Nghiên cứu hiệu quả thu tinh trùng và mối liên quan một số yếu tố đến khả năng thu tinh trùng của kỹ thuật vi phẫu thuật thu tinh trùng từ tinh hoàn trên bệnh nhân vô tinh không do tắc

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THU TINH TRÙNG VÀ MỐI LIÊN QUAN<br /> MỘT SỐ YẾU TỐ ĐẾN KHẢ NĂNG THU TINH TRÙNG CỦA<br /> KỸ THUẬT VI PHẪU THUẬT THU TINH TRÙNG TỪ TINH HOÀN<br /> TRÊN BỆNH NHÂN VÔ TINH KHÔNG DO TẮC<br /> Vũ Thị Thu Trang1; Quách Thị Yến2; Nguyễn Đình Tảo3; Trịnh Thế Sơn3<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: phương pháp vi phẫu thuật thu tinh trùng từ tinh hoàn là phương pháp thu tinh<br /> trùng tối ưu hiện nay cho bệnh nhân vô tinh không do tắc. Nghiên cứu phát triển kỹ thuật này sẽ<br /> giúp các nhà lâm sàng có thêm công cụ để thu tinh trùng hiệu quả, giúp bệnh nhân có thể có<br /> con của chính mình. Đối tượng và phương pháp: 100 bệnh nhân vô tinh không do tắc thực hiện<br /> vi phẫu thuật thu tinh trùng từ tinh hoàn từ 8 - 2016 đến 10 - 2018 tại Viện Mô phôi Lâm sàng<br /> Quân đội, Học viện Quân y. Kết quả: tuổi trung bình 32,21 ± 4,55; thời gian vô sinh trung bình<br /> 4,77 ± 3,37 năm, 93% vô sinh nguyên phát; thể tích tinh hoàn mổ trung bình 6,57 ± 2,77<br /> ml; nồng độ FSH, LH và testosterone trung bình 20,30 ± 12,63 mIU/ml; 10,83 ± 6,26 mIU/ml và<br /> 4,24 ± 2,40 ng/ml. 19 bệnh nhân (19%) có bất thường gen AZF; hội chứng chỉ có tế bào Sertoli<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất trong phân nhóm mô bệnh học (50%); tỷ lệ thu được tinh trùng 37%. Thể<br /> tích tinh hoàn mổ, nồng độ nội tiết, bất thường gen AZF và tổn thương mô bệnh học liên quan<br /> đến khả năng thu tinh trùng. Không gặp biến chứng gần sau phẫu thuật. Kết luận: phương pháp<br /> vi phẫu thuật thu tinh trùng từ tinh hoàn là phương pháp an toàn với tỷ lệ thu tinh trùng 37%.<br /> Thể tích tinh hoàn mổ, nồng độ nội tiết, bất thường gen AZF và tổn thương mô bệnh học liên<br /> quan đến khả năng thu tinh trùng.<br /> * Từ khóa: Vô tinh không do tắc; Thu tinh trùng; Phương pháp vi phẫu thuật thu tinh trùng từ<br /> tinh hoàn.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Đến nay đã có nhiều phương pháp thu<br /> tinh trùng khác nhau, mỗi phương pháp<br /> Phương pháp tiêm tinh trùng vào bào có những ưu nhược điểm riêng, nhưng<br /> tương noãn (ICSI - Intra Cytoplasmic Sperm đối với những người vô tinh không do tắc,<br /> Injection) ra đời năm 1992 và thành công vi phẫu thuật thu tinh trùng từ tinh hoàn<br /> của trường hợp ICSI với tinh trùng thu (micro TESE) là phương pháp thu tinh trùng<br /> được từ chọc hút mào tinh hoàn ở bệnh tốt nhất. Schlege N.P (1999) là người đầu<br /> nhân (BN) vô tinh năm 1994 của Tournaye tiên thực hiện kỹ thuật này, cho thấy khả<br /> đã mở ra cuộc cách mạng trong điều trị vô năng thu tinh trùng của phương pháp từ<br /> sinh nam, đặc biệt với trường hợp vô tinh. 42 - 63% [2]. Đây là phương pháp giảm<br /> <br /> 1. Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Hưng Yên<br /> 2. Học viện Y Dược học Cổ truyền Việt Nam<br /> 3. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Thị Thu Trang (drtrangvu@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 15/10/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/11/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/12/2019<br /> <br /> 59<br /> T¹P CHÝ Y - HäC QU¢N Sù Sè 9-2019<br /> <br /> tổn thương, giảm ảnh hưởng chức năng - Vô sinh nguyên phát 93%, chỉ có 7%<br /> tinh hoàn do kính hiển vi vi phẫu giúp vô sinh thứ phát.<br /> nhìn rõ các ống sinh tinh và tránh mạch - Thời gian vô sinh trung bình 4,77 ±<br /> máu. Đây là kỹ thuật mới áp dụng tại Việt 3,37 năm. BN có thời gian vô sinh lâu<br /> Nam. Mục tiêu của nghiên cứu: Xác định nhất 19 năm và sớm nhất 1 năm. Nhóm<br /> khả năng thu tinh trùng và tìm hiểu một số vô sinh từ 2 - < 5 năm gặp nhiều nhất<br /> yếu tố liên quan đến khả năng thu tinh (52%), thứ 2 là nhóm 5 - < 10 năm (31%),<br /> trùng của phương pháp micro TESE ở BN thấp nhất là nhóm vô sinh < 2 năm (7%).<br /> vô tinh không do tắc. * Thể tích tinh hoàn mổ:<br /> Thể tích tinh hoàn mổ trung bình<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 6,57 ± 2,77 ml. Tinh hoàn được mổ lớn<br /> NGHIÊN CỨU nhất 16 ml, nhỏ nhất 2 ml. 59% tinh hoàn<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu. mổ có thể tích 5 - < 10 ml; nhóm có thể<br /> tích < 5 ml chiếm 27%; thấp nhất là nhóm<br /> 100 BN vô tinh không do tắc được làm<br /> tinh hoàn > 15 ml (1%).<br /> micro TESE tại Viện Mô phôi Lâm sàng<br /> Quân đội, Học viện Quân y từ 8 - 2016 * Nồng độ một số hormon của BN<br /> nghiên cứu:<br /> đến 10 - 2018.<br /> Nồng độ FSH, LH và testosterone<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: những người<br /> trung bình của BN tương ứng là 20,30 ±<br /> không có tinh trùng trong tinh dịch theo<br /> 12,63 mIU/ml, 10,83 ± 6,26 mIU/ml và<br /> WHO (2010) [2], không phải xuất tinh 4,24 ± 2,40 ng/ml.<br /> ngược dòng; được chọc hút mào tinh qua<br /> * Kết quả xét nghiệm gen AZF:<br /> da tìm tinh trùng (PESA - Percutaneuos<br /> Epididymal Sperm Aspiration) hay vi phẫu Bảng 1:<br /> thuật mào tinh tìm tinh trùng (MESA - Kết quả xét nghiệm gen AZF n %<br /> Microsurgical Epidymal Sperm Aspiration) Gen AZF bình thường 81 81<br /> để loại trừ trường hợp vô tinh do tắc.<br /> Các dạng bất Số lượng và tỷ<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp thường gen lệ % trên tổng<br /> suy sinh dục thứ phát; có bệnh cấp tính, AZF số gen AZF<br /> bất thường<br /> bệnh xã hội, bệnh nội tiết, đang dùng thuốc,<br /> hóa chất ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Bất thường 1 (5,3)<br /> Gen AZF AZFa<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu. bất<br /> Bất thường 3 (15,8)<br /> 19 19<br /> thường<br /> Mô tả tiến cứu. AZFb<br /> Bất thường 7 (36,8)<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU AZFc<br /> 1. Một số đặc điểm của đối tượng Tổn thương 8 (42,1)<br /> nghiên cứu. phối hợp<br /> <br /> * Tuổi, loại vô sinh, thời gian vô sinh Tổng 100 100<br /> của đối tượng nghiên cứu: 19% BN có tổn thương gen AZF. Tổn<br /> - Tuổi trung bình của BN 32,21 ± 4,55. thương phối hợp gặp nhiều nhất (42,1%),<br /> Cao nhất 47 tuổi, thấp nhất 21 tuổi. Nhiều đứng thứ 2 là bất thường gen AZFc (36,8%),<br /> nhất ở nhóm > 30 - 40 tuổi (57%). thấp nhất là bất thường gen AZFa (5,3%).<br /> <br /> 60<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> 2. Kết quả thu tinh trùng bằng phương pháp micro TESE ở BN nghiên cứu.<br /> * Tỷ lệ BN thu được tinh trùng:<br /> Trong 100 BN nghiên cứu, 37 BN (37%) thu được tinh trùng và 63 BN (63%) không<br /> thu được tinh trùng.<br /> Bảng 2: Tỷ lệ BN bất thường gen AZF thu được tinh trùng.<br /> <br /> Thu được tinh trùng (n = 7) Không thu được tinh trùng (n = 12)<br /> Gen AZF bất thường<br /> (n = 19) (n; %) (n; %)<br /> <br /> Bất thường AZFa 0 (0) 1 (1)<br /> <br /> Bất thường AZFb 2 (66,7) 1 (33,3)<br /> <br /> Bất thường AZFc 5 (71,4) 2 (28,6)<br /> <br /> Tổn thương phối hợp 0 (0) 8 (100)<br /> <br /> Trong 19 trường hợp có bất thường gen AZF, bất thường gen AZFc có tỷ lệ thu<br /> được tinh trùng cao nhất. Nhóm bất thường gen AZF và tổn thương phối hợp đều<br /> không tìm thấy tinh trùng.<br /> 3. Liên quan một số yếu tố với khả năng thu được tinh trùng của kỹ thuật<br /> micro TESE.<br /> * Liên quan giữa tuổi, loại vô sinh, thời gian vô sinh với khả năng thu được tinh trùng:<br /> Kết quả kiểm định không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, loại vô sinh, thời gian vô<br /> sinh với khả năng thu được tinh trùng của phương pháp micro TESE ở BN nghiên cứu<br /> (p > 0,05).<br /> * Liên quan giữa thể tích tinh hoàn mổ với khả năng thu được tinh trùng:<br /> <br /> Bảng 3:<br /> Thu được tinh trùng Không thu được tinh<br /> Thể tích tinh (n = 37) trùng (n = 63) p<br /> hoàn mổ (ml) OR (95%CI)<br /> (n; %) (n; %)<br /> <br /> ≥7 21 (48,8) 22 (51,2) 0,033<br /> 0,05).<br /> Bảng 5: Liên quan giữa kết quả mô bệnh học với khả năng thu tinh trùng.<br /> Không thu được<br /> Thu được tinh trùng p<br /> Kết quả mô bệnh học tinh trùng<br /> <br /> (n; %) (n; %)<br /> <br /> Ống sinh tinh hyalin hóa 1 (9,1) 10 (90,9)<br /> < 0,001**<br /> Hội chứng chỉ có tế bào Sertoli 12 (24,0) 38 (76,0)<br /> χ2 = 20,31<br /> Sinh tinh nửa chừng 5 (41,7) 7 (58,3)<br /> <br /> Suy giảm sinh tinh 19 (70,4) 8 (29,6)<br /> <br /> (**: Fisher’s exact test)<br /> <br /> Nhóm suy giảm sinh tinh có khả năng BÀN LUẬN<br /> thu được tinh trùng cao nhất (70,4%), tiếp<br /> đến là nhóm sinh tinh nửa chừng (41,7%) Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi<br /> và thấp nhất là nhóm ống sinh tinh hyalin nhận thấy phương pháp micro TESE là<br /> hóa (9,1%). phương pháp thu tinh trùng từ tinh hoàn<br /> hiệu quả đối với BN vô tinh không do tắc.<br /> 4. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật. Tỷ lệ thu được tinh trùng BN vô tinh<br /> Không gặp trường hợp nào có biến không do tắc bằng phương pháp này đạt<br /> chứng sau mổ như: chảy máu, tụ máu, 37%. Micro TESE còn là một phương<br /> nhiễm trùng. pháp an toàn, khối lượng mô tinh hoàn<br /> <br /> 62<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> lấy đi ít, mỗi lần lấy chỉ từ 5 - 10 mg mô so với bất thường gen AZF khác, góp phần<br /> tinh hoàn, do đó ít ảnh hưởng đến chức trong công tác tư vấn và tiên lượng BN.<br /> năng của tinh hoàn sau phẫu thuật. Trong Nồng độ FSH trung bình của BN<br /> nghiên cứu, sau khi mẫu mô tinh hoàn thu nghiên cứu (20,30 ± 12,63 mIU/ml) cao<br /> được dưới kính hiển vi vi phẫu sẽ đưa hơn rất nhiều so với chỉ số bình thường<br /> vào dung dịch collagenase týp IA với<br /> trong khoảng 2 - 10 mIU/ml. Trong nghiên<br /> nồng độ 0,8 mg/ml để các tế bào dòng<br /> cứu này, nồng độ FSH và testosterone<br /> tinh tách ra khỏi thành ống sinh tinh. Đây<br /> liên quan với khả năng thu được tinh<br /> là một quy trình đầu tiên triển khai tại Việt<br /> trùng (bảng 4). Tuy nhiên, một số tác giả<br /> Nam, thay cho quá trình nghiên cứu mô<br /> khác như Kalsi J và CS (2012) nhận thấy<br /> tinh hoàn bằng 2 lam kính hay 2 kim tiêm<br /> phương pháp micro TESE không có giá<br /> đầu tù. Dabaja A.A và CS (2013) khuyến<br /> cáo nên dùng các enzym để xử lý mẫu trị tiên lượng khả năng thu tinh trùng [6];<br /> mô tinh hoàn giúp tăng cơ hội thu tinh Bermie M.A (2013), Bryson F.C (2014)<br /> trùng từ mẫu mô thu được [4]. cho rằng không có bất kỳ yếu tố riêng lẻ<br /> nào có thể đánh giá khả năng thu tinh<br /> So với một số tác giả trên thế giới<br /> trùng của micro TESE, do đó cần kết hợp<br /> công bố, tỷ lệ thành công của chúng tôi<br /> thấp hơn. Schlege N.P (1999) công bố tỷ tất cả các yếu tố để tiên lượng [5, 7]. Có<br /> lệ thu được tinh trùng bằng phương pháp sự khác biệt này có thể do khác nhau về<br /> micro TESE khoảng 42 - 63%; Bryon F.C cỡ mẫu và đối tượng nghiên cứu.<br /> (2014) cho thấy tỷ lệ này đạt 50 - 60% [2, Trong phân nhóm tổn thương mô bệnh<br /> 5]. Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn học, nhóm suy giảm sinh tinh có khả năng<br /> chọn BN, cỡ mẫu nghiên cứu, ngoài ra thu được tinh trùng cao nhất (70,4%), tiếp<br /> còn phụ thuộc cơ sở phẫu thuật và kinh đến là nhóm sinh tinh nửa chừng (41,7%)<br /> nghiệm của phẫu thuật viên. và thấp nhất là nhóm ống sinh tinh hyalin<br /> So với tỷ lệ thu tinh trùng từ tinh hoàn hóa (9,1%) (bảng 5). Như vậy, mô bệnh<br /> của BN vô tinh không do tắc bằng học là yếu tố có giá trị trong tiên lượng<br /> phương pháp TESE tại Việt Nam được khả năng thu tinh trùng của phương pháp<br /> Trịnh Thế Sơn và CS công bố (2015), micro TESE.<br /> phương pháp micro TESE là phương<br /> pháp thu tinh trùng từ tinh hoàn hiệu quả KẾT LUẬN<br /> hơn (37% so với 23,3%) [1]. Như vậy, với Vi phẫu thuật thu tinh trùng từ tinh<br /> thành công của phương pháp micro hoàn là phương pháp an toàn, hiệu quả ở<br /> TESE, đã góp phần nâng cao chất lượng, BN vô tinh không do tắc, tỷ lệ thu tinh<br /> hiệu quả điều trị vô sinh nói chung, vô trùng đạt 37%. Thể tích tinh hoàn, nồng<br /> sinh nam nói riêng và mang lại cơ hội cho độ FSH, testosterone, loại bất thường<br /> BN vô tinh không do tắc có thể có con gen AZF, tổn thương mô bệnh học có giá<br /> của chính mình. trị tiên lượng khả năng thu được tinh<br /> Trong nghiên cứu, nhóm bất thường trùng ở BN vô tinh không do tắc bằng<br /> gen AZFc có tỷ lệ thu tinh trùng cao hơn phương pháp micro TESE.<br /> <br /> 63<br /> T¹P CHÝ Y - HäC QU¢N Sù Sè 9-2019<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO update. Asian Jourmal of Andrology. 2013,<br /> 15, pp.35-39.<br /> 1. Trịnh Thế Sơn, Vũ Văn Tâm. Đánh giá 5. Bryson F.C, Ramasamy R, Sheehan M,<br /> kết quả chọc hút mào tinh qua da (PESA) và Palermo D.G, Rosenwaks Z, Schlegel N.P<br /> phẫu thuật tinh hoàn lấy tinh trùng (TESE) Severe testicular atrophy does not affect the<br /> trên bệnh nhân vô tinh (azoospermia) tại success of micro-dessection testicular sperm<br /> Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Tạp chí Y học extraction. J Urol. 2014, 191 (1), pp.175-178.<br /> Quân sự. 2015. 6. Kalsi J, Thum Y.M, Muneer A, Abdullah H,<br /> 2. Schlegel P.N. Testicular sperm extraction: Minhas S. In the era of micro-dissection sperm<br /> Micro-dissection improves sperm yield with retrieval (micro TESE) is an isolated testicular<br /> minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999, biopsy necessary in the management of men<br /> 14, (1), pp.131-135. with non-obstructive azoospermia. BJU. 2012,<br /> 3. WHO. WHO laboratory manual for the 109 (3), pp. 418-424.<br /> examination and processing of human semen. 7. Bernie M.A, Ramasamy R, Schlegel<br /> Fifth edition. Switzerland. 2010. N.P. Predictive factors of successful micro-<br /> 4. Dabaja A.A, Schlegel N.P Micro- dissection testicular sperm extraction. Clinical<br /> dissection testicular sperm extraction: An Andrology. 2013, 23, p.5.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 64<br />