Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não có thở máy

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

102
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu 134 bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy điều trị tại Trung tâm Đột quỵ não - Bệnh viện TWQĐ 108. Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN CMN mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não có thở máy

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC VỪA VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO CÓ THỞ MÁY Nguyễn Hoàng Ngọc* TÓM TẮT Nghiên cứu 134 bệnh nhân (BN) chảy máu não (CMN) mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy điều trị tại Trung tâm Đột quỵ não - Bệnh viện TWQĐ 108. Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN CMN mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: tuổi trung bình 61,01 ± 14,2, tuổi từ 50 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,34%), tỷ lệ nam/nữ 2,5. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu: điểm Glasgow khi vào viện ≤ 8 (55,22%), 9 - 12 điểm (42,53%), 13 - 15 điểm (2,23%). Liệt hoàn toàn nửa người (77,61%). Thở máy do hôn mê (67,16%), do mất khả năng bảo vệ đường thở (18,65%), do suy hô hấp cấp (14,18%). Đặt nội khí quản (NKQ) trong vòng 24 giờ sau vào viện (67,16%), số ngày thở máy trung bình 5,1 ± 3,1 ngày. Biến chứng kiềm hô hấp (23,13%), bội nhiễm phổi (6,71%), tụt huyết áp (8,20%), không có trường hợp nào xẹp phổi, tràn khí 3 màng phổi. Triệu chứng cận lâm sàng chủ yếu: thể tích máu tụ trung bình 67,7 ± 46 cm (thể tích từ 30 3 3 60 cm : 58,20%, > 60 cm : 41,80%), đè đẩy đường giữa độ II (38,06%), độ III (35,07%). Tràn máu vào não thất (62,68%), tràn máu khoang dưới nhện (35,07%). Kết luận: chỉ định thở máy chủ yếu do nguyên nhân thần kinh, thở máy tương đối an toàn, ít biến chứng, thời gian thở máy ngắn, tỷ lệ ngưng và cai máy thở thành công cao. * Từ khóa: Chảy máu não; Chảy máu não trên lều; Thở máy. STUDYING CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH MODERATE AND LARGE SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL HEMORRHAGE REQUIRING MECHANICAL VENTILATION SUMMARY 3 134 patients with spontaneous intracerebral supratentorial hemorrhage, volume of hematoma ≥ 30 cm requiring mechanical ventilation were admitted to Stroke Centre at 108 Military Central Hospital. Purpose: We study clinical, paraclinical characteristics in patients with moderrate and large supratentorial intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation. Methods: Prospective observational study. Results: Mean age was 61.01 ± 14.2 yeas, including age from 50 to 59 accounted for the highest percentage (31.34%), male/female ratio was 2.52. Main clinical symptoms: The admission Glasgow score ≤ 8 (55.22%), 9 - 12 points (42.53%), 13 - 15 points (2.23%). Severe hemiplegia (77.61%). Mechanical ventilation causes included: coma (67.16%), * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hoàng Ngọc (hoangngoc67(@yahoo.com) Ngày nhận bài: 14/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/07/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2014 119 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 inability to protect the airway, mucus congestion (18.65%), acute failure respiratory (14.18%). Intubated within 24 hours after admission (67.16%), Mean duration of MV 5,1 ± 3,1days. Complications: respiratory alkalosis up (23.13%), pneumonia (6.71%), hypotension (8.20%), no cases of atelectasis, 3 3 pneumothorax. Main subclinical symptoms: mean hematoma volume was 67.7 ± 46 cm (30 - 60 cm : 3 58.20%, > the 60 cm : 41.80%), midline shift including: grade II (38.06%), grade III (35.07%). Blood in the ventricles (62.68%), blood in subarachnoid cavity (35.07%). Conclusions: Neurological causes was the most common idication for mechanical ventilation, mechanical ventilation in stroke patients was relatively safe, less complications, the duration of mechanical ventilation was short, the rate of successful withdrawing and weaning from mechanical ventilation was high. * Key words: Intracerebral hemorrhage; Supratentorial hemorrhage; Mechanical ventilation. ĐẶT VẤN ĐỀ tiểu não, phải thở máy, điều trị tại Trung tâm Chảy máu não là một cấp cứu thần kinh, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số BN đột quỵ. Đột qụy não - Bệnh viện TWQĐ 108 từ 8 2008 đến 4 - 2012. Tại Hoa Kỳ, khoảng 78.000 người bị CMN hàng năm. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu tới 35 - 52%. Với tính chất bệnh khởi phát đột ngột, rầm rộ, đe dọa các chức năng sống ngay sau khi khởi phát. Điều trị sớm, tích cực, đúng phác đồ, đặc biệt vai trò của hồi sức tích cực ngay từ đầu rất quan trọng. BN CMN mức vừa và lớn thường có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxy máu rất cao, những BN này có tỷ lệ phải thở máy cao. Đối với các bác sỹ lâm sàng, việc nắm được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt là những đặc điểm liên quan đến hồi sức cấp cứu và yếu tố tiên lượng nặng ở BN CMN phải thở 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích. Kết quả nghiên cứu được thống kê, xử lý trên phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. * Giới: nam 70%, nữ 30%; tỷ lệ nam/ nữ là 2,3/1. Kết quả này phù hợp với Nguyễn Minh Hiện (tỷ lệ nam/nữ 2/1), Nguyễn Văn Chương (tỷ lệ nam/nữ 2,2/1 [1]. máy có ý nghĩa rất quan trọng, quyết định thái độ xử trí, cấp cứu và điều trị BN CMN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN CMN mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thở máy. ®èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu 1. Đối tượng nghiên cứu. 134 BN CMN vừa và lớn cấp tính (72 giờ đầu), kích thước vừa và lớn, vị trí trên lều 120 Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 50 - 60 tuổi, giảm dần từ 61 đến > 80 tuổi, Hơn 1/2 số BN (52,9%) có độ tuổi ≤ 60. Tuổi trung bình 61,01 ± 14,2. Theo Nguyễn Minh Hiện, độ tuổi trung bình BN CMN chung là 49,4 ± 16,2. Tỷ lệ cao nhất từ 46 - 55 tuổi (22,3%), TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 sau đó giảm dần từ tuổi 56 - 85, ít nhất tuổi từ 76 - 85 (2,2%) [5]. Nghiên cứu của Louis R. Caplan: tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 55 65 và tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ [11]. 2. Đặc điểm lâm sàng. Bảng 1: Các triệu chứng tổn thương thần kinh khi vào viện. ChØ sè l©m sµng Sè BN (n = 134) Tû lÖ % 3-8 74 55,22 9 - 12 57 42,53 13 - 15 3 2,23 Liệt dây VII trung ương 122 91,04 Liệt hoàn toàn nửa người 104 77,61 Dấu hiệu màng não 66 49,25 Rối loạn cơ tròn 130 97,01 Quay mắt quay đầu 80 59,70 Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên. 40 29,85 Điểm NIHSS > 20 82 6,12 Điểm Glasgow Phần lớn BN phải thở máy có rối loạn ý thức nặng ngay khi vào viện. - Điểm Glasgow: theo Nguyễn Minh Hiện, tỷ lệ BN CMN có điểm Glasgow 3 - 5 điểm chiÕm 6,3%, 6 - 9 điểm: 26,5% [5]. Claude J. Hemphill III nhận thấy tỷ lệ BN CMN có điểm Glasgow 3 - 5 điểm lµ 22%, 5 - 12 điểm là 30%. Kết quả của chúng tôi: tỷ lệ BN rối loạn ý thức mức độ nặng cao hơn các tác giả trong và ngoài nước, vì đối tượng nghiên cứu là những BN CMN mức vừa và lớn trên lều phải thở máy, còn các tác giả khác nghiên cứu tất cả BN đột quỵ não nói chung. - Dấu hiệu màng não trong nghiên cứu của chúng tôi là 49,25%. Theo Đặng Phúc Đức, dấu hiệu màng não chiếm 14,7% 121 [3]. Kết quả này cao hơn các nghiên cứu khác, vì trong số những BN CMN mức vừa và lớn có nhiều BN tràn máu vào não thất, khoang dưới nhện, gây hội chứng màng não. Khi chảy máu số lượng lớn hoặc ở vị trí chảy máu gần não thất như chảy máu đồi thị, đầu nhân đuôi, vùng bao trong, nhân xám… Tỷ lệ có dấu hiệu màng não cũng sẽ cao hơn. - Dấu quay mắt quay đầu chiếm 59,70%, cao hơn của Nguyễn Minh Hiện (51,2%) khi nghiên cứu về BN CMN chung. Điều đó cũng hợp lý vì theo nhiều tác giả, dấu hiệu quay mắt quay đầu đối bên liệt là một yếu tố tiên lượng nặng ở BN đột quỵ não [8]. - Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng chiếm tỷ lệ khá cao (29,85%). Nhiều nghiên cứu cho thấy mất phản xạ đồng tử với ánh sáng là một yếu tố tiên lượng nặng. Bushnell và CS nghiên cứu 131 BN đột quỵ não cấp có đặt NKQ, các yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong 30 ngày gồm: điểm Glasgow tại thời điểm đặt NKQ (p = 0,03), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng (p = 0,008) [10]. * Thang điểm CMN: 1 điểm: 3 BN (2,23%); 2 điểm: 35 BN (26,11%): 3 điểm: 77 BN (57,46%); 4 điểm: 15 BN (11,19%); 5 điểm: 4 BN (2,98%); 6 điểm: 0 BN. Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm CMN (ICH Score): ở BN nghiên cứu, điểm CMN chủ yếu là 3 và 4 (50,46% và 11,19%). Như chúng ta đã biết, điểm CMN có ý nghĩa tiên lượng nặng, điểm càng cao, bệnh càng nặng. Theo Hempill JC và CS, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu ở BN có điểm CMN 1, 2, 3, 4 và 5 lần lượt là 13, 26, 72, 97 và 100%. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 * Chỉ định đặt NKQ: - Thời gian từ khi vào viện đến khi có Glasgow ≤ 8 điểm: 90 BN (67,16%); suy chỉ định đặt NKQ < 24 giờ chiếm tỷ lệ cao hô hấp cấp: 19 BN (14,18%); mất khả năng nhất (67,16%), phù hợp với tính chất của bảo vệ đường thở: 25 BN (18,65%). CMN, đó là khởi phát đột ngột, diễn biến Trong nghiên cứu này đặt NKQ do hôn mê chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo đến nhóm BN mất khả năng bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi và thấp nhất là suy hô hấp cấp. Có tác giả phân loại chỉ định đặt NKQ làm hai loại do nguyên nhân thần kinh và do nguyên nhân hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định do nguyên nhân thần kinh chiếm 85,8% (bao gồm chỉ định do hôn mê và chỉ định bảo vệ đường thở). Theo Vũ Anh Nhị, Trần Thanh Hùng [7]: chỉ định đặt NKQ 76,9%, do nguyên nhân thần kinh là do nguyên nhân hô hấp 23,1%. Theo A.R Gujjar, đặt NKQ do rầm rộ, nặng lên ngay sau khi khởi phát. Theo một số tác giả, thời gian đặt NKQ trong 24 giờ sau khởi phát là yếu tố tiên lượng nặng ở BN đột quỵ não cấp. Bảng 2: Thời gian thở máy và thời điểm mở khí quản. Thêi gian Sè ngµy Sè ngµy Sè ngµy thë m¸y, më trung khÝ qu¶n b×nh Số ngày thở 5,10 ± 3,10 nhiÒu Ýt nhÊt máy. nhÊt 1 17 3 10 Thời điểm mở khí quản (từ khi đặt NKQ đến khi 4,60 ± 1,50 mở khí quản). nguyên nhân thần kinh là 86%, do hô hấp và nguyên nhân khác 14% [13]. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của A.R Thời gian thở máy, mở khí quản: thời gian thở máy ở BN đột quỵ não thường ngắn Gujjar, nhưng cao hơn của Thần Thanh (7 - 10 ngày), là thời gian phù não tiến triển. Hùng và Vũ Anh Nhị. Điều này có thể lý giải vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và ngưng thở máy thành công. BN sau đó có thể Sau thời gian này, đa số BN đột quỵ não đều A.R Gujjar là BN CMN, còn Trần Thanh được rút ống NKQ hoặc mở khí quản tùy Hùng và Vũ Anh Nhị nghiên cứu trên BN đột theo mức độ và khả năng hồi phục. Thời gian quỵ não chung, bao gồm cả nhồi máu não thở máy trung bình trong nghiên cứu này và CMN. ngắn hơn so với kết quả của Mai Xuân Hiên: thời gian thở máy trung bình 8 ± 6 ngày [4]. Cho đến nay cũng chưa có tiêu chuẩn cụ thể về thời gian thở máy, thời điểm mở khí quản. Về nguyên tắc, khi đã kiểm soát được áp lực sọ não, hết giai đoạn phù não nặng, BN có khả năng tự thở, chúng ta lập tức ngưng và cai thở máy thở, tránh thở máy kéo dài. Đã có một số nghiên Biểu đồ 2: Thời gian từ khi vào viện đến khi đặt NKQ. 122 cứu chỉ ra, trong những trường hợp tiên lượng phải thở máy dài ngày, khó có khả năng rút ống NKQ thì nên mở khí quản sớm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 (2 - 3 ngày đầu) để dễ chăm sóc và giảm nhất là viêm phổi do thở máy, nhưng ở BN thiểu biến chứng do đặt NKQ dài ngày gây đột quỵ não, tỷ lệ viêm phổi gặp ít hơn do nên [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian thở máy ngắn, bên cạnh đó, ngày mở khí quản trung bình 4,6 ± 1,5 sau đa số BN không có tiền sử bệnh phổi mạn khi bắt đầu thở máy. Ngày nay, nhờ những tính. tiến bộ trong kỹ thuật mở khí quản cũng như công tác chăm sóc BN mở khí quản nên những biến chứng do mở khí quản gây ra rất ít. Trên thực tế lâm sàng, rất nhiều BN 3. Đặc điểm hình ảnh học. Bảng 3: Đặc điểm ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính sọ não. có thể đi “đường vòng”, mở khí quản sớm Sè BN Tû lÖ (n = 134) (%) 30 - 60 cm3 78 58,20 > 60 cm3 56 41,80 Trung bình 67,7 ± 46 Độ I 28 20,89 Độ II 51 38,06 Độ III 47 35,07 Tràn máu não thất 84 62,68 Tràn máu khoang dưới nhện 47 35,07 gặp phải khi mở khí quản. Tuy nhiên, đây CMN nông (chảy máu não thùy) 34 25,37 mới chỉ là những nhận định bước đầu, vấn CMN dưới vỏ (nhân xám, đồi thị, 100 74,63 ĐÆc ®iÓm æ m¸u tô tạo điều kiện cho việc chăm sóc đường thở, khi BN hồi phục có khả năng bảo vệ đường thở, có thể rút ống Krishaber ngay trong thời Thể tích gian nằm viện. Theo đánh giá của chúng tôi, những BN đột quỵ não nặng, mở khí quản sớm sẽ tạo điều kiện cho việc cai thở máy Di lệch đường giữa sớm, chăm sóc đường thở tốt hơn, giảm tỷ lệ biến chứng do việc thở máy kéo dài và ùn tắc đờm rãi gây nên. Lợi ích của nó lớn hơn nhiều so với những rủi ro mà có thể bao trong) đề này cần được tiếp tục nghiên cứu thêm. * Các biến chứng liên quan đến thông khí cơ học: Bội nhiễm phổi: 9 BN (6,71%); kiềm hô hấp (pH > 7,5): 31 BN (23,13%); tắc ống nội khí quản: 5 BN (3,73%); tụt ống NKQ: 4 BN (2,98%); tụt huyết áp: 11 BN (8,20%), không có trường hợp nào tràn khí màng phổi, xẹp Đè đẩy đường giữa bậc II và III, tràn máu não thất, chảy máu não dưới vỏ (nhân xám, đồi thị, bao trong) chiếm tỷ lệ cao. Thể tích ổ máu tụ, tràn máu não thất, khoang dưới nhện, mức độ di lệch đường giữa đều là những yếu tố tiên lượng nặng, do đó tỷ lệ này cũng sẽ cao hơn ở BN phải thở máy. KẾT LUẬN phổi. Kết quả của chúng tôi tương tự như Nguyễn Phương Đông và CS khi nghiên Qua nghiên cứu 134 BN CMN mức vừa cứu 129 BN chấn thương sọ não nặng có và lớn trên lều tiểu não có thở máy chúng thông khí cơ học, tỷ lệ biến chứng kiềm hô tôi nhận thấy: hấp là 22,5%, bội nhiễm phổi 5,9%, tắc ống NKQ 2,3%, tụt ống NKQ 3,9%, thủng thành khí quản vào thực quản 1,5% [2]. Ở BN thở máy, biến chứng hay gặp và đáng lo ngại 123 - Tuổi trung bình 61,01 ± 14,2, trong đó, lứa tuổi từ 50 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,34%). Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,52.