intTypePromotion=1
ADSENSE

Nghiên cứu biến chứng sớm trên bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tại viện tim thành phồ hồ chí minh từ 09-2008 đến 08-2009

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

29
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm mô tả có hệ thống các biến chứng sớm của nhóm bệnh cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu biến chứng sớm trên bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tại viện tim thành phồ hồ chí minh từ 09-2008 đến 08-2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG SỚM TRÊN BỆNH NHÂN<br /> HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN<br /> TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH TỪ 09/2008 ĐẾN 08/2009<br /> *<br /> <br /> **<br /> <br /> Trần Tiến Tài , Phạm Nguyễn Vinh<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đối tượng: Bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên (HCVCKSTCL) Viện Tim<br /> Tp.Hồ Chí Minh từ 09/2008 đến 08/2009.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.<br /> Mục tiêu: Mô tả có hệ thống các biến chứng sớm của nhóm bệnh cơn đau thắt ngực không ổn định<br /> (CĐTNKOĐ) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL).<br /> Kết quả: Trong 1 năm, có tất cả 199 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn lựa vào mẫu, trong đó số bệnh nhân có<br /> biến chứng là 69, chiếm tỉ lệ 34,67%. Trong nhóm có biến chứng, các bệnh nhân bị rối loạn nhịp chiếm tỉ lệ cao<br /> nhất với 67%, tiếp theo lần lượt là rối loạn dẫn truyền 16%, suy bơm 10%, huyết khối-thuyên tắc 6% và biến<br /> chứng cơ học 1%. Ngoài ra, trong quá trình thực hiện nghiên cứu, bằng việc so sánh giữa nhóm biến chứng và<br /> nhóm không có biến chứng, chúng tôi cũng nhận thấy nhóm bệnh nhân không được tiếp nhận thủ thuật thông<br /> tim-đặt stent, có phân suất tống máu (EF) lúc nhập viện giảm và Troponin I tăng cao có nguy cơ mắc biến chứng<br /> lần lượt cao gấp 3 lần, 4,1 lần và 3,7 lần.<br /> Kết luận: Nhóm biến chứng thường gặp nhất là các biến chứng rối loạn nhịp. Bên cạnh đó, yếu tố không<br /> can thiệp mạch vành, sự suy giảm EF và sự gia tăng Troponin I lúc nhập viện làm tăng đáng kể nguy cơ bị biến<br /> chứng của các bệnh nhân CĐTNKOĐ và NMCTKSTCL.<br /> Đề xuất: Chúng tôi hi vọng các kết quả trên có thể đóng góp phần nào cho những nghiên cứu sâu hơn về<br /> tiên lượng và dự phòng có hiệu quả các biến chứng sớm của HCĐMVC không ST chênh lên.<br /> Từ khóa: HCVCKSTCL, CĐTNKOĐ, NMCTKSTCL, biến chứng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STUDY OF EARLY COMPLICATIONS OF NON-ST-ELEVATION ACS<br /> IN HEART INSTITUTE OF HO CHI MINH CITY FROM 09/2008 TO 08/2009<br /> Tran Tien Tai, Pham Nguyen Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 177 - 181<br /> Object: Patients with non-ST- elevation of ACS from 09/2008 to 08/2009.<br /> Method: Cross-sectional study of description.<br /> Subject: Describing in system early complications of UA and NSTEMI.<br /> Result: In one year, there are 199 patients suitable for admitting and excluding standards, in which the<br /> number of patients having complications is 69 taking 34.67%. In complication group, patients getting arrhythmia<br /> take the highest percentage 69.33%. Moreover, conductions disorders, thrombus-obstruction and mechanical<br /> complications get 14.67%, 9.33%, 5.33% and 1.33% respectively. On the other hand, in comparison between<br /> <br /> *Bộ môn Sinh Lý–Sinh Lý Bệnh–Miễn Dịch Học – Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> * Bộ môn Nội Tổng Quát – Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Tiến Tài Email: tientai_pc@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 177<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> complication and non-complication group, we also realize that patients who have decreasing ejection fraction EF<br /> level, increasing Troponin I level and don’t receive cardiovascular-intervention therapy get the risk of acquired<br /> complications as 4.1, 3.7 and 3 times in turns.<br /> Conclusion: The most frequent group of complication is arrhythmia. Besides, non-cardiovascularintervention, low EF level and high Troponin I level obviously increases the risk of acquiring complications of<br /> patients with UA and NSTEMI.<br /> Suggestion: We suggest further researches on cardiovascular-intervention, EF, Troponin I level for<br /> prognosis and effective providing for complications of non-ST-elevation ACS .<br /> Key words: non-ST-elevation ACS, NSTEMI, UA, complication.<br /> thuộc CĐTNKOĐ và NMCTKSTCL lại xấu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> hơn nhóm NMCTSTCL(3).<br /> Nhồi máu cơ tim (NMCT) là bệnh lý nguy<br /> Ở Việt Nam, nếu như những năm 50,<br /> hiểm đe doạ tính mạng do tắc nghẽn đột ngột<br /> NMCT là bệnh hiếm gặp thì hiện nay hầu như<br /> mạch máu nuôi tim. Hiện nay NMCT là một<br /> ngày nào tại Viện Tim mạch Việt Nam cũng<br /> trong những bệnh thường gặp nhất ở các nước<br /> có bệnh nhân NMCT cấp nhập viện(8). Tần<br /> phát triển và có xu hướng tăng nhanh ở các<br /> suất mới mắc NMCTKSTCL là 3/1000 dân số,<br /> nước đang phát triển. Bệnh đang là vấn đề thời<br /> vượt hẳn NMCTSTCL(2).<br /> sự hiện nay do mức độ trầm trọng, do tỉ lệ mắc<br /> Với thời gian có hạn và khả năng hạn chế,<br /> bệnh ngày càng tăng cũng như nhiều tiến bộ<br /> chúng<br /> tôi đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu<br /> trong chẩn đoán và điều trị(5).<br /> nhằm khảo sát biến chứng sớm để giúp các nhà<br /> Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người<br /> lâm sàng có cái nhìn bao quát về đánh giá cũng<br /> chết do bệnh NMCT, trong đó 25% chết do<br /> như tiên lượng. Hơn nữa chúng tôi cũng mong<br /> các biến chứng cấp và nếu qua khỏi giai đoạn<br /> muốn kết quả thu được sẽ góp phần cho các<br /> cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôi<br /> nghiên cứu sâu hơn, chất lượng hơn để giúp cho<br /> khi rất nặng nếu không được điều trị một<br /> thầy thuốc có nền tảng vững chắc trong quyết<br /> cách thỏa đáng. Các biến chứng sớm của<br /> định điều trị, phù hợp với bệnh cảnh và đem lại<br /> NMCT rất phong phú và có thể chia làm các<br /> tiên lượng tốt.<br /> nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rối loạn<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> nhịp, biến chứng suy tim…<br /> Trong năm 2000, American Hospital<br /> Association (AHA) đã công bố một danh từ mới:<br /> Hội chứng động mạch vành cấp (HCVC). Theo<br /> đó, HCĐMVC bao gồm: cơn đau thắt ngực<br /> không ổn định (CĐTNKOĐ), NMCT cấp không<br /> có ST chênh lên (NMCTKSTCL) và NMCT cấp<br /> có ST chênh lên (NMCTSTCL) được phân loại<br /> dựa vào đoạn ST chênh lên hay không chênh<br /> lên. Hai nhóm bệnh đầu tiên thuộc nhóm<br /> HCVCKSTCL(4).<br /> Tại Mỹ hằng năm có 1,4 triệu bệnh nhân<br /> nhập viện vì CĐTNKOĐ và NMCTKSTCL(7)<br /> vượt hẳn số bệnh nhân nhập viện vì<br /> NMCTSTCL là 300.000 bệnh nhân. Bên cạnh<br /> đó, tiên lượng về lâu dài của nhóm bệnh<br /> <br /> 178<br /> <br /> Với dân số đích là bệnh nhân bị<br /> HCVCKSTCL và dân số nghiên cứu là tất cả<br /> bệnh nhân bị HCVCKSTCL tại Viện Tim<br /> TP.HCM từ 09/2008 đến 08/2009, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu cắt ngang mô tả trên mẫu 199<br /> bệnh nhân bị HCVCKSTCL tại Viện Tim<br /> TP.HCM từ 01/09/2008 đến 31/08/2009.<br /> Về cỡ mẫu, dựa trên tỉ lệ (p) nghiên cứu của<br /> Aisha A.Ghamdi và cộng sự(0) là 0,068, 0,076 và<br /> 0,051, bằng chương trình EpiInfo 2002 với lựa<br /> chọn d=0,12 – con số phù hợp với khả năng thu<br /> thập dữ liệu của chúng tôi và α=0,05, chúng tôi<br /> có được các cỡ mẫu (n) lần lượt là 90, 139 và 39.<br /> Từ đó, cỡ mẫu tối thiểu chúng tôi cần là 139.<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng vào mẫu bao<br /> gồm: bệnh nhân còn hồ sơ lưu trữ, hồ sơ lưu trữ<br /> không bị trùng lắp và được chẩn đoán trong<br /> phiếu tổng kết ra viện là NMCTKSTCL hoặc<br /> CĐTNKOĐ. Ngoài ra, tiêu chuẩn loại trừ là<br /> chẩn đoán trong phiếu tổng kết ra viện không<br /> nằm trong nhóm HCVCKSTCL. Và dựa trên<br /> những tiêu chuẩn trên, bằng phương pháp chọn<br /> mẫu thuận tiện, chúng tôi thu thập được 199 ca<br /> từ 356 hồ sơ bệnh án do phòng Y Vụ viện Tim<br /> TP.HCM cung cấp được đánh số thứ tự từ 1 đến<br /> 356.<br /> Dữ liệu sau khi thu thập được phân tích<br /> bằng phần mềm STATA 10 với phép kiểm chi<br /> bình phương và ngưỡng thống kê được ấn định<br /> ở mức 0,05 để tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê nếu có.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Qua kết quả phân tích trên 69 ca xuất hiện<br /> biến chứng sớm trên bệnh nhân HCVCKSTCL<br /> trên 199 bệnh nhân tại Viện Tim từ 09/2008<br /> đến 08/2009. Chúng tôi rút ra một số kết luận<br /> như sau:<br /> <br /> Dịch tễ học – Lâm sàng - Cận lâm sàng<br /> Tuổi trung bình xuất hiện biến chứng là<br /> 69,130, cao nhất là 88, thấp nhất là 31 và số trung<br /> vị là 72 (59-79).<br /> Tỉ lệ nam nữ xuất hiện biến chứng là: nữ<br /> chiếm 49,28%, nam 50,72%.<br /> Các yếu tố nguy cơ xuất hiện theo thứ tự là:<br /> tăng huyết áp 71,01%, đái tháo đường 40,58%,<br /> hút thuốc lá 30,43%, nhồi máu cơ tim cũ 18,84%,<br /> suy tim 15,94%, rối loạn lipid máu 15% và thiếu<br /> máu cơ tim cục bộ 14,49%.<br /> Triệu chứng cơ năng: Thời gian nhập viện<br /> trong 48h đầu chiếm đa số 47,83%. Đau ngực<br /> không điển hình chiếm nhiều nhất 63,77%, và<br /> đau ngực là triệu chứng nổi bật khiến bệnh<br /> nhân nhập viện. Các triệu chứng thường gặp<br /> khác như: vã mồ hôi 33,33%, mệt 31,88%, và<br /> khó thở 21,74%.<br /> Triệu chứng thực thể: huyết áp trong giới<br /> hạn bình thường chiếm đa số là hơn 60%<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cận lâm sàng: bạch cầu lúc nhập viện tăng ><br /> 12.000 nghìn bạch cầu/ml chiếm 11,76%, glucose<br /> lúc nhập viện tăng >6,1mmol/l chiếm 46,94%,<br /> CRP tăng >5 mg/L chiếm 64,81%, ST chênh<br /> xuống chiếm 46,38%.<br /> <br /> Troponin I và EF lúc nhập viện<br /> Bảng 1: Tỉ lệ các nhóm động học Troponin I<br /> (ng/mL)<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> Biến chứng 31 (45,59%)<br /> Không biến<br /> 43 (33,59%)<br /> chứng<br /> <br /> Không tăng hoặc<br /> Tổng<br /> giảm<br /> 37 (54,41%)<br /> 68<br /> 85<br /> <br /> (66,41%)<br /> <br /> 128<br /> <br /> Bảng 2: Tỉ lệ các nhóm EF lúc nhập viện<br /> (%)<br /> Biến<br /> chứng<br /> Không<br /> biến<br /> chứng<br /> <br /> ≤40<br /> <br /> >40<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 18<br /> <br /> (28,57%)<br /> <br /> 45 (71,43%)<br /> <br /> 63<br /> <br /> 10<br /> <br /> (8,85%%)<br /> <br /> 10<br /> (91,15%)<br /> 3<br /> <br /> 113<br /> <br /> Các thang điểm phân loại<br /> Theo phân loại của Braunwald thì nhóm I và<br /> III chiếm nhiều nhất 35,59%, theo thang điểm<br /> của ACC/AHA nhóm nguy cơ cao chiếm<br /> 73,91%, theo thang điểm TIMI thì nhóm trung<br /> bình chiếm 53,62%<br /> <br /> Can thiệp mạch vành<br /> Bảng 3: Tỉ lệ các nhóm can thiệp mạch vành<br /> Không can thiệp Can thiệp Tổng<br /> Biến chứng<br /> 47 (68,12%) 22 (31,88%) 69<br /> Không biến chứng 54 (41,54%) 76 (58,46%) 130<br /> <br /> Biến chứng sớm<br /> Có 69 trường hợp xảy ra biến chứng trên<br /> tổng số 199 trường hợp hội chứng mạch vành<br /> cấp không ST chênh lên chiếm tỉ lệ gần 34,67%<br /> và không ghi nhận trường hợp nào tử vong.<br /> - Biến chứng rối loạn nhịp: biến chứng rối<br /> loạn nhịp chiếm nhiều nhất, 69,33% trong số các<br /> ca có biến chứng. Trong đó các biến chứng xuất<br /> hiện theo thứ tự như: nhịp nhanh xoang chiếm<br /> 8,04%, rung nhĩ chiếm 7,54%, nhịp chậm xoang<br /> chiếm 4,52%, và rung thất và ngoại tâm thu với<br /> tỉ lệ như nhau là 3,02%.<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> - Biến chứng suy bơm: biến chứng suy<br /> bơm chiếm 3,52%, trong đó 50% là xảy ra<br /> trong tuần đầu.<br /> - Biến chứng cơ học: chỉ ghi nhận được 1<br /> trường hợp là biến chứng túi phình thất trái vào<br /> tuần đầu.<br /> - Các biến chứng khác: Theo thống kê, block<br /> nhánh phải chiếm 4,52%, block nhánh trái<br /> 1,01%, tái phát NMCT là 2,01%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Theo các kết quả nghiên cứu, bên cạnh các<br /> kết quả khảo sát về lâm sàng, cận lâm sang, các<br /> thang điểm phân loại, nghiên cứu của chúng tôi<br /> thu được một số kết quả nổi bật, đó là khác biệt<br /> giữa 2 nhóm có và không có biến chứng:<br /> - Bệnh nhân xuất hiện biến chứng sớm có EF<br /> giảm chiếm 28,57%. Và bệnh nhân có EF giảm có<br /> nguy cơ mắc biến chứng gấp 4,1 lần bệnh nhân<br /> có EF bình thường (p=0,0006).<br /> - Bệnh nhân xuất hiện biến chứng sớm có<br /> men tim tăng chiếm 54,41%. Và bệnh nhân có<br /> Troponin I tăng có nguy cơ mắc biến chứng gấp<br /> 3,7 lần bệnh nhân có Troponin I trong giới hạn<br /> bình thường (p=0,0000). Kết quả này phù hợp<br /> với y văn: tử vong trong 30 ngày đầu của<br /> NMCT có liên quan đến sự tăng nồng độ<br /> Troponin I(1).<br /> - Nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch<br /> vành xuất hiện biến chứng ít hơn nhóm không<br /> được can thiệp, 31,88% so với 68,12%. Chúng tôi<br /> nhận thấy nhóm không can thiệp mạch vành có<br /> nguy cơ mắc biến chứng gấp 3 lần nhóm có can<br /> thiệp mạch vành (p=0,0004). Điều này phù hợp<br /> với y văn: tái lưu thông động mạch vành hiệu<br /> quả tốt cả tử vong lẫn tái phát NMCT(6).<br /> Tuy có mặt của các thủ thuật thông tim và<br /> đặt stent, sự gia tăng Troponin I với ngưỡng<br /> >0,4 và sự suy giảm EF ≤40 vẫn thể hiện sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê, điều này cho thấy 2 chỉ<br /> số Troponin I và EF lúc nhập viện có vai trò<br /> quan trọng trong việc tiên lượng gần nói chung<br /> và các biến chứng nói riêng.<br /> <br /> 180<br /> <br /> Trong thực tế hầu hết các nghiên cứu lâm<br /> sàng trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói<br /> riêng đều tập trung vào NMCT nói chung, đây<br /> là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về biến<br /> chứng của HCVCKSTCL, tuy chỉ dừng lại ở<br /> mức khảo các biến chứng của hội chứng nhưng<br /> chúng tôi hi vọng kết quả nghiên cứu của mình<br /> sẽ làm tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về<br /> HCVCKSTCL – một nhánh của HCVC có tỉ lệ<br /> xuất hiện ngày càng tăng.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Kết lại, chúng tôi đề xuất cần có sự lưu ý<br /> đến 2 chỉ số Troponin I và EF lúc nhập viện để<br /> có việc phòng ngừa các biến chứng hiệu quả<br /> hơn, tuy nhiên cũng cần có những nghiên cứu<br /> để xác định rõ hơn vai trò của cả 3 yếu tố trên<br /> do trong nghiên cứu của chúng tôi chưa xác<br /> định rõ tương quan về thời gian giữa can thiệp<br /> mạch vành với sự biến đổi của 2 yếu tố<br /> Troponin I và EF lúc nhập viện.<br /> Bên cạnh đó, đối với các yếu tố nguy cơ,<br /> chúng tôi không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê nào giữa 2 nhóm có và không có biến<br /> chứng về sự hiện diện của các yếu tố được đưa<br /> ra, tuy nhiên chúng tôi đề xuất vẫn cần lưu ý<br /> đến các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được<br /> như tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường,<br /> rối loạn lipid máu vì kết quả không khác biệt<br /> này có thể gây ra bởi các thủ thuật thông tim và<br /> stent. Và chúng tôi cũng đề xuất những nghiên<br /> cứu khác nhằm xác định tương quan giữa các<br /> yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với can thiệp<br /> mạch vành để có cái nhìn rõ ràng hơn mối liên<br /> hệ giữa chúng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Aisha A, Al G. (2005): Risk factors and outcome of medically treated<br /> acute coronary syndromes. The Journal of King Abdulaziz<br /> University - Medical Sciences. 12(23/2/2005): p. 85-96.<br /> (1996) N.Engl J Med. 335: p. 1333-1341.<br /> Bassand JP, (2007): Guidelines for the diagnosis and treatment of<br /> non-ST segment elevation acute coronary syndrome.<br /> Braunwald, Unstable Angina and Non–ST-Elevation Myocardial<br /> Infarction. Heart disease 8th: p. 1319-1339.<br /> Nguyễn Thị Ngọc Dung. (1998): Khảo sát đặc điểm lâm sàng và<br /> điện tâm đồ 40 trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện của<br /> NMCT. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. 16: p. 303-09.<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Phan Tuấn Đạt. (2008): Nghiên cứu những yếu tố tiên lượng ở bệnh<br /> nhân bị hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và<br /> nhồi máu cơ tim không ST chênh). Tạp chí tim mạch học. 50(2008):<br /> p. 42-51.<br /> Gines CL, ES, Jones M. (1999): Primary coronary angioplasty VS<br /> thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: Long term<br /> follow-up of ten randomised trials. circulation, (1-499).<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng. (2006): Khuyến cáo của hội<br /> tim mạch học VN về chẩn đoán, điều trị đau thắt ngực không ổn định<br /> và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên. Nhà xuất bản y học: p.<br /> 107-136.<br /> Nguyễn Lân Việt. (2007): Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản<br /> y học: p. 17-36.<br /> <br /> Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011<br /> <br /> 181<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2