intTypePromotion=1
ADSENSE

Nghiên cứu hiệu quả và biến chứng của điều trị can thiệp bít lỗ thông liên thất với dụng cụ NIT OCCLUD LE bằng ống thông qua da

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

48
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong đề tài này nhằm nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp điều trị can thiệp bệnh thông liên thất bằng dụng cụ NIT OCCLUD LE qua ống thông qua da. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu hiệu quả và biến chứng của điều trị can thiệp bít lỗ thông liên thất với dụng cụ NIT OCCLUD LE bằng ống thông qua da

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP<br /> BÍT LỖ THÔNG LIÊN THẤT VỚI DỤNG CỤ NIT OCCLUD LE<br /> BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA<br /> Vũ Hoàng Vũ*, Trần Hòa*, Bùi Thị Xuân Nga*, Đỗ Nguyên Tín,* Trương Quang Bình*, Lê Trọng Phi*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của phương pháp điều trị can thiệp bệnh thông liên thất<br /> bằng dụng cụ NIT OCCLUD LE qua ống thông qua da.<br /> Phương pháp: Can thiệp và mô tả.<br /> Kết quả: Nghiên cứu trên 50 bệnh nhân thông liên thất với vị trí phần màng là 84%, phần phễu 14% và<br /> phần cơ bè là 2%. Thành công của thủ thuật là 96%. Các trường hợp thủ thuật thất bại (4%) là các trường hợp<br /> thông liên thất nằm ở vị trí cao (phần phễu). Không có trường hợp nào tử vong, có 2 trường hợp bị tán huyết và<br /> đều tự giới hạn trong vòng 5 ngày. Ở 28 bệnh nhân được theo dõi trên 12 tháng, chỉ có 1 bệnh nhân có shunt tồn<br /> lưu > 2 mm và đặc biệt là không có bệnh nhân nào bị block nhĩ – thất.<br /> Kết luận: Thủ thuật can thiệp thông liên thất bằng dụng cụ NIT OCCLUD LE là thủ thuật hiệu quả và<br /> nhất là an toàn hơn so với bít bằng các lọai dụng cụ khác. Tỷ lệ thành công của thủ thuật thông tim can thiệp tim<br /> bẩm sinh thông liên thất là 96%. Không có trường hợp nào tử vong và không có trường hợp nào bị block nhĩ –<br /> thất nặng.<br /> Từ khóa: Thông liên thất, NIT-OCCLUD LE, bệnh tim bẩm sinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY AND COMPLICATIONS OF VENTRICULAR SEPTAL DEFECT TREATMENT BY<br /> PERCUTANEOUS INTERVENTION WITH NIT-OCCLUD LE DEVICE<br /> Vu Hoang Vu, Tran Hoa, Bui Thi Xuan Nga, Do Nguyen Tin, Truong Quang Binh, Le Trong Phi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 229 - 233<br /> Objectives: Study of efficacy and complications of ventricular septal defect treatment by percutaneous<br /> intervention with NIT OCCLUD LE coil.<br /> Method: Interventional and descriptive study.<br /> Results: Study of 50 VSD patients with membranous 84%, infundibular 14% and trabecular 2%.<br /> Successful rate of procedure is 96%. 6% of failure cases are the case of infundibular VSD. There are 2 cases (4%)<br /> of hemolysis (self-limitted in 5 days). No case of death and AV block. In 28 patients followed up 12 months, there<br /> is 1 case of residual shunt > 2mm and no case of AV block.<br /> Conclusions: Ventricular septal defect treatment by percutaneous intervention with NIT OCCLUD LE coil<br /> is effective (successful rate 96%) and safe (death 0%, AV block 0%).<br /> Keywords: Ventricular septal defect, NIT-OCCLUDE LE, congenital heart disease.<br /> chủ trì ở 200 điểm nghiên cứu rải rác khắp thế<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> giới, cho thấy tần suất bệnh tim bẩm sinh là<br /> Các cuộc điều tra do Tổ chức Y tế thế giới<br /> 0,8% số trẻ sinh sống. Trong đó, bệnh thông liên<br /> * Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Trương Quang Bình<br /> ĐT: 0913607792<br /> <br /> 230<br /> <br /> Email: quangbinh_@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> thất chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo số liệu thống kê<br /> của bệnh viện Nhi Đồng I, từ năm 1997-2002, có<br /> 3614 trẻ bị bệnh tim bẩm sinh phải vào viện,<br /> trong đó thông liên thất chiếm 44,1(7).<br /> Phẫu thuật cho phép sửa chữa hoàn toàn<br /> di tật tim bẩm sinh từ đơn giản đến phức tạp.<br /> Thường dùng màng ngoài tim để đóng lỗ<br /> thông liên thất, tỷ lệ biến chứng của phẫu<br /> thuật thấp khoảng 1-2%(1), kết quả dài hạn tốt.<br /> Can thiệp nội mạch để đóng thông liên thất<br /> còn khá mới. Ban đầu chỉ đóng thông liên thất<br /> phần cơ bè bằng can thiệp nội mạch, nhưng<br /> gần đây đã có vài trung tâm đóng được thông<br /> liên thất phần màng. Tỷ lệ đóng hoàn toàn lỗ<br /> thông tại thời điểm thủ thuật là 47%, tỷ lệ này<br /> tăng lên 84% lúc xuất viện và đạt 99% trong<br /> quá trình theo dõi. Biến chứng thường gặp<br /> nhất là block nhĩ thất, trong đó có 6 bệnh<br /> nhân (5,7%) phải đặt máy tạo nhịp(3). Cho đến<br /> nay, Việt Nam có rất ít nghiên về hiệu quả của<br /> điều trị bệnh tim bẩm sinh thông liên thất<br /> bằng can thiệp nội mạch bằng ống thông qua<br /> da. Để góp phần nghiên cứu về hiệu quả của<br /> điều trị bệnh tim bẩm sinh thông liên thất<br /> bằng ống thông qua da, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của<br /> phương pháp điều trị can thiệp bệnh thông liên<br /> thất bằng dụng cụ NIT OCCLUD LE qua ống<br /> thông qua da.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là nghiên cứu can thiệp, tiền cứu, đa<br /> trung tâm.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh tim bẩm sinh thông liên thất.<br /> Không kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác.<br /> Qp:Qs > 1,5.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chống chỉ định của thuốc kháng tiểu cầu.<br /> Thông liên thất ở vị trí dưới đại động mạch.<br /> Nhiễm trùng huyết.<br /> Thông liên thất với đường kính > 6 mm.<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Chọn bệnh nhân.<br /> Siêu âm tim qua thành ngực và hoặc thực<br /> quản nếu cần.<br /> Thực hiện thủ thuật can thiệp bít lỗ thông<br /> liên thất qua da.<br /> Thu thập số liệu: các số liệu thu thập bao<br /> gồm các dữ liệu dịch tễ (ngày thủ thuật, tuổi,<br /> giới, cân nặng, chiều cao); dữ liệu siêu âm tim<br /> (vị trí thông liên thất, hở van 2 lá, van 3 lá, van<br /> động mạch chủ, rìa dưới van động mạch chủ;<br /> dữ liệu về thủ thuật (đường vào, kích thước ống<br /> thông, áp lực động mạch phổi, Qp/Qs, kích<br /> thước thông liên thất trên hình chụp, shunt tồn<br /> lưu; thời gian chiếu tia, thời gian thủ thuật.<br /> Các biến cố chính được ghi nhận khi có biến<br /> cố gây tử vong, ảnh hưởng lâu dài, cần phẫu<br /> thuật ngay, các biến cố đe dọa tính mạng, các rối<br /> loạn nhịp tim cần phải điều trị kéo dài trên 6<br /> tháng hoặc phải đặt máy tạo nhịp tim, tán huyết<br /> diễn tiến cần phải truyền máu, huyết tắc cần<br /> phải điều trị tiêu sợi huyết, hở van tim tới mức<br /> cần phải lấy dụng cụ ra ngoài hoặc phải điều trị<br /> bằng thuốc.<br /> Thủ thuật thành công khi cài được dụng<br /> cụ vào vị trí phù hợp mà không cần đến phẫu<br /> thuật (như còn shunt tồn lưu nặng hoặc hở<br /> van tim nặng).<br /> Được gọi là còn shunt tồn lưu khi trên<br /> siêu âm tim Doppler có phổ màu đi từ trái<br /> sang phải qua vách liên thất. Được chia làm 4<br /> mức độ như sau: không đáng kể (tia phổ màu<br /> rộng 2mm).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Chăm sóc sau thủ thuật và theo dõi<br /> <br /> Thông liên thất có kèm các dị tật tim bẩm<br /> sinh khác.<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng, làm<br /> siêu âm tim, đo điện tâm đồ trước xuất viện và<br /> tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng,<br /> <br /> Bệnh lý mạch máu phổi không hồi phục.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 231<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> 18 tháng sau thủ thuật và mỗi năm sau đó. Siêu<br /> âm tim ghi nhận các trị số như trước thủ thuật<br /> và chú ý đến vị trí dụng cụ, luồng thông tồn<br /> lưu, kích thước của luồng thông tồn lưu.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> <br /> lệch chuẩn) mmHg<br /> Qp/Qs<br /> Dung tích hồng cầu (trung bình ± độ<br /> lệch chuẩn)%<br /> Creatinin máu (trung bình ± độ lệch<br /> chuẩn) mg%<br /> Thời gian theo dõi trung bình (tháng)<br /> <br /> 1,8 ± 0,3<br /> 42,0 ± 7,8<br /> 0,64 ± 0,17<br /> 12,5 (2,3-23)<br /> <br /> Các kết quả được xử lý theo phần mềm SPSS<br /> 16.0.<br /> <br /> Các loại thông liên thất trong nghiên cứu<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> Bảng 2: Các lọai thông liên thất của đối tượng<br /> nghiên cứu<br /> <br /> Do nghiên cứu muốn độ thành công của thủ<br /> thuật là 96% với sai số tuyệt đối d=5% nên cỡ<br /> mẫu được tính như sau:<br /> p(1-p)<br /> N = Z21-α/2 -------------- = 60 bệnh nhân<br /> d2<br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu<br /> <br /> Lọai thông Phần cơ Phần phễu Phần<br /> Tổng<br /> liên thất<br /> bè<br /> màng<br /> Số lượng n 1 (2%)<br /> 7 (14%) 42 (84%) 50 (100%)<br /> (%)<br /> <br /> Kết quả thủ thuật<br /> Bảng 3: Kết quả tức thì của thủ thuật<br /> <br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và Bệnh<br /> viện Nhi đồng 1, TP.HCM.<br /> <br /> Thời gian thủ thuật trung bình<br /> Thời gian nằm viện trung<br /> bình<br /> Tỷ lệ bít thành công<br /> <br /> Máy sử dụng cho thủ thuật<br /> <br /> Kết quả trung hạn<br /> <br /> Siemens Axiom Sensis 2.<br /> <br /> 68 ± 23 phút<br /> 2,8 ± 1,4 ngày<br /> 48/50 ca (96%)<br /> <br /> Bảng 4: Kết quả theo dõi đến 12 tháng<br /> <br /> Dụng cụ đóng thông liên thất<br /> NIT OCCLUD LE.<br /> <br /> Theo dõi<br /> <br /> Ngày 1<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> Không shunt tồn<br /> lưu<br /> Shunt < 1mm<br /> Shunt 1 – 1,5 mm<br /> Shunt 1,6 – 2 mm<br /> Shunt > 2mm<br /> <br /> 48<br /> 16<br /> 19<br /> 6<br /> 4<br /> 3<br /> <br /> 1<br /> 3<br /> 6<br /> 12<br /> tháng tháng tháng tháng<br /> 48<br /> 39<br /> 36<br /> 28<br /> 35<br /> 29<br /> 26<br /> 23<br /> 9<br /> 0<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> 7<br /> 0<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 7<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 4<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> Biến chứng<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Tử vong (0%), Tán huyết: 2 (4%).<br /> <br /> Đặc điểm của dân số nghiên cứu (n=50)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Bảng 1: đặc điểm cơ bản của đối tượng<br /> nghiên cứu<br /> <br /> Bàn luận về sự thành công của thủ thuật<br /> <br /> Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) năm<br /> Giới nam (%)<br /> Chiều cao (trung bình ± độ lệch chuẩn)<br /> cm<br /> Cân nặng (trung bình ± độ lệch chuẩn)<br /> kg<br /> Nhịp tim (trung bình ± độ lệch chuẩn)<br /> nhịp/phút<br /> Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch<br /> chuẩn) mmHg<br /> Huyết áp tâm trương (trung bình ± độ<br /> <br /> 232<br /> <br /> 12,2 ± 9,2<br /> 17 (47,2%)<br /> 126 ± 28<br /> 30,6 ± 13,4<br /> 108 ± 19<br /> 100 ± 15<br /> 56 ± 13<br /> <br /> Thủ thuật can thiệp bít lỗ thông liên thất là<br /> thủ thuật phức tạp hơn so với các lọai thủ thuật<br /> bít lỗ thông liên nhĩ và bít còn ống động mạch.<br /> Thông liện thất tạo ra một dòng máu phụt qua<br /> lỗ thông có tốc độ cao và vách liên thất cử động<br /> rất nhiều theo họat động co bóp của tim. Đây là<br /> 2 yếu tố làm cho việc định vị coil tại lỗ thông<br /> liên thất khó khăn. Tuy nhiên, các tác giả trên<br /> thế giới đã đạt được sự thành công thủ thuật<br /> đến mức rất cao (bảng 5).<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 5: So sánh kết quả với các nghiên cứu khác<br /> Tác giả<br /> <br /> Dụng cụ<br /> <br /> Thời gian (năm)<br /> <br /> n<br /> <br /> Buterag<br /> Carminati(3)<br /> Thanoloulos(6)<br /> (5)<br /> Knauth<br /> (4)<br /> Fu<br /> Chúng tôi<br /> <br /> Amplatzer<br /> Amplatzer<br /> Amplatzer<br /> Starflex<br /> Amplatzer<br /> NIT-OCCLUD<br /> <br /> 7<br /> <br /> 104<br /> 120<br /> 30<br /> 170<br /> 35<br /> 50<br /> <br /> 24<br /> 1,4<br /> 2<br /> <br /> Thành công (%) Tử vong (%) Block nhĩ thất hoàn toàn phải<br /> đặt máy tạo nhịp (%)<br /> 96,2<br /> 0<br /> 5,7<br /> 97,5<br /> 1<br /> 2,5<br /> 93<br /> 0<br /> 3,3<br /> 99<br /> 0<br /> 8<br /> 91<br /> 0<br /> 5,7<br /> 96<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp<br /> thất bại. Hai trường hợp này đều có lỗ thông ở<br /> vị trí rất cao, ngay dưới van động mạch phổi.<br /> Khi chúng tôi đưa coil vào lỗ thông thì thấy coil<br /> không có được hình dạng bình thường do cấn<br /> vào van động mạch phổi. Cả 2 trường hợp này<br /> đã được thử bằng các lọai coil có kích thước<br /> khác nhau nhưng đều không thành công. Việc<br /> đánh giá vị trí lỗ thông liên thất bằng siêu âm<br /> tim đóng vai trò quan trọng trong sự thành công<br /> của thủ thuật. Tất cả các trường hợp thông liên<br /> thất phần màng đều được bít lại thành công.<br /> <br /> Bàn luận về tử vong và biến chứng của thủ<br /> thuật<br /> Trong nhiều nghiên cứu khác, tử vong do<br /> thủ thuật bít lỗ thông liên thất là không phải là<br /> không có. Nghiên cứu của chúng tôi mới thực<br /> hiện trên 50 bệnh nhân và cũng chỉ mới theo dõi<br /> hơn 1 năm nhưng chưa có trường hợp nào tử<br /> vong trong thủ thuật cũng như trong quá trình<br /> theo dõi. Biến chứng quan trọng của thủ thuật<br /> này trong những công trình nghiên cứu khác là<br /> block nhĩ – thất hoàn toàn phải đặt máy tạo nhịp<br /> vĩnh viễn. Đây là một biến chứng nặng nề mà lại<br /> xảy ra với tỷ lệ khá cao (nghiên cứu của Knauth<br /> là 8%)(5). Dụng cụ bít lỗ thông là nguyên nhân<br /> gây ra block nhĩ – thất vì bộ nối nhĩ – thất ở rất<br /> gần với vị trí lỗ thông. Chúng tôi hy vọng rằng<br /> với thiết kế nhiều vòng xoắn và có độ co giãn<br /> tốt, dụng cụ NIT OCCLUD LE sẽ không gây ra<br /> biến chứng đáng tiếc này. Tuy nhiên, phải theo<br /> dõi trong thời gian dài hơn thì mới có thể khẳng<br /> định được ưu thế của lọai dụng cụ này.<br /> 4% biến chứng trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi là biến chứng tán huyết. 2 trường hợp bị biến<br /> chứng tán huyết này xảy ra ở bệnh nhân có<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> thông liên thất phần phễu. Tình trạng tán huyết<br /> đã tự giới hạn và chỉ có 1 trường hợp cần phải<br /> truyền máu. Các nghiên cứu bít lỗ thông liên<br /> thất bằng các lọai dụng cụ khác chưa thấy ghi<br /> nhận biến chứng này.<br /> <br /> Bàn luận về shunt tồn lưu sau thủ thuật bít<br /> thông liên thất bằng dụng cụ NIT<br /> OCCLUD LE<br /> Khi theo dõi bệnh nhân đến 6 tháng sau thủ<br /> thuật chúng tôi nhận thấy rằng chỉ có 1/36<br /> trường hợp là còn shunt tồn lưu > 2 mm trên<br /> siêu âm tim. Trong số 28 bệnh nhân theo dõi<br /> đến 12 tháng chúng tôi cũng ghi nhận có một<br /> trường hợp còm shunt tồn lưu > 2 mm. Chúng<br /> tôi vẫn tiếp tục theo dõi theo thời gian xem<br /> những shunt tồn lưu này có tự giới hạn và sẽ<br /> đóng bít hoàn toàn hay không. Nghiên cứu của<br /> tác giả Buterag. cho thấy rằng 99% các trường<br /> hợp sẽ bít hoàn toàn trong thời gian theo dõi.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu trên 50 trường hợp bít lỗ<br /> thông liên thất bằng dụng cụ NIT OCCLUD LE<br /> chúng tôi có những kết luận sau:<br /> Tỷ lệ thành công của thủ thuật là 96%.<br /> Không có trường hợp nào tử vong và không<br /> có trường hợp nào bị block nhĩ – thất nặng.<br /> Biến chứng không trầm trọng chiếm 4% (tán<br /> huyết nội mạch).<br /> Theo dõi đến 12 tháng thì chỉ có 1/28 trường<br /> hợp là còn lỗ thông tồn lưu > 2mm.<br /> Thủ thuật can thiệp thông liên thất bằng<br /> coil NIT OCCLUD là thủ thuật hiệu quả và nhất<br /> là an toàn hơn so với bít bằng các lọai dụng cụ<br /> khác. Tuy nhiên, để khẳng định điều đó cần có<br /> <br /> 233<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và<br /> có thời gian theo dõi dài hơn.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 234<br /> <br /> Baumgartner, H., Bonhoeffer, P., De Groot, N. M. S., de Haan, F.,<br /> Deanfield, J. E., Galie, N., et al. "ESC Guidelines for the<br /> management of grown-up congenital heart disease (new version<br /> 2010)".<br /> European<br /> Heart<br /> Journal.http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2010/08<br /> /26/eurheartj.ehq249.full<br /> Butera G; Carminati M; Chessa M; Piazza L; Micheletti A;<br /> Negura DG; Abella R; Giamberti A; Frigiola (2007). A<br /> Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal<br /> defects: early and long-term results. J Am Coll Cardiol. Sep<br /> 18;50(12):1189-95. Epub 2007 Sep 4<br /> Carminati M, Butera G, Chessa M, De Giovanni J, Fisher G,<br /> Gewillig M, Peuster M, et al. (2007). Transcatheter closure of<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> congenital ventricular septal defects: results of the European<br /> Registry. European Heart Journal 28, 2361–2368.<br /> Fu YC, Bass J, Amin Z, Radtke W, Cheatham JP, Hellenbrand<br /> WE, Balzer D, Cao QL, Hijazi ZM (2006). Transcatheter closure<br /> of perimembranous ventricular septal defects using the new<br /> Amplatzer membranous VSD occluder: results of the U.S. phase<br /> I trial. J Am Coll Cardiol.;47(2):319.<br /> Knauth AL, Lock JE, Perry SB, McElhinney DB, Gauvreau K,<br /> Landzberg MJ, Rome JJ, Hellenbrand WE, Ruiz CE, Jenkins KJ<br /> (2004). Transcatheter device closure of congenital and<br /> postoperative<br /> residual<br /> ventricular<br /> septal<br /> defects.<br /> Circulation.;110(5):501.<br /> Thanoloulos BD, Rigby ML. Outcome of transcatheter closure of<br /> muscular ventricular septal defects with the Amplatzer<br /> ventricular septal defect occluder. Heart. 2005;91(4):513.<br /> Vũ Minh Phúc, Hoàng Trọng Kim. Bệnh Tim bẩm sinh. Bài<br /> giàng Nhi khoa. 2004. Nhà xuất bản Y học TP.HCM.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


intNumView=48

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2