BDI, và ở
cuối con đường vẫn có một ca kiện tụng đang chờ bạn. Bạn đã làm tất cả để tránh
xảy ra biến chứng nhưng không thể. Bạn đã không phẫu thuật với sự bất cẩn.
Hãy để sĩ diện của bạn ở bồn rửa tay. Rất nhiều phẫu thuật viên đã chiến
đấu với chảy máu, với dây dính và phù nề và giải phẫu không rõ ràng mà vẫn kết
thúc thành công cuộc mổ. Đó là một sự khoác lác. Đó là một sự bất cẩn.
Nếu như trước khi kết thúc cuộc mổ mà bạn vẫn còn không cảm thấy hài
lòng, vẫn còn lấn cấn khả năng có thể có BDI, hãy đặt một ống dẫn lưu và canh
chừng bệnh nhân suốt đêm và thực hiện xét nghiệm công thức máu toàn phần,
chức năng gan, amylase và lipase huyết tương. Nếu có dịch mật chảy ra qua ống
dẫn lưu hay xét nghiệm cho kết quả bất thường , hãy áp dụng quy tắc 5
Quy tắc 4: Đừng tự tay mình chỉnh sửa tổn thương đường mật
Ở quầy hàng gốm sứ, người ta thường có câu: "bạn làm vỡ nó, bạn phải
mua nó". Câu này không đúng không trường hợp BDI. Bạn làm tổn thương ống
mật chủ. Nhưng việc chỉnh sửa tổn thương không phải là của bạn. Điều gì bạn
không biết, hãy cầu cứu mọi người. Trừ khi bạn là một chuyên gia về ghép gan đã
thực hiện ít nhất 25 miệng nối ống gan-hỗng tràng, đừng cố gắng chỉnh sửa tổn
thương đường mật. Một phẫu thuật viên ngoại tổng quát như tôi và bạn chỉ có 25%
khả năng chỉnh sửa một đường mật bị tổn thương mà không có những di chứng
sau này. Con số này ở các chuyên gia là 90%. Hãy làm một phép tính. Hãy đặt một
ống dẫn lưu và liên lạc với một trung tâm tốt nhất và gần nhất nơi có các chuyên
gia về ghép gan và can thiệp X-quang và chuyển bệnh nhân của bạn đến đó càng
sớm càng tốt.