TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br />
<br />
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG<br />
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG<br />
TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108<br />
Nguyễn Anh Tuấn*; Phạm Văn Hiệp*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt cụt trực tràng (TT) điều trị ung thư<br />
TT tại Bệnh viện TWQĐ 108. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 48 BN ung thư TT, được<br />
phẫu thuật cắt cụt TT nội soi tại Bệnh viện TWQĐ 108, từ 1 - 3 - 2010 đến 30 - 3 - 2013. Ghi<br />
nhận các số liệu về đặc điểm bệnh nhân (BN), đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu thuật và theo<br />
dõi sau mổ. Kết quả: tuổi trung bình 59,33 11,23 (32 - 82 tuổi). Khoảng cách khối u-rìa hậu<br />
môn 3,71 2,46 cm. Đa số BN ở giai đoạn T2 và T3 (70,9%), di căn hạch 20,8%. Không có di<br />
căn xa. Thời gian phẫu thuật trung bình 112,29 ± 29,17 phút, hậu phẫu trung bình 11,81 ± 5,81<br />
ngày. Tai biến trong mổ 6,3%, chuyển mổ mở 4,2%. Không có tử vong phẫu thuật. Biến chứng<br />
sớm 29,2%. Biến chứng xa chủ yếu là rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục (25%) và các biến<br />
chứng của hậu môn nhân tạo (12,5%). Thời gian theo dõi trung bình 21,65 ± 11,23 tháng với<br />
tỷ lệ tử vong 14,58%, tái phát tại chỗ 2,1%. Thời gian sống trung bình 41,47 ± 2,48 tháng. Kết<br />
luận: phẫu thuật cắt cụt TT nội soi là phương pháp nên lựa chọn trong điều trị ung thư TT.<br />
* Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật cắt cụt trực tràng.<br />
<br />
Results of Laparoscopic Abdominal Resection Treatment of Rectal<br />
Cancer at 108 Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To assess the result of laparoscopic abdominoperineal resection treatment for<br />
rectal cancer at 108 Hospital. Patients and method: we reviewed 48 rectal cancer patients<br />
undergoing laparoscopic abdominoperineal resection at 108 Hospital from 1 - 3 - 2010 to 3 - 3 2014, the patient’s data were recorded: patient’s and tumor’s characteristics, results of the<br />
operation and follow-up post-operation. Result: Mean age was 59.33 ± 11.23 (32 - 83 years old).<br />
Mean distance from tumor to anal verge was 3.71 ± 2.46 cm. The majority of patient was at<br />
T2 and T3 stage (70.9%). Lymph node metastasis was 20.8%, no patients had distant metastasis.<br />
Mean operation time was 112.29 ± 29.17 min. Mean postoperative time was 11.81 ± 5.81 days.<br />
Accident in operation was 6.3%, conversion rate to open surgery was 4.2%, there was no<br />
operative mortality. Early complication was 29.2. Mean follow-up time was 21.65 ± 11.23<br />
months with mortality 14.58% and local recurrence 2.1%. The average survival time was 4.47 ±<br />
2.48 months. Conclusion: Laparoscopic abdominoperineal resection is a good method of<br />
treatment for low rectal cancer.<br />
* Key words: Low rectal cancer; Laparoscopic Miles’s operation.<br />
* Bệnh viện TW Quân đội 108<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Anh Tuấn (anhtuannnd@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 25/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/10/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014<br />
<br />
169<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Phẫu thuật cắt cụt TT qua đường bụng<br />
và tầng sinh môn được W. Ernest Miles<br />
trình bày lần đầu tiên năm 1908 và được<br />
coi là một dấu mốc quan trọng trong lịch<br />
sử phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư TT<br />
[3]. PTNS đã khẳng định được những ưu<br />
điểm của nó trong điều trị UTTT như giảm<br />
đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn,<br />
giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, không làm<br />
tăng tỷ lệ di căn tại các lỗ trocar và không<br />
làm hạn chế khả năng phẫu thuật triệt<br />
căn. Mặc dù khả năng của PTNS cho<br />
phép nhìn rõ hơn vùng tiểu khung, đặc<br />
biệt trong những trường hợp khung chậu<br />
hẹp, nhưng lợi ích về mặt ung thư học<br />
của nó còn chưa được chứng minh rõ<br />
ràng [1, 2]. Nghiên cứu này nhằm: Đánh<br />
giá kết quả của phẫu thuật cắt cụt TT nội<br />
soi tại Bệnh viện TWQĐ 108.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
48 BN ung thư TT điều trị bằng phẫu<br />
thuật cắt cụt TT nội soi tại Bệnh viện TWQĐ<br />
108 từ 1 - 3 - 2010 đến 30 - 3 - 2014.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can<br />
thiệp. Chỉ định phẫu thuật được xác định<br />
trước mổ cho tất cả khối u có bờ dưới<br />
cách mép hậu môn ≤ 5 cm, BN chưa có di<br />
căn xa, khối u chưa xâm lấn rộng, còn có<br />
khả năng cắt bỏ. Các trường hợp khối u<br />
ở vị trí cao hơn, chỉ định phẫu thuật Miles<br />
được đặt ra trong khi mổ, sau khi đã phẫu<br />
<br />
170<br />
<br />
tích hoàn toàn khối u, nếu thấy việc làm<br />
miệng nối không đủ khoảng cách an toàn<br />
tối thiểu 2 cm hoặc không đảm bảo tính<br />
triệt căn của phẫu thuật do u có kích<br />
thước lớn, xâm lấn rộng hoặc miệng nối<br />
có thể không an toàn. BN được khám lâm<br />
sàng trước mổ, ghi nhận các thông tin về<br />
tuổi, giới, thời gian có biểu hiện lâm sàng,<br />
triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể<br />
và đặc điểm khối u qua thăm khám TT,<br />
qua chẩn đoán hình ảnh và kết quả giải<br />
phẫu bệnh, phân chia giai đoạn theo<br />
AJCC 2010.<br />
* Phương pháp phẫu thuật:<br />
BN nằm tư thế sản, đầu thấp, nghiêng<br />
phải, áp lực ổ bụng 12 mmHg. Sử dụng 4<br />
trocar. Động mạch mạc treo tràng dưới<br />
được vét hạch và thắt tận gốc, không vét<br />
hạch chậu. Lấy bỏ toàn bộ mạc treo TT,<br />
bảo tồn thần kinh tự động. Đường cắt<br />
trên thực hiện ngoài ổ bụng qua lỗ mở<br />
vùng hố chậu trái để làm hậu môn nhân<br />
tạo, cố định hậu môn nhân tạo bằng một<br />
lớp bằng đường khâu mũi rời chỉ vircryl<br />
3/0 giữa mép hậu môn với mép da.<br />
Không khâu cân cơ và phúc mạc tiểu<br />
khung. Lấy bỏ TT qua đường mổ tầng<br />
sinh môn. Phục hồi khuyết hổng tầng sinh<br />
môn bằng khâu cân cơ nâng hậu môn kết<br />
hợp với dẫn lưu hút liên tục áp lực âm.<br />
Ghi nhận thời gian phẫu thuật, lượng máu<br />
mất, tai biến, biến chứng và tử vong phẫu<br />
thuật, thời gian nằm viện. Kiểm tra BN<br />
sau mổ định kỳ 3 tháng/lần, đánh giá tình<br />
trạng tái phát tại chỗ, các biến chứng xa<br />
và tỷ lệ sống thêm. Kết quả nghiên cứu<br />
được xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0,<br />
so sánh có ý nghĩa với p < 0,05.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Nghiên cứu trên 48 BN (31 nam, 17 nữ),<br />
tuổi trung bình 59,33 ± 11,23 (32 - 82 tuổi).<br />
95,8% BN > 40 tuổi. Đa số BN có khối u<br />
ở giai đoạn T2 và T3 (70,9%). 20,8% BN<br />
có di căn hạch. Không có di căn xa.<br />
* Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC<br />
(2010):<br />
Giai đoạn I: 16 BN (33,2%); giai đoạn<br />
IIa: 13 BN (27,1%); giai đoạn IIb: 9 BN<br />
(18,7%); giai đoạn IIIa: 3 BN (6,3%); giai<br />
đoạn IIIb: 3 BN (6,3%); giai đoạn IIIc:<br />
4 BN (8,4%).<br />
Tất cả BN đều có u nằm ở 1/3 dưới TT<br />
với khoảng cách trung bình từ bờ dưới<br />
khối u-rìa hậu môn 3,71 ± 2,46 cm. Các<br />
trường hợp có khoảng cách từ bờ dưới<br />
khối u tới rìa hậu môn ≤ 4 cm chiếm gần<br />
1/2 số BN. 4 BN (8,3%) khối u ống hậu<br />
môn.<br />
<br />
sinh môn kéo dài. Chuyển mổ mở 2 BN<br />
do khối u xâm lấn rộng, không thể phẫu<br />
tích được trên nội soi. Nhiễm trùng vết<br />
mổ tầng sinh môn hay gặp nhất (14,5%).<br />
1 BN bán tắc ruột sớm, khả năng do ruột<br />
non dính vào khuyết hổng phúc mạc vùng<br />
tiểu khung, điều trị bảo tồn thành công. Bí<br />
đái kéo dài sau mổ gặp 12,5% BN, đều tự<br />
khỏi sau khi lưu sonde niệu đạo kết hợp<br />
với bơm rửa bàng quang hàng ngày.<br />
Bảng 1: Tai biến, biến chứng phẫu<br />
thuật (trong 30 ngày sau mổ) và chuyển<br />
mổ mở.<br />
%<br />
<br />
Tai biến<br />
<br />
3<br />
<br />
6,3<br />
<br />
Chảy máu trong mổ<br />
<br />
1<br />
<br />
2,1<br />
<br />
Tổn thương niệu đạo<br />
<br />
1<br />
<br />
2,1<br />
<br />
Thủng trực tràng<br />
<br />
1<br />
<br />
2,1<br />
<br />
Biến chứng sớm<br />
<br />
14<br />
<br />
29,2<br />
<br />
* Khoảng cách từ bờ dưới u tới rìa hậu<br />
môn (n = 48):<br />
<br />
Bán tắc ruột sớm<br />
<br />
1<br />
<br />
2,1<br />
<br />
Nhiễm trùng vết mổ<br />
<br />
7<br />
<br />
14,5<br />
<br />
4 cm: 30 BN (62,50%); > 4 - 5 cm: 14<br />
BN (29,17%); > 5 cm: 4 BN (8,33%).<br />
<br />
Bí đái<br />
<br />
6<br />
<br />
12,5<br />
<br />
Chuyển mổ mở<br />
<br />
2<br />
<br />
4.2<br />
<br />
Không có tử vong phẫu thuật. Tai biến<br />
trong mổ 6,3%, trong đó 1 BN chảy máu<br />
từ mặt trước xương cùng, xử trí được<br />
bằng khâu trong nội soi kết hợp chèn<br />
Spongel, không phải mổ mở. 1 BN tổn<br />
thương niệu đạo khi khoét tầng sinh môn<br />
do khối u xâm lấn rộng, phải lấy bỏ một<br />
phần tuyến tiền liệt và gây tổn thương<br />
thành niệu đạo màng, xử trí bằng khâu<br />
phục hồi tại chỗ với chất liệu bao xơ của<br />
tuyến tiền liệt. BN phải duy trì sonde<br />
Foley 21 ngày, sau khi rút sonde, tiểu tiện<br />
tốt, không có hẹp niệu đạo. 1 BN thủng<br />
TT trong quá trình khoét tầng sinh môn,<br />
Phân chảy ra làm nhiễm khuẩn vùng tầng<br />
<br />
171<br />
<br />
Biến chứng xa tính từ 30 ngày sau mổ.<br />
Các biến chứng chủ yếu liên quan đến rối<br />
loạn tiết niệu sinh dục (25%) và hậu môn<br />
nhân tạo (12,5%), bao gồm cả những khó<br />
khăn BN gặp phải khi sử dụng túi hậu<br />
môn nhân tạo.<br />
* Biến chứng xa:<br />
Vết mổ tầng sinh môn chậm liền: 1 BN<br />
(2,1%); bán tắc ruột: 1 BN (2,1%); rối loạn<br />
tiểu tiện: 5 BN (10,4%): rối loạn sinh dục:<br />
7 BN (14,6%): hẹp hậu môn nhân tạo:<br />
1 BN (2,1%); sa hậu môn nhân tạo: 1 BN<br />
(2,1%); không dán được túi hậu môn<br />
nhân tạo: 4 BN (8,3%).<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br />
<br />
41,47 2,48 tháng (95% CI: 36,61 - 46,34).<br />
Tỷ lệ sống thêm tích lũy tại các thời điểm<br />
12, 24 và 36 tháng tương ứng là 92,3%;<br />
79,5%; 79,5%. 7 BN tử vong (14,58%).<br />
Giai đoạn I có 16 BN, tử vong 2 BN<br />
(12,5%), thời gian sống thêm trung bình<br />
37,58 3,27 tháng. Giai đoạn II có 22 BN,<br />
tử vong 3 BN (13,6%), thời gian sống<br />
thêm trung bình 42,2 3,47 tháng. Giai<br />
đoạn III có 10 BN, tử vong 2 BN (20%),<br />
thời gian sống thêm trung bình 31,55 <br />
2,83 tháng. Sự khác biệt về tỷ lệ sống<br />
thêm giữa các giai đoạn bệnh chưa có ý<br />
nghĩa thống kê (p > 0,05). 19 BN có u<br />
xâm lấn tới lớp cơ (T2), 2 BN tử vong<br />
(10,5%), thời gian sống thêm trung bình<br />
38,06 2,64 tháng, 15 BN có khối u xâm<br />
lấn tới lớp thanh mạc (T3), 2 BN tử vong<br />
(13,3%), thời gian sống thêm trung bình<br />
42,37 4,05 tháng, 14 BN có khối u xâm<br />
lấn vượt quá lớp thanh mạc (T4), 3 BN tử<br />
vong (21,4%), thời gian sống thêm trung<br />
bình 30,21 2,87 tháng. Thời gian sống<br />
<br />
thêm trung bình ở các giai đoạn khác<br />
nhau chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br />
38 BN không có di căn hạch, 5 BN tử<br />
vong (13,2%), thời gian sống thêm trung<br />
bình 41,95 2,78 tháng; 8 BN có di căn<br />
1 - 3 hạch vùng, 1 BN tử vong (12,5%),<br />
tỷ lệ sống thêm trung bình 33,66 2,13<br />
tháng; 2 BN có di căn ≥ 4 hạch vùng,<br />
1 BN tử vong (50%), tỷ lệ sống thêm<br />
trung bình 17 3,53 tháng. Thời gian<br />
sống thêm trung bình ở nhóm BN không<br />
có di căn hạch cao hơn BN có di căn<br />
hạch, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa<br />
thống kê (p > 0,05).<br />
Survival Function<br />
Survival Function<br />
Censored<br />
<br />
1.0<br />
<br />
0.8<br />
<br />
Cum Survival<br />
<br />
Thời gian theo dõi trung bình 21,65 <br />
11,23 tháng. Thời gian sống trung bình<br />
<br />
0.6<br />
<br />
0.4<br />
<br />
0.2<br />
<br />
0.0<br />
0<br />
<br />
10<br />
<br />
20<br />
<br />
30<br />
<br />
40<br />
<br />
50<br />
<br />
thoigiansong<br />
<br />
Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ.<br />
13 BN có biểu hiện tái phát, trong đó tái<br />
phát tại chỗ (2,1%) hoặc di căn xa (12,5%).<br />
<br />
Bảng 2: Vị trí tái phát và di căn xa.<br />
BN (%)<br />
<br />
Tái phát vùng tiểu khung<br />
<br />
1 (2,1)<br />
<br />
Hóa chất tạm thời<br />
<br />
Di căn phúc mạc + u tái phát<br />
tại hậu môn nhân tạo<br />
<br />
2 (4,16)<br />
<br />
Mổ lại<br />
<br />
U đại tràng tại vị trí khác<br />
<br />
1 (2,08)<br />
<br />
Mổ lại<br />
<br />
Di căn gan<br />
<br />
3 (6,25)<br />
<br />
Hóa chất tạm thời<br />
<br />
Hạch ổ bụng<br />
<br />
4 (8,3)<br />
<br />
Hóa chất tạm thời<br />
<br />
Di căn phổi<br />
<br />
1 (2,1)<br />
<br />
Hóa chất tạm thời<br />
<br />
Di căn xương cùng cụt<br />
<br />
1 (2,1)<br />
<br />
Hóa chất tạm thời<br />
<br />
172<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br />
<br />
Hình 1: Sa hậu môn nhân tạo<br />
<br />
Hình 2: Tái phát hậu môn nhân tạo<br />
<br />
(Vũ Đình C.84 tuổi, SBA 7958).<br />
<br />
(Bùi Đăng T, 48 tuổi, SBA: 22364).<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
nhiều biện pháp khắc phục biến chứng<br />
này bằng trám mạc nối lớn vào tiểu<br />
khung, đặt dẫn lưu áp hút liên tục áp lực<br />
âm khoang tầng sinh môn. Kết quả bước<br />
đầu cho thấy có hiệu quả. Biến chứng<br />
nhiễm khuẩn vết mổ tầng sinh môn vẫn<br />
luôn là một vấn đề lớn trong phẫu thuật<br />
cắt cụt TT, được các tác giả trong và<br />
ngoài nước nghiên cứu. Rebeca L<br />
.Wiatrek thấy tỷ lệ biến chứng vùng tầng<br />
sinh môn như nhiễm trùng vết mổ, áp xe<br />
dư, chậm liền vết thương và rò mạn tính<br />
ở vết mổ tầng sinh môn cao tới 14 - 80%<br />
[6]. Các yếu tố nguy cơ là tình trạng bệnh<br />
lý toàn thân như: béo phì, đái tháo<br />
đường… Và yếu tố quan trọng là do<br />
chính phẫu thuật viên. Sát trùng kỹ trong<br />
khi mổ, khâu kín lỗ hậu môn trước khi tiến<br />
hành khoét tầng sinh môn, tránh thủng<br />
TT, thay băng vết thương hàng ngày và<br />
đặc biệt là dẫn lưu hút áp lực âm có thể<br />
giảm tỷ lệ biến chứng này.<br />
<br />
Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư TT<br />
được ứng dụng rộng rãi trong những năm<br />
gần đây. Sự tiến bộ của các phương tiện<br />
nối, thừa nhận khoảng cách an toàn 2 cm<br />
dưới khối u đã làm giảm tỷ lệ phẫu thuật<br />
phải cắt cụt TT [8]. Chỉ định phẫu thuật<br />
cắt cụt TT ngày càng chặt chẽ. Trong<br />
nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách<br />
trung bình khối u-rìa hậu môn là 3,71 ±<br />
2,46 cm. Khoảng cách khối u-rìa hậu môn<br />
≤ 4 cm chiếm tỷ lệ cao (62,5%). Tính<br />
trong cùng thời gian, tỷ lệ phẫu thuật cắt<br />
cụt TT tại cơ sở của chúng tôi là 27,8%<br />
trong tổng số các trường hợp ung thư TT<br />
được phẫu thuật triệt căn.<br />
Thời gian mổ trung bình trong nghiên<br />
cứu 112,29 ± 29,17 phút, thấp hơn so<br />
với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc,<br />
Nguyễn Minh Hải và Phạm Văn Bình [1,<br />
2, 3, 4]. Có thể do chúng tôi được trang bị<br />
dao hàn mạch nên việc cầm máu và phẫu<br />
tích được thuận lợi và nhanh chóng hơn.<br />
Nhiễm khuẩn vết mổ tầng sinh môn<br />
gặp 7 BN (14,5%). Những BN này đều có<br />
thời gian nằm viện kéo dài, 1 BN nằm<br />
viện tới 6 tháng. Chúng tôi đã áp dụng<br />
<br />
173<br />
<br />
Sa hậu môn nhân tạo gặp 1 BN<br />
(2,1%), hẹp hậu môn nhân tạo 1 BN<br />
(2,1%), không dán được túi hậu môn<br />
nhân tạo 4 BN (8,3%). Có thể hạn chế<br />
biến chứng này bằng việc để độ dài quai<br />
đại tràng làm hậu môn nhân tạo hợp lý,<br />
<br />