Nang xương phình mạch tại cột sống: Báo cáo nhân một trường hợp và bàn luận vai trò của điều trị phẫu thuật

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết báo cáo một số trường hợp ABC tại cột sống ngực chèn ép tủy cấp tính được phẫu thuật đường sau lấy bỏ u, giải phóng chèn ép tủy và cố định làm vững cột sống. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu của bài viết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nang xương phình mạch tại cột sống: Báo cáo nhân một trường hợp và bàn luận vai trò của điều trị phẫu thuật

NANG XƯƠNG PHÌNH MẠCH TẠI CỘT SỐNG: BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ BÀN LUẬN VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Trần Quốc Khánh , Hoàng Gia Du, TÓM TẮT Nguyễn Mậu Định, Nang xöông phình maïch (Aneurysmal Bone Cyst- ABC) laø toån thöông u laønh tính Hồ Đức Thưởng nhöng coù tính chaát phaù huûy xöông nhieàu, thöôøng xuaát hieän taïi ñaàu caùc xöông daøi vaø coät soáng ôû treû vò thaønh nieân (10-19 tuoåi). Khoa PTCS – BV Việt Đức - HN Trong baøi vieát naøy chuùng toâi baùo caùo moät tröôøng hôïp ABC taïi coät soáng ngöïc cheøn eùp tuûy caáp tính ñöôïc phaãu thuaät ñöôøng sau laáy boû u, giaûi phoùng cheøn eùp tuûy vaø coá ñònh Email:khanhtranquoc139 laøm vöõng coät soáng. Sau moå trieäu chöùng laâm saøng cuûa BN caûi thieän, khaùm laïi sau 1 @gmail.com naêm phaùt hieän ABCs taùi phaùt taïi choã, vaán ñeà duy trì coät soáng vöõng sau moå vaãn ñöôïc Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 ñaûm baûo. Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Vôùi caùc tröôøng hôïp ABC taïi coät soáng, phaãu thuaät caét boû u caû khoái trieät ñeå vaø laøm vöõng coät soáng sau moå laø löïa choïn ñieàu trò toái öu tuy nhieân ñaây cuõng chính laø thaùch thöùc lôùn cuûa caùc phaãu thuaät vieân. Töø khoùa: Nang xöông phình maïch. Tran Quoc Khanh , Hoang Gia Du, ABSTRACT Aneurysmal Bone Cysts(ABC) of the spine is a benign tumor which severely damages Nguyen Mau Dinh, the bone system and is frequently detected in long bones and the spine of children and Ho Duc Thuong adolescents at the age 10-19 years old. In this study, we report an ABC case presented with acute compression of thoracic spinal cord. Via posterior approach, this patient was operated to remove the tumor, decompress the spinal cord and stabilize the spine. Postoperative clinical presentations were significantly improved. Physical examination after one year revealed the recurrent ABC in the old location. Spine stabilization is still ensured Complete excision of aneurysmal bone cysts of the spine and stabilization with instruments offers the best choice of cure but it is still chanlengeing for surgeons. Key word: Aneurysmal Bone Cyst. Mở đầu trị ABC tại cột sống bao gồm tắc mạch, xạ trị, nạo bỏ u ABC rất hiếm gặp (chiếm khoảng 1% các u xương đơn thuần và phẫu thuật lấy bỏ u cả khối kết hợp tái làm nguyên phát), lành tính, đặc trưng bởi xu hướng phát triển vững cột sống [1] [6] [8]. “phình” ra của các hồ máu chứa trong các nang xương Trong bài viết này chúng tôi báo cáo một trường hợp với thành xương rất mỏng xuất hiện ở trẻ vị thành niên. ABC tại cột sống ngực, qua đó điểm lại những vấn đề Khoảng 22% ABC xuất hiện tại cột sống, 21% tại xương chính về chẩn đoán và điều trị ABC ở cột sống, đặc biệt là cùng, còn lại ở đầu các xương dài [1] [7]. Lựa chọn điều vấn đề điều trị phẫu thuật. Phản biện khoa học: TS. Ngô Minh Lý 51
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 I. Báo cáo trường hợp bệnh BN nam, 15 tuổi, cách vào viện 3 tháng có tai nạn ngã ưỡn cổ (đá bóng), sau ngã 4 tuần xuất hiện khối to dần vùng cột sống bản lề cổ ngực kèm theo BN cảm thấy đau tại vị trí tổn thương. BN nhập viện với khối vùng bản lề cột sống cổ ngực, kích thước khoảng 40.50 (mm), nổi gồ lên dưới da, ấn có cảm giác căng mềm, bề mặt da vùng u không thay đổi. BN yếu nhẹ 2 chân, cơ lực khoảng 3/5, tăng phản xạ gân xương 2 gối, đại tiểu tiện tự chủ. Kết quả Xquang, CT scanner và cộng hưởng từ (MRI) cắt qua vùng tổn thương cho thấy khối vùng gai sau và cung sau D1, kích thước khoảng 40.30.70 (mm), tăng tín Hình 2. Hình ảnh ABC tái phát sau mổ tại ví trí cung sau D1 và D2 hiệu trên T1W, T2W và STIR dạng dịch không trong, có phần giảm tín hiệu nhẹ trên T2W ở phần thấp tạo III. BÀN LUẬN thành mức dich-dịch. Trên CT scanner ranh giới khối rõ, có dấu hiệu thổi vỏ nhưng không phá vỡ màng Van Arsdale là người đầu tiên mô tả tổn thương xương, trong khối có nhiều vách và phát triển xâm ABC vào năm 1893 khi ông báo cáo một trường hợp lấn vào cuống sống D1 hai bên, đẩy lồi gây hẹp ống tổn thương dạng u máu trong xương đùi xuất hiện sống, chèn ép tủy cổ ngực ngang mức, tuy nhiên khối sau khi bệnh nhân bị chấn thương 6 tuần [12]. Khái chưa xâm lấn vào thân đốt sống và phần mềm xung niệm “nang xương phình mạch” lần đầu tiên được sử quanh. dụng năm 1942 bởi Jaffe & Lichtenstein khi hai ông báo cáo hai trường hợp ABC gặp phải ở hai BN nữ tuổi 18 [10]. Đây là tổn thương u lành tính được đặc trưng bởi xu hướng phát triển “phình ra” của các hồ máu chứa trong các nang xương với thành xương rất mỏng xuất hiện ở trẻ vị thành niên, ưu thế hơn ở nữ giới và thường liên quan đến tiền sử chấn thương vùng xương đó. Rất hiếm các trường hợp ABC xuất hiện ở BN trên 20 tuổi [1] [9] [11]. Cơ chế bệnh sinh của u chưa được biết rõ, có nhiều giả thiết: xuất huyết dưới màng xương rồi hóa mô, rối loạn mạch máu trong xương (huyết khối tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch), tạo một vỏ bọc ở một bệnh xương, u xương có sẵn [5]. Hình 1. Hình ảnh ABC của bệnh nhân trước Trong hầu hết các trường hợp xuất hiện ở cột phẫu thuật. sống, u thường xuất phát từ các thành phần phía sau BN được tiến hành mổ cấp cứu với chẩn đoán của cột sống (cung sau, mỏm gai) rồi phát triển lan ABC chèn ép tủy cổ ngực cấp tính với đường mổ cột qua cuống ra trước xâm lấn vào thân đốt sống gây sống cổ-ngực lối sau đơn thuần, nạo vét hết tổ chức u gãy xương bệnh lý, xẹp thân đốt sống, biến dạng gập làm giải phẫu bệnh và tiến hành cố định cột sống cổ góc trục cột sống và chèn ép thần kinh. Một tỷ lệ rất bằng kỹ thuật vít qua cuống C7 D1D2D3. nhỏ ABC phát triển âm thầm hoặc tự động thoái triển [9]. Khoảng 1/3 các trường hợp khối u xâm lấn ra cả Sau 1 năm khám lại các dấu hiệu lâm sàng BN tổ chức phần mềm quanh thân đốt sống nhưng không cải thiện tuy nhiên trên MRI chúng tôi phát hiện tổn bao giờ vượt qua đĩa đệm gian đốt sống, nếu tổn thương tái phát tại vị trí cung sau D1 và D2, chưa phát thương xâm lấn các thân đốt khác lân cận thì đường hiện dấu hiệu chèn ép thần kinh và mất vững cột sống. xâm lấn chính là qua các thành phần phía sau của cột 52
sống [9]. Thời gian trung bình từ khi khối u xuất hiện đến là ranh giới của máu ở các giai đoạn khác nhau, phần nằm lúc chẩn đoán ra bệnh thường kéo dài 4 đến 8 tháng với dưới giảm tín hiệu hơn trên các chuỗi xung chính là các đau tại chỗ là triệu chứng thường gặp nhất, đau thường thành phần hữu hình còn sót lại và protein của tế bào máu tăng về đêm hoặc khi BN nằm ngửa, có thể phối hợp sờ lắng đọng [9]. Ngoài ra trên hình ảnh MRI sau tiêm thuốc thấy khối mềm tương ứng ở vùng cột sống đau. Dấu hiệu các nang xương còn hiện hình với thành nang mỏng, rất chèn ép thần kinh (rễ hoặc tủy sống ) xuất hiện ở 60-70% rõ nét và mạng lưới các hốc chứa đầy máu này tạo ra hình các trường hợp, chèn ép tủy cấp tính thường do tổn thương ảnh bọt xà phòng (soap-bubble) [9]. u phình ra quá nhanh hoặc xẹp thân đốt sống gây gù trục cột sống quá mức, ngoài ra còn có thể do thành sau của thân đốt sống bị tổn thương u phá vỡ dù thân đốt sống còn chưa bị xẹp. Diễn biến chèn ép thần kinh dẫn đến liệt hoàn toàn sẽ diễn ra rất nhanh nếu không có sự can thiệp của điều trị, đây chính là thách thức về thời gian trong chẩn đoán và điều trị ABC. Có một tỷ lệ rất nhỏ các nang xương này tự động thoái triển, có lẽ chúng liên quan đến tình trạng tắc mạch và xơ hóa trong các nang xương [9]. CT Scanner & MRI là hai phương tiện hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao với các trường hợp ABC. Trên Hình 4. Hình ảnh nang xương với mức dich- CTscanner, ABC đặc trưng bởi các tổn thương khuyết dịch điển hình trên phim MRI của bệnh nhân xương hình bong bóng hoặc là sự phì đại (thổi vỏ) của các khối xương với màng xương bị xói mòn mỏng [7] [9]. CT Sinh thiết dưới hướng dẫn của CT Scanner cũng được scanner trước mổ rất có giá trị để phát hiện ra vùng tổn một số tác giả báo cáo và kết quả giải phẫu bệnh cho ta thương, mức độ phá hủy xương, tính toàn vẹn của thành chẩn đoán xác định ABC trước mổ, tuy nhiên trong một xương, từ đó giúp phẫu thuật viên đưa ra được chiến lược số trường hợp cho kết quả âm tính giả hoặc ghi nhận biến trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ u, cố định và hàn xương. chứng máu tụ ngoài màng cứng [7] [9]. Trên hình ảnh đại thể, xương bị biến dạng hoặc hủy một phần, nang xương có kích thước 2-3cm, được giới hạn bởi vỏ xương và mô xương mới, nếu xương bị hủy hết thì màng xương và phần mềm bị ép sẽ giới hạn tổn thương, tổn thương đỏ sẫm hoặc đỏ nâu chứa máu tươi hoặc máu cục đã mô hóa. Vi thể tổn thương là những vách nang lớn hoặc nhỏ được lót bởi các nguyên bào xơ và nguyên bào xơ cơ nhưng không có tế bào nội mô mạch máu, xen kẽ là chất dạng xương và các bè xương. Rải rác có tế bào khổng lồ hủy xương, mô bào, tế bào viêm nhưng không thấy nhân chia hoặc tế bào xương không điển hình, tế bào xương ác tính [5]. Hình 3. Hình ảnh tổn thương mất xương và dấu hiệu thổi vỏ với màng xương rất mỏng vị trí cung sau D1 trên CTscanner của bệnh nhân MRI là phương tiện đánh giá tốt nhất, cho cái nhìn tổng quan về các thành phần của u, sự xâm lấn phần mềm quanh thân đốt sống cũng như mức độ chèn ép tủy thần kinh , nhưng trong tất cả các trường hợp chúng ta đều không thấy sự vượt quá giới hạn đĩa đệm gian thân đốt sống của tổn thương u [8] [9]. Trên phim MRI, tổn thương ABC là một khối có tín hiệu không đồng nhất trên hai thì T1W và T2W, hình ảnh các nang xương với mức dịc-dịch rất đặc trưng Hình 5. Hình ảnh vi thể của ABC [5] và là dấu hiệu gợi ý rất quan trọng để chẩn đoán ABC. Đó Phần 1: Phẫu thuật cột sống 53
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Có hai cách phân loại ABC, theo đa số các tác giả Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tồn thương bao gồm lấy chủ trương chia ABC thành hai nhóm là nguyên phát bỏ toàn bộ thành xương của u, toàn bộ phần mềm (thường sau chấn thương) và thứ phát (sau bệnh cảnh bất thường và nghi ngờ bao quanh u, những bề mặt của u tế bào khổng lồ, u nguyên bào xương & nguyên xương tiếp giáp với vùng xương mỏng của u và toàn bào sụn) [9]. Còn tác giả Enneking lại chia ABC thành bộ hệ thống màng mạch tăng sinh bất thường trong ba tuýp: Tuýp I là thể ẩn ít hoạt động (Latent), tuýp II các nang, chúng ta có thể sử dụng khoan mài tốc độ là thể hoạt động (Active) và tuýp III là tuýp phá hủy cao để làm sạch những phần xương còn nghi ngờ có xâm lấn nhiều (Aggressive) [3]. tổn thương [2] [8] [9]. Đường mổ phụ thuộc vào vị Chiến lược điều trị ABC tại cột sống trí và mức độ xâm lấn của khối u, do hầu hết các tổn thương đều xuất phát từ các thành phần phía sau của Điều trị ABC có thể chỉ là phẫu thuật nạo vét u cột sống nên phẫu thuật lối sau thường là lựa chọn đơn thuần có hay không có ghép xương, phẫu thuật đầu tiên. Với những tổn thương xâm lấn vào cuống cắt bỏ cả khối triệt để, nút mạch, xạ trị hoặc phối hợp hoặc phát triển ra mặt trước-bên của thân đốt sống thì các phương pháp trên với nhau [7] [9]. phẫu thuật đường bên, một hoặc cả hai bên thường Nút mạch trước mổ: giúp giảm lượng máu mất được áp dụng. Nếu tổn thương xâm lấn ra cả mặt và được rất nhiều phẫu thuật viên áp dụng, tuy nhiên trước thân đốt sống thì phẫu thuật đường trước phối can thiệp này có thể gặp một tỷ lệ nhỏ biến chứng hợp cùng một thì hoặc thì hai là bắt buộc, Mesfin và thiếu máu tủy cục bộ [6] [9]. Các tác giả không chủ cộng sự báo cáo 9 trường hợp điều trị ABC tại cột trương xạ trị trước mổ vì ít giá trị [7]. sống trong vòng 11 năm (1995-2006) thì có 6 trường Mổ nạo vét u: nạo bỏ u và sử dụng miếng xương hợp BN được phẫu thuật phối hợp hai đường (lối sau ghép đã được các tác giả báo cáo thành công khi và lối trước) kèm hàn xương [7]. ABC xuất hiện ở đầu các xương dài [9], tuy nhiên kỹ Vấn đề làm vững cột sống: rất quan trọng, sự phá thuật này không áp dụng được cho các trường hợp hủy xương quá nhiều do u và phẫu thuật cắt bỏ u rộng ABC ở cột sống. Ozaki và các cộng sự đã báo cáo rãi chính là những nguyên nhân gây mất vững cột 9 trường hợp ABC được phẫu thuật cắt bỏ u triệt để sống. Vì vậy việc lên kế hoạch cố định làm vững cột không phát hiện trường hợp nào tái phát trong khi sống trước mổ sẽ cho phép phẫu thuật viên chủ động có 2 trường hợp được phẫu thuật nạo bỏ u đơn thuần thực hiện việc cắt bỏ khối u rộng rãi và triệt để. Vít đều tái phát [11]. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nạo bỏ qua khối bên ở cột sống cổ, vít qua cuống ở cột sống u ABC đơn thuần là 19% và chúng thường tái phát ngực và thắt lưng thường được áp dụng với những trường hợp cắt bỏ khối u lối sau. Với những trường trong vòng 2 năm sau mổ [7] [9]. hợp phẫu thuật 2 đường, đường trước thường là cắt Phẫu thuật cắt bỏ triệt để khối u: đây là lựa chọn thân đốt sống nên vần đề dựng lại cột trụ trước là bắt đầu tiên cho những trường hợp ABC tại cột sống, đặc buộc với miếng ghép liên thân đốt và nẹp hỗ trợ [2] biệt là các trường hợp có biểu hiện chèn ép thần kinh. [7] [9]. Sử dụng miếng xương ghép cho kết quả liền Cắt bỏ tối đa tổn thương, lấy bỏ cả khối (en bloc) nếu xương và làm vững trục cột sống rất tốt, chúng ta có thể sẽ là lựa chon tối ưu cho ta tiên lượng tuyệt có thể sử dụng xương chậu, xương sườn, xương mác vời sau mổ (excellent prognosis) vì tỉ lệ tái phát u tự thân hoặc đồng loại, các tác giả ưu tiên sử dụng gần như không có [1] [2] [7] [8] [11], dù vẫn biết đây xương tự thân. Ngoài ra cũng có thể sử dụng miếng chính là một thách thức rất lớn cho các phẫu thuật ghép kim loại (cage) nhồi xương kết hợp ở các trường viên. Hay và các cộng sự ghi nhận không phát hiện hợp ABC tại cột sống cổ. Sau mổ BN được bất động trường hợp nào tái phát sau mổ cắt bỏ u rộng rãi và bằng khung Halo, nẹp cổ cứng hoặc khung cố định cột sống ngực thắt lưng cùng (Thoracolumbosacral 25% tái phát ở những trường hợp phẫu thuật chưa orthosis brace) [2] [5] [7]. cắt bỏ triệt để tổ chức u sau hơn 2 năm theo dõi [4]. Với phẫu thuật, những vấn đề cần được cân nhắc bao Biến chứng và tái phát: Với phẫu thuật lớn và gồm tuổi BN, thể trạng, khả năng lấy bỏ hết u, kiểm hầu hết các trường hợp là phối hợp cả hai đường soát chảy máu trước và trong mổ, nguy cơ tổn thương trong ABC, việc sự dụng hệ thống máy theo dõi thần thần kinh, gù và mất vững cột sống sau mổ do phẫu kinh tủy sống trong suốt quá trình phẫu thuật là bắt thuật cắt u rộng rãi. buộc, tuy nhiên các tác giả vẫn ghi nhận có những 54
biến chứng trong và sau mổ. Trong 9 trường hợp báo cáo, được điều trị bằng phẫu thuật, báo cáo nghi nhận tỷ lệ gặp Mesfin ghi nhận có một BN có dấu hiệu yếu hai tay sau các loại biến chứng khác nhau là 17% và tái phát là 5% mổ cắt C6C7 phải mổ giải ép lại, một trường hợp cắt thân (1 BN chỉ được phẫu thuật nạo vét đơn thuần và 1 BN chỉ D8 có rách màng tủy và một trường hợp nhiễm trùng vùng điều trị bằng nút mạch đơn thuần) [1]. Trong các báo cáo, lấy xương chậu phải tưới rửa kháng sinh. Sau 2 năm theo các tác giả đều thống nhất đa số ABC tái phát trong vòng 2 dõi có 2 BN tái phát (1 BN trong bệnh cảnh phối hợp của năm sau phẫu thuật [1] [2] [7] [9]. u tế bào khổng lồ. 1 BN ABC xuất hiện tại C3, tác giả chỉ Với trường hợp BN trong báo cáo này của chúng tôi, nạo vét u, không cắt bỏ hoàn toàn các thành phần phía tổn thương u xâm lấn hai cuống sống và có thể bao gồm sau) [7]. cả những phần xương ranh giới giữa bệnh lý-lành tính Nghiên cứu lớn nhất về ABC tại cột sống (và xương chưa được lấy bỏ triệt để trong lần phẫu thuật đầu chính là cùng) được Papagelopoulos và các cộng sự thực hiện, nguyên nhân u tái phát. Hiện chúng tôi đang lên kế hoạch nghiên cứu theo dõi trong 83 năm với 52 BN, trong đó có phẫu thuật lần hai nhằm lấy bỏ toàn bộ tổ chức u còn sót 41 BN tổn thương đơn thuần tại cột sống đều được điều lại ở các thành phần phía sau của D1 và D2. trị bằng phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau mổ là 13% và 31% IV. KẾT LUẬN các trường hợp có các biến chứng khác nhau, trong có có 2 BN tử vong. 1 BN tổn thương phát triển thành ung thư Trong điều trị ABC tại cột sống, phẫu thuật lấy bỏ u xương sau điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị, 1 BN ngừng triêt để hoặc cắt bỏ u cả khối (en bloc) kết hợp làm vững tim trong mổ do mất máu quá nhiều [8]. cột sống bằng dụng cụ và hàn xương là sự lựa chọn tối ưu, cho chúng ta tiên lượng tốt về lâu dài. Tuy nhiên kỹ thuật Một báo cáo lớn khác của Boriani, tác giả điều trị và thực hiện cũng đang chính là thách thức cho các phẫu theo dõi 41 BN trong vòng 44 năm trong đó có 32 BN thuật viên. Tài liệu tham khảo 1. Boriani S, De Iure F, Campanacci L, et al (2001) “Aneurysmal 7. Mesfin MD, Edward F. McCarthy MD, Khaled M.Kebaish bone cyst of the mobile spine: report on 41 cases”, Spine, MD (2006). “Surgical treatment of Aneurysmal bone cyst of 26(1): 27-35. the spine”, The Iowa orthopaedic Journal. 2. De Kleuver M, Van der Heul RO, Veraart BE (1998). 8. Papagelopoulos PJ, Currier BL, Shaughnessy WJ et al “Aneurysmal Bone cyst of the spine: 31 cases and the (1998). “Aneurysmal bone cyst of the spine. Management and importance of the surgical approach”, J Pediatr Orthop B; 7(4): outcome”, Spine; 23(5): 621-628. 286-292. 9. James K, Liu, M.D., Douglas L, et al (2003). “Surgical 3. Enneking WF (1986). “A system of staging musculoskeletal management of aneurysmal bone cyst of the spine”, Neurosurg neoplasm”, Clin Orthop Relat Res; 204: 9-24. Focus; 15(5): 4-11. 4. Hay MC, Pateson D, Taylor TK (1978). “Aneurysmal bone 10. Jaffe HL, Lichtenstein L (1942) “Solitary Unicameral bone cyst of the spine”, J Bone Joint Surg. 60: 406-411. cyst: with emphasis on the roentgen picture, the pathologic appearance and the pathogenesis”, Arch Surg, 44(5): 1004- 5. K Krishnan Unni and MD (2005). “Tumor of the bones and 1025. Joint”, AFIP, series 4: 324-328. 11. Ozaki T, Halm H, Hillmann A, et al (1999). “Aneurysmal bone 6. Marushima A, Matsumaru Y, Suzuki K, et al (2009). cyst of the spine”, Arch Orthop Trauma Surg, 119: 159-162. “Selective Arterial Embolization with n-butyl cyanoacrylate in the treatment of aneurysmal bone cyst of the thoracic vertebra: 12. V Arsdale WW (1893). “Ossifying Haematoma”, Ann a case report”, Spine; 34(6): E230-234. Surg.18(1):8-17. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 55