Nghiên cứu đánh giá tiên lượng nhồi máu não theo phân loại ASPECT

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG NHỒI MÁU NÃO<br /> THEO PHÂN LOẠI ASPECT<br /> Lưu Hồng Minh*, Trần Công Thắng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang điểm ASPECT với kết cục trên bệnh nhân đột quị thiếu<br /> máu não cấp khởi phát trong 48 giờ đầu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mối liên quan giữa thang điểm ASPECT với tiên lượng kết cục tại thời<br /> điểm 3 tháng. So sánh giá trị tiên lượng kết cục của thang điểm ASPECT với NIHSS.<br /> Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả tiến cứu, thu nhận liên tiếp bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập<br /> viện trong 48 giờ đầu. Tất cả bệnh nhận được đánh giá thang điểm GCS, NIHSS tại thời điểm nhập viện, xuất<br /> viện, đối với thang điểm mRS và BI đánh giá tại thời điểm 3 tháng. Điểm ASPECT được đọc trên hình ảnh CT<br /> scan bằng 2 bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ thần kinh độc lập nhau. Chúng tôi phân thang điểm ASPECT<br /> thành 2 nhóm: nhóm tốt: 8-10 điểm, nhóm xấu: 0-7 điểm, từ nhóm xấu phân thành 2 nhóm: nhóm 5-7 điểm và 04 điểm.<br /> Kết quả: Tổng số 100 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa, tuổi trung bình 54,89; nam<br /> chiếm 62%. Điểm trung bình ASPECT có hệ số tương quan là 0,818. GCS, NIHSS tại thời điểm xuất viện, mRS<br /> và BI 3 tháng có mối liên quan với ASPECTS khi so sánh giữa ASPECTS tốt và xấu. Bệnh nhân có thời gian<br /> nằm viện ngắn tương ứng với ASPECTS tốt. Độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu tại tổng điểm ASPECTS bằng 7 (độ<br /> nhạy 94%, độ đặc hiệu 95%) và tại tổng điểm NIHSS bằng 10 (độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 88,8%).<br /> Kết luận: Trên bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa, ASPECTS là yếu tố tiên lượng<br /> mạnh trong tiên lượng kết cục nhồi máu não cấp.<br /> Từ khóa: Thang điểm ASPECT, Thang điểm mRS, thang điểm NIHSS, tiên lượng kết cục.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH PREDICTION OF STROKE OUTCOME IN RELATION TO ALBERTA STROKE<br /> PROGRAM EARLY CT SCORE (ASPECTS) IN ACUTE INFARCTION<br /> Luu Hong Minh, Tran Cong Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 246 - 250<br /> Background: Research value prediction of ASPECTS with delayed outcome among the patients with acute<br /> anterior ischemic stroke who presented within 48 hours of stroke onset.<br /> Objective: To evaluate correlation of Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) and prediction<br /> outcome at 3 months.<br /> Methods: In a cross-sectional study, we recruited consecutive patients with acute middle cerebral artery<br /> (MCA) ischemic stroke who presented within 48 hours of stroke onset. All the patients were evaluated at<br /> admission (Glasgow Coma Scale-GCS and National Institute of Health Stroke Scale-NIHSS) at discharge (GCS,<br /> NIHSS, Barthel Index-BI and modified Rankin Scale- mRS) and at 3months (BIandmRS). CT ASPECTS was<br /> calculated by two observers independently. We divided patients into three groups ASPECTS with score of 8-10, 57 and 0-4.<br /> *<br /> <br /> Trường Cao Đẳng Y Tế Tiền Giang<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lưu Hồng Minh<br /> <br /> 246<br /> <br /> **<br /> <br /> ĐT: 0906 922 456<br /> <br /> Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh<br /> Email: drminhcdyt@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: Among 100 patients with acute MCA infarction (median age 55yrs, 62 males), median ASPECTS<br /> scores had inter-rater reliability of 0.82. The mortality, GCS and NIHSS at discharge, and mRS and BI at 3<br /> months are significantly better among patients with ‘Better’ compared to ‘Worse’ APSECTS. The hospital stay<br /> was shorter inpatients with Better ASPECTS. The sum of sensitivity and specificity was maximized at ASPECTS<br /> total score of 7 (sensitivity 94%; specificity 95%) and NIHSS total score of 10 (sensitivity 86.7%; specificity<br /> 88.8%).<br /> Conclusion: In the setting of acute stroke, ASPECTS is a strong predictor of outcome in acute ischemic<br /> stroke.<br /> Key words: Alberta Stroke Program Early CT score, Nation Institute of Health Stroke Scale, modified<br /> Rankin Scale, prediction outcome.<br /> tổn thương trên hình ảnh CT scan trên những<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> trường hợp nhồi máu do tắc động mạch não<br /> Nhồi máu não (NMN) là một thể lâm sàng<br /> giữa và đánh giá mức độ những thay đổi sớm do<br /> thường gặp của đột quỵ, chiếm 80-85%(11). Theo<br /> thiếu máu trên hình CT scan ở bệnh nhân đột<br /> thống kê của Hội tim mạch và Hội đột quỵ Hoa<br /> quỵ thiếu máu não cục bộ cấp(16). Một nghiên cứu<br /> Kỳ năm 2006, hằng năm 565.000 bệnh nhân<br /> đã ghi nhận thang điểm ASPECTS có khả năng<br /> NMN nhập viện, tỉ lệ tử vong sau 1 tháng chiếm<br /> tiên lượng tốt xuất huyết nội sọ sau khi điều trị<br /> 16% , chi phí điều trị tốn 58 tỉ đô la(13) và là<br /> tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và có mối liên<br /> nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế nặng và lâu<br /> quan chặt chẽ với kỹ thuật hình ảnh học tiến bộ<br /> dài. Cải thiện được tỉ lệ tàn phế, giảm tỉ lệ tử<br /> khác như CTA, CTP, MRI(14). Qua nhiều công<br /> vong là một thách thức của y học. Câu hỏi đặt ra<br /> trình nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận thang điểm<br /> cho thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân là tiên<br /> ASPECT thường dùng trong chỉ định điều trị<br /> lượng nhồi máu não (NMN) như thế nào ngay<br /> NMN, và đánh giá mức độ tổn thương trên CT<br /> khi nhập viện? Để đánh giá tiên lượng NMN,<br /> scan. Do đó, nhằm góp phần đánh giá vai trò<br /> các nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng các<br /> tiên lượng của thang điểm ASPECT trên bệnh<br /> thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức<br /> nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, chúng tôi đã<br /> độ nặng của đột quỵ, dùng thang điểm mRS<br /> tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu cụ thể<br /> hoặc BI để nhắm đến kết cục chức năng(6). Ngày<br /> sau: Đặc điểm của thang điểm ASPECT trên<br /> nay, nhiều kỹ thuật hình ảnh học ra đời như CT<br /> bệnh nhân nhồi máu não cấp. Mối liên quan<br /> scan, MRI... giúp thể hiện hình ảnh cụ thể về vị<br /> giữa thang điểm ASPECT với dân số học, các<br /> trí và kích thước vùng tổn thương nhồi máu não<br /> yếu tố lâm sàng và kết cục nhồi máu não.<br /> cũng như ảnh hưởng mô não xung quanh, phục<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> vụ cho việc chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, và<br /> tiên lượng. Nhiều công trình nguyên cứu trên<br /> Dân số mục tiêu gồm các bệnh nhân nhồi<br /> thế giới nghiên cứu tiên lượng NMN liên quan<br /> máu não cấp do tắc động mạch não giữa khởi<br /> đến hình ảnh học, như Tei và cộng sự tìm thấy<br /> phát trong 48 giờ đầu. Dân số chọn mẫu gồm các<br /> giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng và CT<br /> bệnh nhân NMN nhập vào khoa cấp cứu thỏa<br /> scan trong tiên lượng hồi phục nhồi máu não.<br /> mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trong<br /> Nghiên cứu của Puezt(12) cho rằng CT scan tiên<br /> thời gian nghiên cứu tại bệnh viện Đa Khoa<br /> lượng thể tích ổ nhồi máu và có liên quan đến<br /> Trung Tâm Tiền Giang.<br /> lâm sàng kết cục nhồi máu do tắc động mạch<br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu. Các<br /> não giữa. Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke<br /> biến số độc lập là dân số học, các yếu tố nguy<br /> Program Early CT Score) từ trước đến nay được<br /> cơ, các thang điểm đánh giá lâm sàng, tử<br /> dùng để đánh giá bán định lượng dựa trên vị trí<br /> vong, biến chứng, thời gian nằm viện, thời<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> 247<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> điểm khởi phát, thời gian chụp CT biến số phụ<br /> thuộc là thang điểm điểm ASPECT trong thời<br /> gian nghiên cứu. Chúng tôi thu nhận liên tiếp<br /> bệnh nhân NMN cấp khởi phát trong 48 giờ<br /> đầu và từ 18 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ<br /> trong nghiên cứu bệnh nhân NMN liên quan<br /> động mạch não trước và động mạch não sau,<br /> NMN tuần hoàn sau, NMN do huyết khối tĩnh<br /> mạch và tiền căn đột quỵ. Sau khi ghi nhận<br /> thông tin bệnh nhân, tất cả bệnh nhân được<br /> đánh giá thời điểm nhập viện, thời điểm xuất<br /> viện, và theo dõi sau 3 tháng. Ghi nhận chi tiết<br /> bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ,<br /> thời điểm khởi phát đột quỵ đến lúc nhập<br /> viện, thời điểm chụp CT scan. Tất cả bệnh<br /> nhân thăm khám lâm sàng, khám chi tiết thần<br /> kinh và các cơ quan khác. Đánh giá thang<br /> điểm GCS và NIHSS tại thời điểm nhập viện<br /> và xuất viện. Bệnh nhân được kiểm tra đường<br /> huyết, đo điện tim, siêu âm tim, xét nghiệm<br /> Lipid máu. Kết quả chụp CT scan được đánh<br /> giá độc lập bởi bác sĩ chẩn đoán và bác sĩ thần<br /> kinh. Cả hai bác sĩ đều được huấn luyện cách<br /> đọc CT. Sau đó bệnh nhận nằm viện ghi nhận<br /> thời gian nằm viện và biến chứng trong quá<br /> trình nằm viện. Sau cùng đánh giá thang điểm<br /> mRS và BI vào thời điểm 3 tháng bằng cách<br /> gọi điện thoại phỏng vấn thân nhân.<br /> Các dữ liệu thu thập được ghi trong bệnh án<br /> nghiên cứu, sau đó nhập liệu vào phần nhập dữ<br /> liệu của phần mềm thống kê SPSS 16.0 để khảo<br /> sát về sự liên quan của các biến số với thang<br /> điểm ASPECT. Trong phân tích đơn biến, các<br /> biến số định tính được phân tích bằng phép<br /> kiểm chi bình phương, các biến số định lượng<br /> phân tích bằng phân tích phương sai ANOVA 1<br /> chiều nếu 3 phương sai đồng nhất, bằng phép<br /> kiểm Kruskal-Wallis nếu như Levene Statistic <<br /> 0,05, dựa vào kiểm định Bonferroni trong post<br /> hoc để so sánh từng nhóm. Biến số ASPECTS và<br /> NIHSS được khảo sát giá trị thông qua phân tích<br /> đường cong ROC (receiver operating<br /> characteristic) để xác định, độ nhạy, độ đặc hiệu,<br /> <br /> 248<br /> <br /> và diện tích dưới đường cong ROC, từ đó so<br /> sánh giữa ASPECT và NIHSS.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> <br /> Hình 1: Mối tương quan kết quả đọc CT scan giữa<br /> BS thần kinh và BS chẩn đoán hình ảnh học<br /> Mẫu nghiên cứu 100 bệnh nhân, trong đó có<br /> 38 nữ chiếm 38%, tuổi trung bình 54,89, nhỏ nhất<br /> là 21 tuổi, lớn nhất 90 tuổi. 90% bệnh nhân ít<br /> nhất 1 yếu tố nguy cơ. Tăng huyết áp chiếm 50%,<br /> sau đó theo thứ tự giảm dần, hút thuốc lá (46%),<br /> đái tháo đường ( 28%), bệnh mạch vành (20%),<br /> bệnh van tim (18%), nghiện rượu (14%), rung nhĩ<br /> (8%), TIA (7%), rối loạn Lipid máu (6%) và tiền<br /> sử gia đình có người đột quỵ (1%). 56 % bệnh<br /> nhân liệt bên phải và 44% bệnh nhân liệt bên trái<br /> có hoặc không kèm theo liệt mặt. Thang điểm<br /> ASPECT được phân từ 0 đến 10 điểm dựa vào vị<br /> trí tổn thương trên CT scan. Điểm trung trình<br /> ASPECTS là 8 dựa trên kết quả đọc của bác sĩ<br /> chẩn đoán hình ảnh, điểm trung bình ASPECTS<br /> là 7 nếu dựa trên kết quả đọc CT scan của bác sĩ<br /> thần kinh. Hệ số tương quan là 0,818. Dựa trên<br /> điểm ASPECTS, phân ra thành 3 nhóm: nhóm 0<br /> với ASPECTS từ 8-10, nhóm 1 từ 5-7, và nhóm 3<br /> từ 0-4. Về mối liên quan thang điểm ASPECT với<br /> các biến số, dựa trên phân tích thống kê, ghi<br /> nhận tuổi, giới, tất cả yếu tố nguy cơ, thời điểm<br /> chụp CT scan, có sự khác biệt không có ý nghĩa<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> thống kê (ngoại trừ hút thuốc lá p=0,037).<br /> ASPECT có mối liên quan GCS, NIHSS, mRS, BI<br /> và thời gian nằm viện, sự khác biệt có ý nghĩa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thống kê. Khảo sát đường cong ROC, ASPECTS<br /> có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn NIHSS.<br /> <br /> Bảng 1: Kết quả phân tích đơn biến giữa ASPECTS với các biến số có liên quan<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> GCS nhập viện<br /> GCS xuất viện<br /> NIHSS nhập viện<br /> NIHSS xuất viện<br /> mRS 3tháng<br /> BI 3 tháng<br /> Biến chứng<br /> Thời gian nằm viện<br /> <br /> 0<br /> 18(34,6%)<br /> 13,92±0,388<br /> 14,69±0,466<br /> 10,5±1,49<br /> 5,62±0,84<br /> 1,46±0,67<br /> 85±5,6<br /> 8(15,4%)<br /> 9,03±1,78<br /> <br /> Từ kết quả kiểm định chi bình phương về sự<br /> liên quan giữa các biến số với phân nhóm<br /> ASPECTS cho thấy các biến số tuổi, giới tính, các<br /> yếu tố nguy cơ (ngoại trừ hút thuốc lá), thời gian<br /> đến bệnh viên, thời điểm chụp CT, tỉ lệ tử vong,<br /> biến chứng cấp tính, không liên quan với thang<br /> điểm ASPECT trong nghiên cứu (p > 0,05).<br /> Các biến số: hút thuốc lá, thang điểm NIHSS,<br /> GCS, thang điểm kết cục mRS, BI, thời gian nằm<br /> viện, là có liên quan với thang điểm ASPECT<br /> trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> <br /> So sánh thang điểm ASPECT so với NIHSS<br /> Khảo sát đường cong ROC<br /> <br /> Hình 2: Biểu đồ đường cong ROC<br /> <br /> Thần Kinh<br /> <br /> ASPECTS<br /> 1<br /> 10(50%)<br /> 11,4±0,821<br /> 13,3±1,922<br /> 17±2,575<br /> 11,95±2,06<br /> 3,15±1,04<br /> 46,25±17,76<br /> 8(40%)<br /> 12±2,66<br /> <br /> 2<br /> 18(64,3%)<br /> 9,86±0,848<br /> 13,14±1,88<br /> 22±1,826<br /> 13,5±1,53<br /> 3,93±0,9<br /> 28,04±10,74<br /> 7(25%)<br /> 16,61±2,82<br /> <br /> p<br /> 0,037<br />