Nghiên cứu điều trị lót sàn hốc mắt bằng vật liệu titanium

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LÓT SÀN HỐC MẮT BẰNG<br /> VẬT LIỆU TITANIUM<br /> Tri u Ng c Di p*; Tr n Đình Minh Huy**; Nguy n Thanh Nam**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả ban đầu điều trị lót sàn hốc mắt bằng vật liệu titanium. Đối tượng<br /> và phương pháp: tiến cứu mô tả 25 trường hợp gãy sàn hốc mắt được ghi nhận tình trạng<br /> trước và 3 tháng sau lót sàn bằng mảnh ghép titanium. Kết quả: tỷ lệ khỏi mắt thụt 47,62%; khỏi<br /> mắt thấp 47,06%. Cải thiện song thị và vận nhãn chiếm tỷ lệ khá cao: 73,68% bệnh nhân (BN)<br /> hết song thị, tỷ lệ BN không còn giới hạn vận nhãn lên và xuống lần lượt là 64,29% và 52,94%.<br /> Biến chứng phẫu thuật hiếm gặp và khỏi hoàn toàn sau điều trị. Kết luận: điều trị lót sàn hốc<br /> mắt bằng vật liệu titanium là một phương pháp an toàn và hiệu quả cao.<br /> * Từ khóa: Gãy sàn hốc mắt; Phẫu thuật lót sàn hốc mắt; Mảnh titanium.<br /> <br /> Study of Floor Reconstruction Surgery in Treatment of Blow-out<br /> Fracture with Titanium Plates<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate initial treatment of blow-out fracture with titanium plates. Subjects<br /> and methods: Prospective study with 25 cases of blow-out fracture which were reconstructed by<br /> using the titanium plates and recorded the documents before and after 3 months of surgery. Results:<br /> The recovery rate from enophthalmos was 47.62% and from hypo-ophthalmos was 47.06%.<br /> The recovery rate from diplopia was 73.68%, from reduced upper and lower ocular motility was<br /> relatively 64.29% and 52.94%. Surgical complications were rare and well recovered through<br /> time under observation. Conclusion: Treatment of floor reconstruction with titanium plates is a<br /> high efficacy and safety method.<br /> * Key words: Blow-out fracture; Floor reconstruction surgery; Titanium plates.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gãy sàn hốc mắt là một chấn thương<br /> phổ biến khi lực tác động vào tầng giữa<br /> mặt, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng<br /> thị giác cũng như thẩm mỹ. Phẫu thuật lót<br /> sàn hốc mắt là phương pháp điều trị tối<br /> ưu với các loại vật liệu tự thân và tổng<br /> hợp khác nhau. Lót sàn bằng mảnh ghép<br /> titanium có nhiều ưu điểm như vật liệu dễ<br /> tìm, ít thải ghép và khả năng cố định vững<br /> <br /> chắc, mang lại hiệu quả cao. Tại Việt Nam,<br /> titanium đã được Bệnh viện Mắt Thành<br /> phố Hồ Chí Minh ứng dụng trong điều trị<br /> gãy sàn hốc mắt từ năm 2004, tuy nhiên<br /> đến nay vẫn chưa có báo cáo hiệu quả<br /> điều trị. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên<br /> cứu: Điều trị lót sàn hốc mắt bằng vật liệu<br /> titanium với mong muốn đem lại những số<br /> liệu đầu tiên về tỷ lệ cải thiện triệu chứng<br /> cũng như các biến chứng phẫu thuật của<br /> phương pháp này.<br /> <br /> * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ** BÖnh viÖn M¾t TP. Hå ChÝ Minh<br /> Ng i ph n h i (Corresponding): NguyÔn Thanh Nam (drnam49(@yahoo.com)<br /> Ngày nh n bài: 20/06/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 30/07/2016<br /> Ngày bài báo đ c đăng: 21/11/2016<br /> <br /> 190<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> BN gãy sàn hốc mắt khám và điều trị<br /> lót sàn bằng vật liệu titanium từ tháng<br /> 1 - 2015 đến hết tháng 4 - 2015 tại Khoa<br /> Tạo hình Thẩm mỹ - Thần kinh Nhãn khoa,<br /> Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> * Tiêu chuẩn chọn mẫu:<br /> - BN được chẩn đoán xác định gãy sàn<br /> hốc mắt bằng phim chụp cắt lớp điện toán<br /> (CT-scan).<br /> - BN có chỉ định và được phẫu thuật lót<br /> sàn bằng titanium.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Đang có bệnh lý tiến triển khác tại mắt.<br /> - Các biểu hiện lâm sàng được giải<br /> thích do nguyên nhân khác kèm theo với<br /> chấn thương như liệt dây thần kinh vận<br /> nhãn, tân sinh.<br /> - Bệnh án không đầy đủ do không tái<br /> khám, theo dõi theo lịch.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả<br /> hàng loạt ca.<br /> * Cỡ mẫu:<br /> Tất cả BN thoả mãn tiêu chuẩn chọn<br /> mẫu trong thời gian từ tháng 1 - 2015 đến<br /> hết tháng 4 - 2015 tại Khoa Tạo hình Thẩm<br /> mỹ - Thần kinh Nhãn khoa, Bệnh viện Mắt<br /> Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> * Quy trình nghiên cứu:<br /> Chọn bệnh án đủ tiêu chuẩn vào mẫu<br /> nghiên cứu.<br /> Ghi nhận đặc điểm dịch tễ: giới, tuổi,<br /> nghề nghiệp, tình huống chấn thương,<br /> thời gian can thiệp.<br /> <br /> Ghi nhận đặc điểm lâm sàng tại 4 thời<br /> điểm trước và sau phẫu thuật: mắt chấn<br /> thương, thị lực (khám theo bảng snellen,<br /> chia theo bảng phân loại của WHO), triệu<br /> chứng tại chỗ (phù, tê), độ thụt mắt (đo<br /> bằng thước hertel, mốc định tính 2 mm),<br /> độ hạ mắt (đo trên lâm sàng, mốc định<br /> tính 1 mm), hạn chế vận nhãn lên xuống<br /> (đo trên lâm sàng, phân theo Egbert 2009<br /> thành 4 độ hạn chế), song thị (khám trên<br /> lâm sàng, phân thành 3 hướng nguyên phát,<br /> lên, xuống).<br /> Ghi nhận biến chứng phẫu thuật tại<br /> 3 thời điểm sau phẫu thuật.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm dịch tễ.<br /> * Tuổi:<br /> Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là<br /> 30. BN nhỏ tuổi nhất 16, lớn tuổi nhất 55.<br /> 100% BN ở độ tuổi lao động. Kết quả trên<br /> không chênh lệch nhiều so với các nghiên<br /> cứu ở châu Á như Trần Kế Tổ (2009) [1]<br /> có tuổi trung bình 28, Lin (2007) [4] là 24.<br /> Ở các nước Âu Mỹ, độ tuổi trung bình<br /> cao hơn như Matin Gosau (2010) [5] là<br /> 43,7 tuổi, Bartoli (2014) [3] 37,2 tuổi. Tuncer<br /> (2007) [68] 34,2 tuổi.<br /> * Giới:<br /> Nam chiếm 68%, cao hơn so với nữ<br /> (32%). Kết quả tương tự với các nghiên<br /> cứu khác như Trần Kế Tổ (2009) [1] với<br /> nam 75,8%; của Martin Gosau (2010) [5]<br /> là 83,1%. Điều này được lý giải do nam<br /> giới thường điều khiển phương tiện giao<br /> thông với tốc độ cao hơn, dễ gây tai nạn,<br /> nhiều nguy cơ gây xung đột dẫn đến<br /> hành vi bạo lực hơn so với nữ.<br /> 191<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016<br /> * Tình huống chấn thương:<br /> Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất (72%), tấn công bạo lực 16% và tai<br /> nạn lao động 3%. Nghiên cứu của chúng<br /> tôi phù hợp với các nghiên cứu khác<br /> trong nước về tỷ lệ vỡ sàn do tai nạn giao<br /> thông chiếm ưu thế như Trần Kế Tổ (2009)<br /> [1] 85,8%; Trịnh Xuân Trang (2009) [2] 78%.<br /> Ở nước ngoài, vỡ sàn hốc mắt do tai nạn<br /> sinh hoạt và tấn công bạo lực chiếm tỷ lệ<br /> cao hơn. Nguyên nhân khác biệt là do tình<br /> hình giao thông của nước ta lưu thông<br /> bằng xe máy là chủ yếu, chấp hành quy<br /> định an toàn giao thông còn chưa cao.<br /> * Thời gian can thiệp:<br /> 88% BN được can thiệp phẫu thuật<br /> muộn > 14 ngày từ lúc chấn thương.<br /> Muộn hơn rất nhiều so với các nghiên<br /> cứu trên thế giới như Martin Gosau<br /> (2010) [5] tại Đức là 2,9 ngày; Bartoli<br /> (2014) [3] tại Ý là 3 ngày. Lý giải cho sự<br /> can thiệp chậm trễ này là do BN thường<br /> có nhiều chấn thương phối hợp, phải xử<br /> trí ở các chuyên khoa ngoại thần kinh,<br /> phẫu thuật hàm mặt trước.<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng.<br /> * Mắt chấn thương:<br /> Mắt phải và trái chấn thương tương<br /> đương nhau, lần lượt là 52% và 48%.<br /> Nghiên cứu của Hosal (2002), Wang (2010)<br /> cũng cho kết quả tương tự.<br /> * Kiểu gãy:<br /> 56% gãy sàn phối hợp với các thành<br /> khác gồm: 9 BN gãy thành trong, 3 BN<br /> gãy thành ngoài, 2 BN gãy thành trong,<br /> thành ngoài và xương gò má. Nghiên cứu<br /> của Gosau (2010) cho kết quả có đến 73,4%<br /> 192<br /> <br /> gãy đơn thuần. Độ phức tạp của chấn<br /> thương liên quan nhiều đến lực tác động<br /> và tình huống chấn thương. Do ở Việt<br /> Nam phần lớn BN bị tai nạn giao thông<br /> nên lực va chạm mạnh, gây thương tổn<br /> nặng nề hơn nhiều.<br /> * Biểu hiện tại chỗ:<br /> 88% BN trong nghiên cứu không có<br /> các biểu hiện phù hay tụ máu hốc mắt.<br /> Do phần lớn BN đến muộn, dấu hiệu tại<br /> chỗ đã ổn. Điều này giúp thăm khám đánh<br /> giá chính xác hơn độ thụt và độ hạ nhãn cầu.<br /> * Chấn thương thần kinh:<br /> 64% BN có tê và dị cảm dọc theo vùng<br /> phân bố của thần kinh dưới hốc. 16% BN<br /> đột ngột giảm thị lực bên chấn thương,<br /> RAPD (+). Tỷ lệ chấn thương thần kinh<br /> dưới hốc theo Yilmaz (2007) [7] là 69%,<br /> tê giảm dần theo thời gian nếu không đứt<br /> lìa dây thần kinh. Tỷ lệ chấn thương thần<br /> kinh thị theo Ben (2009)16%.<br /> * Mắt thụt - mắt thấp:<br /> Tỷ lệ mắt thụt 84% với mức thụt trung<br /> bình 2,66 ± 0,27 mm. Tỷ lệ mắt thấp 68%<br /> với độ hạ trung bình 1,18 ± 0,22 mm.<br /> Chúng tôi phân tích hồi quy mối tương<br /> quan giữa mắt thụt và mắt thấp theo<br /> phương trình tuyến tính:<br /> Mức độ mắt thấp = -0,626 + 0,679 x<br /> mắt thụt (R2 = 0,58).<br /> Kết quả này phù hợp với kết luận của<br /> nhiều nghiên cứu trước đây về mối tương<br /> quan thuận giữa độ thụt và hạ nhãn cầu.<br /> Với phương trình tuyến tính có hệ số tự<br /> do âm nên tỷ lệ mắt thấp ít hơn khi lấy<br /> mốc định tính 2 mm cho mắt thụt và 1 mm<br /> cho mắt thấp.<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> * Song thị:<br /> Đa số BN gặp tình trạng song thị sau<br /> chấn thương (76%), trong đó song thị<br /> nguyên phát 20%, hướng lên 24% và<br /> hướng xuống 32%. Hướng song thị nhìn<br /> lên, nhìn xuống hay nguyên phát nhìn<br /> chung tương đương nhau, hướng xuống<br /> chiếm tỷ lệ hơi nhỉnh hơn (32%), được<br /> giải thích do lỗ gãy đánh giá trên CT-scan<br /> phần nhiều ở nửa sau nhãn cầu gây lé<br /> đứng lên và song thị hướng xuống.<br /> <br /> * Hạn chế vận nhãn:<br /> Hạn chế vận nhãn lên (68%) gặp nhiều<br /> hơn so với hạn chế vận nhãn xuống (56%)<br /> với hoạt trường hướng lên và hướng xuống<br /> lần lượt là 68 ± 5,3% và 74,4 ± 5,66%.<br /> Vận nhãn giới hạn sau chấn thương được<br /> giải thích do cơ trực dưới bị kẹt làm mắt<br /> khó khăn khi di chuyển xuống, mặt khác<br /> hiện tượng xơ sẹo, dính bao cơ gây hiệu<br /> ứng dây cương làm giới hạn nhìn lên.<br /> <br /> 3. Kết quả điều trị.<br /> * Tổn thương thần kinh dưới hốc:<br /> <br /> Hình 1: Tỷ lệ dị cảm thần kinh dưới hốc.<br /> Ở thời điểm 1 tuần, số BN dị cảm tăng lên 1, nhưng sau đó giảm dần theo thời gian.<br /> Đến thời điểm 3 tháng, chỉ có 3 BN còn tê vùng da do thần kinh dưới hốc chi phối.<br /> Điều này cho thấy tổn thương thần kinh dù là sau chấn thương hay tai biến phẫu thuật<br /> đều cần thời gian để phục hồi cảm giác. Đây là cơ sở để giải thích cho BN sau lót sàn,<br /> vốn rất lo lắng khi thấy tình trạng không hồi phục ngay sau mổ.<br /> * Mắt thụt và mắt thấp:<br /> <br /> Hình 2: Tỷ lệ và trung bình mắt thụt theo thời gian.<br /> 193<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016<br /> Số lượng BN cải thiện mắt thụt cao nhất ở thời điểm 1 tuần sau mổ, sau đó giảm<br /> vào thời điểm 1 tháng và không thay đổi nhiều sau 3 tháng. Tỷ lệ cải thiện chung<br /> 71,43% ở thời điểm 1 tuần; 52,38% thời điểm 1 tháng và 47,62% thời điểm 3 tháng.<br /> Tuy nhiên, độ thụt giảm từ 2,66 mm còn 1,68 mm, đây là một kết quả đáng ghi nhận.<br /> <br /> Hình 3: Tỷ lệ và trung bình mắt thấp theo thời gian.<br /> Tỷ lệ cải thiện mắt thấp giảm dần theo thời gian với tỷ lệ cải thiện ở các thời điểm<br /> khám lần lượt là 76,67%, 58,82% và 47,06%; xấp xỉ tỷ lệ cải thiện mắt thụt. Độ hạ<br /> nhãn cầu từ 1,18 mm xuống còn 0,5 mm.<br /> Kết quả điều trị giảm dần và ổn định sau vài tháng được nhiều tác giả giải thích do<br /> sự tạo sẹo của các mô mỡ sau phẫu thuật, làm mắt thụt và mắt hạ hơn so với ngay<br /> sau phẫu thuật. Ngoài ra, ở tuần đầu tiên sau mổ, các mô mềm cạnh nhãn cầu có thể<br /> còn những phản ứng sưng, viêm do tác động nên kết quả đo đôi khi không chính xác.<br /> * Song thị:<br /> <br /> Hình 4: Tỷ lệ khỏi song thị theo thời gian.<br /> Tình trạng song thị của BN hồi phục dần theo thời gian. Ở thời điểm 1 tuần, chỉ có<br /> 21,05% khỏi song thị; sau 1 tháng là 36,84% và sau 3 tháng 73,68% BN không còn<br /> 194<br /> <br />