Nghiên cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông

Chia sẻ: Nguyễn Triềuu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

86
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông, nguyên nhân và cách khắc phục.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 NGHIÊN CỨU HIỆN TƢỢNG KÍCH THÍCH DÂY THẦN KINH BỊT VÀ TAI BIẾN THỦNG BÀNG QUANG TRONG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI QUA NIỆU ĐẠO BẰNG DAO LƢỠNG CỰC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG NÔNG Tr ; TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt trong mổ và tai biến thủng bàng quang (BQ) trong cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư BQ chưa xâm lấn lớp cơ. Đối tượng và phương pháp: ệnh nhân (BN) ung thư ng quang n ng được cắt nội soi qua niệu đ o (NĐ) t i Bệnh viện Quân y 103 t đến - 2014. Nghiên cứu tiến cứu, tiến hành mổ cắt u BQ bằng dao lưỡng cực ở cường độ cắt W v đốt 80W. Ghi nhận các trường hợp có hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt, mức độ giật chân và hậu quả. Nghiên cứu mối liên quan với vị trí, kích thước của khối u BQ. Cách khắc phục và dự phòng tai biến. Kết quả: tuổi trung nh của nh m nghi n cứu 59,8 t lệ nam n l , . ích thước u lớn nhất cm. lệ tai iến trong mổ , . ác tai iến iến chứng g p trong mổ giật chân do kích thích dây thần kinh ịt , , trong đ , gây thủng BQ 1,9%. Nguyên nhân thủng BQ l do kích thích dây thần kinh ịt, gây giật chân khi cắt khối u ở th nh n BQ. Kết luận: hiện tượng kích thích dây thần kinh ịt vẫn g p trong mổ cắt u BQ chưa xâm lấn lớp cơ ằng dao lưỡng cực v l nguy n nhân chính gây thủng BQ. Hay g p khi cắt u ở th nh n. H thấp cường độ cắt c thể tránh tai iến n y. * T kh a: Ung thư Thủng bàng quang. ng quang ích thích dây thần kinh; Phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực; Evaluate the Obturator Nerve Stimulations and Bladder Perforations Due to Bipolar Transurethral Resection in Treatment for Non-Muscle Invasive Bladder Tumours Summary Aims: To evaluate the obturator nerve stimulation and bladder perforation in bipolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumors. Subjects and methods: A prospective study included 52 patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar transurethral resection at 103 Hospital from January 2013 to December 2014. The patients were operated at a default setting of 150 W cutting and 80 W coagulation. The resected tissues were examined and all of non-muscle infiltrant tumours were included in the study. The number of tumours, size, shape, location, as well as intraoperative complications (obturator nerve stimulation, bladder perforation), were all recorded. Results: Between January 2013 and December 2014, 52 patients underwent transurethral resection of bladder tumors in salin (TURBTis) at 103 Hospital. Mean age was 59.8 years old; Complications included perforation of the bladder wall (1.9%), * Bệnh viện Qu©n y 103 ười phản hồi (Corresponding): Nguy n Phú Vi t (nguyenphuviet@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản bi đá á bà báo: 14/03/2015 à bà báo được đ g: 31/03/2015 176 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 obturator nerve stimulation with muscle contraction (5.8%). Bladder perforation was caused by obturator nerve reflex during transurethral resection of tumor in lateral wall. Conclusion: Oturator jerks still appeared in bipolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumors and were the main cause of bladder perforation. Lowering cutting power can prevent this complication. * Key words: Bladder cancer; Nerve stimulation; Bladder perforation; Bipolar, transurethral resection. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt nội soi qua niệu đ o là lựa chọn đầu ti n trong điều trị bệnh ung thư BQ n ng ung thư BQ chưa xâm lấn vào lớp cơ [ , ]. hi ra đời, kỹ thuật này sử dụng dòng điện cao tần đơn cực để tiến hành cắt đốt khối u BQ. Do sử dụng dòng điện cao tần đơn cực, một số tai biến n ng của kỹ thuật đã được nhiều tác giả đề cập đến, đ l hiện tượng giật chân do dây thần kinh bịt bị kích thích bởi dòng điện trong quá trình cắt v đốt khối u BQ. Đây l nguyên nhân gây thủng BQ trong mổ, thậm chí làm tổn thương nh ng m ch máu lớn trong tiểu khung hay các t ng trong phúc m c [1, 2]. Năm , lần đầu tiên kết quả điều trị ung thư BQ n ng bằng cắt nội soi qua niệu đ o sử dụng dòng điện t dao lưỡng cực được công bố. Kết quả của một lo t nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật mới này, giúp làm giảm t lệ tai biến trong mổ, nhất là tai biến kích thích dây thần kinh bịt và hội chứng nội soi [1, 2, 8]. T 1 - 2013 đến 12 - 2014, 52 BN được chẩn đoán ung thư BQ n ng được điều trị cắt u nội soi qua NĐ ằng dao lưỡng cực. Nghi n cứu này nhằm: Đánh giá t i iến th ng BQ t ng tn i i lư ng điều trị ung thư BQ nông, ngu n nh n v á h h phụ 177 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiờn cứu. 52 BN được chẩn đoán lâm s ng u BQ c kết quả giải phẫu ệnh l p a v p thuộc diện nghi n cứu. 2. Phƣơng h nghi n cứu. Nghi n cứu tiến cứu, kh ng đối chứng, m tả phân tích. Xử l số liệu tr n phần mềm . for window. BN được cắt u BQ nội soi qua NĐ ằng dao lưỡng cực U (Hãng Olympus), với c ng suất dòng cắt W, dòng đốt W. ác ch ti u nghi n cứu ao g m: đ c điểm lâm s ng tuổi, giới, yếu tố nguy cơ , đ c điểm u BQ vị trí, kích thước, số lượng, tính chất c cuống , số lần kích thích dây thần kinh ịt, tai iến thủng BQ nguy n nhân, mức độ, cách xử trí . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tuổi và giới tính. * Phân bố nhóm thu i BN (n = 52): ≤ tuổi: 3 BN (5,8%); 41 - 50 tuổi: 9 BN (17,3%); 51 - 60 tuổi: 16 BN (30,8%) 61 - 70 tuổi: 16 BN (30,8%); 71 - 80 tuổi: 5 BN ( , tuổi: BN (5,8%) BN nhiều tuổi nhất 83 tuổi, thấp nhất 32 tuổi, trung nh 59,8 tuổi. C BN nam, 7 BN n , t lệ nam n : 6,4. 2. Phƣơng h vô cảm. 100% BN được v cảm t tủy sống ằng marcain kết hợp fentanyl. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 3. Đặc điểm u BQ trong mổ. * Số lượng u/1 BN (n = 52): 1 u duy nhất: 16 BN (30,8%); 2 u: 14 BN (26,9%); 3 u: 14 BN 26,9%); > 3 u: 8 BN (15,4%). 22/52 BN c u hợp c nhiều u nhất l 2,3%). Trường khối u. * ị trí u qua nội soi BQ trong mổ: Thống kê ở tất cả BN c ≤ có 86 khối u. * Vị trí u trong m (n = 86) trên 52 BN: u, tổng số theo từng khối u Hay g p nhất l u ở th nh n (61 u = 70,9%), tiếp đến u thành sau (11 u = 12,8%), u ở quanh cổ ng quang chiếm 9,3% (8 u); ít g p nhất l u vùng đ nh (6 u = 7,0%). * Vị trí u theo khối u lớn nhất (n = 52): ùng đ nh: 2 u (3,8%); thành bên: 42 u (80,8%); thành sau: 5 u (9,6%); vùng cổ BQ: 3 u (5,8%). Các khối u lớn nhất cũng thường g p ở thành bên của BQ. - ính chất th nh BQ: m của chân khối u v o 34/52 BN u c cuống r (65,4%), 18 BN u không có cuống rõ (34,6%). * Tai biến t ng : p BN c iến chứng trong mổ do kích thích dây thần kinh bịt (5,8%), trong đ , 1 BN (1,9%) gây thủng ng quang ngo i ổ ph c m c; 01 BN (1,9%) tổn thương niệu đ o. Không g p BN nào chảy máu, tổn thương lỗ niệu quản và hội chứng nội soi. BÀN LUẬN Cắt nội soi điều trị u nông BQ là một kỹ thuật an toàn. T lệ tai biến trong mổ nói chung khoảng 5 - 10%, chủ yếu là tai biến 178 nhẹ [2]. Tai biến n ng nhất của kỹ thuật là thủng BQ, chảy máu v tổn thương các m ch máu hay cơ quan lân cận [1, 2, 4, 10]. Hiện tượng kích thích dây thần kinh ịt xuất hiện rất phổ iến v l nguy n nhân chính gây thủng BQ trong mổ [ , ]. lệ dây thần kinh bịt bị kích thích và giật chân ở các mức độ khác nhau rất cao trong nhiều nghiên cứu đã được công bố về cắt nội soi u BQ. Thậm chí có nghiên cứu cống bố t lệ này lên tới 90% khi khối u nằm ở th nh n BQ. Đa số nghiên cứu cắt nội soi u BQ bằng dao đơn cực g p t lệ kích thích dây thần kinh bịt dao động t 30 - 50%. Nguyên nhân là do vị trí của u BQ khi được cắt nội soi. T lệ tai biến n y khi dùng dao lưỡng cực cũng rất khác nhau. Có nghiên cứu không g p trường hợp n o [ , ], ngược l i có nghiên cứu g p với t lệ khá cao [9]. Khi cắt nội soi u BQ bằng dao đơn cực, dòng điện sẽ đi t một điện cực là quai cắt v đến điện cực thứ l điện cực trung tính, do vậy, nguy cơ đi qua vị trí dây thần kinh bịt khá cao, t lệ dây thần kinh bịt bị kích thích rất lớn. Ngược l i, với dao lưỡng cực, dòng điện ch đi qua gi a 2 chân quai cắt, kh ng đi ra ngo i, do vậy, không gây kích thích dây thần kinh bịt. Thủng BQ trong cắt u BQ nội soi có thể xuất hiện trong trường hợp cắt quá sâu làm thủng BQ ho c do giật chân khi dây thần kinh bịt bị kích thích không kiểm soát được quai cắt khi cắt u BQ. T lệ thủng BQ do cắt quá sâu vào th nh BQ thường ít g p trong cắt u BQ điều trị ung thư BQ n ng. Do tính chất u thường ở bề m t, có cuống dễ kiểm soát v kích thước thường không lớn. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Mất kiểm soát độ sâu vào thành BQ hay g p khi cắt khối u to, chảy máu nhiều làm phẫu thuật viên không kiểm soát được trường mổ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc kiểm soát độ sâu trong thành BQ không dễ dàng. Ví dụ cắt u BQ trong túi th a, cắt u BQ ở nh ng vị trí không thuận lợi, nhất l cắt u khi BQ căng đầy nước tiểu. Khi cắt các khối u nằm ở vùng đ nh, phần BQ được che phủ bởi phúc m c thành, nếu xảy ra tai biến thủng BQ sẽ thông với ổ bụng. hi đ các mảnh cắt và nước sẽ trào vào ổ bụng. Do các quai ruột có thể tiếp xúc trực tiếp với thành BQ, n n nguy cơ tổn thương ruột hoàn toàn có thể xảy ra. Trong nh ng trường hợp n y, cần chuyển mổ mở để xử trí tổn thương. Tuy nhiên, nếu vị trí u ở thành bên hay m t trước, thành sau của BQ, vị trí thủng sẽ nằm ngoài khoang phúc m c. Trong đa số trường hợp, vẫn có thể tiến hành cắt nội soi tiếp tục với áp lực rửa cần giảm tối đa. Thủng BQ trong trường hợp tai biến do kích thích dây thần kinh bịt có mức độ tổn thương rất đa d ng và mức độ tổn thương c thể nằm ngoài tầm kiểm soát của phẫu thuật viên. hi c tổn thương t ng hay m ch máu lớn, gây chảy máu n ng, phải mổ mở để xử trí tổn thương. h ng t i g p trường hợp dây thần kinh ịt ị kích thích, quai cắt nội soi l m thủng BQ ra ngo i, đ ng thời gây tổn thương m ch máu lớn trong tiểu khung. hi chuyển mổ mở, m ch máu tổn thương nằm khá xa vị trí lỗ thủng BQ, điều n y cho thấy tổn thương n ngo i BQ c thể kh ng như dự kiến an đầu của phẫu thuật vi n. 179 Dự phòng thủng ng quang do kích thích dây thần kinh ịt trong mổ l vấn đề được phẫu thuật vi n v ác sỹ gây m rất quan tâm. horrami v nghi n cứu tr n BN ung thư BQ n ng được điều trị ằng cắt nội soi [ ]. ác BN đều được v cảm ằng t tủy sống. Nh m g m BN được phong ế dây thần kinh ịt ằng lidocaine , mm ti m quanh dây thần kinh. hương pháp xác định vị trí dây thần kinh ịt dựa v o máy dò kích thích dây thần kinh. Nh m g m BN được ti m mm nước muối , nh m g m BN được ti m lidocain , nhưng cách xác định dây thần kinh ịt dựa v o mốc giải phẫu. ết quả như sau: t lệ kích thích dây ịt khi cắt u ng quang ở th nh n lần lượt l , v , p , [ ]. ác giả kết luận, phong ế dây thần kinh ịt l phương pháp dễ thực hiện, an to n v c hiệu quả dự phòng tai iến giật chân do kích thích dây thần kinh ịt. Hiện nay, rất nhiều tác giả thực hiện cắt u BQ nội soi qua NĐ dưới v cảm l t tủy sống. u điểm của t tủy sống gi p BN t nh táo, kh ng c tác dụng phụ của thuốc m , c thể thực hiện tr n BN c ệnh h hấp m n tính. uy nhi n, nhược điểm của t tủy sống l kh ng dùng được thuốc giãn cơ to n thân. Do vậy, nguy cơ kích thích dây thần kinh ịt rất cao. nghi n cứu cho thấy, t lệ dây thần kinh ịt ị kích thích các trường hợp cắt u BQ th nh n ằng dao đơn cực, để l i hậu quả thủng BQ với t lệ [ , ]. rong nh ng trường hợp n y, vai trò v kinh nghiệm của phẫu thuật vi n rất quan trọng. h ng t i thường y u cầu ác sỹ gây m chọc tủy sống cao hơn, ngang mức TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 - nằm nghi ng về n c khối u, đ c iệt cho liều thuốc phù hợp. ới phẫu thuật vi n, cần cắt u BQ ở áp lực thấp, h thấp cường độ cắt đốt. ắt u BQ ằng dao lưỡng cực l một ước tiến lớn trong dự phòng tai iến kích thích dây thần kinh ịt. Nhiều nghi n cứu c ng ố kết quả kh ng c trường hợp n o ị kích thích dây ịt trong mổ. rong số BN của ch ng t i, vẫn c trường hợp ị kích thích dây thần kinh ịt trong mổ, trong đ trường hợp gây thủng BQ. ai iến n y kh ng xuất hiện khi h thấp cường độ dao điện còn W dòng cắt v W dòng đốt. Namada upta tiến h nh cắt u với dòng cắt W, cho thấy kh ng c trường hợp n o ị giật dây thần kinh ịt [ ]. h ng t i kh ng h quá thấp cường độ dòng cắt như vậy, v kh ng t o được hiệu ứng plasma. rong nghi n cứu mới đây của ivek tr n BN ung thư BQ n ng thấy cắt nội soi ằng dao lưỡng cực kh ng tốt hơn dao đơn cực về t lệ kích thích dây thần kinh ịt, t lệ thủng BQ v chảy máu [ ]. hậm chí, t lệ kích thích dây thần kinh ịt ở nh m cắt lưỡng cực còn cao hơn nh m đơn cực so với . uy nhi n, trong nghi n của m nh, tác giả kh ng đề cập tới cường độ v c ng suất dao điện của dòng lưỡng cực khi cắt đốt. KẾT LUẬN ai iến thủng BQ trong cắt u BQ ằng dao lưỡng cực chiếm , . Nguy n nhân thủng l do kích thích dây thần kinh ịt trong mổ. ác iện pháp dự phòng tai iến n y l giảm thấp c ng suất dao điện, v cảm tốt, c thể kết hợp với phong ế dây thần kinh ịt. 180 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balbay MD, Cimentepe E, Unsal A. The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery. J Urol 2005, 174, pp.2260 - 2262. 2. Collado A, Chechile GE. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol Nov. 2000, 164 (5), pp.15291532. 3. Golan S, Baniel J. Transurethral resection of bladder tumour complicated by perforation requiring open surgery repair - clinical characteristics and oncological outcomes. BJ Uint. 2010, 107, pp.1065 - 1068. 4. Khorrami MH, Javid A. Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery. J Endourol. 2010 Oct; 24 (10), pp.1651 - 1654. 5. Narmada P Gupta, Ashish K. Bipolar energy for transurethral resection of bladder tumours at low-power setting: initial experience. BJ Uint. 2010, 108, pp.553 - 556. 6. Nieder AM, Meinbach DS. Transurethral bladder tumor resection: intraoperative and postoperative complications in a residency setting. J Urol. 2005, 174, pp.2307 - 2309. 7. Puppo P, Bertolotto F, Introini C. Bipolar transurethral resection in saline (TURis): outcome and complication rates after the first 1.000 cases. 2008, 22 (3), pp.545-549. 8. Pu XY, Wang HP, Wu YL. Use of bipolar energy for transurethral resection of superficial bladder tumors: long-term results. Urology. 2005, Jul; 66 (1). p.194. 9. Vivek V, Arabind P. Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors - A single centre, parallel arm, randomized controlled trial. J. Urol. 2014, 191 (6), pp.1703-1707. 10. Xiao-Yong Pu, Huai-Peng Wang. Use of bipolar energy for transurethral resection of superficial bladder tumors: long-term results, J. Endourology. 2008, 22 (3), pp.545-550.