intTypePromotion=1
ADSENSE

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

32
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép ở bệnh nhân nhồi máu não ác tính

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT<br /> MỞ SỌ GIẢI P Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU N O ÁC T NH<br /> Lê Chi Viện*; Nguyễn Hoàng Ngọc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá lâm sàng, kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với bệnh nhân (BN) nhồi<br /> máu não (NMN) ác tính; tìm mối liên quan giữa tuổi, tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời<br /> điểm chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ mRS 5 - 6 ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu mô tả 26 BN NMN ác tính được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Trung<br /> tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016, đánh giá điểm mRS sau<br /> phẫu thuật 6 tháng. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54,9 ± 10,6, 34,6% BN > 60 tuổi. Tắc<br /> động mạch não giữa 38,5%, tắc động mạch cảnh trong 50%. Tỷ lệ tử vong nội viện 38,5%, tỷ lệ<br /> tử vong trong 6 tháng 42,3%. Đánh giá điểm mRS sau 6 tháng: mRS3: 24%; mRS4: 24%;<br /> mRS5: 8%; mRS6: 44%. Nhóm BN > 60 tuổi, thời điểm chỉ định phẫu thuật Glasgow ≤ 8, giãn<br /> đồng tử, đường giữa bị đẩy > 10 mm trên CT sọ có tỷ lệ mRS 5 - 6 cao hơn nhiều so với nhóm<br /> ≤ 60 tuổi, được mở “sớm hơn” (Glasgow > 8, chưa giãn đồng tử, đường giữa bị đẩy ≤ 10 mm).<br /> * Từ khóa: Nhồi máu não ác tính; Phẫu thuật mở sọ giải ép; Đặc điểm lâm sàng.<br /> <br /> Study on Clinical Outcomes of Decompressive Craniectomy in<br /> Patients with Malignant Cerebral Infarction<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the outcomes of decompressive craniectomy in patients with<br /> malignant brain infarction. Subjects and methods: An observational study was conducted on 26<br /> patients with malignant cerebral infarction who had undergone decompressive craniectomy at<br /> Stroke Center, 108 Hospital from 2013, May to 2016, March. Results: Average age was 54.9 ±<br /> 10.6 years, 34.6% were ≥ 60 years of age. MCA occlusion was found in 38.5% and ICA<br /> occlusion explained for 50% of the cases. The mortality rate in the unadjusted treatment time<br /> and within 6 months accounted for 38.5% and 42.3%, respectively. mRS was evaluated after 6<br /> months’ follow-up: mRS3: 24%, mRS4: 24%, mRS5: 8%, mRS6: 44%. The rates of mRS 5 - 6 in<br /> patients with over 60 years old, Glasgow ≥ 8, dilated pupils, midline shift of > 10 mm were<br /> higher than that of the patients ≤ 60 years of age or have been “early” DC (Glasgow > 8, nomal<br /> pupil, midline shift of ≤ 10 mm).<br /> * Key words: Malignant cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Clinical characteristics.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhồi máu não ác tính là NMN diện<br /> rộng thường do tắc các động mạch lớn,<br /> đặc biệt là động mạch não giữa và động<br /> mạch cảnh trong, tỷ lệ tử vong lên tới<br /> <br /> 80% khi điều trị nội khoa đơn thuần và để<br /> lại di chứng nặng nề ở những BN sống<br /> sót [4, 6]. Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép<br /> (decompressive craniectomy - DC) được<br /> xem là hy vọng cuối cùng cho những BN này.<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Chí Viện (chivien270685@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016<br /> <br /> 152<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> Các thử nghiệm lớn đa trung tâm<br /> DECIMAL, DESTINY và HAMLET cho<br /> thấy: mở sọ giải ép làm tăng tỷ lệ sống<br /> sót, nhưng không làm tăng tỷ lệ di chứng<br /> nặng [2, 3, 6, 7]. Tại Việt Nam, một số<br /> trung tâm đã tiến hành áp dụng phương<br /> pháp này. Tuy nhiên, số lượng BN còn ít,<br /> chưa có nhiều báo cáo về kết quả đạt<br /> được. Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện<br /> TWQĐ 108 phối hợp cùng Khoa Phẫu<br /> thuật Thần kinh áp dụng mở sọ giải ép<br /> trong điều trị NMN ác tính. Chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết<br /> quả phương pháp mở sọ giải ch n ép ở<br /> BN NMN ác t nh.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN NMN ác tính được phẫu thuật mở<br /> sọ giải ép theo đường Question Mark tại<br /> Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108,<br /> thời gian từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2016.<br /> - Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> + BN NMN ác tính do tắc động mạch<br /> não giữa (MCA - Middle Cerebral Artery)<br /> hoặc động mạch cảnh trong (ICA Internal Cerebral Artery), được phẫu thuật<br /> mở sọ giải ép. Kể cả BN tắc động mạch<br /> não giữa kết hợp tắc động mạch não<br /> trước (ACA) hoặc động mạch não sau<br /> (PCA).<br /> + BN được chẩn đoán đột quỵ não<br /> theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới<br /> (WHO, 1989), chẩn đoán xác định NMN<br /> và vùng chi phối động mạch não dựa vào<br /> CT-scanner hoặc MRI sọ não.<br /> + BN được chẩn đoán xác định vị trí<br /> động mạch tắc dựa vào CTA hoặc DSA<br /> sọ não.<br /> <br /> - Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> + BN NMN do co thắt mạch trên nền<br /> chảy máu dưới nhện.<br /> + BN chấn thương sọ não kết hợp.<br /> + BN có bệnh lý mạn tính nặng kèm<br /> theo trước đột quỵ.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả, hồi cứu bệnh án<br /> thu thập dữ liệu về tình trạng lâm sàng<br /> BN ở thời điểm nhập viện, trước phẫu<br /> thuật và khi ra viện. Biến chứng gần sau<br /> phẫu thuật và tử vong nội viện. Đánh giá<br /> tình trạng ý thức theo thang điểm<br /> Glasgow, mức độ lâm sàng NMN theo<br /> thang điểm NIHSS. Đánh giá kích thước,<br /> vị trí ổ tổn thương, mức độ đè đẩy đường<br /> giữa trên phim CT-scanner hoặc MRI sọ.<br /> Đánh giá mạch não trên CTA, DSA sọ<br /> não. Phỏng vấn người nhà BN, đánh giá<br /> tỷ lệ tử vong cũng như mức độ phục hồi<br /> chức năng theo thang điểm Rankin sửa<br /> đổi ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật<br /> (mRS - modified Rankin Scale).<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 18.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm tuổi, giới (n = 2 ).<br /> Tuổi trung bình: 54,9 ± 10,6; < 60 tuổi:<br /> 17 BN (65,4%); ≥ 60 tuổi: 9 BN (34,6%);<br /> nam: 21 BN (80,8%); nữ: 5 BN (19,2%).<br /> 2. Yếu tố nguy cơ NMN.<br /> Tăng huyết áp: 14 BN (53,8%); rung<br /> nhĩ: 6 BN (23,1%); đột quỵ cũ: 5 BN<br /> (19,2%); đái tháo đường: 2 BN (7,7%);<br /> bệnh van tim: 3 BN (11,5%); bệnh tim<br /> thiếu máu cục bộ: 1 BN (3,8%); tăng<br /> cholesterol: 14 BN (53,8%).<br /> 153<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> 3. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và điều trị.<br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Giá trị (n = 2 )<br /> <br /> Thời gian nhập viện (ngày)<br /> <br /> 1,4 ± 0,7 (1 - 3)<br /> <br /> NIHSS vào viện<br /> <br /> 22,5 ± 3,1 (17 - 31)<br /> <br /> NIHSS ra viện<br /> <br /> 16,8 ± 2,8 (11 - 23)<br /> <br /> GCS vào viện<br /> <br /> 10,6 ± 1,7 (8 - 15)<br /> <br /> GCS ra viện<br /> <br /> 13 ± 1,3 (10 - 15)<br /> <br /> Vị trí:<br /> Nhồi máu gốc động mạch não giữa<br /> Nhồi máu cuối động mạch cảnh trong<br /> Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong hoặc động mạch não sau<br /> <br /> 10 (38,5%)<br /> 13 (50%)<br /> 3 (11,5%)<br /> <br /> Bán cầu tổn thương:<br /> Tổn thương bán cầu ưu thế<br /> Tổn thương bán cầu không ưu thế<br /> <br /> 9 (34,6%)<br /> 17 (65,4%)<br /> <br /> Ý thức trước mổ của BN từ u ám đến hôn mê, không BN nào hôn mê sâu trước mổ.<br /> Bảng 2: Đặc điểm chỉ định phẫu thuật mở sọ.<br /> Đặc điểm<br /> Thời gian từ khởi phát đến phẫu thuật (giờ)<br /> Nhóm ≥ 48 giờ<br /> Giãn đồng tử trước mổ<br /> <br /> Giá trị (n = 2 )<br /> 51,1 ± 32,1 (18 - 152)<br /> 8 (30,8%)<br /> 13 (50%)<br /> <br /> GCS trước mổ<br /> <br /> 8,2 ± 1,2 (6 - 10)<br /> <br /> Đường giữa bị đè đẩy (mm)<br /> Đẩy đường giữa ≥ 10 mm<br /> <br /> 12,4 ± 3,9<br /> 22/26 BN<br /> <br /> BN tắc động mạch cảnh trong đều là tắc cấp tính, tuần hoàn bàng hệ kém. BN bị<br /> nhồi máu bán cầu không ưu thế nhiều hơn BN tổn thương bán cầu ưu thế. Trong 26<br /> BN nghiên cứu, chỉ có 4 BN đường giữa bị đè đẩy < 10 mm.<br /> Bảng 3: Đặc điểm về điều trị.<br /> Đặc điểm<br /> Mở khí quản<br /> <br /> Số<br /> <br /> N (n = 2 )<br /> 10 (50%)<br /> <br /> Số ngày thở máy (ở BN sống sót nội viện)<br /> <br /> 5,5 ± 1,6 (2 - 9)<br /> <br /> Số ngày nằm viện (ở BN sống sót nội viện)<br /> <br /> 20,2 ± 5,7 (12 - 31)<br /> <br /> Tử vong nội viện:<br /> Nhóm tắc động mạch não giữa<br /> Nhóm tắc động mạch cảnh trong<br /> <br /> 154<br /> <br /> 10/26 (38,5%)<br /> 4/10 (40%)<br /> 6/13 (46,2%)<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> Nhóm tắc động mạch cảnh trong + động mạch não giữa<br /> hoặc động mạch não sau<br /> <br /> 0/3 (0%)<br /> <br /> Tử vong sau 6 tháng:<br /> Nhóm tắc động mạch não giữa<br /> Nhóm tắc động mạch cảnh trong<br /> <br /> 11/25 (44%)<br /> 4/10 (40%)<br /> 7/12 (58,3%)<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong do tắc động mạch cảnh trong cao hơn tắc động mạch não giữa. 1 BN<br /> tử vong sau ra viện do nguyên nhân tim mạch.<br /> Bảng 4: So sánh giữa nhóm nhóm tử vong nội viện và nhóm sống sót.<br /> Giá trị<br /> <br /> Nt<br /> <br /> vong (n = 1 )<br /> <br /> BN sống (n = 15)<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> 56,0 ± 9,9<br /> <br /> 53,4 ± 11,1<br /> <br /> NIHSS khi nhập viện<br /> <br /> 23,0 ± 2,5<br /> <br /> 22,1 ± 3,4<br /> <br /> Thời gian từ khi nhập viện đến khi được phẫu<br /> thuật (giờ)<br /> <br /> 35,5 ± 17,3<br /> <br /> 60,1 ± 35,6<br /> <br /> Đường giữa bị đè đẩy (mm)<br /> <br /> 13,1 ± 5,1<br /> <br /> 11,8 ± 3,1<br /> <br /> Động mạch tắc<br /> Động mạch cảnh trong<br /> Động mạch não giữa + động mạch cảnh trong<br /> hoặc động mạch não sau<br /> <br /> 6 (60%)<br /> 4 (40%)<br /> 0<br /> <br /> 7 (46,7%)<br /> 6 (40%)<br /> 3<br /> <br /> Điểm Glasgow trung bình trước mổ<br /> <br /> 7,4 ± 1,3<br /> <br /> 8,7 ± 1,2<br /> <br /> Giãn đồng tử một bên trước mổ (%)<br /> <br /> 7 (70%)<br /> <br /> 6 (40%)<br /> <br /> Ở nhóm tử vong có lâm sàng lúc nhập viện cũng như trước mổ nặng hơn (điểm<br /> NIHSS cao hơn, điểm Glasgow thấp hơn và đường giữa bị đẩy nặng hơn). Tuy nhiên,<br /> thời gian từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật ở nhóm tử vong lại cao hơn, do một số BN<br /> khởi phát theo kiểu nặng dần từng nấc nên thời gian NMN tiến triển kéo dài gây nhiễu.<br /> <br /> 24<br /> <br /> Chung<br /> <br /> Chung<br /> <br /> 24<br /> <br /> Nhóm tắc động mạch<br /> Nhóm tắc MCA<br /> não giữa<br /> <br /> 50<br /> <br /> Nhóm<br /> tắcmạch<br /> ICA 8.3<br /> Nhóm tắc<br /> động<br /> cảnh trong<br /> 00%<br /> <br /> 25<br /> 20%<br /> mRS3<br /> <br /> 8<br /> <br /> 44<br /> 10<br /> <br /> 40<br /> <br /> 8.3<br /> <br /> 58.3<br /> <br /> 40%<br /> mRS4<br /> <br /> 60%<br /> mRS5<br /> <br /> 80%<br /> <br /> 100%<br /> <br /> mRS6<br /> <br /> Biểu đồ 1: Đánh giá mRS ở thời điểm 6 tháng.<br /> 25 BN đủ thời gian 6 tháng sau phẫu thuật, trong đó 12 BN tắc động mạch cảnh<br /> trong, 10 BN tắc động mạch não giữa, 3 BN tắc cả động mạch não giữa và động mạch<br /> 155<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br /> não trước hoặc động mạch não sau. Tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 hoặc 6)<br /> của nhóm tắc động mạch cảnh trong là 66,6%, cao hơn rất nhiều so với nhóm động<br /> mạch não giữa.<br /> Bảng 5: Mối liên quan giữa tỷ lệ BN mRS 5 - 6 sau 6 tháng với một số đặc điểm lâm<br /> sàng, cận lâm sàng ở thời điểm chỉ định phẫu thuật.<br /> BN t<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tuổi<br /> Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc phẫu<br /> thuật<br /> Điểm Glasgow<br /> Đồng tử trước mổ<br /> <br /> Đường giữa bị đè đẩy<br /> <br /> vong hoặc tàn phế nặng (mRS 5 - 6)<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> ≤ 60<br /> <br /> 6/17<br /> <br /> 35,3<br /> <br /> > 60<br /> <br /> 7/9<br /> <br /> 77,8<br /> <br /> < 48 giờ<br /> <br /> 8/18<br /> <br /> 44,4<br /> <br /> ≥ 48 giờ<br /> <br /> 2/8<br /> <br /> 25<br /> <br /> >8<br /> <br /> 5<br /> <br /> 35,7<br /> <br /> ≤8<br /> <br /> 7<br /> <br /> 58,3<br /> <br /> Chưa giãn<br /> <br /> 4/12<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> Đã giãn<br /> <br /> 9/14<br /> <br /> 64,3<br /> <br /> ≤ 10 mm<br /> <br /> 1/4<br /> <br /> 25<br /> <br /> > 10 mm<br /> <br /> 11/22<br /> <br /> 50<br /> <br /> Tỷ lệ BN có mRS 5 - 6 ở nhóm phẫu<br /> thuật khi Glasgow ≤ 8 điểm, đồng tử giãn,<br /> đường giữa đẩy > 10 mm cao hơn nhiều<br /> so với nhóm tương ứng được phẫu thuật<br /> sớm hơn. Thời gian phẫu thuật bị nhiễu<br /> do một số BN nhồi máu tiến triển trong<br /> thời gian điều trị, nên thời gian từ lúc khởi<br /> phát đến lúc phẫu thuật bị kéo dài rất<br /> nhiều. Do số lượng chưa đủ lớn nên<br /> chúng tôi chưa tính toán ý nghĩa thống kê<br /> cụ thể.<br /> <br /> * Biến chứng sau phẫu thuật:<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ: 0 BN; nhiễm<br /> khuẩn huyết: 0 BN; viêm não - màng não:<br /> 0 BN; động kinh: 1 BN (3,8%); viêm phổi:<br /> 0 BN; huyết khối tĩnh mạch sâu: 1 BN<br /> (3,8%); chảy máu chuyển thể: 4 BN (15,4%).<br /> Trường hợp động kinh xuất hiện ngay<br /> sau mở sọ giải áp, thể cục bộ. Trong<br /> 4 BN chảy máu chuyển thể, không có BN<br /> nào tử vong nội viện, 2/4 BN chảy máu<br /> chuyển thể trước khi phẫu thuật mở sọ.<br /> <br /> Bảng 6: Tổng hợp kết quả một số nghiên cứu liên quan.<br /> Nghiên cứu<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> Thời điểm<br /> khảo sát<br /> <br /> t<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> vong<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> mRS 5 - 6<br /> <br /> Nhồi máu động mạch não giữa<br /> Lương Chi Viện (2016)<br /> <br /> 26<br /> <br /> DECIMAL (2007) [7]<br /> <br /> 20<br /> <br /> DESTINY (2007) [3]<br /> HAMLET (2009) [2]<br /> <br /> 156<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 43,5 (22 - 55)<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 25%<br /> <br /> 25%<br /> <br /> 17<br /> <br /> 43,2 (30 - 60)<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 18%<br /> <br /> 23,5%<br /> <br /> 32<br /> <br /> 51 (18 - 60)<br /> <br /> 12 tháng<br /> <br /> 22%<br /> <br /> 28,6%<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2