Nghiên cứu đặc điểm loét giác mạc khó hàn gắn được điều trị tại khoa kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2011

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

69
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả loạt ca lâm sàng trên 39 mắt (37 bệnh nhân (BN)) loét giác mạc (GM) khó hàn gắn, điều trị nội trú tại Khoa Kết GM, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 đến tháng 12 - 2011. Thu thập hồi cứu thông tin về bệnh sử cũng như quá trình điều trị trước khi vào viện. Mô tả tình trạng ổ loét và các tổn thương liên quan khi nhập viện.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm loét giác mạc khó hàn gắn được điều trị tại khoa kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2011

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LOÉT GIÁC MẠC KHÓ HÀN GẮN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA KẾT GIÁC MẠC BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG NĂM 2011 Nguyễn Đình Ngân*; Hoàng Thị Minh Châu** TÓM TẮT Mô tả loạt ca lâm sàng trên 39 mắt (37 bệnh nhân (BN)) loét giác mạc (GM) khó hàn gắn, điều trị nội trú tại Khoa Kết GM, Bệnh viện Mắt Trung ƣơng từ tháng 1 đến tháng 12 - 2011. Thu thập hồi cứu thông tin về bệnh sử cũng nhƣ quá trình điều trị trƣớc khi vào viện. Mô tả tình trạng ổ loét và các tổn thƣơng liên quan khi nhập viện. Kết quả: các mắt này đều có tình trạng loét GM kéo dài, thời gian loét GM từ 3 - 16 tuần (trung bình 7,6 ± 3,7 tuần), thời gian có biểu hiện khó hàn gắn từ 2 - 8 tuần (trung bình 3,6 ± 1,4 tuần). Tất cả mắt đều sử dụng kháng sinh tra mắt liên tục kéo dài từ khi xuất hiện bệnh, 17/39 mắt sử dụng thuốc kháng virut tại chỗ, 21/39 mắt sử dụng thuốc chống viêm NSAIDs kéo dài. 18/39 mắt loét tái phát, trong đó, 12/39 mắt loét do Herpes (chẩn đoán xác định bằng PCR), các nguyên nhân khác ít gặp hơn. Các bệnh lý phối hợp kèm theo loét GM khó hàn gắn là khô mắt (27/39 mắt), MGD (12/39 mắt). Về tổn thƣơng loét GM, đa số là loét nông hơn 2/3 chiều dày GM (30/39 mắt), chỉ có 5 mắt trong tình trạng dọa thủng và thủng. Diện tổn thƣơng GM trung bình 42,6 ± 20,9 (% diện tích GM) và 2/3 số mắt loét ít hơn 1/2 diện tích GM. * Từ khóa: Loét giác mạc khó hàn gắn; Đặc điểm. CHARACTERISTICS OF PERSISTENT CORNEAL EPITHELIAL DEFECT AT DEPARTMENT OF CORNEA AND EXTERNAL DISEASES in VIETNAM NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHAMOLOGY IN 2011 SUMMARY A series of 39 eyes of persistent corneal epithelial defect (PED) (33 patients) that were treated at Department of External and Corneal Diseases, Vietnam National Institute of Ophthamology from January to December 2011. The history of disease, treatment progress and characteristics of PED lesions were collected. Results: All of these eyes were suffered from long time corneal ulcer with average time 7.6 ± 3.7 weeks (from 4 to 16 weeks) and average time of PED 3.6 ± 1.4 weeks (from 2 to 8 weeks). The topical antibiotic had been used continuously in all eyes since the ulcer began. Seventeen eyes were treated with topical antivirus agent and 21 eyes were used topical NSAIDs for long time. There were 18 recurrent ulcers and 12 eyes of them were positively diagnosed herpertic ulcer by PCR. The other combined disorder were dry eye (27/33 eyes), meibomian gland dysfunction (15/39 eyes). * Bệnh viện 103 ** Bệnh viện Mắt TW Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Ngân (ngan.ophthal@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/5/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/6/2013 Ngày bài báo được đăng: 2/7/2013 137 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 About corneal lesion, the depth of the most of PEDs was less than two third of corneal thickness (30/39 eyes). There were 5 cases of descemetocele and corneal perforation. The average area of corneal lesions was 52 ± 18% (corneal area) and 2/3 corneal defects were less than a half of the whole corneal area. * Key words: Persistent corneal epithelial defect; Characteristics. ĐẶT VẤN ĐỀ Loét GM khó hàn gắn là tình trạng ổ loét không biểu mô hoá sau khi đã điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh. Ổ loét tồn tại kéo dài, tổn thƣơng sâu dần trong nhu mô có thể gây loét thủng, là bệnh lý nan giải đối với thÇy thuốc nhãn khoa. Tình trạng khó biểu mô hoá ổ loét trên GM có thể do tế bào biểu mô bị tổn thƣơng mất tăng sinh, đổi mới liên tục hoặc do lớp biểu mô mới hình thành không tạo đƣợc liên kết với lớp nhu mô phía dƣới và bị bong [4, 10]. Ngoài ra, tình trạng tổn hại phim nƣớc mắt hoặc các sang chấn cơ học (quặm, lông xiêu…) trực tiếp vào ổ loét đều làm lớp biểu mô mới hình thành dễ tổn thƣơng, khó kết dính với đáy phía dƣới và tạo ổ loét khó hàn gắn. Loét GM khó hàn gắn có thể là hậu quả của nhiều tình trạng tổn thƣơng khác của GM nhƣ viêm loét GM nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, virut…), viêm dị ứng miễn dịch (viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết GM dị ứng mạn tính, hội chứng Steven - Johnson, Pemphigoid, các bệnh lý hệ thống…), chấn thƣơng (bỏng mắt do hoá chất, do kim loại nóng chảy, sau chiếu xạ…), khô mắt (hội chứng Sjogren, khô mắt sicca…) hoặc tổn thƣơng thần kinh số V [7, 10]. Việc sử dụng thuốc tra mắt không đúng cách cũng có thể làm tình trạng loét khó hàn gắn nặng hơn và kéo dài. Việc xác định nguyên nhân khởi phát, các yếu tố thuận lợi hình thành ổ loét khó hàn gắn, quá trình điều trị trƣớc đây cũng nhƣ đặc điểm của tổn thƣơng loét giúp nắm rõ hơn cơ chế hình thành tổn thƣơng khó hàn gắn trên GM và có vai trò quyết định trong điều trị thành công bệnh lý này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Nghiên cứu đặc điểm của mắt loét GM khó hàn gắn và các yếu tố liên quan. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 39 mắt (37 BN; 27 nam, 10 nữ) loét GM khó hàn gắn, điều trị nội trú tại Khoa Kết GM, Bệnh viện Mắt Trung ƣơng từ tháng 1 đến tháng 12 - 2011. * Tiêu chuẩn lựa chọn: loét GM khó hàn gắn do nhiều nguyên nhân, ở tất cả mức độ, thỏa mãn yêu cầu sau: - Nuôi cấy chất nạo ổ loét cho kết quả âm tính với vi khuẩn, nấm (với trƣờng hợp loét nhiễm trùng). - Đã điều trị nội khoa hết các dấu hiệu viêm cấp trên bề mặt nhãn cầu, nhƣng ổ loét có dấu hiệu khó hàn gắn với gờ cuộn biểu mô bờ ổ loét và không có biểu hiện biểu mô hoá tăng thêm trong vòng 2 tuần. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN không thu thập đƣợc thông tin chính xác quá trình điều trị trƣớc khi vào viện. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: mô tả loạt ca lâm sàng, mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu. 138 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 Các thông tin về bệnh sử cũng nhƣ quá trình điều trị trƣớc khi vào viện đƣợc thu thập hồi cứu. Khám mô tả tình trạng ổ loét và các tổn thƣơng liên quan cho BN khi nhập viện. * Quy trình nghiên cứu: + Hỏi bệnh: thu thập thông tin về yếu tố khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh, các biện pháp điều trị đã sử dụng thông qua hỏi, tài liệu khám bệnh trƣớc đây (sổ khám bệnh, giấy ra viện, kết quả xét nghiệm trƣớc đây). + Khám bệnh: Mô tả đặc điểm ổ loét: độ sâu, diện tích, xét nghiệm vi sinh. Đánh giá diện tích ổ loét căn cứ trên ảnh chụp và phần mềm AutoCAD 2007 để xác định tỷ lệ khuyết biểu mô trên diện tích GM. ớc lƣợng độ sâu ổ loét trên sinh hiển vi đèn khe. * Xử lý số liệu: theo chƣơng trình SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu tiến hành trên 37 BN (27 nam, 10 nữ) với 39 mắt, điều trị tại Khoa Kết GM, Bệnh viện Mắt Trung ƣơng từ tháng 1 đến tháng 12 - 2012. BN trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 5 - 84 (trung bình 51,1 ± 18,9 tuổi), trong đó 15/37 trƣờng hợp > 60 tuổi. Bảng 1: Nguyên nhân ban đầu gây tổn thƣơng GM (số mắt). . NGUYÊN NHÂN Nhiễm virut Herpes 12 30,8 Nghi ngờ nhiễm Herpes 5 12,8 Nhiễm khuẩn 6 15,4 Nấm 1 2,6 Sau phẫu thuật 5 12,7 Sau tia xạ 1 2,6 Bỏng mắt 6 15,4 Ong đốt 1 2,6 Nguyên nhân khác 2 5,1 Tổng 39 100 Nhiễm trùng Các tổn thƣơng liên quan nhƣ: tình trạng mi, bờ mi, phim nƣớc mắt, cùng đồ, tính trạng vùng rìa… Loạn dƣỡng + Mô tả phƣơng pháp điều trị đã sử dụng trƣớc đây: Chấn thƣơng Các phƣơng pháp đƣợc sử dụng điều trị loét GM và điều trị tình trạng loét khó hàn gắn đƣợc thực hiện trƣớc đây (trƣớc khi vào viện). - Thu thập thông tin: ghi các thông tin thu thập vào phiếu nghiên cứu, tập trung các yếu tố sau: + Nguyên nhân gây loét GM ban đầu, thời gian loét và thời gian có biểu hiện khó hàn gắn. + Các phƣơng pháp điều trị đã sử dụng. + Tình trạng loét GM khó hàn gắn và các yếu tố liên quan: khô mắt, viêm bờ mi, suy giảm tế bào nguồn vùng rìa, mủ và xuất tiết trong tiền phòng. n (Nhiễm virut Herpes là các trường hợp xét nghiệm PCR tìm HSV1, HSV2 (+)). Trong nghiên cứu, 18/39 mắt loét tái phát, trong đó 12 mắt đƣợc chẩn đoán loét do Herpes, 5 trƣờng hợp nghi ngờ Herpes và 1 mắt loét GM do vi khuẩn. Nguyên nhân hàng đầu gây loét GM ở BN trong nhóm nghiên cứu là do Herpes (30,8%) (xét nghiệm PCR tìm HSV1 dƣơng tính), kết quả này tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lê (2002) [1] là 36,1% (13/36 mắt). Các trƣờng hợp nghi ngờ Herpes là loét GM tái phát, giảm cảm giác GM, xét 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 nghiệm tế bào học có đông đặc nhiễm sắc thể quanh nhân, nhân đa hình thái, điều trị theo hƣớng chống nhiễm khuẩn không hiệu quả, khi chuyển điều trị theo hƣớng kháng virut Herpes ổ loét có tiến triển tốt hơn. Tuy nhiên, các trƣờng hợp này khi vào viện đƣợc xét nghiệm PCR tìm HSV1 và 2 cho kết quả âm tính. 2 trƣờng hợp loét khó hàn gắn do những nguyên nhân khác: 1 trƣờng hợp loét tái phát trên nền sẹo cũ/lồi mắt và 1 trƣờng hợp nhập viện trong tình trạng loét thủng. 2 BN loét khó hàn gắn ở cả hai mắt đều nằm trong nhóm tổn thƣơng bề mặt nhãn cầu do bỏng hóa chất. Ba mắt loét khó hàn gắn do suy giảm tế bào nguồn toàn bộ đều do bỏng mắt gây ra: 1 mắt do bỏng nhiệt, 2 mắt do bỏng axít. Các mắt trong nghiên cứu đều có tình trạng loét GM kéo dài, thời gian loét GM trung bình 7,6 ± 3,7 tuần (từ 3 - 16 tuần) và thời gian có biểu hiện khó hàn gắn trung bình 3,6 ± 1,4 tuần (từ 2 - 8 tuần). số mắt 15 12 13 10 10 4 5 0 ≤ 4 tuần 5 - 8 tuần 9 - 12 tuần > 12 tuần Biểu đồ 1: Thời gian xuất hiện bệnh. số mắt 23 25 20 12 15 10 3 5 0 2 -< 4 tuần 4 - 10% (4/39 BN) loét kéo dài hơn 3 tháng. Đây đều là những trƣờng hợp tổn thƣơng phức tạp, khó điều trị, đáp ứng thuốc kém, ảnh hƣởng nhiều đến cuộc sống của BN cũng nhƣ gây nhiều khó khăn cho thầy thuốc. Tuy nhiên, thời gian xuất hiện khó hàn gắn chủ yếu < 1 tháng (23/39 mắt), chỉ có 1 mắt loét khó hàn gắn kéo dài > 2 tháng. So sánh thời gian loét và thời gian xuất hiện khó hàn gắn ở các nhóm nguyên nhân khác nhau không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuy nhiên, khi so sánh thời gian biểu hiện khó hàn gắn ở nhóm loét GM do Herpes dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm loét GM không do Herpes (p < 0,05). Bảng 2: Các phƣơng pháp điều trị loét GM đƣợc áp dụng. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Gọt GM Ngoại Ghép GM khoa Rửa mủ tiền phòng SỐ LƢỢNG (mắt) THỜI GIAN (tuần) 1 1 5 Thuốc giỏ mắt kháng sinh 39 7,3 ± 2,9 Thuốc giỏ mắt kháng virut 17 4,1 ± 1,7 Nội Thuốc giỏ mắt kháng khoa nấm 1 4 Thuốc giỏ mắt NSAIDs 21 5,1 ± 2,1 Thuốc giỏ mắt steroid 8 2,7 ± 1,5 Thuốc giỏ mắt nƣớc mắt nhân tạo 15 4,5 ± 2,5 Đánh giá quá trình điều trị trƣớc đây cho thấy, tất cả mắt đều đƣợc dùng kháng sinh tra mắt kéo dài trong thời gian mắc bệnh. Kháng sinh sử dụng chủ yếu là nhóm quinolon (đa số ofloxacin) và có chất bảo quản là benzakolium. Thuốc thƣờng đƣợc sử dụng thứ hai là chống viêm non-steroid 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2013 (21/39 mắt) với thời gian khá kéo dài (5,1 ± 2,1 tuần). Đa số BN sử dụng nhóm thuốc này thuộc nhóm loét GM do nhiễm trùng (19/21 mắt). Các thuốc tra mắt kháng virut dùng khá lâu (4,1 ± 1,7 tuần), trƣờng hợp lâu nhất dùng đến 11 tuần. 8 mắt sử dụng thuốc tra mắt có steroid để điều trị loét GM, trong đó 6/8 mắt bỏng mắt do hóa chất và 2 mắt loạn dƣỡng GM sau phẫu thuật. số mắt 40 30 20 1 10 0 39 17 5 3 0 Ghép Đặt KTX Huyết Dừng Dừng màng ối mềm thanh tự TGM KS TGM thân kháng virus 15 benzalkolium. Các biện pháp điều trị loét GM khó hàn gắn khác chỉ đƣợc sử dụng ở một số ít trƣờng hợp (ghép màng ối 1 mắt; đặt kính tiếp xúc mềm 5 mắt, tra huyết thanh tự thân 3 mắt). Bảng 3: Đặc điểm ổ loét về diện tích và độ sâu. ĐỘ SÂU < 1/3 CDGM 1/3 < 2/3 CDGM ≥ 2/3 CDGM < 25% 3 1 4 0 8 25 - < 50% 0 10 4 4 18 50 - < 75% 0 5 3 1 9 75 - 100% 1 2 1 0 4 Tổng 4 18 12 5 39 DIỆN TÍCH DỌA THỦNG, TỔNG THỦNG 1 Dừng TGM kháng nấm Dừng TGM TGM NMNT NSAIDs Biểu đồ 3: Các phƣơng pháp điều trị loét GM khó hàn hắn đã đƣợc sử dụng. Tất cả mắt trong nhóm nghiên cứu đều đƣợc điều trị bằng thuốc tra mắt tăng liền biểu mô, nƣớc mắt nhân tạo khi xuất hiện biểu hiện khó hàn gắn. Tuy nhiên, không có trƣờng hợp nào dừng hoặc chuyển nhóm kháng sinh tra mắt đang sử dụng, chỉ có 14/39 mắt giảm liÒu kháng sinh xuống 3 - 4 lần/ngày. Tất cả BN sử dụng thuốc tra mắt kháng virut đều dừng thuốc nhƣ là một biện pháp điều trị loét GM khó hàn gắn. 17/21 mắt đang dùng thuốc tra mắt NSAIDs vẫn tiếp tục dùng khi tình trạng khó hàn gắn xuất hiện, trong đó, 13 mắt do thẩm lậu ở GM sau đáy ổ loét dày, đặc, đã đƣợc rửa mủ tiền phòng trƣớc đây hoặc vẫn còn mủ tiền phòng (do phản ứng viêm) mức độ ít. Tất cả 39 mắt đều đƣợc sử dụng nƣớc mắt nhân tạo nhƣ một phƣơng pháp giúp tăng liền biểu mô GM, tuy nhiên, chỉ có 15/39 mắt sử dụng ngay từ khi xuất hiện loét, các trƣờng hợp còn lại sử dụng khi GM có biểu hiện khó hàn gắn. 17/39 mắt trong thời gian điều trị đã từng dùng nƣớc mắt nhân tạo chứa chất bảo quản là (CDGM: chiều dày GM, diện tích ổ loét tính theo % diện tích GM). Diện tích ổ loét trung bình 42,6 ± 20,9 (% diện tích GM). Diện tích ổ loét chủ yếu < 50% diện tích GM (26/39 mắt), trong khi đó, độ sâu chủ yếu từ 1/3 đến trên 2/3 chiều dày GM (30/39 mắt). Trong nghiên cứu, 3 mắt loét GM dọa thủng và 2 mắt đã thủng. Hầu nhƣ không có tƣơng quan giữa diện tích ổ loét và độ sâu ổ loét (r = 0,13). Tuy nhiên, khi so sánh với các yếu tố liên quan nhƣ thời gian mắc bệnh, nguyên nhân gây loét, thuốc điều trị trƣớc đây thấy độ sâu của ổ loét trƣớc phẫu thuật liên quan khá chặt chẽ với thời gian mắc bệnh (r = 0,73) và thời gian loét khó hàn gắn (r = 0,76). Chƣa thấy mối liên quan giữa các nguyên nhân gây loét, thuốc sử dụng với diện tích và độ sâu của ổ loét GM khó hàn gắn. 142