intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện TWQĐ 108

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

63
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt cụt trực tràng (TT) điều trị ung thư TT tại Bệnh viện TWQĐ 108. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 48 BN ung thư TT, được phẫu thuật cắt cụt TT nội soi tại Bệnh viện TWQĐ 108, từ 1 - 3 - 2010 đến 30 - 3 - 2013.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện TWQĐ 108

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG<br /> NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108<br /> Nguyễn Anh Tuấn*; Phạm Văn Hiệp*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt cụt trực tràng (TT) điều trị ung thư<br /> TT tại Bệnh viện TWQĐ 108. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 48 BN ung thư TT, được<br /> phẫu thuật cắt cụt TT nội soi tại Bệnh viện TWQĐ 108, từ 1 - 3 - 2010 đến 30 - 3 - 2013. Ghi<br /> nhận các số liệu về đặc điểm bệnh nhân (BN), đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu thuật và theo<br /> dõi sau mổ. Kết quả: tuổi trung bình 59,33  11,23 (32 - 82 tuổi). Khoảng cách khối u-rìa hậu<br /> môn 3,71  2,46 cm. Đa số BN ở giai đoạn T2 và T3 (70,9%), di căn hạch 20,8%. Không có di<br /> căn xa. Thời gian phẫu thuật trung bình 112,29 ± 29,17 phút, hậu phẫu trung bình 11,81 ± 5,81<br /> ngày. Tai biến trong mổ 6,3%, chuyển mổ mở 4,2%. Không có tử vong phẫu thuật. Biến chứng<br /> sớm 29,2%. Biến chứng xa chủ yếu là rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục (25%) và các biến<br /> chứng của hậu môn nhân tạo (12,5%). Thời gian theo dõi trung bình 21,65 ± 11,23 tháng với<br /> tỷ lệ tử vong 14,58%, tái phát tại chỗ 2,1%. Thời gian sống trung bình 41,47 ± 2,48 tháng. Kết<br /> luận: phẫu thuật cắt cụt TT nội soi là phương pháp nên lựa chọn trong điều trị ung thư TT.<br /> * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật cắt cụt trực tràng.<br /> <br /> Results of Laparoscopic Abdominal Resection Treatment of Rectal<br /> Cancer at 108 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the result of laparoscopic abdominoperineal resection treatment for<br /> rectal cancer at 108 Hospital. Patients and method: we reviewed 48 rectal cancer patients<br /> undergoing laparoscopic abdominoperineal resection at 108 Hospital from 1 - 3 - 2010 to 3 - 3 2014, the patient’s data were recorded: patient’s and tumor’s characteristics, results of the<br /> operation and follow-up post-operation. Result: Mean age was 59.33 ± 11.23 (32 - 83 years old).<br /> Mean distance from tumor to anal verge was 3.71 ± 2.46 cm. The majority of patient was at<br /> T2 and T3 stage (70.9%). Lymph node metastasis was 20.8%, no patients had distant metastasis.<br /> Mean operation time was 112.29 ± 29.17 min. Mean postoperative time was 11.81 ± 5.81 days.<br /> Accident in operation was 6.3%, conversion rate to open surgery was 4.2%, there was no<br /> operative mortality. Early complication was 29.2. Mean follow-up time was 21.65 ± 11.23<br /> months with mortality 14.58% and local recurrence 2.1%. The average survival time was 4.47 ±<br /> 2.48 months. Conclusion: Laparoscopic abdominoperineal resection is a good method of<br /> treatment for low rectal cancer.<br /> * Key words: Low rectal cancer; Laparoscopic Miles’s operation.<br /> * Bệnh viện TW Quân đội 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Anh Tuấn (anhtuannnd@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/10/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014<br /> <br /> 169<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật cắt cụt TT qua đường bụng<br /> và tầng sinh môn được W. Ernest Miles<br /> trình bày lần đầu tiên năm 1908 và được<br /> coi là một dấu mốc quan trọng trong lịch<br /> sử phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư TT<br /> [3]. PTNS đã khẳng định được những ưu<br /> điểm của nó trong điều trị UTTT như giảm<br /> đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn,<br /> giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, không làm<br /> tăng tỷ lệ di căn tại các lỗ trocar và không<br /> làm hạn chế khả năng phẫu thuật triệt<br /> căn. Mặc dù khả năng của PTNS cho<br /> phép nhìn rõ hơn vùng tiểu khung, đặc<br /> biệt trong những trường hợp khung chậu<br /> hẹp, nhưng lợi ích về mặt ung thư học<br /> của nó còn chưa được chứng minh rõ<br /> ràng [1, 2]. Nghiên cứu này nhằm: Đánh<br /> giá kết quả của phẫu thuật cắt cụt TT nội<br /> soi tại Bệnh viện TWQĐ 108.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 48 BN ung thư TT điều trị bằng phẫu<br /> thuật cắt cụt TT nội soi tại Bệnh viện TWQĐ<br /> 108 từ 1 - 3 - 2010 đến 30 - 3 - 2014.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can<br /> thiệp. Chỉ định phẫu thuật được xác định<br /> trước mổ cho tất cả khối u có bờ dưới<br /> cách mép hậu môn ≤ 5 cm, BN chưa có di<br /> căn xa, khối u chưa xâm lấn rộng, còn có<br /> khả năng cắt bỏ. Các trường hợp khối u<br /> ở vị trí cao hơn, chỉ định phẫu thuật Miles<br /> được đặt ra trong khi mổ, sau khi đã phẫu<br /> <br /> 170<br /> <br /> tích hoàn toàn khối u, nếu thấy việc làm<br /> miệng nối không đủ khoảng cách an toàn<br /> tối thiểu 2 cm hoặc không đảm bảo tính<br /> triệt căn của phẫu thuật do u có kích<br /> thước lớn, xâm lấn rộng hoặc miệng nối<br /> có thể không an toàn. BN được khám lâm<br /> sàng trước mổ, ghi nhận các thông tin về<br /> tuổi, giới, thời gian có biểu hiện lâm sàng,<br /> triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể<br /> và đặc điểm khối u qua thăm khám TT,<br /> qua chẩn đoán hình ảnh và kết quả giải<br /> phẫu bệnh, phân chia giai đoạn theo<br /> AJCC 2010.<br /> * Phương pháp phẫu thuật:<br /> BN nằm tư thế sản, đầu thấp, nghiêng<br /> phải, áp lực ổ bụng 12 mmHg. Sử dụng 4<br /> trocar. Động mạch mạc treo tràng dưới<br /> được vét hạch và thắt tận gốc, không vét<br /> hạch chậu. Lấy bỏ toàn bộ mạc treo TT,<br /> bảo tồn thần kinh tự động. Đường cắt<br /> trên thực hiện ngoài ổ bụng qua lỗ mở<br /> vùng hố chậu trái để làm hậu môn nhân<br /> tạo, cố định hậu môn nhân tạo bằng một<br /> lớp bằng đường khâu mũi rời chỉ vircryl<br /> 3/0 giữa mép hậu môn với mép da.<br /> Không khâu cân cơ và phúc mạc tiểu<br /> khung. Lấy bỏ TT qua đường mổ tầng<br /> sinh môn. Phục hồi khuyết hổng tầng sinh<br /> môn bằng khâu cân cơ nâng hậu môn kết<br /> hợp với dẫn lưu hút liên tục áp lực âm.<br /> Ghi nhận thời gian phẫu thuật, lượng máu<br /> mất, tai biến, biến chứng và tử vong phẫu<br /> thuật, thời gian nằm viện. Kiểm tra BN<br /> sau mổ định kỳ 3 tháng/lần, đánh giá tình<br /> trạng tái phát tại chỗ, các biến chứng xa<br /> và tỷ lệ sống thêm. Kết quả nghiên cứu<br /> được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0,<br /> so sánh có ý nghĩa với p < 0,05.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu trên 48 BN (31 nam, 17 nữ),<br /> tuổi trung bình 59,33 ± 11,23 (32 - 82 tuổi).<br /> 95,8% BN > 40 tuổi. Đa số BN có khối u<br /> ở giai đoạn T2 và T3 (70,9%). 20,8% BN<br /> có di căn hạch. Không có di căn xa.<br /> * Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC<br /> (2010):<br /> Giai đoạn I: 16 BN (33,2%); giai đoạn<br /> IIa: 13 BN (27,1%); giai đoạn IIb: 9 BN<br /> (18,7%); giai đoạn IIIa: 3 BN (6,3%); giai<br /> đoạn IIIb: 3 BN (6,3%); giai đoạn IIIc:<br /> 4 BN (8,4%).<br /> Tất cả BN đều có u nằm ở 1/3 dưới TT<br /> với khoảng cách trung bình từ bờ dưới<br /> khối u-rìa hậu môn 3,71 ± 2,46 cm. Các<br /> trường hợp có khoảng cách từ bờ dưới<br /> khối u tới rìa hậu môn ≤ 4 cm chiếm gần<br /> 1/2 số BN. 4 BN (8,3%) khối u ống hậu<br /> môn.<br /> <br /> sinh môn kéo dài. Chuyển mổ mở 2 BN<br /> do khối u xâm lấn rộng, không thể phẫu<br /> tích được trên nội soi. Nhiễm trùng vết<br /> mổ tầng sinh môn hay gặp nhất (14,5%).<br /> 1 BN bán tắc ruột sớm, khả năng do ruột<br /> non dính vào khuyết hổng phúc mạc vùng<br /> tiểu khung, điều trị bảo tồn thành công. Bí<br /> đái kéo dài sau mổ gặp 12,5% BN, đều tự<br /> khỏi sau khi lưu sonde niệu đạo kết hợp<br /> với bơm rửa bàng quang hàng ngày.<br /> Bảng 1: Tai biến, biến chứng phẫu<br /> thuật (trong 30 ngày sau mổ) và chuyển<br /> mổ mở.<br /> %<br /> <br /> Tai biến<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6,3<br /> <br /> Chảy máu trong mổ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> Tổn thương niệu đạo<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> Thủng trực tràng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> Biến chứng sớm<br /> <br /> 14<br /> <br /> 29,2<br /> <br /> * Khoảng cách từ bờ dưới u tới rìa hậu<br /> môn (n = 48):<br /> <br /> Bán tắc ruột sớm<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14,5<br /> <br /> 4 cm: 30 BN (62,50%); > 4 - 5 cm: 14<br /> BN (29,17%); > 5 cm: 4 BN (8,33%).<br /> <br /> Bí đái<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> Chuyển mổ mở<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4.2<br /> <br /> Không có tử vong phẫu thuật. Tai biến<br /> trong mổ 6,3%, trong đó 1 BN chảy máu<br /> từ mặt trước xương cùng, xử trí được<br /> bằng khâu trong nội soi kết hợp chèn<br /> Spongel, không phải mổ mở. 1 BN tổn<br /> thương niệu đạo khi khoét tầng sinh môn<br /> do khối u xâm lấn rộng, phải lấy bỏ một<br /> phần tuyến tiền liệt và gây tổn thương<br /> thành niệu đạo màng, xử trí bằng khâu<br /> phục hồi tại chỗ với chất liệu bao xơ của<br /> tuyến tiền liệt. BN phải duy trì sonde<br /> Foley 21 ngày, sau khi rút sonde, tiểu tiện<br /> tốt, không có hẹp niệu đạo. 1 BN thủng<br /> TT trong quá trình khoét tầng sinh môn,<br /> Phân chảy ra làm nhiễm khuẩn vùng tầng<br /> <br /> 171<br /> <br /> Biến chứng xa tính từ 30 ngày sau mổ.<br /> Các biến chứng chủ yếu liên quan đến rối<br /> loạn tiết niệu sinh dục (25%) và hậu môn<br /> nhân tạo (12,5%), bao gồm cả những khó<br /> khăn BN gặp phải khi sử dụng túi hậu<br /> môn nhân tạo.<br /> * Biến chứng xa:<br /> Vết mổ tầng sinh môn chậm liền: 1 BN<br /> (2,1%); bán tắc ruột: 1 BN (2,1%); rối loạn<br /> tiểu tiện: 5 BN (10,4%): rối loạn sinh dục:<br /> 7 BN (14,6%): hẹp hậu môn nhân tạo:<br /> 1 BN (2,1%); sa hậu môn nhân tạo: 1 BN<br /> (2,1%); không dán được túi hậu môn<br /> nhân tạo: 4 BN (8,3%).<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> 41,47  2,48 tháng (95% CI: 36,61 - 46,34).<br /> Tỷ lệ sống thêm tích lũy tại các thời điểm<br /> 12, 24 và 36 tháng tương ứng là 92,3%;<br /> 79,5%; 79,5%. 7 BN tử vong (14,58%).<br /> Giai đoạn I có 16 BN, tử vong 2 BN<br /> (12,5%), thời gian sống thêm trung bình<br /> 37,58  3,27 tháng. Giai đoạn II có 22 BN,<br /> tử vong 3 BN (13,6%), thời gian sống<br /> thêm trung bình 42,2  3,47 tháng. Giai<br /> đoạn III có 10 BN, tử vong 2 BN (20%),<br /> thời gian sống thêm trung bình 31,55 <br /> 2,83 tháng. Sự khác biệt về tỷ lệ sống<br /> thêm giữa các giai đoạn bệnh chưa có ý<br /> nghĩa thống kê (p > 0,05). 19 BN có u<br /> xâm lấn tới lớp cơ (T2), 2 BN tử vong<br /> (10,5%), thời gian sống thêm trung bình<br /> 38,06  2,64 tháng, 15 BN có khối u xâm<br /> lấn tới lớp thanh mạc (T3), 2 BN tử vong<br /> (13,3%), thời gian sống thêm trung bình<br /> 42,37  4,05 tháng, 14 BN có khối u xâm<br /> lấn vượt quá lớp thanh mạc (T4), 3 BN tử<br /> vong (21,4%), thời gian sống thêm trung<br /> bình 30,21  2,87 tháng. Thời gian sống<br /> <br /> thêm trung bình ở các giai đoạn khác<br /> nhau chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> 38 BN không có di căn hạch, 5 BN tử<br /> vong (13,2%), thời gian sống thêm trung<br /> bình 41,95  2,78 tháng; 8 BN có di căn<br /> 1 - 3 hạch vùng, 1 BN tử vong (12,5%),<br /> tỷ lệ sống thêm trung bình 33,66  2,13<br /> tháng; 2 BN có di căn ≥ 4 hạch vùng,<br /> 1 BN tử vong (50%), tỷ lệ sống thêm<br /> trung bình 17  3,53 tháng. Thời gian<br /> sống thêm trung bình ở nhóm BN không<br /> có di căn hạch cao hơn BN có di căn<br /> hạch, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa<br /> thống kê (p > 0,05).<br /> Survival Function<br /> Survival Function<br /> Censored<br /> <br /> 1.0<br /> <br /> 0.8<br /> <br /> Cum Survival<br /> <br /> Thời gian theo dõi trung bình 21,65 <br /> 11,23 tháng. Thời gian sống trung bình<br /> <br /> 0.6<br /> <br /> 0.4<br /> <br /> 0.2<br /> <br /> 0.0<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> 50<br /> <br /> thoigiansong<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ.<br /> 13 BN có biểu hiện tái phát, trong đó tái<br /> phát tại chỗ (2,1%) hoặc di căn xa (12,5%).<br /> <br /> Bảng 2: Vị trí tái phát và di căn xa.<br /> BN (%)<br /> <br /> Tái phát vùng tiểu khung<br /> <br /> 1 (2,1)<br /> <br /> Hóa chất tạm thời<br /> <br /> Di căn phúc mạc + u tái phát<br /> tại hậu môn nhân tạo<br /> <br /> 2 (4,16)<br /> <br /> Mổ lại<br /> <br /> U đại tràng tại vị trí khác<br /> <br /> 1 (2,08)<br /> <br /> Mổ lại<br /> <br /> Di căn gan<br /> <br /> 3 (6,25)<br /> <br /> Hóa chất tạm thời<br /> <br /> Hạch ổ bụng<br /> <br /> 4 (8,3)<br /> <br /> Hóa chất tạm thời<br /> <br /> Di căn phổi<br /> <br /> 1 (2,1)<br /> <br /> Hóa chất tạm thời<br /> <br /> Di căn xương cùng cụt<br /> <br /> 1 (2,1)<br /> <br /> Hóa chất tạm thời<br /> <br /> 172<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> Hình 1: Sa hậu môn nhân tạo<br /> <br /> Hình 2: Tái phát hậu môn nhân tạo<br /> <br /> (Vũ Đình C.84 tuổi, SBA 7958).<br /> <br /> (Bùi Đăng T, 48 tuổi, SBA: 22364).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> nhiều biện pháp khắc phục biến chứng<br /> này bằng trám mạc nối lớn vào tiểu<br /> khung, đặt dẫn lưu áp hút liên tục áp lực<br /> âm khoang tầng sinh môn. Kết quả bước<br /> đầu cho thấy có hiệu quả. Biến chứng<br /> nhiễm khuẩn vết mổ tầng sinh môn vẫn<br /> luôn là một vấn đề lớn trong phẫu thuật<br /> cắt cụt TT, được các tác giả trong và<br /> ngoài nước nghiên cứu. Rebeca L<br /> .Wiatrek thấy tỷ lệ biến chứng vùng tầng<br /> sinh môn như nhiễm trùng vết mổ, áp xe<br /> dư, chậm liền vết thương và rò mạn tính<br /> ở vết mổ tầng sinh môn cao tới 14 - 80%<br /> [6]. Các yếu tố nguy cơ là tình trạng bệnh<br /> lý toàn thân như: béo phì, đái tháo<br /> đường… Và yếu tố quan trọng là do<br /> chính phẫu thuật viên. Sát trùng kỹ trong<br /> khi mổ, khâu kín lỗ hậu môn trước khi tiến<br /> hành khoét tầng sinh môn, tránh thủng<br /> TT, thay băng vết thương hàng ngày và<br /> đặc biệt là dẫn lưu hút áp lực âm có thể<br /> giảm tỷ lệ biến chứng này.<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư TT<br /> được ứng dụng rộng rãi trong những năm<br /> gần đây. Sự tiến bộ của các phương tiện<br /> nối, thừa nhận khoảng cách an toàn 2 cm<br /> dưới khối u đã làm giảm tỷ lệ phẫu thuật<br /> phải cắt cụt TT [8]. Chỉ định phẫu thuật<br /> cắt cụt TT ngày càng chặt chẽ. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách<br /> trung bình khối u-rìa hậu môn là 3,71 ±<br /> 2,46 cm. Khoảng cách khối u-rìa hậu môn<br /> ≤ 4 cm chiếm tỷ lệ cao (62,5%). Tính<br /> trong cùng thời gian, tỷ lệ phẫu thuật cắt<br /> cụt TT tại cơ sở của chúng tôi là 27,8%<br /> trong tổng số các trường hợp ung thư TT<br /> được phẫu thuật triệt căn.<br /> Thời gian mổ trung bình trong nghiên<br /> cứu 112,29 ± 29,17 phút, thấp hơn so<br /> với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc,<br /> Nguyễn Minh Hải và Phạm Văn Bình [1,<br /> 2, 3, 4]. Có thể do chúng tôi được trang bị<br /> dao hàn mạch nên việc cầm máu và phẫu<br /> tích được thuận lợi và nhanh chóng hơn.<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ tầng sinh môn<br /> gặp 7 BN (14,5%). Những BN này đều có<br /> thời gian nằm viện kéo dài, 1 BN nằm<br /> viện tới 6 tháng. Chúng tôi đã áp dụng<br /> <br /> 173<br /> <br /> Sa hậu môn nhân tạo gặp 1 BN<br /> (2,1%), hẹp hậu môn nhân tạo 1 BN<br /> (2,1%), không dán được túi hậu môn<br /> nhân tạo 4 BN (8,3%). Có thể hạn chế<br /> biến chứng này bằng việc để độ dài quai<br /> đại tràng làm hậu môn nhân tạo hợp lý,<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2