Nghiên cứu hiệu quả bảo tồn bó mạch thần kinh trong các phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc và cắt bàng quang tận gốc - kết quả ban đầu tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH  <br /> TRONG CÁC PHẪU THUẬT CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC  <br /> VÀ CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC  <br /> ‐ KẾT QUẢ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN <br /> Đào Quang Oánh*, Nguyễn Hữu Toàn** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Ung thư tiền liệt tuyến (TLT) và ung thư bàng quang (BQ) là 2 bệnh lý ác tính hàng đầu <br /> trên hệ tiết niệu ở nam giới được nhập viện tại khoa Niệu BV Bình Dân. Phẫu thuật triệt căn (cắt TLT tận <br /> gốc và cắt BQ tận gốc) thường được thực hiện đối với giai đoạn còn khu trú. Tạo hình thay thế bàng quang <br /> là chọn lựa khi cắt bàng quang.Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Tiểu không kiểm soát <br /> và rối loạn cương sau mổ là 2 vấn đề chính cần giải quyết. Bảo tồn bó mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần <br /> giảm những biến chứng trên. <br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân <br /> sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương.  <br /> Đối tượng và phương pháp: Phẫu thuật có bảo tồn bó mạch‐thần kinh được thực hiện trên những TH ung <br /> thư TLT và ung thư BQ giai đoạn T1‐2. Chức năng cương được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của <br /> chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh giá sau mổ 6 tháng. Ghi nhận riêng và so sánh sự <br /> phục hồi đối với bảo tồn 1 bên và 2 bên. <br /> Kết  quả:  Tổng cộng  có  31 TH (14 TH cắt TLT và 17 TH cắt BQ) bảo tồn bó mạch thần kinh gồm 6 TH <br /> (19,4%)  bảo  tồn  1  bên  và  25  TH  (80,6%)  bảo  tồn  2  bên.  Chức  năng  kiểm  soát  đi  tiểu  sau  cắt  TLT:  12  TH <br /> (85,7%) không rối loạn và 2 TH (14,3%) rối loạn đi tiểu độ 1. Chức năng kiểm soát đi tiểu sau cắt BQ: 15 TH <br /> (88,2%) tốt, 2 TH (11,8%) trung bình. Chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt TLT: 11 TH (78,6%) phục hồi <br /> chức năng cương tốt và khá, 3 TH (21,4%) phục hồi trung bình. Chức năng tình dục sau phẫu thuật cắt BQ: 10 <br /> TH (58,8%) phục hồi chức năng cương tốt và khá, 7 TH (41,2%) phục hồi trung bình và xấu. <br /> Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng <br /> cương sau mổ. Bảo tồn 2 bên hiệu quả hơn bảo tồn một bên. <br /> Từ khóa: cắt tiền liệt tuyến tận gốc, cắt bàng quang tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL PROSTATECTOMY AND RADICAL <br /> CYSTECTOMY: PRELIMINARY RESULTS IN BINH DAN HOSPITAL <br /> Dao Quang Oanh, Nguyen Huu Toan  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 670 ‐ 678 <br /> Introduction:  Prostate  and  bladder  cancer  are  the  two  leading  malignancies  of  the  urinary  system  in <br /> hospitalized  patients  in  Binh  Dan  Hospital.  Radical  surgery  is  usually  done  for  the  localized  stages.  Bladder <br /> replacement  is  the  choice  after  cystectomy.  Nowadays,  treatment  is  focused  on  quality  of  life.  Urinary <br /> incontinence  and  erectile  dysfunction  after  surgery  are  two  main  problems  to  be  solved.  Neuro‐vascular <br /> * Khoa Niệu B, BV Bình Dân <br /> ** Khoa Ngoại Tiết Niệu , BV Đa khoa TP Cần Thơ  <br /> Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh <br /> ĐT: 0955012301 <br />  Email: daoquangoanh53@yahoo.com <br /> <br /> 670<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> preservation techniques help reduce these complications. <br /> Objectives:  Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after <br /> surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction. <br /> Patients and methods: Neuro‐vascular bundles preservation were performed in radical surgery of localized <br /> prostate and bladder cancer (stage T1‐2). Erectile function were evaluated and compared before and after surgery. <br /> The  urinary  continence  and  erectile  function  gradually  recovered  after  6  months.  We  notice  the  difference <br /> between unilateral and bilateral nerve preservation.  <br /> Results: In total, 31 cases of nerve preservation including 6 cases (19.4%) of unilateral preservation and <br /> 25 cases (80.6%) of bilateral preservation. Urinary continence after radical prostatectomy: 12 cases (85.7%) <br /> of  complete  continence  and  2  cases  (14.3%)  of  incontinence  grade  1.  After  radical  cystectomy:  15  cases <br /> (88.2%) good, 2 cases (11.8%) average results. Sexual function after radical prostatectomy: 11 cases (78.6%) <br /> good and fairly good, 3 cases (21.4%) average results. After radical cystectomy: 10 cases (58.8%) good and <br /> fairly good, 7 cases (41.2%), average and bad results. <br /> Conclusions:  Neuro‐vascular  bundles  preservation  contribute  to  the  recovery  of  urinary  continence  and <br /> erectile function after surgery. Bilateral is more effective than unilateral preservation. <br /> Keywords: radical prostatectomy, radical cystectomy, nerve‐sparing. <br /> thường  qui.  Tương  tự  như  vậy,  phẫu  thuật  cắt <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> bàng  quang  tận  gốc  và  tạo  hình  bàng  quang <br /> Hai  bệnh  lý  ung  thư  hàng  đầu  của  hệ  tiết <br /> cũng  chưa  áp  dụng  phổ  biến  kỹ  thuật  này  nên <br /> niệu  trên  nam  giới  là  ung  thư  tiền  liệt  tuyến <br /> chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  đánh  giá  hiệu <br /> (TLT) và ung thư bàng quang (BQ). Phẫu thuật <br /> quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên <br /> thường  là  phương  thức  điều  trị  được  chọn  lựa <br /> chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật <br /> cho: (1) ung thư TLT ở giai đoạn khu trú và bệnh <br /> dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối <br /> nhân có triển vọng sống trên 10 năm, (2) ung thư <br /> loạn cương (có so sánh trước và sau mổ).  <br /> BQ xâm lấn cơ, biệt hóa kém hoặc có kèm bướu <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> dẹt CIS (Carcinoma In Situ). <br /> Tại Bệnh viện Bình Dân, số lượng bệnh nhân <br /> mới  bị  ung  thư  TLT  và  ung  thư  BQ  tiếp  nhận <br /> mỗi  năm  thường  xuyên  luôn  ở  trên  con  số  100 <br /> trường hợp/ năm cho mỗi loại ung thư.  <br /> Để nâng cao hiệu quả của phẫu thuật, quan <br /> điểm  mới  đặt  ra  hai  vấn  đề  liên  quan  đến  chất <br /> lượng sống sau mổ  là: tiểu không kiểm soát và <br /> đời  sống  tình  dục  (chủ  yếu  là  rối  loạn  cương <br /> (RLC). Mục đích của kỹ thuật bảo tồn bó mạch <br /> thần  kinh  là  để  giải  quyết  hai  vấn  đề  trên.  Kỹ <br /> thuật bảo tồn thần kinh được áp dụng đầu tiên <br /> trong cắt tiền liệt tuyến tận gốc, sau này kỹ thuật <br /> này  được  triển  khai  trong  cắt  bàng  quang  tận <br /> gốc và tạo hình bàng quang thay thế.  <br /> Hiện nay trong các công trình nghiên cứu về <br /> cắt tiền liệt tuyến tận gốc (mổ mở cũng như nội <br /> soi) tại BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐<br /> thần  kinh  vẫn  chưa  được  triển  khai  một  cách <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> ‐ Tất cả bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến và <br /> ung thư bàng quang có chỉ định cắt tận gốc (ung <br /> thư  tiền  liệt  tuyến  giai  đoạn  T1,  T2;  ung  thư <br /> bàng quang giai đoạn T1, T2 và có chỉ định tạo <br /> hình bàng quang thay thế) có chức năng cương <br /> đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm trở lên (không RLC <br /> hoặc chỉ RLC nhẹ). <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> ‐ Bệnh nhân bị RLC từ trung bình nhẹ đến <br /> nặng:  có  tổng  số  điểm  IIEF‐5  từ  16  điểm  trở <br /> xuống. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm <br /> sàng và không có nhóm chứng. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 671<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Giữ nguyên<br /> Giảm<br /> Giảm hai bậc (trừ Giảm nhiều<br /> hoặc tốt hơn một bậc RLC trung bình nhẹ)<br /> hơn<br /> <br /> Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu <br /> ‐ Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân <br /> ‐ Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số <br /> điểm IIEF‐5)  <br /> ‐ Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân <br /> để  xác  định  bệnh  nhân  có  thể  chịu  đựng  được <br /> cuộc phẫu thuật. <br /> <br /> Ghi nhận trong lúc phẫu thuật <br /> ‐  Bảo  tồn  bó  mạch  thần  kinh  1  bên  hoặc  2 <br /> bên. Phẫu thuật viên sẽ đánh giá về kích thước, <br /> vị trí và giai đoạn bướu để tiến hành phẫu thuật <br /> bảo tồn 1 hoặc 2 bên.  <br /> <br /> Xử lí số liệu <br /> Sử dụng phần mềm thống kê và phần mềm <br /> xử lí số liệu SPSS phiên bản 18.0. <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> Số liệu chung <br /> Cắt tiền liệt tuyến tận gốc <br /> 14 bệnh nhân <br /> <br /> Chức năng kiểm soát nước tiểu. <br /> Đối với cắt tiền liệt tuyến tận gốc: bệnh nhân <br /> có rối loạn đi tiểu hay không? Nếu có rối loạn thì <br /> dựa trên số tã giấy phải thay mỗi ngày, có 3 mức <br /> độ rối loạn đi tiểu (11). <br /> độ 1<br /> độ 2<br /> độ 3<br /> thay từ 1 đến 2 tã thay từ 3 đến 4 tã nhiều hơn 4 tã giấy<br /> giấy<br /> giấy<br /> <br /> Đối với cắt bàng quang tận gốc và tạo hình <br /> bằng  ruột:  phân  làm  3  mức  độ:  tốt,  trung  bình, <br /> xấu (5). Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ. <br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Kiểm soát được hoàn Ban ngày có lúc Không kiểm soát<br /> toàn ban ngày, thỉnh không kiểm soát được cả ngày lẫn<br /> đêm<br /> được, ban đêm<br /> thoảng không được<br /> không được<br /> ban đêm<br /> <br /> Chức năng tình dục <br /> Áp  dụng  bảng  câu  hỏi  quốc  tế  về  chức <br /> năng  tình  dục  (IIEF‐5)  (15)  để  đánh  giá  chức <br /> năng  cương  của  bệnh  nhân  trước  và  sau  khi <br /> phẫu thuật. Loại trừ nếu như bệnh nhân thuộc <br /> nhóm  rối  loạn  cương  nặng,  trung  bình,  trung <br /> bình nhẹ. Mức độ RLC được xếp theo tổng số <br /> điểm IIEF‐5  <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 1: Phân phối tuổi của bệnh nhân cắt TLT <br /> tận gốc <br /> Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  nhất:  45  tuổi,  lớn  tuổi <br /> nhất: 72 tuổi <br /> Tuổi trung bình = 66,3 ± 7,5 tuổi <br /> Số lượng bệnh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50 <br /> ‐ 70 tuổi <br /> <br /> Cắt BQ tận gốc tạo hình bàng quang thay thế <br /> 17 bệnh nhân <br /> <br /> RLC trung RLC trung<br /> RLC nhẹ Không RLC<br /> bình<br /> bình nhẹ<br /> 5 – 7 điểm 8 – 11<br /> 12 – 16<br /> 17 – 21 22 – 25 điểm<br /> điểm<br /> điểm<br /> điểm<br /> <br /> RLC nặng<br /> <br /> So  sánh  khả  năng  cương  trước  và  sau  khi <br /> phẫu thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung <br /> bình,  xấu.  Kết  quả  được  đánh  giá  6  tháng  sau <br /> mổ. <br /> Tốt<br /> <br /> 672<br /> <br /> Khá<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Xấu<br /> <br />  <br /> Biểu đồ 2: Phân phối tuổi bệnh nhân cắt BQ tận gốc. <br /> Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  nhất:  40  tuổi,  lớn  tuổi <br /> nhất: 72 tuổi. <br /> Tuổi trung bình = 50,06 ± 10,7 tuổi. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số lượng bênh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50 <br /> ‐ 70 tuổi. <br /> <br /> 0,05),  ta  thấy  có  mối  liên  hệ  giữa  chức  năng  đi <br /> tiểu và số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn. <br /> <br /> Chức năng tình dục trước phẫu thuật <br /> <br /> Bảng 4: Chức năng đi tiểu sau khi cắt TLT tận gốc  <br /> <br /> Bảng 1: Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt <br /> TLT tận gốc (theo độ tuổi) <br /> Tuổi bệnh nhân<br /> Chức năng<br /> tình dục < 50 tuổi 50 – 70 > 70 tuổi<br /> tuổi<br /> Không RLC<br /> 1<br /> 7<br /> 0<br /> RLC nhẹ<br /> 0<br /> 2<br /> 4<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 57,1%<br /> 42,9%<br /> <br /> Bảng 2: Chức năng tình dục trước phẫu thuật cắt <br /> BQ tận gốc (theo độ tuổi) <br /> Tuổi bệnh nhân<br /> Chức năng<br /> Tỉ lệ (%)<br /> tình dục < 50 tuổi 50 – 70 tuổi > 70 tuổi<br /> Không RLC<br /> 5<br /> 7<br /> 0<br /> 70,6%<br /> RLC nhẹ<br /> 0<br /> 3<br /> 2<br /> 29,4%<br /> <br /> Kết  quả  bảo  tồn  bó  mạch  thần  kinh  đạt <br /> được <br /> Bảng 3: Số bên bó mạch thần kinh được bảo tồn <br /> Số bên<br /> 1 bên<br /> 2 bên<br /> <br /> Số trường hợp (N = 31)<br /> 6<br /> 25<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 19,4%<br /> 80,6%<br /> <br /> Trong  31  trường  hợp  được  phẫu  thuật  bảo <br /> tồn bó mạch thần kinh có 6 trường hợp (19,4%) <br /> bảo tồn được 1 bên, 25 trường hợp (80,6%) bảo <br /> tồn  được  2  bên.  Trong  đó:  Nhóm  cắt  tiền  liệt <br /> tuyến tận gốc có 3 trường hợp được bảo tồn bó <br /> mạch thần kinh 1 bên (21,4%), có 11 trường hợp <br /> bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên (78,6%). Nhóm <br /> cắt bàng quang tận gốc tạo hình bằng ruột có 3 <br /> trường hợp bảo tồn 1 bên (17,6%), có 14 trường <br /> hợp bảo tồn 2 bên (82,4%).  <br /> <br /> Kết  quả  chất  lượng  cuộc  sống  sau  phẫu <br /> thuật <br /> Chức năng kiểm soát nước tiểu <br /> Sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc <br /> 2 trường hợp rối loạn đi tiểu độ 1 xuất hiện ở <br /> bệnh nhân > 70 tuổi được phẫu thuật bảo tồn bó <br /> mạch thần kinh 1 bên. <br /> Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức <br /> năng đi tiểu và số bên bó mạch thần kinh được <br /> bảo  tồn  bằng  phép  kiểm  Fisherʹs  (p  =  0,033