Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ứng dụng trong kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở bệnh nhân nhược cơ

11

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ TỰ QUỐC TUẤN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH THẦN KINH

CHI PHỐI CƠ VÒNG MẮT VÀ CƠ DUỖI CÁC NGÓN TAY

ỨNG DỤNG TRONG KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN

Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ

Chuyên ngành : Khoa học y sinh

Mã số : 9720101

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS. TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU

2. GS. TS. NGUYỄN VĂN CHƯƠNG

HÀ NỘI – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

LÊ TỰ QUỐC TUẤN

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục các bảng

Danh mục sơ đồ

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3

1.1. KHÁI NIỆM ĐIỂM VẬN ĐỘNG CỦA HỆ CƠ VÂN .......................... 3

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ VÒNG MẮT, CƠ DUỖI CÁC NGÓN

VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ ................................... 5

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ vòng mắt ...... Error! Bookmark not defined.

1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cơ duỗi các ngón tayError! Bookmark not

defined.

1.2.3. Sinh lý bệnh học bệnh nhược cơ ..... Error! Bookmark not defined.

1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH NHƯỢC CƠ ................................................................................ 5

1.3.1. Kỹ thuật kích thích lặp lại ................................................................. 5

1.3.2. Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ............................................................. 5

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH NHƯỢC CƠ VÀ ỨNG DỤNG

GIẢI PHẪU VÀO KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN TRÊN

THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .................................................................. 17

1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 17

1.4.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 20

2.1. NHÓM 1 (NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC) .............................................. 20

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 20

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 20

2.1.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 1 ........................... 29

2.2. NHÓM 2 (NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG) ............................................. 31

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu. .................................................................... 31

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 31

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 2 ........................... 38

2.3 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 39

2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41

3.1. NHÓM 1 ( NHÓM PHẪU TÍCH) ........................................................ 41

3.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh mặt

cho cơ vòng mắt .............................................................................. 41

3.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh sâu của thần kinh

quay cho cơ duỗi các ngón ............................................................. 56

3.2. NHÓM 2 (NHÓM BỆNH NHÂN ĐO SFEMG) .................................. 63

3.2.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 63

3.2.2. Tuổi phát bệnh ................................................................................ 64

3.2.3. Đặc điểm ghi điện cơ sợi đơn ......................................................... 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 77

4.1. MẪU PHẪU TÍCH ............................................................................... 77

4.1.1. Mẫu phẫu tích cơ vòng mắt ............................................................ 77

4.1.2. Mẫu phẫu tích cơ duỗi các ngón ..................................................... 80

4.2. MẪU BỆNH NHÂN ĐO GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ........................... 83

4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................. 83

4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ........................................... 86

KẾT LUẬN .................................................................................................... 97

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 99

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................. 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 101

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMGP Bộ môn Giải phẫu

BN Bệnh nhân

BV Bệnh viện

Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ĐHYD

ĐHYKPNT Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TK Thần kinh

Cơ DCN Cơ duỗi các ngón tay

Cơ VM Cơ vòng mắt

TKNB thần kinh ngoại biên

cs cộng sự

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Electrodiagnosis: EDX kỹ thuật chẩn đoán điện

Repetitive nerve stimulation: RNS kỹ thuật kích thích lặp lại

SFEMG Ghi điện cơ sợi đơn: Single fiber

electromyography: SFEMG

Single fiber potential điện thế sợi đơn

Stimulated SFEMG (Stimulated Ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích

single fiber electromyography) điện dây thần kinh, còn gọi là ghi điện

cơ sợi đơn kiểu kích thích

Volitional SFEMG (Volitional Ghi điện cơ sợi đơn kiểu co cơ chủ ý,

single fiber electromyography) còn gọi là ghi điện cơ sợi đơn kiểu

chủ ý

Ach Achetylcolin.

Ach Receptor: AchR Thụ thể Ach

Achetylcholin esterase: AchE men Ach esterase

Monopolar needle Điện cực kim đơn cực

Concentric needle: CNE Điện cực kim đồng trục

SFEMG needle điện cực kim sợi đơn chuyên dụng

Scalp needle điện cực kim dưới da

Synapse Xi náp

Neuromuscular junction: NMJ xi náp thần kinh cơ

Acetylcholine receptor: Ach R Thụ thể Ach

Nicotinic Ach Receptor thụ thể Ach thuộc hệ nicotinic

Motor unit action potential: Điện thế đơn vị vận động

MUAP, motor unit potential: MUP.

Velocity recovery function: VRF chức năng phục hồi vận tốc

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Compound muscle action potential: Điện thế cơ họat động toàn phần

CMAP

Mean individual interpotential Trung bình các khoảng gian điện thế

intervals: MIPI sợi đơn

Mean value of consecutive trung bình của các hiệu số kế tiếp

differences : mean MCD( Jitter). nhau, độ bồn chồn

Lipoprotein-related protein 4: lipoprotein liên quan protein 4

LRP4

Muscle-specific receptor tyrosine các thụ thể tyrosine kinase cơ đặc thù

kinase: MuSK

collagen Q: ColQ Colagen Q

Human Leucocyte Antigen: HLA kháng nguyên bạch cầu người

Epstein-Barr virus: EBV Vi rút Eptein Barr

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

1.1. So sánh độ nhạy của các cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhược cơ 27

1.2. So sánh 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG 29

1.3. Tiêu chuẩn bất thường của độ bồn chồn trong SFEMG 32

1.4. Giá trị bình thường của độ bồn chồn trong kỹ thuật SFEMG 33

2.1. Mô tả số liệu kết quả ghi điện cơ sợi đơn 58

3.1. Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má 61

3.2. Chi tiết số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má 62

3.3. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các ngón. 82

3.4. Đặc điểm điều trị khi đo SFEMG lần đầu trong đợt nghiên cứu 93

3.5. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ vòng mắt 94

3.6. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ duỗi các ngón 95

3.7. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt 98

3.8. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ duỗi các ngón 101

3.9. Kết quả tổng hợp SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón 102

theo phân độ Osserman

107 4.1. So sánh số lượng các nhánh Ri vào cơ duỗi các ngón

4.2. So sánh độ nhạy SFEMG với các tác giả khác 118

4.3. So sánh kết quả SFEMG ở 2 cơ vòng mắt và duỗi các ngón 119

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

2.1. Minh họa phương pháp đo SFEMG trong nghiên cứu 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Số điểm vận động nhánh gò má ½ dưới cơ vòng mắt 2 bên 63

3.2. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới 64

cơ vòng mắt bên trái.

3.3. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới 64

cơ vòng mắt bên phải.

3.4. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh 67

mặt vào ½ trên cơ vòng mắt theo các hệ trục

3.5. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh 68

mặt vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo các hệ trục

3.6. Mô tả sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt 70

vào cơ vòng mắt theo các hệ trục

3.7. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt 72

đi vào cơ vòng mắt

3.8. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh 74

mặt đi vào ½ dưới cơ vòng mắt

3.9. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh 76

mặt đi vào ½ trên cơ vòng mắt.

3.10. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các 83

ngón

84 3.11. Tọa độ điểm nQ0

3.12. Biểu diễn mật độ phân bố các nhánh thần kinh quay vào cơ 85

duỗi các ngón

3.13. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thần kinh quay vào cơ duỗi 85

các ngón

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

86 3.14. Vùng 1cm2 mô tả sự phân bố cao nhất các nhánh Ri

3.15. Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 89

3.16. Phân bố giới tính trong nghiên cứu 90

3.17. Phân bố tuổi khởi phát của bệnh nhân 90

3.18. Phân bố tuổi khởi phát nam 91

3.19. Phân bố tuổi khởi phát nữ 91

3.20. Thời gian phát hiện bệnh 92

3.21. Phân độ Osserman tại thời điểm ghi SFEMG 92

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

1.1. Cấu tạo chung của cơ vân 3

1.2. Sơ đồ các nhánh phân phối điển hình của các nhánh vận động 4

của thần kinh quay ở cẳng tay

1.3. Hai thành phần của cơ vòng mắt 6

1.4. Giải phẫu cơ vòng mắtvà các cơ biểu hiện nét mặt 7

1.5. Minh họa các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt 8

1.6. Minh họa cơ duỗi các ngón và các liên kết gian gân 10

1.7. Các phân nhánh của thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón 11

1.8. Xi náp thần kinh cơ dưới kính hiển vi điện tử của người bình thường 12

1.9. Sơ đồ xi náp thần kinh cơ. 14

1.10. Sơ đồ phức hợp MuSK-LRP4-ColQ 17

1.11. Kết quả kỹ thuật kích thích lặp lại 21

1.12. Các dạng đáp ứng của kỹ thuật kích thích lặp lại 22

1.13. Sơ đồ tương quan của các sợi cơ liền kề với 4 loại kim 24

1.14. Minh họa kỹ thuật đo SFEMG kiểu co cơ chủ ý 26

1.15. Minh họa 2 cách đo độ bồn chồn ( Jitter) trong SFEMG 28

1.16. Các kiểu kích thích điện 30

2.1. Các đường chuẩn và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu 39

2.2. Các trục tọa độ và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu 40

2.3. Minh họa các mốc đo đạc thu thập số liệu của cơ vòng mắt 41

trong nghiên cứu

2.4. Đường rạch da (đường đứt nét) vùng mặt 43

2.5. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh vào cơ trán và cơ vòng mắt 44

2.6. Đường rạch da tiếp cận vùng cẳng tay sau 45

Hình Tên hình Trang

46 2.7. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón

47 2.8. Hệ trục tọa độ XO2Y định vị trong khảo sát các chi tiết giải phẫu

ở cơ duỗi các ngón

47 2.9. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón

48 2.10. Bộ dụng cụ phẫu tích và kim cúc( dùng đánh dấu)

48 2.11. Kính vi phẫu Carl Zeiss độ phóng đại 2-25 lần

49 2.12. Các dụng cụ đo đạc thu thập số liệu

50 2.13. Chụp hình bằng máy ảnh kỹ thuật số lưu trữ sau thu thập số liệu

55 2.14. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt

56 2.15. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ duỗi các ngón

61 3.1. Minh họa giới hạn cơ vòng mắt (đường vẽ màu vàng)

63 3.2. 6 nhánh thái dương đi vào ½ dưới cơ vòng mắt và 7 nhánh thái

dương đi vào ½ trên cơ vòng mắt

3.3. Tam giác thần kinh mặt( màu tím) và tam giác nguy hiểm số 2 66

(màu vàng)

72 3.4. Biểu diễn các hình elip của phân nhánh gò má trên 3 hệ trục tọa độ

78 3.5. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ

trục X1O1Y1

3.6. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ 79

trục X2 O1Y2

3.7. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ 80

trục X3 O1Y3

3.8. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích, đối chiếu ( hình đĩa) và điện 81

cực ghi ( kim đồng trục) ở cơ vòng mắt

3.9. 21 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần 83

kinh quay phải

Hình Tên hình Trang

88 3.10. Vùng phân bố các phân nhánh thần kinh quay (nQi) đi vào cơ

duỗi các ngón

3.11. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích ( kim đơn cực) vào cơ duỗi 88

các ngón

3.12. Mô tả kết quả một trường hợp đang thực hiện SFEMG ở cơ vòng mắt 96

3.13. Dữ liệu chi tiết kết quả đo SFEMG ở cơ vòng mắt thực hiện từ 97

máy điện cơ Viking EDX

3.14. Dữ liệu chi tiết kết quả SFEMG tại cơ duỗi các ngón 100

4.1. Vùng nguy hiểm số 2 104

4.2. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ vòng mắt theo 105

phương pháp mới

4.3. Số lượng các nhánh sâu của thần kinh quay (mũi tên đen) chi phối 107

cơ DCN, duỗi cổ tay trụ và duỗi riêng ngón trỏ.

4.4. 9 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần kinh 108

quay trái

4.5. 16 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần 108

kinh quay phải

4.6. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ duỗi các ngón 109

theo phương pháp mới

4.7. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt với 115

điện cực thanh

4.8. Minh hoạt kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt với 116

điện cực hình đĩa

4.9. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ duỗi các ngón 117

với điện cực đơn cực ở bn Hồ Minh H.

4.10. Sơ đồ đám rối thần kinh mặt chi phối cơ vòng mắt và vùng ổ mắt 122

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhược cơ được Thomas Willis mô tả lần đầu tiên vào năm 1672,

tiếp theo là Wilhelm Erb (1879) và Samuel Goldflam (1893) đã ghi nhận một

cách có hệ thống các trường hợp lâm sàng mắc bệnh này. Năm 1895 Jolly đặt

tên bệnh là bệnh nhược cơ hay nhược cơ trầm trọng và được dùng cho đến

ngày nay [1].

Ngoài những tài liệu kinh điển nước ngoài [2], [3] [4]; những năm gần

đây, đã có nhiều sách trong nước viết về bệnh nhược cơ [5], [6], [7], [8], [9],

[10], [11], 12], [13], [14]. Biểu hiện lâm sàng của bệnh là sự mỏi cơ dao động-

nặng hơn sau gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi-thường bắt đầu ở mắt. Trường

hợp nặng nhóm cơ hô hấp bị ảnh hưởng gây khó thở và dẫn đến suy hô hấp,

cần được cấp cứu kịp thời tại các bệnh viện có chuyên khoa thần kinh. Ngược

lại nhược cơ thể mắt thường biểu hiện rất kín đáo, đa dạng và khó phát hiện;

dễ nhầm lẫn với bệnh thuộc nhiều chuyên khoa khác: mắt, tâm thần, nội

tiết,… nên đã có nhiều bệnh nhân phải mất nhiều năm mới được chẩn đoán

chính xác.

Ở các trung tâm y tế trên thế giới cũng như tại Việt Nam, chẩn đoán

điện cơ là một trong những phương pháp quan trọng và kỹ thuật ghi điện cơ

sợi đơn (SFEMG) được đánh giá là phương pháp nhạy nhất trong phát hiện

bệnh nhược cơ đặc biệt là các trường hợp bệnh nhẹ (nhược cơ thể mắt). Tuy

nhiên trong y văn tiếng Việt mới chỉ có một công trình nghiên cứu về kỹ thuật

chẩn đoán mới này [15] và đã được tác giả Nguyễn Hữu Công và Nguyễn Văn

Chương mô tả trong giáo trình y khoa giảng dạy [16], [17].

Kỹ thuật SFEMG hiện có nhiều phương thức thực hiện theo 2 kiểu

chính là: kiểu kích thích điện dây thần kinh và kiểu co cơ chủ ý [18], [19]. Và

tuy kỹ thuật SFEMG có thể thực hiện trên nhiều cơ, nhưng cơ vòng mắt (VM)

và cơ duỗi các ngón tay (DCN) được áp dụng nhiều nhất. Vị trí kích thích

(bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có sự khác biệt giữa các tác giả,

nhưng đều dựa trên nguyên tắc là phải chọn vị trí kích thích sao cho gần sát

tấm tận cùng vận động của thần kinh chi phối cơ đó.

Do sự xuất hiện của bệnh Prion và sự lan tràn của nhiễm HIV, hiện nay

toàn thế giới đã chuyển sang sử dụng điện cực kim thường quy đồng trục

dùng một lần vào trong kỹ thuật SFEMG để đo độ bồn chồn (Jitter) thay thế

cho điện cực kim chuyên dụng. Sử dụng điện cực đồng trục để thực hiện kỹ

thuật SFEMG, đặc biệt là trong kỹ thuật kích thích điện hay gặp khó khăn,

nhiễu,…do diện tích thu nhận tín hiệu quá lớn so với kim chuyên dụng; vì vậy

các nhà điện cơ hàng đầu thế giới là Stålberg E. và cs (2016) cho rằng việc

khảo sát cơ DCN với kim đồng trục là khó khăn; đặc biệt khi sử dụng kỹ thuật

kích thích điện [20].

Nếu xác định được vùng tập trung các điểm vận động của các cơ

thường làm trong kỹ thuật SFEMG, thì có thể giúp cho việc tiến hành kỹ thuật

này thuận lợi và giảm nhiễu hơn. Chính vì vậy, việc nghiên cứu các đặc điểm

giải phẫu 2 cơ VM và cơ DCN đặc biệt là việc nghiên cứu vùng phân bố các

điểm vận động qua phẫu tích xác người Việt là rất cần thiết. Kết quả nghiên

cứu sẽ là cơ sở giải phẫu chính xác để áp dụng vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi

đơn kiểu kích thích bằng kim đồng trục sử dụng 1 lần trong chẩn đóan bệnh

nhược cơ trên người Việt. Trên cơ sở đó, đề tài “Nghiên cứu giải phẫu

nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay, ứng dụng

vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở bệnh nhân nhược cơ” được thực hiện

với các mục tiêu nghiên cứu như sau:

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh thần kinh mặt chi phối cơ vòng

mắt và các nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón tay trên

xác người Việt trưởng thành.

2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở cơ

vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân nhược cơ.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. KHÁI NIỆM ĐIỂM VẬN ĐỘNG CỦA HỆ CƠ VÂN

Điểm vận động được Duchenne định nghĩa lần đầu tiên từ năm 1867 [21],

ngày nay được cụ thể hóa là nơi đi vào của nhánh thần kinh vận động tại màng

trên cơ (epimysium) của bụng cơ [22] (hình 1.1). Các nhà giải phẫu đã phát hiện

ra có nhiều cơ ở tứ chi có nhiều điểm vận động và các nhà sinh lý học cũng đã

Màng trên cơ

Mô kẽ quanh cơ

Màng quanh cơ

khảo sát các đặc điểm co rút các cơ bởi nhiều nhánh thần kinh vận động [23].

(a: hình quét rã đông từ kính hiển vi điện tử của mô liên kết trong cơ của cơ bán

gân của bò, b: sơ đồ cấu trúc cơ vân và liên quan với mô liên kết chung quanh)

* nguồn: Ross M.H và cs (2011) [22].

Hình 1.1. Cấu tạo chung của cơ vân

Liu J. và cs (1994) đã công bố nghiên cứu đặc điểm co cơ qua kích

thích điện tại các điểm vận động trên 60 đầu dài cơ tam đầu của thỏ lai New

Zealand [21]. Nhưng hiện tại chưa có y văn nào đề cập đến các điểm vận động

ở thần kinh mặt chi phối cơ VM; và có rất ít y văn nghiên cứu đặc điểm, số

lượng các điểm vận động của thần kinh quay chi phối cơ DCN [23], [24],

[25]. Tuy nhiên, các y văn này được thiết kế nghiên cứu phục vụ cho các ứng

dụng phẫu thuật chức năng và không mô tả vùng phân bố của các điểm vận

động cho cơ DCN:

- Abrams R.A. và cs (1997) đã phẫu tích và đo đạc chiều dài và thứ tự

chi phối của các phân nhánh vận động chi phối các cơ vùng cẳng tay trên 20

mẫu xác tươi (12 bên phải và 8 bên trái) nhằm áp dụng trong: vi phẫu khâu nối

thần kinh, phong bế thần kinh và đánh giá tốc độ và thứ tự phục hồi của cơ sau

Cánh tay quay

Duỗi cổ tay quay dài

Nhánh sâu thần kinh quay

Cơ ngửa

Duỗi các ngón

tổn thương [23].( hình 1.2)

Hình 1.2. Sơ đồ các nhánh phân phối điển hình của các nhánh vận động

của thần kinh quay ở cẳng tay

(Các con số biểu hiện khoảng cách bằng mm dọc theo thân thần kinh và các nhánh tính

từ điểm mốc 100 mm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay)

* nguồn: Abrams R.A. và cs (1997) [23].

- Liu J. và cs (1997) phẫu tích trên 19 cơ cẳng tay (8 cơ gấp và 11 cơ

duỗi) của 10 cẳng tay xác tươi người châu Á trưởng thành để nghiên cứu cách

thức phân bố và số lượng của các nhánh vận động xuất phát từ thân thần kinh

cũng như các điểm vận động của các cơ gấp và duỗi cẳng tay [24].

- Sawaft E.D. và cs (2007) phẫu tích trên 23 mẫu cẳng tay xác người

trưởng thành để khảo sát số lượng, vị trí và sự phân bố các điểm vận động ở các

cơ gấp và duỗi ở cẳng tay [25].

Cả Liu J. (1997) và Sawaft E.D. (2007) đều nhằm mục tiêu: áp dụng đặt

điện cực tại các điểm vận động trong kích thích điện để phục hồi chức năng ở

các bệnh tổn thương nơ ron vận động trên cũng như phục vụ cho yêu cầu hủy

chọn lọc các phân bố thần kinh trong các bệnh co cứng cơ chi trên [24], [25].

Sawaft E.D. nhấn mạnh kích thích điện gần hoặc ngay vị trí điểm vận động gây

co cơ tối đa [25].

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ VÒNG MẮT, CƠ DUỖI CÁC NGÓN

VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ

1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH NHƯỢC CƠ

Hiện nay kỹ thuật chẩn đoán điện đã đóng một vai trò rất quan trọng

trong việc đánh giá lâm sàng của bệnh nhân có rối loạn thần kinh cơ. Một

phần là do sự hiểu biết ngày càng rõ hơn về sinh lý bệnh của các bệnh này,

phần chính yếu là sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán điện. Sự ra đời của

máy tính đã làm tăng tốc độ và tính chính xác cho các xét nghiệm chẩn đoán

điện. Ngày nay có 2 kỹ thuật chẩn đoán điện cơ dùng trong chẩn đoán bệnh

nhược cơ là: tét chẩn đoán nhược cơ (còn gọi là kỹ thuật kích thích lặp lại) và

kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn.

1.3.1. Kỹ thuật kích thích lặp lại

1.3.2. Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn

Ghi điện cơ sợi đơn là một kỹ thuật điện cơ đặc biệt được phát minh bởi

Erik Stälberg va Ekstedl vào năm 1963 của thế kỷ 20 và và bắt đầu áp dụng

trên thế giới từ thập niên 70 [19]. Cho đến hiện nay (2017), kỹ thuật SFEMG

vẫn là phương pháp có độ nhạy cao nhất trong việc chẩn đoán rối loạn khớp

thần kinh cơ như bệnh nhược cơ.

Trước đây người ta sử dụng loại kim được chế tạo đặc biệt dùng trong

kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn. Kim này có tiết diện ghi rất nhỏ, đường kính chỉ

khỏang 25 µm, và sử dụng độ lọc tần số cao (500 Hz), để ghi được riêng rẽ

điện thế họat động của từng sợi cơ. Trong khi đó kim điện cơ thông thường thì

không thể ghi riêng rẽ vì các điện thế của từng sợi cơ thuộc 1 đơn vị vận động

sẽ hòa lẫn vào nhau, tạo nên điện thế của đơn vị vận động.

Sự xuất hiện của bệnh prion (Creutzfeldt Jacob: bệnh bò điên; hội

chứng Gerstmann-Strauller-Scheiker) và các bệnh do nhiễm HIV đã dẫn đến

các bệnh viện trên toàn thế giới hạn chế tối đa việc tái sử dụng vật liệu tiệt

trùng, bao gồm các điện cực kim điện cơ; mặc dù không có báo cáo của việc

nhiễm bệnh do việc tái sử dụng các điện cực này [20], [76]. Kể từ năm 2001,

các phòng chẩn đoán điện chuyển sang sử dụng các điện cực kim thông

thường dùng một lần, ngày càng nhiều bởi vì chi phí thấp, không cần bảo trì,

luôn sắc bén và đã được tiệt trùng sẵn [20].

Tuy khả năng xác định độ bồn chồn của điện cực kim sợi đơn chuyên

dụng là cao, nhưng giá thành của điện cực kim chuyên dụng quá đắt nên nhu

cầu tìm kiếm một loại kim thay thế cho việc đo độ bồn chồn thần kinh cơ là

cấp bách. Vì chưa có nhà sản xuất nào sản xuất đựợc một điện cực kim sợi

đơn chuyên dụng dùng một lần rẻ tiền, nên nhiều loại điện cực kim thông

thường đã và đang được sử dụng để đo tính bồn chồn.

Mustafa Ertas là tác giả đầu tiên mô tả kỹ thuật SFEMG với điện cực

kim đồng trục (CNE) và thấy rằng độ nhạy của kỹ thuật SFEMG với kim đồng

trục tương đương với kim chuyên dụng trong chẩn đoán bệnh nhược cơ [77].

Năm 2006 bằng kỹ thuật co cơ chủ ý với điện cực kim đồng trục, Benatar đã

công bố kết quả đo SFEMG ở cơ trán [78] và Sarrigiannis cũng đã công bố

kết quả đo SFEMG ở hai cơ DCN và cơ VM [79].

Stålberg E.(2012) đã nêu rất chi tiết về số lượng điện thế sợi đơn thu

nhận được của từng loại kim [80] (hình 1.13):

- Điện cực kim chuyên dụng - có vùng thu nhận tín hiệu là 0,0005mm2 -

chỉ tiếp xúc với hầu như chỉ 1 sợi cơ, và có thể thu nhận tín hiệu của 1 hay 2

sợi cơ.

- Điện cực kim đồng trục loại nhỏ nhất (còn gọi là điện cực dùng cho cơ

mặt, hoặc cho trẻ em)- có diện tích vùng thu nhận tín hiệu là 0,0019mm2 - tiếp

xúc lên tới 3 sợi cơ, và có thể thu nhận thêm tín hiệu từ 3 -5 sợi cơ khác. Kim

này có bề mặt ghi hình bầu dục, kích cỡ 80x300 m lớn hơn khoảng cách

trung bình giữa 2 sợi cơ liền kề nhau, ở hầu hết các cơ (khoảng 200 m), nằm

trong phạm vi của một đơn vị vận động là 5-15 mm [20].

- Điện cực kim đồng trục loại thông thường- có vùng thu nhận tín hiệu

là 0,070mm2 - tiếp xúc với 4 sợi cơ, và có thể thu nhận thêm tín hiệu từ 5 - 10

sợi cơ khác.

- Điện cực kim đơn cực hiện nay được khuyến cáo không dùng, bởi vì

diện tích thu nhận tín hiệu quá lớn (khoảng 0,240 µm2), điện cực đối chiếu lại

đặt xa với mũi kim (điện cực hoạt động) thu nhận tín hiệu nên không thể ức

Chiều rộng

Chiều dài

Diện tích

Diện tích thu nhận

Kim đơn cực

Kim đồng trục

Kim đồng trục, mặt

Kim chuyên dụng

chế hiệu quả các tín hiệu từ xa.

*Nguồn: theo Stålberg E. (2012) [80]

Hình 1.13. Sơ đồ tương quan của các sợi cơ liền kề với 4 loại kim.

Ngày nay, đại đa số người làm điện cơ đều nhất trí rằng dùng điện cực

kim đồng trục với diện tích ghi nhỏ nhất có sẵn trên thị trường là giải pháp

thay thế thích hợp nhất [19], [20], [81]

Có các báo cáo cho rằng giá trị của độ bồn chồn giữa 2 loại kim chuyên

dụng và kim đồng trục loại nhỏ nhất này rất tương đồng [82], nhưng cũng có

nhiều tác giả cảnh báo về khả năng bị nhiễu kỹ thuật, vì kim đồng trục có diện

ghi nhận quá lớn (Hình 1. 13) [83]. Điện cực kim sợi đơn độc chuyên dụng ghi

được: mật độ sợi cơ và độ bồn chồn thần kinh cơ; nhưng điện cực kim đồng trục

thông thường chỉ ghi độ bồn chồn thần kinh cơ mà thôi.

Độ bồn chồn thần kinh cơ: khi đặt điện cực ở 1 vị trí nào đó ghi được

điện thế của 2 hoặc 3 sợi cơ của cùng 1 đơn vị vận động, ta thấy giữa các điện

thế có 1 khoảng cách. Khoảng cách này biểu thị sự khác biệt về thời gian dẫn

truyền trên các nhánh thần kinh tận cùng (dài ngắn khác nhau) và dẫn truyền

qua xi náp thần kinh - cơ. Khi cố định điện thế đầu tiên trên màn hình, cho

bệnh nhân co cơ liên tục chủ ý hoặc bằng kích thích điện, ta sẽ thấy điện thế

thứ hai (thứ ba, thứ tư,..) dịch chuyển ra trước và ra sau liên tục mà không ổn

định 1 chỗ, giống như 1 kẻ bồn chồn (jitter) đi tới đi lui vậy [15].

Ở người bình thường, độ bồn chồn của 1 đơn vị vận động thay đổi rất ít,

còn trên bệnh nhân nhược cơ, độ bồn chồn sẽ gia tăng nhiều do dẫn truyền qua xi

náp không ổn định. Người ta lấy liên tiếp các hiệu số của khỏang cách kế tiếp

nhau qua mỗi lần đơn vị vận động phóng xung co cơ, và tính giá trị trung bình

D = Các khoảng gian điện thế sợi đơn

n = số lượng các điện thế sợi đơn

của các hiệu số này, gọi là trung bình của các hiệu số kế tiếp nhau (MCD).

MCD càng lớn, chứng tỏ dẫn truyền qua xi náp càng không ổn định.

Hiện nay người ta đã thiết lập được giá trị MCD ở người bình thường cho

nhiều cơ, MCD có giá trị từ 10 tới 50 µs. Trên bệnh nhân nhược cơ, MCD

tăng, thậm chí cả khi không có biểu hiện lâm sàng và test kích thích lặp lại âm

tính [18], [19].

Tuy kỹ thuật SFEMG vẫn được khẳng định là nhạy nhất trong việc

chẩn đoán bệnh nhược cơ, nhưng SFEMG lại không có tính đặc hiệu khi so

với các kỹ thuật định lượng kháng thể kháng thụ thể Ach (anti AchR-Ab)

trong huyết tương. Vì vậy sự gia tăng MCD khi thực hiện kỹ thuật SFEMG

chỉ giúp xác định là có sự rối loạn dẫn truyền qua xi náp thần kinh cơ, chứ

không đặc trưng cho bệnh nhược cơ [19], [76] (hình 1.14.).

Hình 1.14. Minh họa kỹ thuật đo SFEMG kiểu co cơ chủ ý

A: 10 cặp điện thế sợi đơn đôc chồng lên nhau, có Jitter bình thường. B: 10 cặp

điện thế sợi đơn độc chồng lên nhau, có gia tăng Jitter.C: 10 cặp điện thế có điện

thế thứ hai bị chặn (các mũi tên)

*Nguồn: theo Sander D.B. (2012) [73]

Theo Stälberg E., Sander D. B. và Nandedkar S. D. (2002) độ nhạy của

kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn so sánh với kỹ thuật chẩn đoán điện cơ kích thích

lặp lại (RNS) và phát hiện kháng thể kháng thụ thể Ach (bảng 1.1)

Trong kỹ thuật SFEMG hiện có 2 cách đo độ bồn chồn là phương pháp

phân tích theo đỉnh (Peak method) và phương pháp phân tích theo biên độ

(Amplitude level method) [19], [82] (hình 1.15).

Trước đây tùy theo từng dòng máy điện cơ của các hãng sản xuất phần

mềm được tích hợp chỉ một trong hai phương pháp đo, nhưng kể từ năm 2017 xu

thế các máy điện cơ mới đều được tích hợp cả 2 cách đo độ bồn chồn.

Bảng 1.1. So sánh độ nhạy của các cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhược cơ

SFEMG Nhóm RNS ở cơ gốc chi (%) Anti AchR (%) (%) RNS ở cơ ngọn chi (%)

Nhược cơ độ I(ở mắt ) 80-94 0-35 45-50 71

Nhược cơ độ IIa 91 55 76 88

Nhược cơ độ IIb-IV 99-100 86-99 96-99 93

Giai đoạn thuyên giảm 62 0 81

*Nguồn: theo Dumitru D. và cs (2002) [84]

Tổng cộng 86-92 37-62 62-77 86

Kỹ thuật đo SFEMG hiện có 2 phương thức thực hiện là: kiểu co cơ chủ

ý và kiểu kích thích điện dây thần kinh [19], [20]; tất cả các máy điện cơ hiện

đang dùng trên thế giới đều tích hợp cả hai phương thức đo này.

Trong lĩnh vực điện sinh lý lâm sàng thì kiểu hoạt hóa dây thần kinh

bằng điện ra đời muộn hơn (1966) so với kiểu hoạt hóa co cơ chủ ý và cũng

do Erik Stälberg phát minh ra. Ban đầu kỹ thuật này dùng để nghiên cứu các

Hình 1.15. Minh họa 2 cách đo độ bồn chồn trong SFEMG

vấn đề học thuật khác trong các nghiên cứu điện sinh lý thần kinh.

A: phương pháp phân tích theo đỉnh, B: phương pháp phân tích theo biên độ

*Nguồn: theo Stålberg E.và cs (2010) [19]

1. Phương pháp phân tích theo biên độ: thường khoảng đo đặt ở pha dốc

lên của điện thế cố định (mức kích), tương đối gần với đường đẳng điện, và

điểm tương ứng ở thành phần gai sóng đi trước hoặc kế tiếp. Các mức đo có

thể khác biệt cho 2 gai sóng khác nhau. Hoạt động nền, cử động kim và tiếng

ồn vật lý nên giữ càng thấp càng tốt vì có thể làm độ bồn chồn tăng đáng kể

2. Phương pháp phân tích theo đỉnh: độ bồn chồn có thể đo giữa các

đỉnh của 2 điện thế, phương pháp này có thể thực hiện ở một số máy điện cơ.

Các gai sóng dọc theo các đường biểu diễn được phát hiện 1 cách tự động.

Thời gian chính xác xuất hiện của đỉnh của gai sóng được tính toán xác định

với độ chính xác trong vòng 1 μs với tốc độ lấy mẫu (thường là 5 μs).

Hai mươi năm sau Tronjeli J.V. và cs (1986) lần đầu tiên mô tả các tiêu

chuẩn kỹ thuật này trong y văn, và xác định độ bồn chồn của kỹ thuật co cơ

chủ ý = kỹ thuật kích thích điện trên cùng một cơ khảo sát [85]. Nhưng 6

năm sau đó, Stålberg E. và Tronjeli J.V. (1992) mới chuẩn hóa và đưa ra các

hướng dẫn kỹ thuật chi tiết đầy đủ cho việc áp dụng vào khảo sát độ bồn chồn

trong kỹ thuật SFEMG ở bệnh nhân nhược cơ [86].

Sự khác biệt giữa 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG như sau:

Bảng 1.2. So sánh 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG

Kiểu co cơ chủ ý

Kiểu kích thích điện

Nguyên tắc Bệnh nhân chủ động co cơ liên

Dùng dòng điện với cường độ

tục và nhẹ nhàng, sao cho chỉ

thấp nhất, để kích thích trực tiếp

có một số ít đơn vị vận động

vào dây thần kinh làm co cơ liên

hoạt động, các điện thế không

tục, nhẹ nhàng. Kỹ thuật này chỉ

hòa lẫn vào nhau. Khi xuất

cần có 1 sóng co cơ của 1 sợi cơ

hiện ít nhất 2 điện thế trên màn

trên màn hình là tính được jitter.

hình mới tính jitter.

Ưu điểm

Chính xác, không bị nhiễu kỹ

Thời gian thực hiện ngắn hơn:

thuật. Mất nhiều thời gian,

trung bình khỏang 30-45 phút.

trung bình mất 1-3 giờ để thực

Có thể thực hiện được trên các

hiện kỹ thuật.

trẻ nhỏ 7-14 tuổi.

Nhược điểm Không thực hiện được ở bệnh

Dễ bị nhiễu kỹ thuật nếu không

nhân không hợp tác (trẻ nhỏ,

có kinh nghiệm

run, cơ lực quá yếu, …)

*Nguồn: Stålberg E. (2004) [87]

Tuy kỹ thuật kích thích điện dễ gây nhiễu và khó thực hiện hơn kỹ thuật

co cơ chủ ý, nhưng kỹ thuật này cũng có các ưu điểm nổi trội riêng. Tác giả

Arimura K. cho rằng kỹ thuật kích thích điện có 2 ưu điểm nổi bật khi so với

kỹ thuật co cơ chủ ý [88] là:

1. Có khả năng nghiên cứu cơ chế bệnh học của xi náp thần kinh cơ ở

các tần số kích thích khác nhau.

2. Loại bỏ ảnh hưởng của chức năng phục hồi vận tốc (VRF) –làm cho

độ bồn chồn gia tăng trong kỹ thuật chủ ý-vì tần số kích thích ổn định.

Trong thực tế lâm sàng, đặc biệt ở các cơ sở y tế đông bệnh nhân người

ta có khuynh hướng ưa làm kỹ thuật đo điện cơ sợi đơn độc kiểu kích thích

hơn kỹ thuật co cơ chủ ý, do thời gian thực hiện ngắn đáp ứng được nhu cầu

bệnh nhân cần được chẩn đoán nhanh.

* Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích điện

Để thực hiện kỹ thuật này có 2 kiểu thực hiện:

1- Kích thích sợi trục: là kỹ thuật kích thích điện trong cơ. Dùng điện

cực kim đơn cực làm điện cực hoạt động kích thích sợi trục dây thần kinh gần

vị trí tấm tận cùng, trong khi đó điện cực đối chiếu ( dùng điện cực kim đơn

cực hoặc điện cực hình đĩa) đặt cách xa 2-3cm so với điện cực đối chiếu. Trên

thực tế lâm sàng hay dùng khi khảo sát cơ DCN. (hình 1.16).

*Nguồn: theo Stålberg E.và cs (2010) [19]

Hình 1.16. Các kiểu kích thích điện

2- Kích thích sợi cơ: là kỹ thuật kích thích điện xuyên qua da. Dùng

điện cực hình đĩa làm điện cực hoạt động kích thích xuyên qua da, vị trí đặt

sao cho gần nhất với vị trí nhánh thần kinh vận động đi vào cơ cần khảo sát

(xác định bằng cách cho kích thích thấy cơ bị co giật rõ nhất) và điện cực

đối chiếu đặt cách điện cực hoạt động 2cm. Kỹ thuật này hay thực hiện ở

cơ VM, cơ trán.

Khi điện cực hoạt động kích thích làm co cơ, cần khảo sát ở cường độ

thấp nhất có thể mà bệnh nhân chịu đựng được, người đo điện cơ dùng điện

cực ghi đặt vào trong cơ, cách mũi điện cực kích thích khoảng 2cm. Vị trí đặt

điện cực có thể ở ngọn chi hay gốc chi so với điện cực kích thích và tiến hành

thao tác.

Hướng dẫn từ công trình nghiên cứu đa trung tâm Stålberg E. và cs

(2016) [20] có nhiều thay đổi quan trọng so với các y văn về kỹ thuật SFEMG

công bố ở những năm trước đó, cụ thể:

1. Những nghiên cứu trên bệnh nhân dùng trị số tham chiếu tại từng địa

phương, hoặc dùng những trị số đã được công bố nhưng dành cho điện cực

kim sợi đơn độc chuyên dụng, đã được chứng minh là không có giá trị cho

khảo sát độ bồn chồn bằng điện cực kim đồng trục.

2. Thống nhất sử dụng kim đồng trục nhỏ nhất có trên thị trường hiện

nay, có bề mặt ghi hình bầu dục, kích cỡ 80 x 300 m (diện tích bề mặt ghi là

0,019 mm2)

3. Trong kỹ thuật kích thích điện, đo độ bồn chồn từ ít nhất 30 tấm tận

cùng. Kết luận bất thường khi MCD trung bình tăng và/hoặc số cặp điện thế

bất thường ít nhất 3 trong 30 cặp Jitter. Ở các cơ có độ bồn chồn bất thường,

bản khảo sát thường là cho chẩn đoán dương tính khi đã thu thập được 10-15

giá trị Jitter. Tuy nhiên phải khảo sát đủ 30 Jitter, trước khi đi tới kết luận âm

tính. Nếu dùng độ bồn chồn để theo dõi diễn biến lâm sàng, thì phải có 30

Jitter cho kỹ thuật kích thích điện.

Các định nghĩa về tiêu chuẩn bất thường và giá trị tham chiếu của độ

bồn chồn đã được xác định lại (bảng 1.3 và bảng 1.4)

Các y văn cũ [19],

Hướng dẫn mới [20]

[75], [76]

(từ 3/2016)

(trước 3/2016)

MCD trung bình (Mean MCD)

20 cặp

Dương tính: 10-15 cặp

Âm tính: 30 cặp

Theo dõi điều trị: 30

cặp

≥3

Số cặp điện thế bất thường

>10%

(above outlier limits)

(> MCD trung bình+2SD)

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn bất thường của độ bồn chồn trong SFEMG

Các y văn đều ghi nhận việc khảo sát SFEMG ở cơ VM có độ nhạy cao,

dễ thực hiện và có thời gian làm nhanh hơn cơ DCN. Tuy nhiên trong thực

tiễn lâm sàng tại Việt Nam cho thấy khảo sát SFEMG ở cơ DCN khi thực hiện

ở trẻ nhỏ (7-12 tuổi) là khả thi và an toàn hơn.

Điểm cốt lõi của kỹ thuật kích thích là điện cực kích thích đặt càng sát

nhánh thần kinh vận động chi phối cơ khảo sát (các điểm vận động cơ vân) thì

điện thế kích thích càng nhỏ, thời gian thực hiện kỹ thuật càng có khả năng

rút ngắn hơn. Nhưng hiện nay việc đặt điện cực kích thích vẫn chưa dựa trên

cơ sở giải phẫu học rõ ràng (vùng chứa các điểm vận động cơ vân).

Bảng 1.4. Giá trị bình thường của độ bồn chồn trong kỹ thuật SFEMG

MCD

GH vượt

MCD

GH vượt

Cơ VM Cơ DCN

Ghi

khung

trung bình

Tác giả

chú

(outlier

(µs)

limits) (µs)

Gilchrist (1992) [89]

< MCD trung bình+2SD và <10% số cặp điện thế bất

thường

Oh S.J (1992) [90]

<40

<54

Kỹ

Bromberg (1994) [91]

39,8-43,0

55-56

24,9-37,7

50-57,2

thuật

Preston (2013) [76]

co cơ

chủ ý

Shields (2000) [92]

24.07±7.30

Kouyoumdjian (2007) [93]

24,6 ± 10,6 <55

Kimura (2013) [81]

Nandedkar (2002) [94]

<20

<25

<40

<30

Kỹ

Kouyoumdjian (2011) [95] <26

thuật

Lin (1997) [96]

<29

<41

kích

Long Y.L (2017) [97]

<23

<30

thích

<25

<40

Stälberg E. (2010) [19]

<21

<30

<24

<35

Hướng dẫn mới

<27

<36

(3/2016) [20]

Độ bồn chồn của kỹ thuật kích thích điện = [83], [85].

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH NHƯỢC CƠ VÀ ỨNG DỤNG

GIẢI PHẪU VÀO KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN TRÊN THẾ

GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới

- Có rất nhiều đề tài nghiên cứu về thần kinh VII với các nhánh của nó

đã được thực hiện trên thế giới và Việt Nam. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có y

văn nào đề cập đến các điểm vận động ở thần kinh mặt chi phối cơ VM. Và có

rất ít y văn nghiên cứu đặc điểm, số lượng các điểm vận động của thần kinh

quay chi phối cơ DCN [16], [17], [18]; nhưng các y văn này không mô tả vùng

phân bố của các điểm vận động cho cơ DCN

-Trên thế giới có nhiều công bố về bệnh nhược cơ rất đa dạng: sinh

bệnh học, chẩn đoán và điều trị. Riêng về kỹ thuật SFEMG với kim đồng trục

đã có nhiều y văn xuất bản [77], [78], [79], [80], [82], [93], [95], [96], [97],

[98] và đều tập trung vào các yếu tố kỹ thuật điện sinh lý và khảo sát ở các cơ

khác nhau cũng như tương quan đến lâm sàng, cận lâm sàng khác.

Nhưng thế giới vẫn chưa có một công bố nào nghiên cứu về áp dụng cơ

sở giải phẫu (vùng phân bố các điểm vận động) vào việc đo SFEMG.

1.4.2. Nghiên cứu trong nước

- Phan Chúc Lâm là tác giả đầu tiên đã tổng kết kinh nghiệm chẩn đoán

và điều trị 59 trường hợp bệnh nhược cơ trong 10 năm (1970-1980) tại bệnh

viện 103 [99]. Ngoài ra, trong gần 30 năm qua trong nước cũng có nhiều đề

tài nghiên cứu về bệnh nhược cơ, xin điểm lại một số nghiên cứu tiêu biểu

như sau:

-Thái Khắc Châu (1994) nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh tuyến ức bằng

phương pháp chụp cắt lớp tuyến tính kết hợp bơm khí trung thất, xác định sự

bất thường tuyến ức ở BN nhược cơ, rất phù hợp với hoàn cảnh ở nước ta trong

thời điểm khi các trang thiết bị hiện đại (CT scan, MRI) chưa phổ biến [100].

- Đỗ Tất Cường(1996) nghiên cứu điều trị hậu phẫu tích cực BN nhược

cơ sau mổ cắt tuyến ức và cấp cứu những cơn nhược cơ nặng và đã đưa ra

phác đồ điều trị cơn nhược cơ nặng gây suy hô hấp cấp rất hiệu quả [101].

- Mai Văn Viện (2004) nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang

và mô bệnh học tuyến ức liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa bệnh

nhược cơ; giúp đánh giá hiệu quả thiết thực của phẫu thuật tuyến ức trong hỗ

trợ điều trị nhược cơ [102].

- Nguyễn Thế Luân và cs (2008) nghiên cứu lâm sàng và những yếu tố

thúc đẩy cơn nhược cơ để ứng dụng trong lâm sàng nhằm hạn chế và phòng

ngừa cơn nhược cơ [103].

- Đặng Tiến Hải (2009) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các nghiệm

pháp chẩn đoán bệnh nhược cơ áp dụng trong lâm sàng, và xây dựng quy trình

chẩn đoán bệnh nhược cơ [104].

- Phạm Vinh Quang (2010) và nhóm tác giả Ngô Văn Hoàng Linh và cs

(2011) lần lượt công bố các nghiên cứu về phẫu thuật tuyến ức trong hỗ trợ

điều trị bệnh nhược cơ [105], [106].

- Vũ Anh Nhị và cs (2013) công bố kết quả nghiên cứu nồng độ kháng thể

kháng AChR của 52 trường hợp điều trị nhược cơ tại Bệnh viện Chợ Rẫy [107].

- Phan Thanh Hiếu và cs (2013) công bố nghiên cứu sự đáp ứng của test

prostigmin và test kích thích lặp lại trong chẩn đoán bệnh nhược cơ [108]

-Phan Thanh Hiếu (2016) công bố nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong bệnh nhược cơ [109]

Nhìn chung các nghiên cứu trong nước đã tập trung chủ yếu vào lâm

sàng, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật tuyến ức hỗ trợ điều trị nhược cơ. Về

phương pháp chẩn đoán điện thần kinh và nghiên cứu nồng độ kháng thể

kháng AChR thì còn ít; đặc biệt mới chỉ có một báo cáo nghiên cứu về việc áp

dụng kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn trong chẩn đoán bệnh nhược cơ với kỹ thuật

co cơ chủ ý [15]. Việc áp dụng kỹ thuật này còn hạn chế, chưa được phổ biến

rộng rãi trong toàn quốc; trong khi đó nhu cầu sử dụng kỹ thuật SFEMG trong

chẩn đoán bệnh nhược cơ là rất lớn.

Kinh nghiệm thực hành tại phòng điện sinh lý bệnh viện Chợ Rẫy cho

thấy tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương không đủ thời gian để làm kỹ thuật

SFEMG kiểu co cơ chủ ý được, vì mất nhiều thời gian nên không đáp ứng đủ

cho nhu cầu của đông đảo bệnh nhân.

TÓM LẠI

Kể từ khi sử dụng điện cực đồng trục để thực hiện kỹ thuật SFEMG,

đặc biệt là trong kỹ thuật kích thích điện gặp khó khăn, nhiễu.. do diện tích thu

nhận tín hiệu quá lớn khi so với kim chuyên dụng; nhưng nhu cầu triển khai

kỹ thuật này ở các bệnh viện tuyến tỉnh ở Việt Nam để chẩn đoán bệnh nhược

cơ là rất lớn.

Cơ VM và cơ DCN là thường được áp dụng nhiều nhất trong kỹ thuật

SFEMG. Tuy vị trí kích thích (bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có sự

khác biệt giữa các tác giả, nhưng đều dựa trên nguyên tắc là phải chọn vị trí

kích thích sao cho gần sát tấm tận cùng vận động của thần kinh chi phối cơ đó.

Chúng tôi nhận thấy việc nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu 2 cơ vòng

mắt và cơ duỗi các ngón qua phẫu tích xác người Việt là cần thiết; đặc biệt là

việc nghiên cứu vùng phân bố các điểm vận động của hai cơ này. Kết quả

nghiên cứu sẽ là cơ sở giải phẫu có giá trị để áp dụng vào kỹ thuật ghi điện cơ

sợi đơn kiểu kích thích bằng kim đồng trục sử dụng 1 lần trong chẩn đoán

bệnh nhược cơ trên người Việt.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. NHÓM 1 (NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC)

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

30 mẫu phẫu tích vùng mặt và 30 mẫu phẫu tích đã qua xử lý formol

vùng cẳng tay sau từ các xác người Việt trưởng thành có hồ sơ, hiến xác được

lưu trữ và hiện có trong phòng lưu trữ xác tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại

học Y Dược tp. HCM và bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm

Ngọc Thạch và từ 1/2012 đến tháng 6/2015 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và

tiêu chuẩn loại.

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang.

2.1.2.2. Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu nhóm 1

Do đặc thù của nghiên cứu cơ bản trên xác nên chúng tôi chỉ có thể sử

dụng số lượng xác có sẵn tại 2 bộ môn trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

Các mẫu phẫu tích được chọn vào nghiên cứu, sau khi đáp ứng đủ các tiêu

chuẩn sau:

+ Xác hiến người Việt trên 18 tuổi, đã qua xử lý và ngâm trong dung

dịch formol 10% trong 3 năm đầu tiên.

+ Vùng phẫu tích còn nguyên vẹn chưa can thiệp, không biến dạng, tư

thế giải phẫu bình thường.

+ Không có bất thường do bẩm sinh hoặc bệnh lý hoặc có phẫu thuật ở

vùng mặt, cẳng tay làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu.

*Tiêu chuẩn loại:

+ Không sử dụng những xác xử lí không đạt chuẩn hoặc có chất lượng

kém có thể làm ảnh hưởng đến kết quả.

2.1.2.3. Các biến số khảo sát nhóm 1

a. Định nghĩa các biến số

* Biến số định tính: Giới tính.

* Biến số định lượng: (các kích thước được đo đạc với đơn vị đo milimét –

mm)

b. Định nghĩa các mốc giải phẫu khảo sát

* Thần kinh mặt:

+ Gốc tọa độ O1: là điểm trên bình tai, ngay tại vị trí ống tai ngoài.

+ Điểm S: điểm giữa khóe mắt ngoài và khóe mắt trong, nằm ở bờ trên

hốc mắt.

+ Điểm I: điểm giữa khóe mắt ngoài và khóe mắt trong, nằm ở bờ dưới

hốc mắt.

+ Điểm L: nằm trên đường thẳng nối 2 khóe mắt và nằm ở bờ ngoài hốc

+ Trục X1: là đường chuẩn OML (Orbitomeatal baseline) đi qua điểm O1

mắt.

và L.

+ Trục X2: là đường chuẩn IOML (Infraorbitomeatal baseline – Reid’s

baseline) đi qua O1 và điểm I.

+ Trục X3: là đường chuẩn SOML (Supraorbitomeatal baseline) đi qua

O1 và điểm S.

+ Trục O1Yn: vuông góc với O1Xn tại O1 (n = 1, 2, 3).

+ Điểm D: điểm cao nhất của gốc loa tai (otobasion superious).

+ Điểm H: vị trí bờ sau của đường nối mỏm trán xương gò má với mỏm

gò má xương trán, nằm trên đường nối từ điểm cao nhất của gốc loa tai (điểm

D) với khóe mắt ngoài. (hình 2.1.)

* Các biến số liên quan đến cơ VM và thần kinh chi phối cho cơ này:

+ Đường trung trực của đoạn thẳng nối 2 điểm khóe mắt ngoài và trong

giao với bờ trên và bờ dưới của cơ vòng mắt lần lượt tại A1 và A2. Đường

thẳng qua 2 khóe mắt - đường thẳng (k) - giao với bờ ngoài và bờ trong cơ

vòng mắt lần lượt tại hai điểm A3 và A4.

+ Vm-trên (Ob1): giới hạn trên của cơ vòng mắt là khoảng cách từ điểm

A1 đến đường thẳng (k) (hình 2.2).

+ Vm-dưới (Ob2): giới hạn dưới của cơ vòng mắt là khoảng cách từ

điểm A2 đến đường thẳng (k).

+ Vm-trong (Ob3): giới hạn trong của cơ vòng mắt đo từ A4 đến khóe

mắt trong.

+ Vm-ngoài (Ob4): giới hạn ngoài của cơ vòng mắt đo từ A3 đến khóe

mắt ngoài.

+ Vm-thấp (Ob5): Giới hạn thấp nhất của cơ vòng mắt là khoảng cách từ

điểm thấp nhất của bờ dưới cơ vòng mắt đến đường thẳng (k).

Hình 2.1. Các đường chuẩn và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu

*Nguồn bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, mặt phải

Hình 2.2. Các trục tọa độ và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu

nTD-trán: số đầu tận nhánh thái dương thần kinh VII đi vào cơ trán.

+ nTD-vm: số đầu tận nhánh thái dương thần kinh VII đi vào cơ vòng mắt.

+ nGM-vm: số đầu tận nhánh gò má của thần kinh VII đi vào cơ vòng mắt.

+ Với mỗi đầu tận thần kinh đi vào cơ trán và cơ vòng mắt, sẽ đo tung

độ (yn) và hoành độ (xn) tuần tự trên 3 trục tọa độ khác nhau:

- Trục XnO1Yn (n = 1,2,3).

- Chiều dương trên trục Xn cùng chiều vector O1Xn.

- Chiều dương trên trục O1Yn hướng lên trên so với trục Xn.

▪ d1: là khoảng cách đo từ D đến nhánh thái dương sau nhất (Tp:

posterior temporal), hay khoảng cách D-Tp, nằm trên đường nối DH. Số đo

này tương ứng với giới hạn sau của các nhánh thái dương.

▪ d2: là khoảng cách từ nhánh thái dương trước nhất (Ta: anterior

temporal) đến điểm H, nằm trên đường nối DH. Số đo này tương ứng với giới

hạn trước của các nhánh thái dương.

▪ h: là khoảng cách từ điểm cao nhất Th (highest temporal) của nhánh

thái dương đi vào cơ trán đến vị trí bờ ngoài của cung gò má (Th-H)

▪ h’: là khoảng cách từ điểm cao nhất Th của nhánh thái dương đi vào

cơ trán đến vị trí điểm giữa bờ trên hốc mắt (điểm S), trên đường Th-H.

▪ DT: là đoạn thẳng vuông góc với DH, DT = h và T là điểm không

được xác định khi phẫu tích.

trong nghiên cứu

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Hữa Đ.. mã số 551, mặt trái

Hình 2.3. Minh họa các mốc đo đạc thu thập số liệu của cơ vòng mắt

* Thần kinh quay:

+ O2: gốc tọa độ nằm ở mỏm trên lồi cầu ngoài.

+ R: khớp quay trụ dưới.

+ nQ0: vị trí thoát ra ở bờ dưới cơ ngửa của nhánh sâu thần kinh quay,

còn gọi là điểm R0 (x0,y0).

+ nQi: phân nhánh sâu của thần kinh quay đi vào cơ DCN ở bề mặt dưới

của cơ DCN không có da phủ (i = 1,2,3,4,5..) với qui ước giá trị i được đặt

theo thứ tự khoảng cách đến R0 tăng dần, nghĩa là R0Ri< R0Rj với i< j. Nơi

đầu tận thần kinh đi vào cơ là điểm Ri.

+ XO2Y: Hệ trục tọa độ dùng khảo sát vị trí các nhánh sâu của thần kinh

quay chi phối cơ duỗi chung các ngón. Trục O2X là đường thẳng nối O2 -

mỏm trên lồi cầu ngoài với khớp quay trụ dưới ( đường thẳng O2R), trục O2Y

vuông góc với O2X.

*Các biến số liên quan đến cơ DCN và thần kinh chi phối cho cơ này:

+ Số các phân nhánh đi vào cơ DCN (nQi), xuất phát từ nhánh sâu của

thần kinh quay ở bờ dưới cơ ngửa

+ Số các phân nhánh đi vào cơ DCN (nQj), không xuất phát từ thần kinh

quay ở bờ dưới cơ ngửa.

+ Tọa độ của các điểm Ri trên hệ trục XO2Y, chiều dương của hoành độ

theo chiều O2-khớp quay trụ dưới, chiều dương tung độ hướng về mặt phẳng

dọc giữa.

+ D-Ox: khoảng cách đo từ O2 đến khớp quay trụ dưới (chiều dài đoạn

thẳng O2R).

+ k: tỉ lệ hoành độ x0 của R0 với độ dài D-Ox, k= x0/ D-Ox.

2.1.2.4. Phương pháp thu thập số liệu nhóm 1

a. Phương pháp phẫu tích và thu thập số liệu vùng mặt

*Phẫu tích vùng mặt

+ Rạch da theo đường giữa từ đường chân tóc đến gốc mũi rồi rạch tiếp

theo rãnh mũi má ở hai bên mũi cho đến nhân trung. Rạch đường giữa ở nhân

trung, bờ dưới môi dưới đến ụ cằm. Rạch da theo đường chân tóc từ giữa trán

ra phía sau, kết thúc ở phía trên ống tai ngoài khoảng 5 mm. Rạch da từ ụ cằm

dọc theo bờ hàm dưới đến góc hàm rồi tiếp tục đường rạch ngay ở phía trước

bình tai rồi kết thúc ở bờ trên ống tai ngoài.

+ Đường rạch khép kín vòng quanh mí mắt tạo thuận lợi để lật cả vạt da

về phía sau, bộc lộ toàn bộ vùng mặt.

A. B.

Hình 2.4. Đường rạch da (đường đứt nét) vùng mặt

(Đường liền nét là bản lề để giữ vạt da.)

*Nguồn: A.Netter F. H. (2014). [110]

B: Tiêu bản xác Tạ Thị Kim L. mã số 514, mặt phải

+ Tiến hành tách lớp mỡ ở trước bình tai để xác định được bờ trên tuyến

mang tai. Cẩn thận bộc lộ hoàn toàn phần trước tuyến mang tai để xác định

được các nhánh chính của thần kinh mặt, quan trọng hơn hết là nhánh thái

dương, nhánh gò má và nhánh má. Dọc theo các nhánh chính, phẫu tích cẩn

thận dưới sự hỗ trợ của kính vi phẫu để bộc lộ đám rối của thần kinh mặt và

các nhánh tận vào cơ trán và cơ vòng mắt.

+ Tính từ đường giữa mặt, bóc bỏ lớp mỡ, bóc tách lớp cân cơ nông của

mặt (SMAS) để làm rõ các cơ trán, cơ vòng mắt, cơ gò má lớn, cơ gò má bé,

cơ nâng môi trên cánh mũi. Hai cơ gò má có thể được cắt ngang, lật về hai

phía để làm rõ đường đi của các nhánh thần kinh.

*Phương pháp thu thập số liệu vùng mặt

+ Lót các mẫu giấy nhỏ màu phía dưới các sợi thần kinh để đánh dấu

các nhánh thái dương vào cơ trán và các nhánh gò má vào cơ VM bằng màu

đen, và các nhánh thái dương vào cơ vòng mắt bằng màu xanh lá.

+ Sau khi hoàn tất việc bộc lộ đường đi và vị trí các điểm thần kinh vào cơ,

chúng tôi dùng kim cúc có màu để đánh dấu các vị trí này theo nguyên tắc sau:

- Chỉ dùng một màu kim để đánh dấu cho các phân nhánh khác nhau:

vị trí các nhánh thái dương vào cơ trán, vị trí các nhánh thái dương vào cơ

VM, vị trí các nhánh gò má vào cơ VM.

- Riêng màu đỏ và vàng dùng để đánh dấu các mốc giải phẫu cố định:

▪ Kim đỏ: đánh dấu gốc tọa độ O1, các điểm D, L, S, I.

▪ Kim vàng: đánh dấu các giới hạn của cơ vòng mắt.

*Nguồn: Tiêu bản xác Trịnh Văn Đ. mã số 606, mặt phải

Hình 2.5. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh vào cơ trán và cơ vòng mắt

- Số thứ tự cho mỗi điểm tọa độ được chọn theo nguyên tắc từ trên

xuống và đánh số lại từ 1 cho mỗi nhóm màu kim cúc.

- Điểm này được chiếu vuông góc lên các trục tọa độ bằng thước chữ L

và được đo các tọa độ bằng thước kẹp tính từ chân kim đến các trục tọa độ.

b. Phương pháp phẫu tích và thu thập số liệu vùng cẳng tay sau:

* Phẫu tích vùng cẳng tay sau:

+ Đường rạch thứ nhất: đường ngang ở mặt sau cổ tay, cao hơn khớp

quay trụ dưới 1-2 cm. Đường rạch ngang thứ hai: ngang mức nếp khuỷu. Một

được rạch dọc từ điểm giữa mặt sau cổ tay đến mỏm khuỷu. Đường cắt dọc có

thể lệch về phía bờ ngoài cẳng tay để tiện cho việc mở da và có thể kéo dài

đường cắt này lên đến 1/3 dưới của cánh tay.

+ Bóc tách lớp mỡ kèm mạc cẳng tay theo đường cắt da để bộc lộ lớp

cơ. Nâng cơ cánh tay quay ở bờ ngoài cẳng tay để xác định được nhánh nông

thần kinh quay. Từ nhánh này, lần dọc lên phía trên để xác định được thân

chính của thần kinh quay và nhánh sâu của nó.

+ Bóc tách và làm rõ các bờ và mặt dưới của cơ duỗi cổ tay quay dài và

cơ duỗi cổ tay quay ngắn, bảo tồn các nhánh thần kinh quay chi phối cho các

cơ này. Cắt ngang hai cơ ở vị trí cách nguyên ủy từ 3 – 4 cm, rồi lật cơ sang

bên để thấy được cơ ngửa.

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Thị H. mã số 510, tay phải

Hình 2.6. Đường rạch da tiếp cận vùng cẳng tay sau

+ Cơ duỗi các ngón được làm rõ các bờ và cắt ngang cơ (ngang các gân

cơ) ở vị trí cách khớp quay trụ dưới từ 2-3 cm. Lật khối cơ sang bên nhẹ

nhàng tránh đứt các nhánh thần kinh quay đi vào cơ.

+ Xác định nhánh sâu thần kinh quay và bờ trên cơ ngửa. Sau đó làm

sạch bờ dưới cơ ngửa và tại đây, thấy được sự phân nhánh của thần kinh quay

vào cơ duỗi các ngón. Dùng dụng cụ phẫu tích để bộc lộ vị trí của từng nhánh

thần kinh đi vào mặt dưới của cơ duỗi các ngón.

+ Trong quá trình phẫu tích, lưu ý tìm các nhánh xuất phát từ nhánh sâu

của TK quay trước khi đi dưới cơ ngửa, cho nhánh chi phối cho cơ DCN.

* Phương pháp thu thập số liệu vùng cẳng tay sau

Sau khi phẫu tích rõ các đầu tận thần kinh đi vào cơ DCN, chúng tôi

dùng kim cúc xác định điểm này như sau:

+ Dùng kim thứ nhất xuyên vào cơ tại vị trí đầu thần kinh đi vào cơ

sao cho hướng kim từ mặt sâu của cơ xuyên ra nông và kim vuông góc với

mặt phẳng cơ. Sau đó, dùng một kim thứ hai cùng màu xuyên từ mặt nông của

cơ đến mặt sâu ngay tại vị trí của kim thứ nhất sao cho hai kim song song và

sát nhau. Với cách làm này cùng với việc xem đường kính của kim là không

đáng kể, có thể xem chân kim thứ hai tại bề mặt nông của cơ là hình chiếu của

điểm thần kinh vào cơ từ mặt sâu ra mặt nông. Chúng tôi đo tọa độ của các

điểm chiếu này (các điểm Ri).

+ Một kim đỏ hoặc vàng sẽ xác định vị trí nơi nhánh sâu thần kinh

quay thoát ra khỏi bờ dưới của cơ ngửa (điểm R0’).

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Tấn T. mã số 511, tay trái

Hình 2.7. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón

+ Cách đánh dấu này sẽ được chụp ảnh đối với mỗi mẫu. Sau khi chụp,

kim số 1 tại mỗi điểm được rút ra và tiến hành chụp ảnh để thấy được mũi của

kim số 2 đúng ngay vị trí thần kinh đi vào cơ.

+ Xếp cơ DCN vào vị trí giải phẫu của nó, xác định hình chiếu của điểm

R0’ lên mặt nông của cơ duỗi các ngón, được điểm R0 – tương ứng là một

kim đỏ.

+ Lúc này, các kim số 2 sẽ vuông góc với mặt nông của cơ DCN và các

điểm chân kim là các điểm Ri cần đo tọa độ. Các điểm Ri được chiếu lên hệ

trục bằng thước chữ L và tọa độ được đo bằng thước kẹp.

ở cơ duỗi các ngón

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, tay phải

Hình 2.8. Hệ trục XO2Y định vị trong khảo sát các chi tiết giải phẫu

*Nguồn: Tiêu bản xác Lê Thành H. mã số 512, tay phải

Hình 2.9. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón

Chiều dài D-Ox đo bằng thước dây vì số đo vượt quá giới hạn của thước kẹp.

2.1.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 1

2.1.3.1. Phương tiện nghiên cứu nhóm 1

Công cụ thu thập số liệu phẫu tích của chúng tôi gồm có:

- Phiếu thu thập số liệu (xem “Phụ lục”).

- Máy ảnh kĩ thuật số Nikon D3200.

- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao 15, cán dao số 3, kéo phẫu tích,

kềm Kelly, nhíp có mấu và không mấu, banh Farabeuf, sonde lòng máng.

Nhíp và kéo vi phẫu (dùng trong phẫu thuật mắt), kính vi phẫu Carl Zeiss độ

phóng đại từ 2-25 lần.

Hình 2.10. Bộ dụng cụ phẫu tích và kim cúc (dùng đánh dấu)

Hình 2.11. Kính vi phẫu Carl Zeiss độ phóng đại 2-25 lần

+ Bộ dụng cụ đánh dấu gồm có: giấy đen, giấy xanh lá, phiếu mã số

xác, kim cúc nhiều màu.

+ Bộ dụng cụ đo đạc gồm có:

- Thước dây hiệu KONO, dài 1,5m, sai số 1mm.

- Thước cặp đồng hồ VERNIER CALIPER, hiệu MITUTOYO(Nhật),

dài 150mm, mã số: 505-671 sai số 0,02mm.

- Các thước vuông hình chữ L.

Hình 2.12. Các dụng cụ đo đạc thu thập số liệu

2.1.3.2. Thu thập và xử lý số liệu nhóm 1

+ Sau khi bộc lộ các chi tiết giải phẫu, chúng tôi tiến hành đo đạc các số

liệu cần thiết theo bảng thu thập số liệu. Quá trình thu thập số liệu được tiến hành

bởi cùng một người, cùng một bộ dụng cụ đo (thước dây, thước vuông, thước cặp

Mitutoyo) để đảm bảo tính chính xác, thống nhất, hạn chế tối đa sai số.

+ Chúng tôi chụp hình các mẫu phẫu tích bằng máy ảnh kỹ thuật số

Nikoh 3200, để lưu trữ dữ liệu.

+ Chúng tôi sử dụng phần mềm IBM SPSS Statistics 22 và Microsoft

Excel 2013 (cùng tiện ích XLSTAT 2015) trong mã hóa, xử lý và mô tả bằng

biểu đồ các số liệu trong nghiên cứu. Các biến số định lượng được mô tả bằng

các trị số trung bình, độ lệch chuẩn, các giá trị cực đại. Các biến số định tính

được mô tả theo tần suất. Chúng tôi sử dụng phép kiểm t (độ tin cậy là 95%)

trong kiểm định các số trung bình. Ngoài ra, chúng tôi còn sử dụng phần mềm

MatLab R2013a trong vẽ một số biểu đồ mật độ trong nghiên cứu và phần

mềm AUTOCAD 2017 vẽ gộp lại các hình vẽ chung trong 1 hệ trục tọa độ.

Hình 2.13. Chụp hình bằng máy ảnh kỹ thuật số lưu trữ sau thu thập số liệu

2.2. NHÓM 2 (NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG)

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi đo ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG) kỹ

thuật kích thích điện ở cơ VM và cơ DCN cho 60 bệnh nhân được các bác sĩ

chuyên khoa nội thần kinh chỉ định từ các bệnh viện trong khu vực hoặc các

phòng khám tư nhân. Kỹ thuật được thực hiện trên máy VIKING EDX sản

xuất 2017, phần mềm phiên bản 22.0 tại phòng khám đa khoa Nguyễn Hoàng

229 Nguyễn Chí Thanh, p.12, q.5 TP. HCM từ 31/5/2017 cho đến 5/10/2017.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang.

2.2.2.2. Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu nhóm 2

Bệnh nhân bị bệnh nhược cơ đã và đang điều trị ngoại trú từ các cơ sở y

tế chuyên khoa có các giấy tờ (toa thuốc, xét nghiệm, phiếu chỉ định,...) chứng

minh; hoặc có các triệu chứng nghi ngờ bị bệnh nhược cơ cần chẩn đoán xác

định. Chúng tôi đánh giá độ nhược cơ theo Osserman.

+ Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu; được hướng dẫn

giải thích đầy đủ mục đích nghiên cứu, phương thức nghiên cứu điền vào bản

đồng ý tham gia nghiên cứu và tự điền vào bệnh án nghiên cứu in sẵn (phần

phụ lục).

+ Bệnh nhân phải có ít nhất một trong các triệu chứng của bệnh nhược

cơ như: sụp mi, nhìn đôi, mỏi cơ, nuốt nghẹn, nói khó,... với điểm đặc trưng là

dao động trong ngày.

*Tiêu chuẩn loại:

+ Các bệnh thần kinh ảnh hưởng đến xi náp thần kinh cơ, thần kinh tổng

quát, hoặc bệnh có thể có biến chứng thần kinh, chẳng hạn như đái tháo đường.

+ Tiền sử gia đình có bất kỳ bệnh thần kinh cơ nào.

+ Hiện tại đang có điều trị với các thuốc tác động lên hệ thần kinh ngoại

biên, chẳng hạn như β-blockers; chẹn kênh Calci; kháng sinh nhóm

Aminoglycosid, Macrolide, và fluoroquinolone; hoặc các thuốc chống loạn nhịp.

+ Nghiện ma túy hoặc nghiện rượu.

+ Tiền sử có tiêm độc tố Botulinum vào bất kỳ cơ ở bất kỳ thời điểm nào.

2.2.2.3. Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả [111]:

(1-α/2) p (1 - p)

Z2 n = d2

Trong đó:

n: cỡ mẫu được tính;

Z(1-2): hệ số giới hạn tin cậy, giá trị Z liên quan đến việc xác định mức

độ tin cậy, nên trong nghiên cứu này chọn mức độ tin cậy là 95%, vậy giá trị

Z(1-2) = 1,96.

d: độ chính xác mong muốn (sai số cho phép), chọn d = 0,1.

Trong đề tài này, một mục tiêu nghiên cứu chính là đánh giá hiệu quả

của áp dụng kỹ thuật mới dựa trên kết quả nghiên cứu giải phẫu học ngay

trước đó, nên độ nhạy kỹ thuật càng cao thì càng tốt. Vì vậy, nghiên cứu này

chọn giá trị p là độ nhạy để tính cỡ mẫu.

p1 = 0, 973 (ở cơ vòng mắt theo tác giả Long Y.L (2017) [97]) và p2 =

0,92 (ở cơ duỗi các ngón theo tác giả Oh S.J. (1992) [90]).

Áp dụng vào công thức trên tính ra được:

n1 = 10,09 ở cơ vòng mắt.

n2 = 28,27 ở cơ duỗi các ngón.

Do hai mẫu độc lập, nên nghiên cứu chọn mẫu lớn nhất. Như vậy, phải

chọn ít nhất 29 mẫu kết quả SFEMG ở bệnh nhân nhược cơ cho nghiên cứu này.

2.2.2.4. Các biến số khảo sát nhóm 2

a. Các dữ liệu bệnh nhân thu thập trong nghiên cứu gồm:

- Các thông tin bệnh nhân cung cấp theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- So sánh kết quả SFEMG, đối chiếu với kết quả các cận lâm sàng khác.

- Các kết quả các lần đo SFEMG theo máy mới Viking EDX.

b. Định nghĩa các biến số

*Biến số định tính

+ Giới tính.

+ Đánh giá đặc điểm lâm sàng: phân độ nhược cơ theo tiêu chuẩn

Osserman tại thời điểm khám, diễn biến điều trị.

*Biến số định lượng

+ Tuổi, thời gian khởi bệnh, khoảng thời gian bệnh được chẩn đoán

+ Số liệu thu thập về điện cơ:

- Độ bồn chồn (jitter, mean MCD; đơn vị đo: micro giây: µs)

- Tổng số các khoảng gian điện thế sợi đơn (MIPI)

- Thời gian thực hiện kỹ thuật SFEMG (tính tổng thời gian dịch chuyển

kim liên tục để thu nhận tín hiệu kể từ lúc đặt kim vào cơ cho đến lúc kết thúc,

loại bỏ các yếu tố gây gián đoạn: máy điện cơ phải khởi động lại do bị treo,

điện cực kích thích dịch chuyển làm bệnh nhân bị đau hoặc mất tín hiệu, thời

gian tạm dừng để xác định Jitter, …)

- Thời gian lấy sóng: tổng thời gian thực hiện kỹ thuật SFEMG/ tổng

số cặp điện thế thu nhận đạt chuẩn.

2.2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu nhóm 2

a. Phương pháp đo ghi điện cơ sợi đơn

- Các bệnh nhân đều được làm kỹ thuật kích thích lặp lại (RNS) trước

đó, do các cơ sở y tế thực hiện trước, nếu không sẽ được thực hiện ngay trước

lúc đo SFEMG.

Trường hợp có kết quả RNS âm tính, bệnh nhân sẽ lần lượt thực hiện

đo SFEMG ở ít nhất 2 cơ VM và DCN. Khi bệnh nhân có kết quả RNS

dương, chúng tôi thường chỉ đo SFEMG ở cơ DCN.

Trong những lần đo SFEMG tiếp theo trên cùng bệnh nhân tiếp sau đó,

chúng tôi tiếp tục thực hiện kỹ thuật ở cơ DCN hoặc ở cơ VM hay làm cả 2 cơ

tùy theo diễn tiến bệnh.

- Chúng tôi thực hiện kỹ thuật SFEMG theo đúng hướng dẫn mới nhất

tháng 3/2016; theo đó số lượng cặp điện thế phải thu thập để phân tích là:

• Chẩn đoán xác định bị bệnh rối loạn xi náp thần kinh cơ (kết quả

SFEMG dương tính): ≥ 10-15 cặp điện thế.

• Bác bỏ bệnh rối loạn xi náp thần kinh cơ: ( kết quả SFEMG âm

tính) ≥30 cặp điện thế.

Quá trình tiến hành kỹ thuật được ghi lại bằng video để đảm bảo tính trung

thực. Kết quả bảng ghi ghi điện cơ sợi đơn được in ra theo mẫu có sẵn trong phần

mềm máy điện cơ có các dữ liệu hành chính, chi tiết kết quả đo SFEMG.

b. Kết quả SFEMG được chia làm 2 nhóm:

* Nhóm 1: đo theo phương pháp kinh điển đang thực hiện tại đa số

phòng chẩn đoán điện cơ trên thế giới theo các hướng dẫn trước đây từ các

nhà điện cơ hàng đầu thế giới Stålberg E., Tronjeli J.V. và cs, J. và Sander D.

B., riêng các thông số và tiêu chuẩn kỹ thuật theo hướng dẫn của công trình

nghiên cứu đa trung tâm Stålberg E., Sander D. B. và cs (tháng 3/2016).

Phương pháp kinh điển được thực hiện cho các bệnh nhân từ ngày 01/6/-

10/9/2017.

* Nhóm 2: đo theo phương pháp mới dựa vào dữ liệu các điểm vận động

thu thập từ kết quả phẫu tích với các thông số kỹ thuật và tiêu chuẩn cũng theo

hướng dẫn của công trình nghiên cứu đa trung tâm Stålberg E., Sander D. B. và

cs (tháng 3/2016). Nói cách khác đo SFEMG theo phương pháp mới thực chất

là phương pháp kinh điển bổ sung thêm việc đặt điện cực kích thích vào vùng

các điểm vận động theo cơ sở giải phẫu đã thu thập được ở mẫu phẫu tích.

Nhóm 2 được thực hiện cho tất cả bệnh nhân mới đến đo SFEMG lần

đầu hay đo lại ( lần 2, lần 3,..) kể từ ngày 11/9/2017 đến 5/10/2017 (sau khi

hoàn tất các dữ liệu giải phẫu qua phẫu tích), để đảm bảo tính khách quan cho

kỹ thuật mới.

c. Phương pháp đo ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích:

* Cơ vòng mắt

+ Phương pháp kinh điển: đặt điện cực kích thích hình đĩa trên đường

đi của nhánh thần kinh mặt phân bố đến cơ vòng mắt bằng cách dùng kích

thích điện với cường độ mà bệnh nhân chịu đựng được (trung bình 5-12mA)

làm cho cơ VM bị kích thích (biểu hiện bằng động tác nhắm mắt liên tục rõ

nhất). Tiếp theo nhà điện cơ đặt điện cực ghi là điện cực kim đồng trục loại

nhỏ nhất 30G từ vị trí đường nối từ bờ trên đỉnh ống tai ngoài (điểm D) với

khóe mắt ngoài hướng vào ½ dưới cơ VM cách mũi điện cực kích thích

20mm, và dịch chuyển vị trí của điện cực ghi để thu nhận các tín hiệu cần

thiết. Tuy cơ VM có số lượng đơn vị vận động ít (khoảng 6 MUP), nhưng do

kim đồng trục có bán kính ghi nhận tín hiệu lớn nên trong thực hành dễ bị

nhiễu so với khi dùng điện cực kim sợi đơn độc chuyên dụng.

Hình 2.14. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ VM

*Nguồn: Theo Trontelj J.V. và cs (1988)[112]

+ Phương pháp mới: là phương pháp kinh điển bổ sung việc xác định

vùng đặt điện cực kích thích ở cơ VM theo kết quả thu được qua phẫu tích.

* Cơ duỗi các ngón

+ Phương pháp kinh điển: đặt cố định điện cực kích thích (điện cực đơn

cực: monopolar needle) vào trong cơ và kích thích điện với cường độ nhỏ nhất

có thể được (trung bình 1-3mA) làm cho cơ DCN bị kích thích (biểu hiện bằng

động tác gấp, duỗi liên tục của các ngón tay), đặt điện cực đối chiếu là điện cực

hình đĩa cách điện cực kim đơn cực 20mm. Tiếp theo nhà điện cơ đặt điện cực

ghi là điện cực kim đồng trục loại nhỏ nhất 30G vào cơ DCN cách mũi điện

cực kích thích 20mm, và dịch chuyển vị trí của điện cực thích hợp ghi để thu

nhận các tín hiệu cần thiết. Trong quá trình làm do cơ DCN co sẽ làm dịch

chuyển điện cực kích thích, nên sẽ dịch chuyển điện cực khi cơ DCN không co

hoặc gây đau… Do cơ DCN có số lượng đơn vị vận động (MUP) phong phú

(khoảng 200 MUP), bán kính ghi nhận tín hiệu lớn nên trong thực hành gặp

nhiều khó khăn, nhiễu và thậm chí phải dừng vì bệnh nhân không hợp tác.

+ Phương pháp mới: là phương pháp kinh điển bổ sung việc xác định

vùng đặt điện cực kích thích ở cơ DCN theo kết quả thu được qua phẫu tích.

* nguồn:theo Stålberg E. và cs (2010) [19]

Thiết lập các thông số kỹ thuật máy và tiêu chuẩn thu nhận tín hiệu của 2 phương

pháp giống nhau dựa trên hướng dẫn mới nhất (3/2016) (phụ lục)

Hình 2.15. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ duỗi các ngón

Phương pháp kinh điển (31/5-10/9/2017)

Phương pháp mới (11/9-5/10/2017)

Chủ động đặt điện cực kích thích dựa trên vùng tập trung điểm vận động của cơ khảo sát qua phẫu tích ở bước 1 (vùng 1cm2 và vùng phân bố 50-75-95%)

Đặt điện cực kích thích (điện cực hoạt động) vào cơ khảo sát (vòng mắt hoặc duỗi các ngón) dựa trên kiến thức giải phẫu (đường đi của nhánh gò má của thần kinh VII chi phối cơ vòng mắt, nhánh sâu thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón)

Đặt điện cực đối chiếu cách điện cực hoạt động 2cm. Điều chỉnh vị trí điện cực kích thích sao cho cơ được khảo sát co liên tục với cường độ dòng điện nhỏ nhất mà người được đo chấp nhận được).

Dùng kim đồng trục 30G đâm vào cơ để thu tín hiệu điện thế sợi đơn, đo độ bồn chồn

Sơ đồ 2.1. Minh họa phương pháp đo SFEMG trong nghiên cứu

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 2

2.2.3.1.Phương tiện nghiên cứu nhóm 2

- Máy điện cơ VIKING EDX sản xuất 2017, của hãng Natus, đạt tiêu

chuẩn FDA và được phép sử dụng tại Việt Nam.

- Máy quay video kỹ thuật số Panasonic

2.2.3.2.Thu thập và xử lý số liệu nhóm 2

Chúng tôi sử dụng phần mềm IBM SPSS Statistics 22 và Microsoft

Excel 2013 trong mã hóa, xử lý và mô tả bằng biểu đồ các số liệu trong

nghiên cứu.

Chúng tôi cũng sử dụng máy quay video để ghi lại thời gian thực hiện

kỹ thuật và đảm bảo tính trung thực của dữ liệu thu thập. Dựa vào dữ liệu

video clip thu được, chúng tôi tính tổng thời gian thực hiện kỹ thuật và thời

gian lấy sóng.

Các biến số định lượng được mô tả bằng các trị số trung bình, độ lệch

chuẩn, các giá trị cực đại. Các biến số định tính được mô tả theo tần suất.

Chúng tôi sử dụng phép kiểm t (độ tin cậy là 95%) trong kiểm định các số

trung bình.

2.2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả SFEMG

Theo hướng dẫn 3/2016 của Stålberg E. và cs [20], việc đánh giá kết

quả SFEMG kiểu kích thích dựa trên ba thông số: giá trị trung bình của các

hiệu số kế tiếp, giá trị bồn chồn thứ 27 (sắp xếp theo thứ tự tăng dần) trong 30

sóng và số lượng giá trị vượt khung (còn gọi là giá trị ngoại lai: outlier limits).

Giá trị bồn chồn thứ 27 thực chất là giá trị ngoại lai > MCD trung bình + 2 lần

độ lệch chuẩn.

Dựa vào giá trị tham chiếu của hướng dẫn 3/2016 [20], chúng tôi đã

thiết kế mẫu đọc kết quả như sau:

Bảng 2.1. Mô tả số liệu kết quả ghi điện cơ sợi đơn

❖ Cơ vòng mắt (Orbicularis oculi):

MCD trung bình (µs): <27 MCD thứ 27 (µs): <36 Bình thường Số lượng Jitter khảo sát (No): 10-30 Số lượng trị số vượt khung (No): ≤ 3

Kết quả

❖ Cơ duỗi các ngón (Extensor digitorum communis):

Số lượng Jitter MCD trung bình MCD thứ 27 Số lượng trị số Bình khảo sát (No): (µs): <24 (µs):<35 vượt khung thường (No): ≤ 3 10-30

Kết quả

2.3. Đạo đức nghiên cứu

- Thực hiện đúng theo đề cương nghiên cứu đã được hội đồng chấm đề

cương thông qua.

- Mẫu phẫu tích được thực hiện trên các xác của người tình nguyện hiến

xác có hồ sơ lưu trữ tại hai bộ môn giải phẫu.

- Bệnh nhân đến đo SFEMG tự nguyện tham gia nghiên cứu và đồng ý

cho sử dụng dữ liệu cá nhân (hình ảnh, chi tiết bệnh sử, chi tiết điều trị,...) qua

mẫu có sẵn (trong phần phụ lục).

- Các hình ảnh của 2 loại đối tượng nghiên cứu đều bảo mật danh tính,

và kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích chuyên môn, không nhằm

mục đích thương mại.

2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Mẫu phẫu tích được thực hiện trên xác lưu trữ tại BMGP hai trường

Đại học Y Dược tp. HCM và Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 1/2012

đến tháng 6/2015 với sự cho phép của lãnh đạo các cấp. Phương thức phẫu

tích được tiến hành thử nghiệm từ tháng 3/2014, và chính thức bắt đầu từ

3/2015 đến 28/8/2017.

- Do thay đổi máy điện cơ và thay đổi các thông số và tiêu chuẩn kỹ

thuật theo hướng dẫn mới (tháng 3/2016) [20] nên chúng tôi chỉ sử dụng dữ

liệu bệnh nhân và điện cơ thu thập được trong khoảng thời gian 1/6/2017 đến

5/10/2017 tại trung tâm y khoa Nguyễn Hoàng vào nghiên cứu.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. NHÓM 1 ( NHÓM PHẪU TÍCH)

Chúng tôi đã phẫu tích được 30 vùng cẳng tay sau - gồm tay 2 bên của

4 nữ, 10 nam và tay bên phải của 1 nam và 1 nữ- của 15 xác hiến tại bộ môn

tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược tp.Hồ Chí Minh; và 30 mẫu

vùng mặt-gồm 15 nửa mặt bên trái và 15 nửa mặt bên phải- của 20 xác hiến

tại 2 bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược tp.Hồ Chí Minh và bộ môn

Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Độ tuổi trung bình khi mất của các xác phẫu tích vùng tay là 69,25 ±

12,39 tuổi (dao động từ 42 đến 88 tuổi).

Độ tuổi trung bình khi mất của các xác phẫu tích vùng mặt là 66 ±

10,32 tuổi (dao động từ 42 đến 87 tuổi).

Bằng phép kiểm t, các thông số đo đạc không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa 2 nhóm nam và nữ (p > 0,05), nên chúng tôi gộp các số liệu 2

giới để mô tả cho từng nhóm phẫu tích.

3.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh mặt cho

cơ vòng mắt

3.1.1.1. Kích thước cơ vòng mắt

Giới hạn trên của cơ vòng mắt: 30,98 ± 3,56 mm

Giới hạn dưới của cơ vòng mắt: 26,34 ± 2,95 mm

Giới hạn trong của cơ vòng mắt: 6,85 ± 1,13 mm

Giới hạn ngoài của cơ vòng mắt: 32,03 ± 0,39 mm, tối thiểu là: 32,03 -

0,78 = 31,25 mm.

Điểm thấp nhất của cơ vòng mắt: 31.99 ± 3.76 mm, tối thiểu là: 31,99 -

7,52 = 24,47mm.

3.1.1.2. Số lượng các phân nhánh vào cơ vòng mắt

Qua phẫu tích chúng tôi ghi nhận 100% các nhánh thần kinh chi phối cơ

VM đều xuất phát từ nhánh thái dương và nhánh gò má của thần kinh mặt,

trong đó ½ dưới cơ vòng mắt được chi phối bởi nhánh gò má và 1 số phân

nhánh của nhánh thái dương. Chúng tôi đã đếm được số lượng phân nhánh từ

nhánh thái dương và nhánh gò má cho mỗi cơ VM lần lượt dao động từ: 8-15

và 4-7 (bảng 3.1. và 3.2.)

Bảng 3.1. Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má.

Cơ vòng mắt Điểm vận động ½ trên ½ dưới

Nhánh thái dương 2-9 3-9

Nhánh gò má 4-7

Bảng 3.2. Chi tiết số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má

Nhánh thái dương ( số lượng mẫu)

cơ vòng mắt Trái

cơ vòng mắt Phải

Nhánh gò má ½ dưới cơ vòng mắt ( số lượng mẫu)

Số điểm vận động

Trái

Phải

½ trên

½ dưới

½ trên

½ dưới

Chúng tôi quy ước các vị trí của nhánh thái dương đi vào cơ vòng mắt

chia thành 2 nhóm: nhóm chi phối ½ cơ vòng mắt trên -bao gồm cả vị trí đi

vào cơ vòng mắt ngay tại khóe mắt ngoài- và nhóm chi phối ½ dưới cơ vòng

mắt, sự phân định 2 nhóm dựa trên hình chụp khi phẫu tích (Hình 3.2).

Chúng tôi không ghi nhận được nhánh má đi vào cơ vòng mắt trong các

mẫu phẫu tích.

Hình 3.2. 6 nhánh thái dương đi vào ½ dưới cơ vòng mắt và

*Nguồn: tiêu bản xác Nguyen Huu D., mã số 551, mặt bên (P)

7 nhánh thái dương đi vào ½ trên cơ vòng mắt

Biểu đồ 3.1. Số điểm vận động nhánh gò má đi vào ½ dưới cơ vòng mắt 2 bên

Biểu đồ 3.2. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới

cơ vòng mắt bên trái

Biểu đồ 3.3. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới

cơ vòng mắt bên phải

3.1.1.3. Vùng nguy hiểm số 2

Trong các phẫu thuật ở vùng mặt, các nhà ngoại khoa thường cảnh giác

khi thực hành ở các vùng có nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh quan

trọng, gọi là các vùng nguy hiểm. Theo y văn có tất cả 7 vùng nguy hiểm ở

mặt [113], [114]. Trong quá trình phẫu tích nhánh thần kinh thái dương và gò

má chi phối cho cơ VM thì chúng tôi đã can thiệp trực tiếp vào vùng nguy

hiểm số 2. Chính vì vậy, chúng tôi tìm cách đo đạc và xác định thêm vùng

này, để tìm ra số liệu giải phẫu vùng nguy hiểm số 2 ở người Việt Nam.

Chúng tôi đã xác định được 2 vùng:

+ vùng thần kinh mặt (chỉ chứa các phân nhánh thần kinh mặt và

mạch máu nằm trong đó).

+ vùng nguy hiểm số 2 trong thực hành. Đó là 1 vùng tam giác vuông

có 2 cạnh là:

DH: 58.88 ± 5.84 mm

HT (chiều cao h): 38.20 ± 7.20 mm

DT: là cạnh huyền của tam giác này.

Vị trí điểm Th (chiều cao h’) so với điểm giữa bờ trên hốc mắt:

10.62 ± 5.84 mm

S

Ob

h

H

Th

d 2 Ta

h ’

d1

T

D P

Hình 3.3. Tam giác thần kinh mặt ( màu tím) và tam giác nguy hiểm

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Hữu Đ.. mã số 551, mặt trái

số 2 (màu vàng)

3.1.1.4. Vùng phân bố các phân nhánh thái dương và gò má của thần kinh

mặt đi vào cơ vòng mắt

Chúng tôi thiết lập được 9 vùng chứa 50%, 75% và 95 % các phân

nhánh thái dương và gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt theo 3 hệ

trục tọa độ X1O1Y1, X2O1Y2, X3O1Y3 (biểu đồ 3.4 A., 3.4.B., 3.4.C, 3.5.A,

3.5.B, 3.6.A., 3.6.B và 3.6.C.).

Biểu đồ 3.4.A Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

vào ½ trên cơ vòng mắt theo hệ trục X1O1Y1

Biểu đồ 3.4.B. Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

vào ½ trên cơ vòng mắt theo hệ trục X2O1Y2

Biểu đồ 3.4.C. Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

vào ½ trên cơ vòng mắt theo hệ trục X3O1Y3

Biểu đồ 3.5.A. Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo hệ trục X1O1Y1

Biểu đồ 3.5.B. Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo hệ trục X2O1Y2

Biểu đồ 3.5.C. Sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo hệ trục X3O1Y3

Vì đề tài tập trung vào ứng dụng kỹ thuật SFEMG nên chúng tôi tập

trung mô tả 3 vùng chứa phân nhánh gò má của thần kinh mặt cho phối ½

dưới cơ VM (Biểu đồ 3.6.A, 3.6.B và 3.6.C).

Biểu đồ 3.6.A. Sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt

vào cơ vòng mắt theo hệ trục X1O1Y1

Biểu đồ 3.6.B. Sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt vào

cơ vòng mắt theo hệ trục X2O1Y2

Biểu đồ 3.6.C. Sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt

vào cơ vòng mắt theo hệ trục X3O1Y3

Tọa độ tâm các elip trên các hệ trục tọa độ là tọa độ điểm Ri trung bình,

trong đó:

+ Tọa độ tâm các elip trên hệ trục tọa độ X1O1Y1 là (70.96036, -

30.85443), trong đó chiều dài của trục dài và trục ngắn lần lượt là: 24,11 mm

và 14,57 mm cho vùng 50%; 34,04 mm và 20,56 mm cho vùng 75%;

50,06mm và 30,24mm cho vùng 95%.

+ Tọa độ tâm các elip trên hệ trục tọa độ X2O1Y2 là (75.43329, -

12.74335), trong đó chiều dài của trục dài và trục ngắn lần lượt là: 22,88mm

và 11,53mm cho vùng 50%; 32,30mm và 16,28mm cho vùng 75%; 47, 50mm

và 30,24mm cho vùng 95%.

+ Tọa độ tâm các elip trên hệ trục tọa độ X3O1Y3 là (66.86922, -

41.11341), trong đó chiều dài của trục dài và trục ngắn lần lượt là: 29,22mm

và 23,25mm cho vùng 50%; 41,24mm và 32,83mm cho vùng 75%; 60,75mm

và 48, 28mm cho vùng 95%.

Hình 3.4. Biểu diễn các hình elip của phân nhánh gò má trên 3 hệ trục tọa độ

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, mặt phải 3.1.1.5. Vùng 1cm2 mà ở đó có tần suất cao nhất các phân nhánh thái

dương và gò má của thần kinh mặt đi vào cơ vòng mắt

Biểu đồ 3.7.A. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt đi

vào cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X1O1Y1

Biểu đồ 3.7.B. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt đi

vào cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X2O1Y2

Biểu đồ 3.7.C. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt đi

vào cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X3O1Y3

Đó là các vùng có đặc điểm như sau:

+ Trục tọa độ X1O1Y1: (X1: từ 65 đến 75 mm, Y1: từ -35 đến -25 mm)

+ Trục tọa độ X2O1Y2: (X2: từ 73 đến 83 mm, Y2: từ -17 đến -7 mm).

+ Trục tọa độ X3O1Y3: (X3: từ 55 đến 65 mm, Y3: từ -45 đến -35 mm).

Biểu đồ 3.8.A. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

đi vào ½ dưới cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X1O1Y1

Biểu đồ 3.8.B. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

đi vào ½ dưới cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X2O1Y2

Biểu đồ 3.8.C. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

đi vào ½ dưới cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X3O1Y3

Biểu đồ 3.9.A. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

đi vào ½ trên cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X1O1Y1

Biểu đồ 3.9.B. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

đi vào ½ trên cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X2O1Y2

Biểu đồ 3.9.C. Vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt

đi vào ½ trên cơ vòng mắt theo hệ trục tọa độ X3O1Y3

3.1.1.5. Vùng phân bố các điểm vận động của nhánh gò má của thần kinh

mặt đi vào cơ vòng mắt

* Chúng tôi đã thiết lập được các vùng phân bố các điểm vận động của

nhánh gò má thần kinh mặt đi trực tiếp vào ½ dưới cơ VM và đặc biệt là tính

toán được vùng 1cm2 - là vùng tập trung nhiều nhánh vận động nhất vào cơ

VM- đây là chưa từng được đề cập đến trong y văn trên toàn thế giới. Chúng

tôi tập hợp kết quả nghiên cứu biểu diễn lên trên bề mặt cơ VM thì thu được

hình minh họa các đặc điểm giải phẫu của điểm tận vận động của nhánh gò

má thần kinh mặt chi phối cơ VM lần lượt (hình 3.5., hình 3.6., hình 3.7.)

như sau:

Hình 3.5. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, mặt phải

Vùng 1cm2 có vị trí trên hệ trục tọa độ X1O1Y1 như sau: (X1: từ 65 đến 75

mm, Y1: từ -35 đến -25 mm)

trên hệ trục X1O1Y1

Hình 3.6. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, mặt phải

trên hệ trục X2 O1Y2

Vùng 1cm2 có vị trí trên hệ trục tọa độ X2O1Y2 như sau: (X2: từ 73 đến

83 mm, Y2: từ -17 đến -7 mm).

Hình 3.7. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, mặt phải

trên hệ trục X3 O1Y3

Vùng 1cm2 có vị trí trên hệ trục tọa độ X3O1Y3 như sau: (X3: từ 55 đến

65 mm, Y3: từ -45 đến -35 mm).

*Tập hợp dữ liệu điểm vận động của nhánh gò má ở cơ vòng mắt

+ Từ vị trí phân bố các nhánh vận động của nhánh gò má thần kinh mặt

vào cơ VM, qua các hệ trục tọa độ chúng tôi thấy rằng dùng hệ trục X2 O1Y2

là thuận tiện nhất trong đặt điện cực kích thích hình đĩa thực hành kỹ thuật

SFEMG, bởi vì dễ thao tác và tương ứng với vị trí đặt điện cực kim khảo sát.

+ Từ đó chúng tôi đặt điện cực hoạt động, điện cực đối chiếu và điện

cực ghi theo hình minh họa ( Hình 3.8.)

( kim đồng trục) ở cơ vòng mắt. Mũi tên đỏ: điện cực kim ghi SFEMG , hình tròn

đen và đỏ : kích thích (hoạt động) và đối chiếu

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, mặt phải

Hình 3.8. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích, đối chiếu ( hình đĩa) và điện cực ghi

+ Dựa trên các dữ liệu này chúng tôi có cơ sở thực tiễn về mặt giải phẫu

trong thực hành kỹ thuật SFEMG trên cơ VM theo phương pháp mới.

3.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh sâu của thần kinh quay

cho cơ duỗi các ngón

3.1.2.1. Số lượng các phân nhánh vào cơ duỗi các ngón

Qua phẫu tích chúng tôi ghi nhận 100% các nhánh thần kinh chi phối cơ

DCN đều xuất phát từ nhánh sâu thần kinh quay ở bờ dưới cơ ngửa. Tổng

cộng có 14 dây thần kinh bên trái cho 206 nhánh, 16 dây thần kinh bên phải

cho 261 nhánh. Trong đó số lượng phân nhánh cho mỗi cơ DCN dao động từ

9-21 nhánh (bảng 3.3.)

3.1.2.2. Vị trí nhánh sâu thần kinh quay thoát ra ở bờ dưới cơ ngửa

* Tọa độ điểm R0

X0 = 71.58 ± 11.66 mm, nhỏ nhất 49,14 mm, lớn nhất 89,34mm.

Y0 = 3,81 ± 8,70 mm, nhỏ nhất -13,84 mm, lớn nhất 18,10 mm.

Bảng 3.3. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các ngón

Mẫu

Số lượng

Bên trái

Bên phải

9 phân nhánh

11 phân nhánh

13 phân nhánh

14 phân nhánh

15 phân nhánh

16 phân nhánh

17 phân nhánh

18 phân nhánh

19 phân nhánh

21 phân nhánh

Biểu đồ 3.10. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các ngón

Hình 3.9. 21 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu

*Nguồn: Tiêu bản xác Huỳnh Công H, mã số 535, tay phải

thần kinh quay phải

*Dựa vào phần mềm SPSS, chúng tôi vẽ được biểu đồ biểu thị sự phân

tán của tọa độ điểm R0

Biểu đồ 3.11. Tọa độ điểm nQ0.

Vị trí trung tâm trong biểu đồ thể hiện tọa độ trung bình của điểm nQ0

3.1.2.3.Tương quan vị trí R0 với trục D-OX

Khi tính tỉ lệ k = hoành độ X của R0 / chiều dài trục D-OX chúng tôi có

kết quả: k = 0,3 ± 0,04 và k có giá trị nhỏ nhất là 0,23 và lớn nhất là 0,38.

Vậy vị trí Ro khi đối chiếu lên trục D-OX nối từ mỏm trên lồi cầu ngoài

đến khớp quay tụ dưới, hầu hết tập trung ở vị trí khoảng 1/5-2/5 chiều dài tính

từ mỏm trên lồi cầu ngoài vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới.

3.1.2.4. Đặc điểm vùng phân bố các phân nhánh thần kinh quay(nQi) đi vào

cơ duỗi các ngón

Dựa vào phần mềm Matlab 2013a, qua tính toán chúng tôi đã có kết quả

như sau:

Biểu đồ 3.12. Biểu diễn mật độ phân bố các nhánh thần kinh quay

vào cơ duỗi các ngón

(màu đỏ: mật độ 50%, màu xanh dương: mật độ 75%, màu tím: mật độ 95%)

Chúng tôi nhận thấy rằng các vùng biễu diễn mật độ phân bố các nhánh

thần kinh có thể biễu diễn dưới dạng các elip.

Từ đó chúng tôi đã thiết lập được:

a. Vùng chứa 50%,75% và 95 % các phân nhánh thần kinh quay đi vào cơ

duỗi các ngón

Đó là là các hình elip không đồng tâm lần lượt có màu đỏ, xanh và tím.

Biểu đồ 3.13. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thần kinh quay vào

cơ duỗi các ngón

Tọa độ tâm các elip là tọa độ điểm Ri trung bình: (84,72; 2,88) .

Trong đó:

+ Hình elip màu đỏ chứa 50% các nQi đi vào cơ DCN, có trục dài và

trục ngắn lần lượt là: 51,35 mm và 20,21mm.

+ Hình elip màu xanh dương chứa 75% các nQi đi vào cơ DCN, có trục

dài và trục ngắn lần lượt là: 72, 62 mm và 28,58mm.

+ Hình elip màu tím chứa 95% các nQi đi vào cơ DCN, có trục dài và

trục ngắn lần lượt là: 106,75 mm và 42,02mm.

b. Vùng 1cm2 có tần suất cao nhất các phân nhánh thần kinh quay (nQi)

đi vào cơ duỗi các ngón

Chúng tôi đã xác định được 1 vùng 1cm2 mà ở đó có tần suất cao nhất

các nQi đi vào cơ DCN. Đó là vùng có tọa độ (73,25; -6,58) đến (82,13; 2,76)

và có tổng cộng 47 nQi (Biểu đồ 3.14.)

Như vậy nếu ta đặt điện cực kích thích vào cơ DCN ở vị trí 73,3 đến 82mm

trên chiều dài trục D-OX (mỏm trên lồi cầu ngoài đến khớp quay trụ dưới, khi kim

dịch chuyển trong quá trình đo SFEMG không sợ lệch khỏi vùng 1cm2

Biểu đồ 3.14.A. Vùng mật độ phân bố các nhánh Ri

Biểu đồ 3.14.B. Vùng 1cm2 mô tả sự phân bố cao nhất các nhánh Ri

3.1.2.5. Vùng phân bố các điểm vận động của các nhánh tận vận động của

thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón

* Chúng tôi tập hợp kết quả nghiên cứu biểu diễn lên trên bề mặt cơ

DCN, thu được hình minh họa các đặc điểm giải phẫu của các nhánh tận vận

động của thần kinh quay chi phối cơ DCN như sau (hình 3.10.).

+ Vùng hình vuông 1cm2 có: tọa độ (73,25; -6,58) đến (82,13; 2,76)

+ Tọa độ tâm các elip là tọa độ điểm Ri trung bình: (84,72; 2,88)

+ Từ đó chúng tôi đặt điện cực kim kích thích ( điện cực kim đơn cực)

theo hình minh họa ( Hình 3.11.)

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, mặt phải

Hình 3.11. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích ( kim đơn cực) vào cơ duỗi các ngón

+ Dựa trên các dữ liệu này chúng tôi có cơ sở thực tiễn về mặt giải phẫu

trong thực hành kỹ thuật SFEMG trên cơ DCN theo phương pháp mới.

3.2. NHÓM 2 (NHÓM BỆNH NHÂN ĐO SFEMG)

Chúng tôi đã tiến hành đo ghi điện cơ sợi đơn (SFEMG) kiểu kích thích

cho 104 lượt từ tổng số 79 bệnh nhân trên máy điện cơ Viking EDX tại phòng

khám đa khoa Nguyễn Hoàng trong khoảng thời gian từ 1/6-5/10/2017.

Nhưng chúng tôi chỉ đưa vào phân tích 60 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn đưa vào

nghiên cứu với 79 lượt đo, trong đó có 73 lượt đo ở cơ VM (gồm 38 kỹ thuật

kinh điển và 35 kỹ thuật mới) và 63 lượt đo ở cơ DCN (gồm 31 kỹ thuật kinh

điển và 32 kỹ thuật mới).

3.2.1. Tuổi và giới

* Tuổi: Nhóm nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân, có tuổi trung bình là 41

±14.76, lớn tuổi nhất là 71, nhỏ nhất là 17.

Biểu đồ 3.15. Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu

* Giới tính: Nữ chiếm đa số: 34, nam: 26

Biểu đồ 3.16. Phân bố giới tính trong nghiên cứu.

3.2.2. Tuổi phát bệnh

a. Tuổi phát bệnh

Biểu đồ 3.17. Phân bố tuổi khởi phát của bệnh nhân.

* Nhận xét: Tuổi khởi phát cao nhất nằm trong độ tuổi 30-39, và tập trung

nhiều ở các nhóm: 20-39 và 50-69

Biểu đồ 3.18. Phân bố tuổi khởi phát nam.

* Nhận xét: tuổi khởi phát ở nam giới phân bố theo 2 đỉnh: cao nhất: 20-

39 và 60-69

Biểu đồ 3.19. Phân bố tuổi khởi phát nữ.

* Nhận xét: tuổi khởi phát ở nữ cũng phân bố theo 2 đỉnh: cao nhất 40-49

và 60-69

b. Khoảng thời gian phát hiện bệnh

Biểu đồ 3.20. Thời gian phát hiện bệnh.

*Nhận xét: có khoảng 1/3 số bệnh nhân(33,33%) phát hiện bệnh muộn sau 1 năm

b. Phân độ bệnh nhược cơ tại thời điểm đo SFEMG

Biểu đồ 3.21: Phân độ Osserman tại thời điểm ghi SFEMG

thể mắt, ca độ III vừa xuất viện sau khi bị cơn nhược cơ phải điều trị tại khoa

HSCC bệnh viện Chợ Rẫy trong 1 tháng liên tục, bệnh nhân này không tuân thủ

điều trị.

* Nhận xét: đa số bệnh nhân (80%) tham gia nghiên cứu thuộc bệnh nhược cơ

3.2.3. Đặc điểm ghi điện cơ sợi đơn

3.2.3.1. Thời điểm đo ghi điện cơ sợi đơn lần đầu tiên

Bảng 3.4. Đặc điểm điều trị khi đo SFEMG lần đầu trong đợt nghiên cứu

Đặc điểm điều trị

Lâm sàng

Kết quả

Kết quả SFEMG

RNS

Độ I (n=18)

2 RNS (+),

SFEMG (+):17/18 ở cơ VM,

16 RNS (-)

3/9 cơ DCN

Chưa điều trị nhược

cơ ( n=20)

Độ IIb (n=2) 1 RNS (±),

SFEMG (+):2/2 ở cơ VM,

1 RNS (+)

1/1 cơ DCN

Độ I (n=22)

2 RNS (±),

SFEMG (+):17/18 ở cơ VM,

Đã điều

ổn định

1 RNS(+)

13/19 ở cơ DCN. (Có 1 ca

trị (n=32)

(n=28)

19 RNS (-)

(+) ở cơ DCN nhưng (-) ở

cơ VM)

Độ IIa (n=5), 1 RNS (±),

SFEMG (+) :5/5 cơ VM, (+)

4 RNS (-)

3/5 cơ DCN

Độ IIb (n=1) RNS (+)

SFEMG (+) ở cả 2 cơ VM

và DCN

Độ I (n=1)

RNS (+)

SFEMG (+) ở cả 2 cơ VM

và DCN

chưa ổn

độ IIa (n=2)

1 RNS (+),

SFEMG (+) ở 1/1 cơ VM và

định

1 RNS (-)

2/2 cơ DCN

(n=4)

độ III (n=1) RNS (+)

SFEMG (+) ở cơ DCN (cơ

VM không thực hiện)

Ngưng điều trị (n=8) Độ I (n=8)

2 RNS (+),

SFEMG (+) 8/8 cơ VM, 5/6

6 RNS (-)

cơ DCN

* Nhận xét:

+ Ở các bệnh nhân nhược cơ độ I chưa điều trị hoặc ngưng điều trị (bệnh tái phát

sau khi ngưng thuốc 1-12 năm): kết quả RNS (+) 15,3%(=4/26), trong khi đó

SFEMG (+):96,2% (=25/26) ở cơ VM và 53,3% (=8/15) ở cơ DCN

+ Ở các bệnh nhân đã điều trị ổn định (diễn tiến lâm sàng đáp ứng tốt điều trị:

phân độ nhược cơ giảm hoặc duy trì độ I) ghi nhận:

- Các bệnh nhân nhược cơ độ I: có SFEMG (+) 94,4% ở cơ VM và 68,4% ở cơ

DCN, trong khi đó chỉ có 4,5%( =1/22) RNS (+) và 9% (=2/22)RNS nghi ngờ

- Các bệnh nhân nhược cơ độ II: có SFEMG (+) 100% ở cơ VM và 60% ở cơ

DCN,

+ Ở các bệnh nhân đã điều trị nhưng chưa ổn định ( thuốc chưa đạt liều điều trị,

hoặc bệnh nhân tự ý điều chỉnh) thì RNS (+)75%(=3/4) trong khi đó SFEMG (+)

100% ở cơ VM và DCN.

3.2.3.2. Số ca đo hai bên cùng thời điểm

Trong số các ca nghiên cứu chúng tôi có 5 trường hợp đo SFEMG cùng

một lúc ở 2 mắt (cơ VM) (Bảng 3.5.) và 5 trường hợp ở 2 tay (cơ DCN)

(Bảng 3.6.) vào cùng một thời điểm.

Bảng 3.5. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ vòng mắt

Tên bệnh nhân

SFEMG

Độ bồn

Ngày đo

chồn

ở cơ VM

(P)

(T)

Dương tính

Vương Ái B.

16/9/2017

Nguyễn Thị Kim H. Dương tính

18/9/2017

Dương tính

Nguyễn thị Thu L.

25/9/2017

Dương tính

Phạm Thị Minh T.

18/9/2017

71

Dương tính

Lâm Bích V.

19/9/2017

48

Bảng 3.6. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ duỗi các ngón

Tên bệnh nhân

SFEMG

Độ bồn

Ngày đo

chồn

ở cơ DCN

(P)

(T)

Dương tính

Nguyễn Minh Đ.

27/9/2017

Âm tính

Phạm Thị H.

8/9/2017

Âm tính

Trần Văn T.

6/9/2017

Dương tính

Ngô Thị Thanh T

13/9/2017

Dương tính

Lâm Bích V.

19/9/2017

kết quả SFEMG cùng dương hoặc cùng âm tính, nhưng có 2 trường hợp độ bồn

chồn mắt bên sụp mi nặng (in đậm) tăng cao đáng kể (gấp đôi) so với mắt bên sụp

mi ít; ngược lại thì ở tay thì không có sự chênh lệch rõ rệt về độ bồn chồn.

* Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy kết quả giữa 2 bên không khác biệt: hoặc có

3.2.3.3. Kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt

Có 53 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật (đến thời điểm 5/10/2017),

với tổng số lượt là 73 trong đó có 38 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật kinh

điển và 35 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật mới. Cơ vòng mắt có biểu hiện

lâm sàng rõ nhất sẽ được chọn thực hiện kỹ thuật (nếu làm một bên).

Số liệu thu thập trong quá trình làm được hiển thị trên màn hình

máy điện cơ, và người thực hiện tùy chỉnh theo hướng dẫn tháng 3/2016

(hình 3.12).

Hình 3.12. Mô tả kết quả một trường hợp đang thực hiện SFEMG ở cơ vòng mắt

thực hiện từ máy điện cơ Viking EDX

(A: kết quả dương tính gồm 15 cặp điện thế; B: kết quả âm tính gồm 30 cặp điện thế

được ghi được ghi ở bệnh nhân).

Hình 3.13. Dữ liệu chi tiết kết quả đo SFEMG ở cơ vòng mắt

Từ kết quả này (hình 3.13.) chúng tôi ghi nhận số liệu cần thiết, nhập

vào phiếu trả lời kết quả cho bệnh nhân.

Chúng tôi đã so sánh các thông số kỹ thuật của hai phương pháp kinh

điển và mới ở cơ VM (bảng 3.7.).

Bảng 3.7. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt

Kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt

Phương pháp Giá trị p Chỉ số kinh điển (n=38) mới (n=35)

Độ bồn chồn trung 37.61 ± 10.70 48.89 ± 16.84 0.001

bình (µs) ± độ lệch

chuẩn

Số lượng Jitter 233832 212566 0.666

(Tổng MIPI)

Thời gian/ sóng 85.03 ± 32.15 82.94 ± 26.97 0.765

Thời gian thực hiện 1420.74 ± 425.31 1457.97 ± 507.05 0.734

* Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy:

1. Độ bồn chồn trung bình (Jitter, mean MCD) của phương pháp

kinh điển và mới khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2. Tổng MIPI cũng như thời gian lấy sóng và thời gian hoàn thành 1

kỹ thuật SFEMG không khác biệt giữa hai phương pháp kinh điển và mới có

ý nghĩa thống kê.

3.2.3.4. Kết quả SFEMG ở cơ duỗi các ngón

Có 49 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật (đến thời điểm 5/10/2017),

với tổng số lượt là 63 trong đó có 31 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật kinh

điển và 32 lượt bệnh nhân thực hiện kỹ thuật mới.

Bảng dữ liệu chi tiết kết quả được ghi nhận từ máy điện cơ như hình

dưới (hình 3.14)

(A: kết quả âm tính gồm 30 cặp điện thế, B: kết quả dương tính gồm 15 cặp điện thế).

Hình 3.14. Dữ liệu chi tiết kết quả SFEMG tại cơ duỗi các ngón

Tương tự như ở cơ VM, từ kết quả này (hình 3.14.) chúng tôi ghi nhận

số liệu cần thiết, nhập vào phiếu trả lời kết quả cho bệnh nhân.

Cũng từ kết quả thu được như trên, chúng tôi đã so sánh các thông số

kỹ thuật của hai phương pháp kinh điển và mới trên cơ DCN(bảng 3.8).

Bảng 3.8. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ duỗi các ngón

Kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ DCN

Phương pháp Giá trị P Chỉ số kinh điển (n=31) mới (n=32)

Độ bồn chồn trung 32,90 ± 18,45 36,94 ± 21,38 0,548

bình (µs), mean

Jitter ±SD

Số lượng Jitter 155450 159547 0,890

(Tổng MIPI)

Thời gian/ sóng 114,48 ± 39,77 103,21 ± 32,35 0,221

Thời gian thực hiện 2506,39 ± 887,18 1913,66 ± 547,24 0,002

* Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy:

1. Độ bồn chồn trung bình (Jitter, mean MCD), tổng MIPI và thời

gian lấy sóng của phương pháp kinh điển và mới không khác biệt có ý nghĩa

thống kê với phương pháp mới với p > 0,05.

2. Nhưng thời gian hoàn thành 1 kỹ thuật SFEMG thực hiện theo

phương pháp mới khác biệt so với phương pháp kinh điển có ý nghĩa thống kê

với p< 0,005

3.2.3.5. Kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón theo phân độ

nhược cơ

phân độ Osserman

Bảng 3.9. Kết quả tổng hợp SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón theo

Phân độ SFEMG mắt SFEMG tay Ghi chú

nhược cơ ( cơ VM) ( cơ DCN)

Độ I (n=49) 96,61% (=57/59) lượt 74,46% (= 35/47 lượt Trường

đo: (+) đo): (+) hợp (-) ở

mắt, lại

(+) ở tay

Độ IIa (n=7) 83,33% (= 10/12) 75% (= 9/12 lượt đo): (+) Trường

lượt đo: (+) 0,17%(=2/12) lượt đo: (-) hợp (-) ở

0,08%(=1/12) lượt 0,08%(=1/12) lượt đo: mắt, lại

đo: âm tính giả âm tính giả âm tính

0,08%(=1/12) lượt giả ở tay

đo: (-)

Độ IIb (n=3) 100% (=3/3) lượt đo: 100% (=1/1) lượt đo: (-)

(+)

Độ III (n=1) Không có 100% (=1/1) lượt đo: ( +)

Tổng cộng 95,83%(=69/72): (+) 75,40%(= 46/61): (+)

* Nhận xét: Có 1 trường hợp nhược cơ độ I: kết quả SFEMG âm tính ở cơ

VM, nhưng dương tính ở cơ DCN và có 2 trường hợp nhược cơ độ IIa âm tính

giả: 1 trường hợp ở cơ VM; 1 trường hợp âm tính ở cơ VM, âm tính giả ở cơ

DCN trong khi đó bệnh nhân lại đáp ứng với điều trị bằng thuốc kháng men

Cholinesterase.

Có 74,46% bệnh nhân nhược cơ độ I có kết quả SFEMG dương tính ở

cơ DCN.

11

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. MẪU PHẪU TÍCH

4.1.1. Mẫu phẫu tích cơ vòng mắt

* Khảo sát các nhánh tận vận động đi vào cơ VM chúng tôi ghi nhận chỉ

có nhánh thái dương chi phối ½ trên (số lượng từ 3-9 nhánh) và ½ dưới cơ VM

(số lượng từ 2-9 nhánh) và nhánh gò má chi phối ½ dưới cơ VM (số lượng từ

4-7 nhánh) (bảng 3.1.); mà không ghi nhận được nhánh gò má chi phối cho ½

trên cơ VM cũng như sự tham gia của nhánh má của thần kinh mặt vào ½ dưới

cơ VM. Điều này khác biệt với y văn với một số tác giả khác. Theo Ouattara D.

và cs [34] 93,3% phần trên ngoài của cơ VM được chi phối bởi đám rối trên -

tạo thành bởi nhánh thái dương và phân nhánh gò má trên - và phần dưới

ngoài của cơ VM được chi phối bởi đám rối dưới -tạo thành bởi phân nhánh gò

má dưới và phân nhánh má trên là 63,3% hoặc phân nhánh gò má dưới là

13,3% hoặc chỉ có phân nhánh má trên là 16,7% [34].

Chúng tôi luôn xác định được ở ½ dưới cơ vòng mắt luôn có từ 2-9 nhánh

tận vận động của nhánh thái dương và 4-7 nhánh tận vận động của nhánh gò má.

Như vậy, ở ½ dưới cơ vòng mắt luôn luôn có phân nhánh thái dương chi phối.

Ngoài ra số lượng phân nhánh gò má của chúng tôi khác biệt khi so với số liệu

của Ramirez O.M. và cs [35]. Tác giả này cho rằng cơ vòng mắt dưới được chi

phối chủ yếu bởi 3-5 nhánh nhỏ của nhánh gò má và chỉ có 20,8% phần ngoài

của cơ vòng mắt dưới là do 1 nhánh nhỏ của nhánh thái dương.

Ramirez O.M. và cs cũng cho rằng việc xác định chi tiết giải phẫu

nhánh gò má chi phối cơ vòng mắt sẽ góp phần trong việc cải tiến kỹ thuật vi

phẫu điều trị chứng co thắt mí mắt (Blepharospasm) [35].

* Chúng tôi đã thiết lập được các thông số đo lường vùng nguy hiểm số

2 chứa toàn bộ các phân nhánh thái dương của thần kinh mặt (hình 4.1). Đó

là một tam giác vuông được xác định bởi 3 mốc: DH ( gốc điểm cao nhất của

gốc loa tai đến vị trí bờ sau của đường nối mỏm trán xương gò má với mỏm

gò má xương trán) và T. Điểm T nằm trên đường vuông góc với DH có thể

xác định bằng cách đối chiếu từ điểm giữa bờ trên hốc mắt 1,6cm, tương

đương khoảng một khoát ngón tay dễ xác định trên lâm sàng. So với các tác

giả khác (Hình 4.1.) thì:

+ Seckel B.R. [113] xác định mốc này là từ vị trí chân mày 2cm, còn

Larrabee W.F. và cs [114] mốc này từ đỉnh chân mày 2 cm.

Hình 4.1. Vùng nguy hiểm số 2

Larrabee W.F. [114].

*Nguồn:A: chúng tôi, B: theo Seckel B.R.[113]; C: theo Smith B.L. [115], D: theo

+ Schmidt B.L. và cs [115] xác định vị trí của nhánh thái dương trên

cùng các khóe mắt ngoài 2,8cm, và khoảng cách giữ nhánh thái dương và gò

má trung bình 1,7cm trên đường ngang vào cơ VM.

Chúng tôi nhận thấy bất cứ việc can thiệp vào vùng tam giác thần kinh

mặt đều nằm trong tam giác nguy hiểm (hình 3.3.).

* Sơ đồ minh họa cách đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ

vòng mắt theo phương pháp mới

Dựa trên các vùng phân bố các điểm vận động của nhánh gò má thần

kinh mặt đi trực tiếp vào ½ dưới cơ VM và kích thước cơ vòng mắt ( hình

3.8.), chúng tôi đã vẽ sơ đồ minh họa áp dụng vào thực hành như sau:

pháp mới

Hình 4.2. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ vòng mắt theo phương

+ Theo hình minh họa này, chúng tôi đặt điện cực hoạt động hình đĩa

ngay tại vị trí 7-8cm trên đường Reid (đường thẳng vẽ từ điểm trên bình tai,

ngay tại vị trí ống tai ngoài đến bờ dưới ổ mắt) tính từ bình tai. Vì điện cực hình

đĩa có đường kính khoảng 1cm, nên khi đặt ngay dưới điểm này ta sẽ đặt được

ngay vào vùng tập trung cao nhất các điểm vận động (vùng 1cm2 ). Tiếp theo

chúng tôi đặt điện cực đối chiếu cách điện cực hoạt động khoảng 1,5-2cm.

+ Từ vị trí 1cm cách khóe mắt ngoài chúng tôi dùng điện cực ghi ( điện

cực kim đồng trục) đâm vào cơ vòng mắt chếch xuống dưới vào trong sao cho

không đâm kim đi quá 24 mm về phía chân và không vượt ra phía ngoài 31

mm, khi tính từ trung điểm khóe mắt trong và ngoài, đảm bảo kim luôn nằm

đúng vị trí trong cơ. Các thông số này rút ra từ dữ liệu thu được qua phẫu tích:

giới hạn ngoài tối thiểu của cơ vòng mắt: 31,25 mm. điểm thấp nhất của cơ

vòng mắt: 24,47mm.

4.1.2. Mẫu phẫu tích cơ duỗi các ngón

*Khảo sát về đặc điểm hình thái của thần kinh quay ở vùng cẳng tay đã

được nghiên cứu nhiều trong y văn tiếng Anh; nhưng chỉ có vài y văn đề cập

đến dữ liệu hình thái học liên quan trực tiếp với đề tài nghiên cứu [23], [24],

[25]. Số lượng các nhánh tận vận động (Ri) vào cơ DCN của chúng tôi là 15,6

± 2,7, nhiều hơn so với tác giả Abrams R.A. và cs trung bình là 4,6 ± 1,3 [23],

Liu J. và cs [24] 4,3 ± 0,67, Safwat E.D. và cs trung bình là 3,4 ± 1,3 [25]. Sự

khác biệt này có lẽ là do từ vị trí màng trên cơ của bụng cơ chúng tôi đã phẫu

tích thêm cho đến nhánh tận cùng có thể phẫu tích được đi vào cơ (Hình 4.3.,

4.4., 4.5. và 3.5).

Bảng 4.1. So sánh số lượng các nhánh Ri vào cơ duỗi các ngón

Cơ DCN Các điểm vận động Trung bình ± độ lệch chuẩn

Tối thiểu Tối đa

Abrams R.A. và cs [23] 2 8 4,6 ± 1,3

Liu J. và cs [24] 3 6 4,3 ± 0,67

Safwat E.D. và cs [25] 2 5 3,4 ± 1,3

Chúng tôi 9 21 15,6 ± 2,7

Số lượng các nhánh tận vận động đi vào trong cơ của chúng tôi từ 13-

19 nhánh chiếm tỉ lệ đa số: 86,67%.

Hình 4.3. Số lượng các nhánh sâu của thần kinh quay

(mũi tên đen) chi phối cơ DCN, duỗi cổ tay trụ và duỗi riêng ngón trỏ.

*Nguồn: Abrams R.A. và cs s R.A.R.A. 1997 [23].

Hình 4.4. 9 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Văn H. mã số 640, tay trái

nhánh sâu thần kinh quay trái

Hình 4.5. 16 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của

*Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Tấn T. mã số 511, tay phải

nhánh sâu thần kinh quay phải

Khi so sánh 2 bên, chúng tôi nhận thấy số lượng nhánh tận này thường

nhiều hơn ở bên tay phải, điều này có thể do đặc điểm thuận tay phải ở đa số

người dân trong sinh hoạt, làm việc. Nhưng vì đặc điểm xác hiến không ghi

nhận là thuận tay bên nào trong hồ sơ nên chúng tôi không thể phân tích cụ

thể thêm.

* Vị trí phân bố các nhánh Ri vào cơ DCN của chúng tôi là tập trung ở

vị trí khoảng 1/5-2/5 chiều dài tính từ mỏm trên lồi cầu ngoài vùng cẳng tay

sau đến khớp quay trụ dưới; khác biệt với tác giả Safwat E.D. và cs [25] là tập

trung vào khoảng 1/3 giữa bụng cơ và tác giả Liu J. và cs [24] là ở 1/3 trên và

1/3 giữa chiều dài cẳng tay. Sự khác biệt này một phần là do cách mô tả.

Chúng tôi mô tả dựa trên trục tọa độ O2-X (O2R: tính từ mỏm trên lồi cầu

ngoài vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới), còn tác giả Safwat E.D. và

cs [25] thì tính tương quan với bụng cơ DCN và hai tác giả Abrams R.A. và cs

[16], Liu J. và cs [24] so sánh với chiều dài cẳng tay (tính từ mỏm trên lồi cầu

ngoài đến mỏm trâm quay).

* Sơ đồ minh họa cách đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ

duỗi các ngón theo phương pháp mới

Dựa trên các vùng phân bố các điểm vận động của các nhánh sâu thần

kinh quay đi trực tiếp vào cơ DCN ( hình 3.11.), chúng tôi đã vẽ sơ đồ minh

họa áp dụng vào thực hành như sau

phương pháp mới

Hình 4.6. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ duỗi các ngón theo

+ Theo hình minh họa này, chúng tôi đo khoảng cách từ mỏm trên lồi

cầu ngoài đến khớp quay trụ dưới bằng thước dây, xác định đoạn từ 1/5-2/5 từ

mỏm trên lồi cầu ngoài, rồi đâm và di chuyển điện cực kính thích trong cơ

DCN ở vị trí 7,5-8cm (hình 4.6.).Điện cực đối chiếu ( điện cực hình đĩa) đặt

cách điện cực kích thích 2cm.

Tiếp theo đó, người làm điện cơ đâm điện cực ghi là điện cực kim đồng

trục loại nhỏ nhất 30G vào cơ DCN cách mũi điện cực kích thích 20mm, và

dịch chuyển vị trí của điện cực thích hợp ghi để thu nhận các tín hiệu cần thiết.

4.2. MẪU BỆNH NHÂN ĐO GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN

4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu

4.2.1.1. Tuổi và giới tính

* Sau khi sàng lọc tổng số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu của chúng tôi

là 60, là một mẫu không lớn nhưng đủ để đảm bảo việc khảo sát các đặc tính

thống kê.

+ Có 80% bệnh nhân tham gia nghiên cứu nằm trong độ tuổi lao động

(dao động từ 20 đến 59) (biểu đồ 3.15.).

+ Tỷ lệ nam: nữ trong mẫu của chúng tôi là 26 nam (43,3%) và 34 nữ

(56,7%) (biểu đồ 3.16.).

Số lượng bệnh nhân nữ tham gia vào nghiên cứu chiếm ưu thế, có thể là

do sự quan tâm lo lắng đến tình trạng bệnh nhiều hơn nam. Tuy vậy số liệu này

không phản ảnh trung thực tỉ lệ bệnh lưu hành là nam nhiều hơn nữ như các y

văn trong và ngoài nước đã công bố [7], [8], [9], [10], [11], [13]. Theo thống kê

của tác giả Nguyễn Hữu Công tỉ lệ nam: nữ ở TP. Hồ Chí Minh là ¼ ở độ tuổi

20-40, 3/7 ở độ tuổi 40-60 và 1/5 ở độ tuổi trên 60 [5]. Chúng tôi chưa ghi nhận

được các số liệu cụ thể ở người Việt ở các y văn khác trong nước.

* Khi khảo sát theo giới tính, chúng tôi ghi nhận ở nam và nữ giới đều

có tuổi khởi phát phân bố theo 2 đỉnh: tỉ lệ khởi phát cao nhất ở nam giới là:

29-39 và 60-69 trong khi ở nữ giới là: 40-49 và 60-69 (Biểu đồ 3.18. và

3.19.). Kiểu phát bệnh theo mô hình 2 đỉnh này cũng tương tự như y văn,

nhưng phân đoạn tuổi có khác biệt ít nhiều với y văn [5], [7], [9]. Và bệnh

nhân nam có xu hướng khởi phát bệnh sớm hơn nữ, số liệu của chúng tôi

ngược với số liệu của tác giả trong nước. Theo tác giả Nguyễn Hữu Công tỉ lệ

khởi phát cao nhất ở nam giới là: 30-34 và 70-74 trong khi ở nữ giới là: 20-24

và 70-74 [5]; sự khác biệt này có lẽ do một phần là cách phân tần độ tuổi của

chúng tôi là 10 năm, của tác giả Nguyễn Hữu Công là 5 năm.

4.2.1.2. Khoảng thời gian phát hiện bệnh

* Trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi, có 11/60 ca (18,3%) được

chẩn đoán xác định bệnh sớm trong vòng 1 tháng sau khi xuất hiện triệu

chứng (biểu đồ 3.20.). Có 8/11 ca này đều cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh

tại thời điểm khởi bệnh. Trong ba trường hợp còn lại thì hai ca khởi bệnh khi

trẻ (5 tuổi và 17 tuổi) được thân nhân mang lên thành phố Hồ Chí Minh khám

sớm, ca còn lại cư trú ở Dĩ An, Bình dương- rất gần thành phố Hồ Chí Minh.

Ngược lại trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 20/60

trường hợp (33,3%) được chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ muộn (ít nhất là

trên 1 năm) (biểu đồ 3.20.). Trong đó có 9 trường hợp ở tỉnh xa (Kiên Giang,

Lâm Đồng, Bình Định, An Giang) và 5 trường hợp ở thành phố Hồ Chí Minh.

Năm trường hợp ở thành phố Hồ Chí Minh đều bị chẩn đoán nhầm (mổ chỉnh

thị, mổ cườm, điều trị Đông Y, tâm thần, cường giáp,..).

Sự khác biệt trong khoảng thời gian từ lúc khởi phát cho đến lúc chẩn

đoán xác định chứng tỏ rằng chẩn đoán bệnh nhược cơ, đặc biệt là thể mắt (độ

I) là khó khăn bởi vì:

+ Triệu chứng bệnh thường nghèo nàn: sụp mi nhẹ, mỏi cơ, nuốt nghẹn,

…có thể nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh thuộc chuyên khoa khác.

+ Triệu chứng nhẹ, kín đáo và không ảnh hưởng đáng kể đến ngoại

hình, việc làm và sinh hoạt nên nhiều bệnh nhân không quan tâm. Thậm chí

có trường hợp khi bệnh diễn tiến nặng đến mức phải nhập cấp cứu vì khó thở

thì mới được phát hiện.

+ Số lượng bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh ở tuyến tỉnh còn ít. Có

trường hợp bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh nhược cơ ở thành phố Hồ Chí

Minh nhưng khi chuyển về địa phương điều trị tiếp thì bác sĩ lại bác bỏ chẩn

đoán bởi vì kết quả chụp CT scan ngực bình thường.

* Một lý do quan trọng nữa là việc chẩn đoán nhược cơ ở tuyến tỉnh và

trung ương hiện nay chủ yếu dựa vào lâm sàng và tét kích thích lặp lại (RNS).

Kỹ thuật chẩn đoán này đối với nhược cơ thể mắt thường có độ nhạy thấp 45-

50% [84], trong khi đó kỹ thuật SFEMG chỉ mới triển khai tại vài nơi ở thành

phố Hồ Chí Minh, không đáp ứng được nhu cầu xác định bệnh ở miền Nam

nói riêng và trong phạm vi toàn quốc nói chung.

Từ đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi nhận

thấy ngoài điểm đặc trưng là dao động trong ngày: nặng lên về chiều và khi

hoạt động bằng thị giác nhiều (100%) thì các triệu chứng sau đây là thường

gặp ở bệnh nhược cơ thể mắt khi khởi phát:

1- Sụp mi mắt luân phiên (6,1%=3/49).

2- Sụp mi mắt kèm theo nhìn đôi (22,4% = 11/49).

3- Sụp mi 1 bên, tiến triển sụp mi bên còn lại sau một thời gian

(10,2%= 5/49).

4- Sụp mi 1 mắt hoặc 2 mắt không cân xứng (61,2% =30/49)

Các triệu chứng này cũng tương đồng với nhiều tác giả khác trong y

văn như Kuks J.B.M. [116], Sanders D.B. và cs [117].

*Tuy nhiên theo y văn có 15% - 25% bệnh nhân bị nhược cơ thể mắt

chỉ biểu hiện duy nhất ở mắt trong trong suốt quá trình bị bệnh [118] và 5%

bệnh nhân chỉ có biểu hiện lâm sàng bởi triệu chứng yếu cơ đơn độc [117],

[118]. Và trong điều kiện Việt Nam hiện nay, việc chẩn đoán xác định bệnh

trong những trường hợp này phải làm SFEMG.

4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn

* Dựa vào mẫu đọc kết quả (bảng 2.1), , trong nhóm bệnh nhân nghiên

cứu, chúng tôi chỉ đánh giá kết quả dựa vào 2 giá trị: MCD trung bình và số

lượng giá trị vượt khung. Nguyên do là chúng tôi làm để xác định chẩn đoán

là chủ yếu, chỉ có một số ít trường hợp chúng tôi phải thu thập đủ 30 giá trị

MCD hoặc để đánh giá, theo dõi diễn tiến điều trị hoặc để khẳng định kết quả

SFEMG âm tính. Giá trị vượt khung (mô tả trong bảng 2.1) cũng chính là giá

trị thứ 27 trong bảng giá trị bình thường, và vượt quá MCD trung bình+ 2 lần

độ lệch chuẩn (SD) theo hướng dẫn 3/2016 của Stålberg E. và cs [20].

* Chúng tôi sử dụng giá trị bình thường cho mọi lứa tuổi, vì theo y văn

mới nhất [20], không có sự chênh lệch rõ ràng ở cơ VM theo tuổi, còn ở cơ

DCN, có sự gia tăng một chút sau tuổi 60 và gia tăng đáng kể độ bồn chồn sau

tuổi 70. Trong dữ liệu của chúng tôi có 7/ 8 trường hợp thực hiện kỹ thuật

SFEMG ở cơ DCN kết quả đều có giá trị độ bồn chồn và giá trị vượt khung

quá rõ ràng.

4.2.2.1. Thời điểm đo ghi điện cơ sợi đơn lần đầu tiên

* Chúng tôi áp dụng cách phân loại lâm sàng của Osserman trong

nghiên cứu (bảng 3.21) mà không sử dụng bảng phân độ nhược cơ MGFA,

bởi vì bảng phân loại này mới đưa vào y văn Việt Nam trong vài năm gần đây

[5]; trong khi đó hầu hết các bác sĩ trên lâm sàng đều áp dụng bảng phân loại

của Osserman.

Các trường hợp bệnh nhân bị nhược cơ độ I mà đã được chẩn đoán

nhược cơ bởi kỹ thuật RNS dương tính đều được bác sĩ lâm sàng điều trị và

không gởi tới làm chẩn đoán SFEMG. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi

chỉ có các bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh nhược cơ mà đã làm RNS âm tính hoặc

nghi ngờ, và chưa làm kỹ thuật chẩn đoán này. Chính vì thế, chúng tôi không

thể đánh giá hay so sánh độ nhạy của kỹ thuật RNS với kỹ thuật SFEMG ở

bệnh nhân nhược cơ thể mắt.

Ở các bệnh nhân nhược cơ độ I chưa điều trị hoặc ngưng điều trị (bệnh

tái phát sau khi ngưng thuốc 1-12 năm- có thể xem như chưa điều trị) ( bảng

3.4.), độ nhạy của kỹ thuật SFEMG ở bệnh nhược cơ thể mắt là 96,2% ở cơ

VM cao hơn độ nhạy của kỹ thuật định lượng kháng thể kháng thụ thể

Acetylcholin của tác giả Phan Thanh Hiếu 78,26% [109]. Trong khi đó kỹ

thuật SFEMG dương tính ở cơ DCN là 53,3% vẫn cao hơn độ nhạy của kỹ

thuật RNS của tác giả Phan Thanh Hiếu 50% [109]. Thực tế lâm sàng cho

thấy ở các bệnh nhân nhạy cảm đau, hợp tác kém thường hay có cử động nháy

mắt, nhắm chặt mắt hoặc lắc đầu liên tục khiến việc thực hiện được kỹ thuật

này ở cơ VM là vô cùng khó khăn, thậm chí không thể tiến hành được. Trong

những trường hợp như vậy, chúng ta có thể thực hiện kỹ thuật SFEMG ở cơ

DCN để chẩn đoán bệnh nếu như kết quả RNS âm tính.

Mặt khác, trong các bệnh nhân đã điều trị ổn định (diễn tiến lâm sàng

đáp ứng tốt điều trị: phân độ nhược cơ giảm hoặc vẫn duy trì độ I, tuân thủ

điều trị) thì độ nhạy của kỹ thuật SFEMG là 94,4% ở cơ VM, 68,4% ở cơ

DCN ở nhược cơ thể mắt; và 100% ở cơ VM, 60% ở cơ DCN ở nhược cơ độ

II. Tác giả Dumitru D. đã ghi nhận độ nhạy của kỹ thuật SFEMG nói chung (

không phân biệt cơ thực hiện) ở tất cả bệnh nhân nhược cơ ( từ độ I-IV) trong

giai đoạn thuyên giảm là 62% [84]. Đối với một số bệnh nhân đã điều trị bệnh

lý thần kinh cơ với Corticoide hay thuốc ức chế miễn dịch thì kỹ thuật

SFEMG giúp chẩn đoán hồi cứu bệnh nhân có rối loạn xi náp thần kinh cơ (

thậm chí là bệnh nhược cơ nếu các kỹ thuật đo dẫn truyền thần kinh khác và

điện cơ kim bình thường). Vì vậy chúng tôi cho rằng kỹ thuật SFEMG có

thêm một ưu điểm là giúp chẩn đoán hồi cứu có rối loạn thần kinh cơ trong

nhiều trường hợp bệnh lý thần kinh cơ phức tạp.

4.2.2.2. Kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt

* Kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích điện ở cơ VM có thể làm theo kiểu

kích thích sợi cơ hoặc kích thích sợi trục (hình 1.18.). Hiện nay người làm

điện cơ có khuynh hướng ưa chuộng kỹ thuật kích thích sợi cơ hơn; nguyên do

là cơ vùng mặt mỏng, mạch máu và thần kinh phong phú, thực hiện kỹ thuật

kích thích sợi cơ sẽ giảm thiểu việc tạo sang thương cơ gây phù và bầm tím

dưới da.

* Việc đặt điện cực kích thích theo kỹ thuật kích thích sợi cơ, trên thế

giới hiện có 2 cách như sau:

1. Dùng 1 điện cực thanh (hình 4.7.): đặt điện cực thanh sao cho điện cực

hoạt động (cực dương: anode) đặt trên đường đi của nhánh gò má thần kinh VII,

thường ở bờ ngoài cơ vòng mắtvà điện cực đối chiếu (cực âm: cathode) đặt ở

bụng cơ vòng mắt. Khoảng cách giữa 2 điện cực là cố định 2 cm [95].

2. Dùng 2 điện cực hình đĩa (hình 4.8.): đặt điện cực thanh sao cho

điện cực hoạt động đặt trên đường đi của nhánh gò má thần kinh VII, thường

ở bờ ngoài cơ vòng mắt và điện cực đối đặt ở bụng cơ VM cách điện cực hoạt

động 1,5 - 2 cm.

Chúng tôi thực hiện theo cách thứ hai vì điện cực thanh không phổ biến

và kinh nghiệm thực tế cho thấy việc cố định trên da không được chắc chắn,

nhất là đối với người da nhờn hoặc đổ mồ hôi nhiều. Mặt khác khi thực hiện ở

trẻ em, hoặc ở người có khuôn mặt nhỏ có trường hợp khoảng cách giữa 2

điện cực chỉ khoảng 1,5cm.

Từ kết quả thu được (bảng 3.9.) chúng tôi xác định độ nhạy của kỹ

thuật SFEMG ở cơ VM là 95,83%.

Hình 4.7. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt

*Nguồn: theo Kouyoumdjian O. A.và cs (2011) [95]

với điện cực thanh

hình đĩa ở bn Phan Thị Diệu H. (ảnh dữ liệu nghiên cứu)

Hình 4.8. Minh hoạt kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt với điện cực

4.2.2.3. Kết quả SFEMG ở cơ duỗi các ngón

* Hầu hết các người làm SFEMG trên thế giới đều chọn cơ này là cơ

đầu tiên thực hiện kỹ thuật với lý do: cơ này dễ làm và tương đối không phụ

thuộc vào tuổi bệnh nhân ( sau 70 tuổi mới có vài thay đổi đáng kể); 85%

dương tính ( có độ bồn chồn bất thường) ở bệnh nhân bị nhược cơ; các y văn

đều ghi nhận cơ duỗi các ngón được sử dụng nhiều nhất trong việc đo

SFEMG so với các cơ khác ở tứ chi; các sách giáo khoa về điện sinh lý thần

kinh đều có giá trị bình thường của độ bồn chồn của cơ này.

* Kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích điện ở cơ DCN là kỹ thuật kích thích

sợi trục (hình 1.18.). Việc đặt điện cực kích thích để thực hiện kỹ thuật này,

trên thế giới hiện có 2 cách như sau:

1. Dùng 2 điện cực kim: một điện cực kim đơn cực làm điện cực hoạt

động và điện cực kim còn lại làm điện cực đối chiếu (điện cực kim đơn cực

hoặc điện cực kim dưới da) đặt cách điện cực hoạt động 2 cm.

2. Dùng 1 điện cực kim: một điện cực kim đơn cực làm điện cực hoạt

động và điện cực hình đĩa làm điện cực đối chiếu cố định trên da bằng băng

dán đặt cách điện cực hoạt động 2 cm. (Hình 4.9.).

Chúng tôi thực hiện theo cách thứ hai để tiết kiệm chi phí và giảm đau

cho bệnh nhân.

Hình 4.9. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ DCN với điện cực

đơn cực ở bn Hồ Minh H.( ảnh dữ liệu nghiên cứu)

Từ kết quả thu được (bảng 3.9) chúng tôi xác định độ nhạy của kỹ thuật

SFEMG ở cơ DCN là 75, 40%.

* Trong 47 lượt bệnh nhân nhược cơ độ I, chúng tôi ghi nhận có

74,46% kết quả dương tính (Bảng 3.9), thấp hơn tỉ lệ dương tính 82 % của tác

giả Quan Y.J và cs [119]. Điều này chứng tỏ rằng bất thường về điện sinh lý ở

bệnh nhân bị nhược cơ thể mắt lan rộng hơn sang nhiều cơ trong khi lâm sàng

không phát hiện được yếu các cơ khác tại cùng thời điểm [19], [119], [120].

Tuy nhiên, do thời gian không cho phép nên chúng tôi không theo dõi

được lâm sàng của các bệnh nhân nhược cơ này có diễn tiến sang độ II hay

không. Công trình của Quan Y.J và cs qua theo dõi bệnh nhân bị nhược cơ 5

năm liên tiếp đã chứng minh là không thể dùng SFEMG ở cơ DCN để tiên

đoán bệnh diễn tiến nặng lên thành nhược cơ toàn thân [119].

4.2.2.4. So sánh kết quả SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón

* Dựa vào kết quả nghiên cứu đo cùng một lúc ở 2 bên (bảng 3.5. và

bảng 3.6.), chúng tôi nhận thấy kết quả giữa 2 bên không khác biệt: hoặc có

kết quả SFEMG cùng dương hoặc cùng âm tính, nhưng có 2 trường hợp độ

bồn chồn mắt bên sụp mi nặng (in đậm) tăng cao đáng kể (gấp đôi) so với mắt

bên sụp mi ít; ngược lại thì ở tay thì không có sự chênh lệch rõ rệt về độ bồn

chồn. Vì vậy khi thực hành kỹ thuật đo SFEMG, chúng tôi thấy nên thực hiện

ở mắt bên có bất thường rõ rệt hơn (ví dụ: bên sụp mi nhiều hơn,..) thì kết quả

rõ ràng hơn.

Ngược lại khi thực hiện kỹ thuật SFEMG ở tay thì sự khác biệt không

nhiều, có thể là do trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi không có

sự yếu cơ tay ưu thế ở một bên. Mặt khác trên lâm sàng khi nhược cơ toàn

thân (độ IIa, IIb, III) thì thường là yếu cơ đối xứng. Ngoài ra số liệu nghiên

cứu của chúng tôi còn rất nhỏ (chỉ 5 trường hợp và bệnh nhược cơ đều ở độ I)

nên chúng tôi nghĩ rằng cần có những nghiên cứu với số lượng lớn trên các

bệnh nhân nhược cơ toàn thân để rút ra kết luận cụ thể hơn.

Trong thực hành lâm sàng, khi dùng SFEMG để đánh giá bệnh nhược

cơ, hầu hết các tác giả đều khuyên nên làm SFEMG ở cơ yếu hơn khi so sánh

hai bên trái và phải.

* Hầu hết y văn trên thế giới đều ghi nhận độ nhạy của kỹ thuật

SFEMG ở cơ VM cao hơn cơ DCN và cơ trán [19], [94], [121], [122] Kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả: độ nhạy ở cơ VM là: 95,83% và ở cơ

DCN là:75,40%.

Bảng 4.2. So sánh độ nhạy SFEMG với các tác giả khác

Tác giả SFEMG cơ VM SFEMG cơ DCN

Long Y.L (2017) [85] 97,3%

Oh S.J. (1992) [76]

92% (89% ở độ I và IIa, 100% ở độ IIb và III)

Guan Y. Z. [119] 82% ( độ I)

Chúng tôi (2017) 95,83% 75,40%

* Khi so sánh kết quả thực hiện hai kỹ thuật này trên cùng một bệnh

nhân ở cùng một thời điểm, chúng tôi nhận thấy:

Bảng 4.3. So sánh kết quả SFEMG ở 2 cơ vòng mắt và duỗi các ngón

So sánh đồng thời kết quả SFEMG ở cơ VM và cơ DCN

Phương pháp Kết quả Tổng số

Mới (n = 24) Tương đồng 18 (+) và 1 (-)

Khác biệt 6 (+) ở mắt, (-) ở tay

Kinh điển (n = 25) Tương đồng 15(+) và 1(-)

Khác biệt 8 (+) ở mắt, (-) ở tay

1(-) ở mắt, (+) ở tay

Kết quả tương đồng của chúng tôi theo kỹ thuật mới là 18/24 (75%), kỹ

thuật cũ là 15/25 (60%), tổng hợp lại là 33/49 (67,34%), thấp hơn tác giả

Stalberg [19] là 75%.

* Ngược lại trong kết quả khác biệt, mặc dù chúng tôi ghi nhận tuy rằng

độ nhạy của SFEMG ở cơ VM tuy cao hơn ở cơ DCN, nhưng vẫn có trường

hợp ngược lại: âm tính ở cơ VM và dương tính ở cơ DCN.

Vì vậy chúng tôi rút ra kết luận là khi lâm sàng có triệu chứng rõ ràng

của bệnh nhược cơ thể mắt, mà kết quả SFEMG ở cơ VM âm tính, không nên

vội vàng kết luận là không có bệnh nhược cơ, mà phải thực hiện thêm ở cơ

DCN. Sanders D.B. và cs đã ghi nhận có 4% bệnh nhân nhược cơ có SFEMG

dương tính ở cơ DCN nhưng lại âm tính ở cơ mặt (cơ trán) [122].

* Theo Sander D. B. - chuyên gia đầu ngành thế giới về nhược cơ - qui

trình đo SFEMG thực hiện như sau [120]:

1- Các cơ được chọn đo SFEMG dựa trên triệu chứng của bệnh nhân.

+ Cơ DCN được lựa chọn trước tiên nếu bệnh nhân yếu cơ chân tay, nếu

độ bồn chồn bình thường thì tiếp tục thực hiện đo SFEMG trên cơ trán hoặc cơ

vòng mắt.

+ Nếu các triệu chứng chỉ khu trú ở mắt, khảo sát SFEMG ở cơ trán

hoặc cơ VM trước, nếu cơ trán âm tính thì làm tiếp tục cơ VM. Nếu các cơ

vùng mặt có độ bồn chồn trong giới hạn bình thường thì kiểm tra SFEMG ở

cơ khác trước khi loại trừ chẩn đoán nhược cơ.

2- Nếu độ bồn chồn trong giới hạn bình thường ở cơ bị yếu rõ rệt qua

thăm khám lâm sàng thì cơ bị yếu không phải do nhược cơ.

3- Độ bồn chồn gia tăng ở các cơ chân tay gặp trong hơn 50% tổng số

bệnh nhân bị nhược cơ thể mắt cho thấy rằng bất thường về sinh lý lan rộng

hơn các biểu hiện lâm sàng phát hiện được.

4- Sự gia tăng độ bồn chồn cũng gặp trong nhiều bệnh thần kinh cơ; vì

vậy các bệnh này phải loại trừ bằng việc khám lâm sàng và đo điện sinh lý

trước khi kết luận bệnh nhược cơ.

* Stalberg- người phát minh ra kỹ thuật SFEMG cũng đã nhấn mạnh:

khi làm kỹ thuật SFEMG âm tính ở một cơ thì sẽ làm tiếp tục cơ thứ hai, khi

cả hai cơ đều cho kết quả âm tính sẽ làm cơ thứ ba (thường là cơ vòng mắt)

trong các bài viết của mình [19].

Vì thế nên chúng tôi cho rằng người làm ghi điện cơ sợi đơn cần phải

thực hiện thuần thục kỹ thuật này ở ít nhất 2 cơ: vòng mắt và cơ duỗi các ngón

để làm tăng độ nhạy của kỹ thuật.

* Trong thực tế lâm sàng ở Việt Nam chúng tôi nhận thây rất khó thực

hiện kỹ thuật SFEMG ở trẻ em nhỏ hơn 10 tuổi, do trẻ sợ hãi nên thường hợp

tác rất kém:

+ Không làm cơ VM được vì trẻ đổ mồ hôi, khóc và cử động mắt liên tục.

+ Không thể làm cơ DCN vì trẻ không chịu nằm yên.

Trong dữ liệu nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp bệnh khởi phát

bệnh trước 10 tuổi. Bởi vậy trong tương lai gần chúng tôi sẽ triển khai kỹ

thuật SFEMG ở cơ trán, an toàn hơn và có thể trấn an bệnh nhi được.

* Mặt khác qua quá trình theo dõi diễn tiến bệnh sau khi thực hiện kỹ

thuật, chúng tôi phát hiện có hai trường hợp nhược cơ thể mắt âm tính giả (kết

quả SFEMG âm, điều trị nhược cơ với Mestinon đáp ứng tốt). Hồi cứu hồ sơ

chúng tôi nhận thấy tuy chỉ số độ bồn chồn bình thường, nhưng số lượng giá

trị ngoại lai bất thường (3 ở tay và 5 giá trị ở mắt). Đây là lỗi nhận định của

người thực hiện kỹ thuật khi cho rằng độ bồn chồn quan trọng hơn số lượng

giá trị ngoại lai. Bởi vậy chúng tôi cho rằng khi 2 chỉ số ngược nhau, phải

dựa vào lâm sàng để kết luận và nên cho bệnh nhân làm kiểm tra SFEMG sau

khi ngưng thuốc từ 12-24 giờ.

+ Massey J.M. và cs(1989) qua việc khảo sát SFEMG ở 134/600 bệnh

nhân nhược cơ đang dùng thuốc kháng men cholinesterase đã rút ra kết luận tỉ

lệ thuốc kháng cholinesterase làm mờ triệu chứng chưa tới 5% bệnh nhân

nhược cơ, và khi kết quả SFEMG âm tính ở bệnh nhân nghi ngờ bị nhược cơ

đang điều trị với thuốc kháng cholinesterase thì khuyến cáo nên đo lại

SFEMG sau ngưng thuốc 24 giờ [123].

+ Ngoài ra, khi hồi cứu lại y văn chúng tôi nhận thấy ngay từ năm 1994

Stalberg E. và cs qua nghiên cứu số lượng đơn vị vận động (MUP) ở 39 bệnh

nhân (31 người bị bệnh TKNB mạn tính, 8 người bị bệnh cơ) đã đưa ra kết

luận số lượng giá trị ngoại lai có độ nhạy tương đương giá trị trung bình

trong bệnh thần kinh ngoại biên và nhạy hơn trong bệnh cơ; sự kết hợp số

lượng giá trị ngoại lai và giá trị trung bình là phương thức nhạy nhất để phát

hiện bất thường ở bệnh thần kinh cơ [124].

+ Trong thực hành chúng tôi nhận thấy có những trường hợp giá trị ngoại

lai nhiều- vượt giá trị bình thường (> 3)- sớm, nhưng chúng tôi lại chưa thu thập

được đủ số lượng sóng phân tích (≥ 10) trong khi quỹ thời gian hạn hẹp mà số

lượng bệnh nhân chờ đợi lại đông. Chúng tôi nghĩ rằng cần phải có thời gian để

nghiên cứu thêm về giá trị ngoại lai áp dụng trong thực tiễn để rút ngắn them

thời gian thực hành mà vẫn đảm bảo được độ chính xác của kỹ thuật.

4.2.2.5. So sánh kỹ thuật SFEMG giữa phương pháp mới và phương pháp

kinh điển trên 2 cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón

* Dựa trên số liệu phân tích, nghiên cứu này nhận thấy 2 phương pháp

mới và kinh điển đều có giá trị tương đương nhau trong việc chẩn đoán bệnh

nhược cơ. Khi so sánh về thời gian hoàn thành kỹ thuật thấy có sự khác biệt:

1- Thời gian thực hiện kỹ thuật SFEMG ở cơ vòng mắt chưa cho thấy

sự khác biệt; điều này có thể giải thích bởi sự nối nhau phong phú của các

nhánh thần kinh mặt ở vùng cơ vòng mắtvà quanh ổ mắt, tác giả Nemoto Y.

và cs [33] cho rằng các nhánh thái dương, gò má và nhánh miệng của thần

kinh VII đã có các nhánh thông nối nhau tạo thành đám rối dày đặc tại khu

vực này.

*Nguồn: theo Nemoto Y. và cs (2001) [33]

Hình 4.10. Sơ đồ đám rối thần kinh mặt chi phối cơ vòng mắt và vùng ổ mắt

Nhưng độ bồn chồn trung bình của phương pháp mới so với phương

pháp kinh điển có khác biệt với ý nghĩa thống kê, có thể là do vị trí đặt điện cực

ghi (trong vùng giới hạn cơ vòng mắt) và điện cực kích thích (ngay tại vùng

1cm2) của chúng tôi được xác định trước. Tuy nhiên chúng tôi nghĩ rằng cần

phải có số liệu lớn hơn để minh chứng hiệu quả rõ rệt của phương pháp này.

2- Ngược lại có sự chênh lệch rõ rệt về thời gian khi thực hiện kỹ thuật

SFEMG kiểu kích thích điện theo phương pháp mới so với phương pháp kinh

điển ở cơ DCN. Người làm SFEMG thường ngại thực hiện kỹ thuật này với

điện cực kim đồng trục ở cả 2 kỹ thuật chủ ý và kích thích điện, nhất là ở các

bệnh nhân nữ trẻ do thời gian thực hiện kỹ thuật kéo dài và do cơ có nhiều

MUP nên hay bị nhiễu. Đặc biệt khi thực hiện với kỹ thuật kích thích điện, do

sự co cơ liên tục nên thường có sự dịch chuyển của điện cực kích thích hoặc

bệnh nhân bị đau (va chạm vào nhánh cảm giác) hoặc mất tín hiệu (kim dịch

chuyển ra ngoài cơ) làm thời gian thực hiện bị kéo dài thêm.

* Việc ứng dụng đặt điện cực kích thích dựa trên cơ sở giải phẫu - vùng

các điểm vận động - theo phương pháp mới tại cơ DCN bước đầu đã rút ngắn

được thời gian thực hiện kỹ thuật; đặc điểm tín hiệu thu được qua cảm nhận chủ

quan cũng ổn định hơn, dễ xác định hơn khi so với phương pháp kinh điển.

Nhưng vì số lượng mẫu trong nghiên cứu còn nhỏ và phương pháp

nghiên cứu chưa từng được thực hiện trên thế giới nên cần nhiều nghiên cứu

với mẫu lớn hơn, đa trung tâm để đánh giá khách quan và chính xác hơn.

* Khi thực hiện kỹ thuật SFEMG so sánh thì tốt nhất thực hiện trên các

bệnh nhân ở cả hai tay trên cùng một bệnh nhân: mỗi tay một phương pháp để

đánh giá chi tiết hơn hiệu quả kỹ thuật. Kouyoumdjian [125] đã từng thực hiện

cách làm tương tự khi so sánh 2 kỹ thuật chủ ý và kích thích điện trên cùng một

bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu, trên 60 mẫu phẫu tích cơ vòng mắt và duỗi các ngón tại Bộ

môn giải phẫu Trường Đại học y Dược tp.HCM và Đại học y khoa Phạm

Ngọc Thạch và 73 kết quả SFEMG tại Trung tâm Y khoa Nguyễn Hoàng, từ

1/2012 đến tháng 5/10//2017, nghiên cứu này rút ra kết luận như sau:

1. Đặc điểm giải phẫu các nhánh thần kinh mặt chi phối cơ vòng mắt và

các nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón tay:

* Các đặc điểm giải phẫu nghiên cứu ở cơ vòng mắt và duỗi các ngón

tương tự nhau ở 2 bên phải và trái, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

+ Với cơ vòng mắt:

- 100% các nhánh thần kinh chi phối cho cơ này đều xuất phát từ nhánh

thái dương và nhánh gò má của thần kinh mặt, trong đó 1/2 nửa dưới cơ vòng

mắt ngoài các nhánh thần kinh gò má còn được chi phối bởi một số nhánh của

thần kinh thái dương. Trong khi đó 1/2 trên cơ vòng mắt được chi phối hầu

hết bởi các nhánh của thần kinh thái dương.

- Về kích thước của cơ vòng mắt chúng tôi có được các số liệu: giới hạn

trên, dưới, trong, ngoài và điểm thấp nhất của cơ vòng mắt của cơ vòng mắt.

- Chúng tôi đã thiêt lập được 9 vùng chứa 50%, 75% và 95% tập trung

và 3 vùng 1cm2 mà ở đó có tần suất cao nhất các phân nhánh thái dương và gò

má của thần kinh mặt vào cơ vòng mắt theo 3 hệ trục tọa độ.

+ Với cơ duỗi các ngón:

- 100% các nhánh thần kinh chi phối cho cơ duỗi các ngón tay cả 2 bên

đều xuất phát từ nhánh sâu của thần kinh quay ở bờ dưới cơ ngửa.

- Số lượng nhánh cho mỗi cơ duỗi các ngón dao động từ 9 đến 21

nhánh – hầu hết các nhánh này (điểm vận động) tập trung ở vị trí khoảng 1/5

đến 2/5 chiều dài của đường nối từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay tới

khớp quay -trụ dưới.

- Chúng tôi đã thiết lập được 3 vùng chứa 50%, 75% và 95% tập trung

và 1 vùng có diện tích 1cm2 mà tần suất các nhánh sâu của thần kinh quay đi

vào cơ duỗi các ngón có số lượng lớn nhất.

2. Về ứng dụng kết quả nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở cơ

vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ở bệnh nhân nhược cơ

* Nghiên cứu đã thiết lập được sơ đồ ứng dụng kỹ thuật ghi điện cơ sợi

đơn dựa trên dữ liệu vùng vận động thu được qua phẫu tích và ứng dụng thành

công vào thực hành kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn.

* Phương pháp thực hiện kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn theo phương

pháp mới - có xác định vùng vận động trước - bước đầu đã ghi nhận được một

số kết quả đáng khích lệ so với phương pháp kinh điển:

+ Ở cơ vòng mắt: độ bồn chồn trung bình cao hơn so với phương pháp

kinh điển

+ Ở cơ duỗi các ngón: có thể rút ngắn được thời gian làm so với

phương pháp kinh điển, kết quả lại ổn định và dễ thực hiện.

KIẾN NGHỊ

Tuy mẫu nghiên cứu này còn hạn chế nhưng bước đầu cũng đã tạo cơ

sở cho việc nghiên cứu áp dụng kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở cơ vòng mắt và

cơ duỗi các ngón theo phương pháp mới.

Về mẫu phẫu tích cũng đã thu được những số liệu học thuật góp phần

cho các nghiên cứu ứng dụng trong lâm sàng. Chúng tôi xin đề xuất các

nghiên cứu tiếp theo như sau:

+ Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn trên bệnh nhân, đặc biệt thực hiện 2 kỹ

thuật trên cùng 1 bệnh nhân để có dữ liệu thuyết phục hơn trong thực hành.

+ Nghiên cứu triển khai kỹ thuật SFEMG ở cơ trán ( đã có dữ liệu vùng

đểm vận động thu được từ kết quả phẫu tích), để áp dụng vào bệnh nhi nhỏ tuổi.

+ Cần nghiên cứu thêm về giá trị ngoại lai áp dụng trong thực tiễn để rút

ngắn thêm thời gian thực hành mà vẫn đảm bảo được độ chính xác của kỹ thuật.

100

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Lê Tự Quốc Tuấn, Phạm Đăng Diệu, Nguyễn Văn Chương và cs

(2017). Một số đặc điểm giải phẫu các nhánh tận thần kinh quay chi

phối cơ duỗi chung ngón tay ở người Việt Nam. Tạp chí y dược học

quân sự, số chuyên đề tháng 9/2017( số đặc biệt chào mừng hội nghị

Hình thái học Lần thứ XV), 42: 57-63.

2. Lê Tự Quốc Tuấn, Phạm Đăng Diệu, Nguyễn Văn Chương và cs

(2017). Một số đặc điểm giải phẫu các nhánh tận thần kinh mặt chi phối

cơ vòng mi ở người Việt Nam, Tạp chí y học Việt Nam, tập 459(1): 40-43.

3. Lê Tự Quốc Tuấn, Nguyễn Văn Chương (2017). Results of stimulated

SFEMG which use data of region of motor points of the extensor

digitorum communis muscle in Vietnamese. Tạp chí y dược học quân

sự, 42(8): 194-198.

101

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nair A. G., Patil-Chhablani P., Venkatramani D. V., et al. (2014).

Ocular myasthenia gravis: A review. Indian J Ophthalmol, 62 (10):

985-91. DOI: 10.4103/0301-4738.145987

2. Drachman D.B. (1994). Myasthenia gravis. N Engl J Med, 330 (25):

1797-1810.

3. Kaminski. H.J. (2009). Myasthenia Gravis and Related Disorders,

Second Edition, Humana Press, 79-91.

4. Engel A. G. (2008). Handbook of Clinical Neurology, 91 (3rd series),

Neuromuscular junction disorders, Elsevier B.V., Amstersdam.

5. Nguyễn Hữu Công và Nguyễn Lê Trung Hiếu (2015). Các bệnh cơ

và tiếp hợp thần kinh- cơ. Trong: Điều trị bệnh thần kinh, Nhà xuất bản

đại học quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, 589-601.

6. Lê Quang Cường (2016). Cấp cứu cơn nhược cơ cấp tính. Trong: Thần

kinh học toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 878-879.

7. Nguyễn Minh Hiện (2016). Bệnh nhược cơ. Trong: Thần kinh học

toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 560-568.

8. Hoàng Khánh (2013). Bệnh nhược cơ. Trong: Giáo trình sau đại học

thần kinh học ( tái bản lần thứ 3, có sửa chữa và bổ sung) Nhà xuất bản

đại học Huế, 387-396.

9. Toyka K.V., et al. (Trần Công Thắng dịch) (2004). Bệnh Nhược cơ.

Trong: Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 614 – 629.

10. Nguyễn Văn Hùng (2012), Bệnh nhược cơ. Trong: Bệnh học nội khoa,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 208-214.

11. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012). Bệnh nhược cơ. Trong: Bệnh học cơ

xương khớp nội khoa (tái bản lần thứ hai, có sửa chữa và bổ sung), Nhà

xuất bản Giáo dục Việt nam, Hà Nội, tr. 311-315.

102

12. Nguyễn Công Minh (2011). Những tiến bộ trong điều trị bệnh nhược

cơ. Nhà xuất bản Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh.

13. Vũ Anh Nhị (2011). Bệnh nhược cơ, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia

Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 27-44.

14. Cao Phi Phong (2011). Những khái niệm cơ bản và phân loại rối loạn

dẫn truyền thần kinh cơ. Trong: Bệnh nhược cơ, Nhà xuất bản Đại học

Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 07-25.

15. Nguyễn Hữu Công và Lê Tự Quốc Tuấn (2005). Kỹ thuật Single

Fiber EMG và ứng dụng ban đầu tại Việt Nam. Tài liệu báo cáo khoa

học lần 1, Hội thần kinh khu vực thành phố Hồ Chí Minh, ngày 07-04-

2005, 20-24.

16. Nguyễn Hữu Công (2013). Một số phương pháp khác. Trong: Chẩn

đoán điện và ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất bản đại học quốc gia TP.

Hồ Chí Minh, 80-88.

17. Nguyễn Văn Chương (2016). Các kỹ thuật ghi điện cơ đặc biệt. Trong:

Thần kinh học toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 789-790.

18. Bromberg M.B. (2012). Quantitative Electromyography. In: Aminoff’s

Electro-diagnosis in Clinical Neurology, 6th edition, Elsevier Inc,

China, 261-288

19. Stålberg E., et al. (2010) Single fiber Electromyography, 3rd edition,

Edshagen Publishing House, Fiskebackskil.

20. Stålberg E., Sanders D.B., Ali S., et al. (2016). Reference values for

jitter recorded by concentric needle electrodes in healthy controls: a

multicenter study. Muscle and Nerve, 53: 351–362.

21. Liu J., Resnam L., Lau H.K., et al. (1994). A rabbit muscle model for

studying contraction characteristics of muscle with multiple motor

points. Muscle and nerve, 17: 1477-1479.

103

22. Ross M.H. and Pawlina W. (2011) Muscle tissue. Histology: a text and

atlas with correlated cell and molecular biology, 6th edition, Lippincott

Williams & Wilkins, 312.

23. Abrams R.A., Ziets R.B., Lieber R.L. et al. (1997) Anatomy of the

Radial Nerve Motor Branches in the Forearm. The Journal of Hand

Surgery, 22A, 232-237.

24. Liu J., Pho R. W.H., Pereira B. P., et al. (1997) Distribution of

Primary Motor Nerve Branches and Terminal Nerve Entry Points to the

Forearm Muscles. The Anatomical Record, 248: 456–463.

25. Safwat E.D., Abdel-Meguid E.M. (2007) Distribution of terminal

nerve entry points to the flexor and extensor groups of forearm

muscles- an anatomical study. Folia Morphol, 66(2): 83-93.

26. Homes S. (2016) Face and scalp. Gray’s anatomy, 41th edition,

Elsevier, 494.

27. Trịnh Văn Minh (2010a) Giải phẫu người tập 1: Giải phẫu học đại

cương-chi trên-chi dưới-đầu mặt cổ, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.

28. Nguyễn Quang Quyền (2013). Bài giảng giải phẫu học tập 1, Nhà xuất

bản y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, 276

29. Netter F.H. (Nguyễn Quang Quyền dịch) (2004). Atlas giải phẫu

người, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh.

30. Drake R.,Vogl A.W., Mitchell A.W.M. (2015a) Head and neck.

Gray’s anatomy for students, 3rd edition, Churchill Livingstone,

Canada, 906-907.

31. Agur A.M.R. and Dalley II A. F. (2017). Face and scalp. Grant’s atlas

anatomy, 14th edition, Wolters Kluwer, China, 604

32. Trịnh Văn Minh (2010b). Các dây thần kinh sọ. Giải phẫu người tập

3: Hệ thần kinh-hệ nội tiết, Nhà xuất bản giáo dục, 377-385.

104

33. Nemoto Y., Sekino Y., Kaneko H. (2001). Facial Nerve Anatomy in

Eyelids and Periorbit. Jpn J Ophthalmol, 45:445–452.

34. Ouattara D., Vacher C., Accioli de Vasconcellos J.-J., et al. (2004).

Anatomical study of the variations in innervation of the orbicularis

oculi by the facial nerve. Surg Radiol Anat 26, 51–53. DOI:

10.1007/s00276-003-0168-0

35. Ramirez O. M. and Santamarina R. (2000). Spatial Orientation of

Motor Innervation to the Lower Orbicularis Oculi Muscle. Aesthetic

Surgery Journal, 20: 107-113. DOI: 10.1067/maj.2000.106712

36. Biant L.C. (2017). Elbow and foream. Gray’s anatomy, 41th edition,

Elsevier, 852-854

37. Drake R.,Vogl A.W., Mitchell A.W.M. (2015b). Upper limb. Gray’s

anatomy for students, 3rd edition, Churchill Livingstone, Canada, 787-788.

38. Mancall E. L. and Brock D. G. (2011). The Neuromuscular Junction

and Muscle. Gray’s clinical neuroanatomy: the anatomic basis for

clinical neuroscience,1st edition, Elsevier Saunders, 337.

39. Tank P. W. (2013). Extensor region of the forearm and dorsum of the

hand. Grant’s dissector, 15th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 56.

40. Engel A.G. (2008). The neuromuscular junction. In: Handbook of

Clinical Neurology, 91 (3rd series) Neuromuscular junction disorders, ,

Elsevier B. V., Amstersdam, 103-135.

41. Harper C. M. (2008) Electromyographic aspects of neuromuscular

junction disorders. In: Handbook of Clinical Neurology, Vol. 91 (3rd

series) Neuro-muscular junction disorders, Elsevier B. V., Amstersdam,

152-167.

42. Vincent A. (2002) Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis.

Nat Rev Immunol, 2: 797-804.

105

43. Conti-Fine B.M., Milani M., Kaminski H.J. (2006) Myasthenia

gravis: past, present, and future. J Clin Invest, 16: 2843-2854.

DOI: 10.1172/JCI29894.

44. Bird S. J. (2018) Pathogenesis of myasthenia gravis. Available from:

https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-myasthenia-gravis,

accessed on April 1st, 2018

45. Hoch W., McConville J., Helms S., et al. (2001) Auto-antibodies to

the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis

without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med, 7: 365-368.

46. McConville J., Farrugia M.E., Beeson D., et al. (2004) Detection and

characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia gravis.

Ann Neurol, 55: 580-584.

47. Yeh J.H., Chen W.H., Chiu H.C., et al. (2004). Low frequency of

MuSK antibody in generalized seronegative myasthenia gravis among

Chinese. Neurology, 62: 2131.

48. Rødgaard A., Nielsen F.C., Djurup R., et al. (1987). Acetylcholine

receptor antibody in myasthenia gravis: predominance of IgG

subclasses 1 and 3. Clin Exp Immunol, 67: 82-88.

49. Leite M.I., Jacob S., Viegas S., et al. (2008). IgG1 antibodies to

acetylcholine receptors in 'seronegative' myasthenia gravis.

Brain,131:1940-1952.

50. Sanders D.B., El-Salem K., Massey J.M., et al. (2003). Clinical

aspects of MuSK antibody positive seronegative MG. Neurology, 60:

1978-1980.

51. Chan K.H., Lachance D.H., Harper C.M., et al. (2007). Frequency of

seronegativity in adult-acquired generalized myasthenia gravis. Muscle

and Nerve, 36: 651-658.

106

52. Deymeer F., Gungor-Tuncer O., Yilmaz V., et al. (2007). Clinical

comparison of anti-MuSK- vs anti-AChR-positive and seronegative

myasthenia gravis. Neurology, 68: 609-611.

53. Higuchi O., Hamuro J., Motomura M., et al. (2011). Autoantibodies

to low-density lipoprotein receptor-related protein 4 in myasthenia

gravis. Annals of Neurology, 69(2): 418–422.

54. Zhang B., Tzartos J.S., Belimezi M., et al. (2012). Autoantibodies to

lipoprotein-related protein 4 in patients with double-seronegative

myasthenia gravis. Arch Neurol, 69: 445-451.

55. Rodríguez Cruz P.M., Al-Hajjar M., Huda S., et al. (2015). Clinical

Features and Diagnostic Usefulness of Antibodies to Clustered

Acetylcholine Receptors in the Diagnosis of Seronegative Myasthenia

Gravis. JAMA Neurol, 72: E1-E8.

56. Ohta M., Ohta K., Itoh N., et al. (1990) Anti-skeletal muscle

antibodies in the sera from myasthenic patients with thymoma:

identification of anti-myosin, actomyosin, actin, and alpha-actinin

antibodies by a solid-phase radioimmunoassay and a western blotting

analysis. Clin Chim Acta,187: 255-264.

57. Nauert J.B., Klauck T.M., Langeberg L.K., et al. (1997). Gravin, an

autoantigen recognized by serum from myasthenia gravis patients, is a

kinase scaffold protein. Curr Biol, 7: 52-62.

58. Agius M.A., Zhu S., Kirvan C.A., et al. (1998). Rapsyn antibodies in

myasthenia gravis”. Ann N Y Acad Sci, 841: 516-521.

59. Yi Q., Pirskanen R., Lefvert A.K. (1993). Human muscle acetylcholine

receptor reactive T and B lymphocytes in the peripheral blood of patients

with myasthenia gravis. J Neuroimmunol, 42: 215-222.

107

60. Jambou F., Zhang W., Menestrier M., et al. (2003). Circulating

regulatory anti-T cell receptor antibodies in patients with myasthenia

gravis. J Clin Invest, 112: 265-274.

61. Carlsson B., Wallin J., Pirskanen R., et al. (1990). Different HLA

DR-DQ associations in subgroups of idiopathic myasthenia gravis.

Immunogenetics, 31: 285-290.

62. Niks E.H., Kuks J.B., Roep B.O., et al. (2006). Strong association of

MuSK antibody-positive myasthenia gravis and HLA-DR14-DQ5.

Neurology, 66: 1772-1774.

63. Cavalcante P., Serafini B., Rosicarelli B., et al. (2010). Epstein-Barr

virus persistence and reactivation in myasthenia gravis thymus. Ann

Neurol, 67: 726-738.

64. Willcox N., Leite M.I., Kadota Y., et al. (2008). Autoimmunizing

mechanisms in thymoma and thymus. Ann N Y Acad Sci, 1132: 163-173.

65. Wilisch A., Gutsche S., Hoffacker V., et al. (1999). Association of

acetylcholine receptor alpha-subunit gene expression in mixed

thymoma with myasthenia gravis. Neurology, 52: 1460-1466.

66. Voltz R.D., Albrich W.C., Nägele A., et al. (1997.) Paraneoplastic

myasthenia gravis: detection of anti-MGT30 (titin) antibodies predicts

thymic epithelial tumor. Neurology, 49: 1454-1457.

67. Sieb J.P. (2013). Myasthenia gravis: a update for the clinician. Clinical

experimental Immunology,175: 408-418.

68. Romi F., Gilhus N.E., Varhaug J.E., et al. (2003a) Disease severity

and outcome in thymoma myasthenia gravis: a long-term observation

study. Eur J Neurol,10: 701-706.

69. Yamamoto A.M., Gajdos P., Eymard B., et al. (2001) Anti-titin

antibodies in myasthenia gravis: tight association with thymoma and

heterogeneity of nonthymoma patients. Arch Neurol, 58: 885-890.

108

70. Romi F., Gilhus N.E., Varhaug J.E., et al. (2003b). Thymectomy and

antimuscle antibodies in nonthymomatous myasthenia gravis. Ann. N.

Y. Acad. Sci., 998: 481-490.

71. Meraouna A., Cizeron-Clairac G., Panse R.L., et al. (2006) The

chemokine CXCL13 is a key molecule in autoimmune myasthenia

gravis. Blood,108:432-440.

72. Berrih-Aknin S., Ruhlmann N., Bismuth J., et al. (2009) CCL21

overexpressed on lymphatic vessels drives thymic hyperplasia in

myasthenia. Ann Neurol, 66: 521-531.

73. Sander D.B. (2012) Electrophysiologic Study of Disorders of

Neuromuscular Transmission. Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical

Neurology 6th edition, Elsevier Inc, 385-406.

74. Dương Văn Hạng và Lê Quang Cường (2008). Kích thích điện thần

kinh. Trong: Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh, tái bản

lần thứ hai, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 206-225

75. Kimura J. (2013). Repetitive nerve stimulation and exercise test.

Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscles: principles and

practice, 4rd edition, Oxford University Press, 449-468.

76. Preston D. C., Shapiro B.E. (2013). Neuromuscular junction

disorders. Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-

electrophysiologic correlations,3rd edition, Elsevier, 529-535.

77. Mustafa Ertas et al. (2000). Concentric needle electrode for

neuromuscular jitter analysis. Muscle and Nerve, 23: 715–719.

78. Benatar M., Hammad M., Riney H. D. (2006). Concentric-needle

single-fiber electromyography for the diagnosis of myasthenia gravis.

Muscle and Nerve, 34: 163–168.

109

79. Sarrigiannis P. G., Kennett R. P., Read.S., et al. (2006). Single-fiber

EMG with a concentric needle electrode: validation in myasthenia

gravis. Muscle and Nerve, 33: 61–65.

80. Stälberg E. (2012). Jitter analysis with concentric needle electrodes.

Ann. N.Y. Acad. Sci.,1274, 77–85. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2012.

06775.x.

81. Kimura J. (2013). Single fiber and macro Electromyography. Electro-

diagnosis in diseases of nerve and muscles: principles and practice, 4rd

edition, Oxford University Press, 406-423.

82. Stälberg E. and Sander D. B. (2009). Jitter recordings with concentric

needle electrodes, Muscle and Nerve, 40: 331-339

83. Howard J.F. (2013). Electrodiagnosis of Disorders of Neuromuscular

Transmission, Phys Med Rehabil Clin N Am, 24: 169–192.

Http://dx.doi.org/ 10.1016/j.pmr.2012.08.013.

84. Dumitru D., Amato A.A. (2002). Neuromuscular junction.

Electrodiagnotic medicine, 2nd edition, Handley& Belfus, 1127-1212.

85. Trontelj J. V., Mihelin M., Fernandez J. M. et al. (1986). Axonal

stimu-lation for end-plate jitter studies. Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry, 49: 677-685.

86. Tronjeli J. V., Stålberg E. (1992). Jitter measurement by axonal

microstimulation. Guidelines and technical notes. Electroencephalo-

graphy and clinical Neurophysiology, 85: 30-37.

87. Stålberg E. (2004). SFEMG section, Keypoint course, Upsala

88. Arimura K. (1995). WS-2-1 Single fiber EMG in neuromuscular

disorders. Clinical neurophysiology, 97(4): S24.

89. Gilchrist J.M. (1992). Single fiber EMG reference values: a

collaborative effort. Report from the Ad Hoc Committee of the AAEM

Special Interest Group on Single Fiber EMG. Muscle and Nerve,15:

151–161.

110

90. Oh S. J., Kim D. E., Kuruoglu R., et al. (1992). Diagnostic

sensitivity of the laboratory tests in myasthenia gravis. Muscle and

Nerve,15: 720-724.

91. Bromberg M. B., Scott D. M., and the Ad Hoc commiitee of the

AAEM single fiber special interest group (1994). Single fiber EMG

reference values: reformatted in tabular form. Muscle and Nerve,17:

820 - 821.

92. Shields R. W. (2000). Quantitative electromyography and special

electro-myographic techniques. In: Comprehensive clinical neuro-

physiology, W.B. Saunders, 140-150.

93. Kouyoumdjian O. A, Stålberg E. (2007). Concentric needle single

fiber electromyography: Normative jitter values on voluntary

activated Extensor Digitorum Communis. Arq Neuropsiquiatr, 65(2-B):

446-449.

94. Nandedkar S. D., Stälberg E., Sander D. B. (2002). Quantitative

EMG. In: Electrodiagnotic medicine, 2nd edition, Handley& Belfus,

326-338.

95. Kouyoumdjian O. A., Stålberg E. (2011). Concentric needle jitter on

stimulated Orbicularis Oculi in 50 healthy subjects. Clinical

Neurophysiology,122: 617-622.

96. Lin T. S., Hwang W.J. (1997). Reference values of jitter in Stimulated

SFEMG. Acta Neurol TaiWan, 6: 289-294.

97. Long Y.L., Najjar R. P., Teo K. Y., et al. (2017). A reappraisal of

diagnostic tests for myasthenia gravis in a large Asian cohort. Journal

of the Neurological Sciences, 376: 153 -158.

98. Selvan V. A. (2011). Single fiber EMG: a review. Ann Indian Acad

Neurol, 14(1): 64-67

111

99. Phan Chúc Lâm (1982). Nhận xét chẩn đoán và điều trị bệnh nhược cơ

qua 59 trường hợp điều trị tại Bệnh viện Quân y 103. Trong: Tuyến ức

và bệnh nhược cơ, Đại học Y Hà Nội, 71-80.

100. Thái Khắc Châu (1994). Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh tuyến ức ở

bệnh nhân nhược cơ bằng phương pháp chụp cắt lớp tuyến tính kết hợp

bơm khí trung thất, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện

Quân y, Hà Nội.

101. Đỗ Tất Cường (1996). Hồi sức sau mổ và điều trị cơn nhược cơ nặng ở

bệnh nhân nhược cơ, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện

Quân y, Hà Nội.

102. Mai Văn Viện (2004). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang

và mô bệnh học tuyến ức liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa

bệnh nhược cơ, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.

103. Nguyễn Thế Luân và Vũ Anh Nhị (2008). Đặc điểm lâm sàng bệnh

nhược cơ và các yếu tố thúc đẩy cơn nhược cơ: nghiên cứu tiến cứu 54

trường hợp, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chi Minh, 12: 285-292.

104. Đặng Tiến Hải (2009). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các test

chẩn đoán bệnh nhược cơ, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y,

Hà Nội.

105. Phạm Vinh Quang (2010). Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược

cơ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 7-136.

106. Ngô Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện, Nguyễn Văn Nam (2011). Kết

quả mổ cắt tuyến ức qua đường cổ bằng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị

bệnh nhược cơ, Tạp chí Y dược học Quân sự, 36(3):154-160.

107. Vũ Anh Nhị và Nguyễn Thị Kim Thành (2013). Xác định nồng độ

kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong bệnh nhược cơ, Hội Thần

kinh Thành phố Hồ Chí Minh, WWW.thankinh.org, 6: 57-66.

112

108. Phan Thanh Hiếu, Phan Việt Nga, Nhữ Đình Sơn và cs (2013),

Nghiên cứu sự đáp ứng của test prostigmin và test kích thích lặp lại trong

chẩn đoán bệnh nhược cơ, Tạp chí Y học Việt Nam 7(1): 95-100.

109. Phan Thanh Hiếu (2016). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ

kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong bệnh nhược cơ, Luận án

tiến sĩ y học, Học viện quân Y, Hà Nội.

110. Netter F.H. (2014). Head and neck. In: Atlas of human anatomy, 6th

edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, plate 1.

111. Bộ môn Dịch tể quân sự-Học viện Quân y (2014). Dịch tể học cơ sở

(dùng cho đào tạo sau đại học), Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, Hà

Nộị, 224-225.

112. Trontelj J.V., Khuraibet A., Mihelin M. (1988). The jitter in

stimulated orbicularis oculi muscle: technique and normal values. J

Neurol Neurosurg Psychiatry, 51: 814-819.

113. Seckel B.R. (1994). Facial danger zones: Avoiding nerve injury in

facial plastic surgery. Can J Plast Surg, 2(2): 59-66.

114. Larrabee W. F., Makielski K. H., Henderson J. L. (2004). Facial

nerve. In: Surgical Anatomy of the Face, 2nd edition, Lippincott

Williams & Wilkins, 80.

115. Schmidt B. L., Pogrel M.A., Hakim-Faal Z. (2001). The Course of

the Temporal Branch of the Facial Nerve in the Periorbital Region. J

Oral Maxillofac Surg, 59: 178-184.

116. Kuks J. B.M. (2009). Clinical Presentation and Epidemiology

of Myasthenia Gravis. In: Myasthenia Gravis and Related Disorders,

Second Edition, Humana Press, 79-91.

117. Sanders D. B., Massey J. M.(2008). Clinical features of myasthenia

gravis. In: Handbook of Clinical Neurology, Vol. 91 (3rd series) Neuro-

muscular junction disorders, Elsevier, 229-248.

113

118. Jowkar A. (2018) Myasthenia Gravis. Available from:

https://emedicine. medscape.com/article/1171206, accessed on March

23rd, 2018

119. Guan Y. Z., Cui L.Y., Liu M.S. et al. (2015). Single-fiber Electro-

myography in the Extensor Digitorum Communis for the Predictive

Prognosis of Ocular Myasthenia Gravis: A Retrospective Study of 102

Cases, Chinese Medical Journal Volume 128: 2783-6

120. Sander D.B.(2014). Single fiber EMG. Encyclopedia of the

Neurological Sciences, Volume 4, 2nd edition, Academic Press, 169-

171. DOI: 10.1016/ B978-0-12-385157-4.00543-1.

121. Valls-Canals J., Povedano M., Montero J., Pradas J. (2003).

Stimulated single-fiber EMG of the frontalis and orbicularis oculi

muscles in ocular myasthenia gravis. Muscle Nerve, 28: 501-503.

122. Sanders D.B., Howard J. F, Massey J. M. (1995). The sensitivity of

single fiber EMG jitter measurements in myasthenia gravis. Poster

session 34, Single fiber EMG and macro EMG, Clinical

neurophysiology, 97(4): S170.

123. Massey J.M., Sanders D.B., Howard J.F. (1989). The effect of

cholinesterase inhibitors of SFEMG in myasthenia gravis. Muscle and

Nerve,12 (2):154-155.

124. Stalberg E., Bischoff C., Falck B. (1994). Outliers, a way to detect

abnormality in quantitative EMG. Muscle and Nerve, 17: 392-399.

125. Kouyoumdjian O. A., Stålberg E. (2008) Concentric needle single

fiber electromyography: Comparative jitter on voluntary-activated and

stimulated Extensor Digitorum Communis. Clinical Neurophysiology,

119: 1614–1618.