1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1957, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là một
bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế. Chức năng của nó là
chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ
ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú. Bệnh viện
còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu sinh xã hội học” [4].
Hiện nay các bệnh viện đang đứng trước nhiều thách thức, đó là:
- Kinh phí cho khám chữa bệnh (KCB) còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu.
- Thách thức giữa công bằng và hiệu quả.
- Tính nhân đạo y tế có xu hướng giảm.
- Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã bao phủ khoảng 63,7% dân số, mệnh giá thấp so
với chi phí.
- Mất cân đối phân bố cán bộ y tế giữa các tuyến.
- Năng lực quản lý của cán bộ còn hạn chế nhất là về quản lý kinh tế chưa
đáp ứng nhu cầu trong cơ chế thị trường [24].
Bệnh viện là bộ mặt của Ngành Y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt trong
công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Bệnh viện thực hiện 7 nhiệm vụ
của Ngành Y tế, trong đó nhiệm vụ Quản lý kinh tế y tế trong bệnh viện không kém
phần quan trọng vì nó góp phần duy trì và phát triển bệnh viện [5].
Quản lý tài chính trong các bệnh viện ở Việt Nam là một nội dung của chính
sách kinh tế - tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương với trọng tâm là sử dụng các
nguổn lực đầu tư cho Ngành Y tế để cung cấp các dịch vụ y tế (DVYT) cho nhân
dân một cách hiệu quả và công bằng [4].
Hiện nay, ba nguồn cung ứng tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập là
Ngân sách nhà nước (NSNN), viện phí và BHYT. NSNN vẫn là nguồn tài chính
quan trọng, mang tính ổn định đối với bệnh viện nhưng tỷ trọng đang có xu hướng
giảm dần. Cũng như nhiều nước khác trên thế giới, Việt Nam đang chứng kiến sự
gia tăng mạnh mẽ của chi phí dịch vụ bệnh viện. Nhu cầu KCB trong nhân dân tăng
cao cả về số lượng và chất lượng. Sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật đem
lại những thành tựu to lớn về công nghệ y học mới, chế phẩm thuốc mới. Bên cạnh
đó vấn đề lạm dụng dịch vụ từ các bên cũng là nguyên nhân quan trọng đẩy chi phí
DVYT nói chung và chi phí bệnh viện nói riêng tăng cao [16].
Không thể phủ nhận thực tế là các bệnh viện đã và đang phải đối mặt với
không ít khó khăn về tài chính, không chỉ vấn đề thiếu nguồn kinh phí mà còn là
vấn đề quản lý, điều hành. Trong bối cảnh hiện nay, rất cần có những nghiên cứu
đánh giá về thực trạng tài chính và khả năng tự chủ tài chính của hệ thống các bệnh
viện công lập tạo cơ sở cho việc xây dựng các chính sách, giải pháp đổi mới và phát
triển hệ thống bệnh viện. Nghị quyết 46 của Bộ Chính trị về “Công tác bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới” đã chỉ rõ những hạn
chế cần khắc phục của hệ thống y tế là chậm đổi mới, chưa thích ứng với sự phát
triển của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa (XHCN) và sự thay đổi
của cơ cấu bệnh tật; Chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng đa
dạng của nhân dân.
Định hướng xã hội hóa với mục tiêu giảm bớt phụ thuộc của các cơ sở cung
cấp dịch vụ vào NSNN và chính sách đổi mới chung theo hướng tăng cường tự chủ
2
và chịu trách nhiệm của các đơn vị HCSN, trong đó có các cơ sở khám chữa bệnh,
các bệnh viện đang tác động rõ rệt đến hoạt động của các bệnh viện công lập. Định
hướng này đã được cụ thể hóa bằng Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002
quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu. Tiến độ triển khai
Nghị định 10 trong Ngành Y tế chậm hơn rõ rệt so với các lĩnh vực khác và cũng
nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập. Tuy nhiên, chủ trương phân cấp và tăng cường
tính tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập đã được khẳng định bằng việc Chính
phủ ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 thay thế Nghị định 10
trong đó mở rộng thêm quyền và trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp công lập, khắc
phục những tồn tại của Nghị định 10 [9], [10], [17].
Cho đến nay đã có một số tổng kết, đánh giá sơ bộ về việc thực hiện Nghị
định 43 trong Ngành Y tế. Tuy nhiên chưa có đánh giá nào về vấn đề này tại Bệnh
viện Đa khoa huyện Tuy An.
Để tìm hiểu thực trạng này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài cấp cơ sở: “Đánh
giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm
2009 - 2011”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng hoạt động thu, chi tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện
Tuy An từ năm 2009 đến năm 2011.
2. Đề xuất một số giải pháp tài chính phù hợp nhằm sử dụng hiệu quả các
nguồn lực, đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy
An.
Việc đảm bảo nguồn lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của các
bệnh viện là những vấn đề đang được quan tâm hàng đầu. Nghiên cứu dựa trên các
giả thuyết:
- Thực hiện tự chủ tốt sẽ hỗ trợ kinh phí cho hoạt động bệnh viện trong khi
nguồn NSNN còn hạn chế.
- Tự chủ nguồn nhân lực để tăng cường hiệu quả hoạt động của bệnh viện
- Tăng thu nhập đời sống cán bộ viên chức (CBVC) trong bệnh viện.
- Tự chủ tài chính sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng
nguồn thu cho bệnh viện.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam được định nghĩa là việc quản
lý toàn bộ các nguồn vốn (vốn do ngân sách của chính phủ cấp, vốn viện trợ, vốn
vay và các nguồn vốn khác), tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ
khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học.
Mục tiêu của công tác quản ký tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam bao
gồm: sử dụng, quản lý các nguồn kinh phí NSNN cấp và các nguồn được coi là
không do NSNN cấp như viện phí, BHYT, viện trợ… theo đúng chế độ, định mức
quy định của nhà nước. Tăng nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các
khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm. Thực hiện chính sách
ưu đãi và đảm bảo công bằng về KCB cho các đối tượng ưu đãi xã hội và người
nghèo. Từng bước tiến tới hạch toán chi phí và giá thành KCB.
Quản lý tài chính trong bệnh viện phải đảm bảo các yêu cầu: nâng cao chất
lượng kế hoạch hóa hoạt động của bệnh viện, kế hoạch hoạt động chuyên môn phải
gắn với kế hoạch đảm bảo vật chất, hậu cần, với dự toán tài chính của bệnh viện,
xác lập chính xác các ưu tiên trong điều kiện các nguồn lực đầu tư luôn bị hạn chế.
Đảm bảo duy trì hoạt động tường xuyên về chuyên môn của bệnh viện, đồng thời
tập trung kinh phí để từng bước giải quyết được những hoạt động ưu tiên đã được
xác lập trong kế hoạch ngắn hạn và dài hạn của bệnh viện. Quản lý chặt chẽ thu chi
tài chính; thực hành tốt công tác kế toán, phân tích hoạt động kinh tế; xác lập vai trò
của công tác tài chính - kế toán là công cụ đắc lực để quản lý kinh tế bệnh viện [4].
Hoạt động tài chính là xương sống của bệnh viện, chi phối mọi hoạt động
của bệnh viện. Hoạt động tài chính bệnh viện tuân thủ theo các qui định về tài chính
- kế toán nói chung đồng thời phản ánh các chính sách về tài chính bệnh viện nói
riêng. Trong phần này sẽ cung cấp tổng hợp tóm tắt một số chính sách tài chính y tế
có tác động trực tiếp tới hoạt động tài chính bệnh viện.
1.1. Vài nét tổng quan về hệ thống y tế các nước
1.1.1. Đại cương về hệ thống y tế các nước
Có nhiều cách mô tả và phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường được
dùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường
được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai
chi?”. Người cung cấp dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân hoặc cả hai. Nếu
nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống chăm sóc sức
khỏe (CSSK) hai thành phần (two-tier health care) và tùy mỗi nước thì mức độ cung
cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau. Nếu chỉ có thành phần nhà nước
cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một
thành phần (one-tier health care). Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc
biệt là dịch vụ khám chữa bệnh thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều
nước ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới
các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người
dân đăng ký. Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc
bán công.
Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơn giản
tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiều lần. Thông
4
thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và người dân. Dựa vào
đây người ta chia làm 3 nhóm:
- Nhóm nhà nước bao cấp toàn bộ: nhà nước chịu toàn bộ chi phí. Đây là mô
hình hệ thống y tế của các nước XHCN trước đây và một số nước Châu Âu ví dụ
như Anh hoặc Bắc Mỹ như Canada.
- Nhóm nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường chăm sóc
sức khỏe. Đây là mô hình của nước Mỹ thời xa xưa.
- Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây
là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần
thiết, ví dụ chi cho người già (Medicare), người tàn tật, người nghèo không có khả
năng chi trả (Medicaid)…
Về nguồn chi từ người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc
phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch
vụ sức khỏe bằng hiện kim theo vụ việc (fee for service), đây là dạng phổ biến ở
nước ta. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường
niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả,
có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau.
Ngoài Nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các
chủ xí nghiệp chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe của công nhân, các quỹ từ thiện chi
trả cho người nghèo v.v... Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức
khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố văn hóa,
xã hội. Ví dụ Bảo hiểm Y tế tự nguyện không phải ở nước nào, nơi nào cũng được
hưởng ứng. Có nước thì người dân đã quen với hướng bao cấp toàn bộ như Anh,
các nước Bắc Âu, có nước thì người dân lại quen không bao cấp toàn bộ như ở
Mỹ…[20].
1.1.2. Các vấn đề nảy sinh hiện nay trong tổ chức hệ thống y tế ở các nước
và một số giải pháp
Một vấn đề nổi cộm hiện nay của hệ thống y tế các nước đó là chi phí cho
hoạt động khám chữa bệnh ngày càng tăng cao một cách đáng ngại. Nếu như ở Mỹ
vào năm 1986 chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 1.872 USD thì đến năm 2000
chi phí này đã tăng đến 5.039 USD và ước tính đến năm 2010 có thể lên đến 8.228
USD. Vấn đề này có nhiều nguyên do trong đó có việc xuất hiện của ngày càng
nhiều các trang thiết bị chẩn đoán và điều trị đắt tiền nhất là các trang thiết bị mới.
Ở nhiều nước tình trạng tăng chi phí dành cho y tế còn có nguyên do từ việc xuất
hiện nhiều bệnh do lối sống trong đó có bệnh tim mạch, tiểu đường, các rối loạn
tâm thần kể cả nhiều bệnh lây như AIDS, bệnh lây qua đường tính dục v.v.
Một vấn đề cũng hết sức quan trọng nữa của các hệ thống y tế hiện nay trên
thế giới đó là sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh ngày càng lớn.
Có nhiều lý do chẳng hạn như việc tăng chi phí khám chữa bệnh khiến
những người thu nhập thấp hoặc trung bình không còn khả năng chi trả hoặc ngay
cả không đủ tiền để mua bảo hiểm với mức phí ngày càng cao. Việc thiếu thông tin
cũng khiến nhiều người không tiếp cận được với các dịch vụ y tế chi phí thấp hoặc
do ở những vùng sâu, vùng xa, hoặc do một hoàn cảnh nào đó về xã hội như thuộc
về những nhóm bên lề xã hội, những người cư trú bất hợp pháp, người không có hộ
khẩu thường trú v.v… Thực tế mỗi nước đều có những biện pháp để đảm bảo việc
5
chăm sóc sức khỏe được thực hiện ngay cả khi người bệnh không có tiền chi trực
tiếp. Các mô hình giải quyết kinh điển:
- Mô hình chăm sóc sức khỏe dựa trên bảo hiểm xã hội (Social security
health care model) trong đó người lao động và gia đình của họ được “bảo hiểm” bởi
nhà nước.
- Mô hình CSSK do nhà nước hỗ trợ (Publicly funded health care model)
trong đó tất cả người dân đều được “bảo hiểm” bởi nhà nước
- Mô hình bảo hiểm bệnh tật (Sickness insurance) trong đó toàn bộ dân số
(bảo hiểm y tế bắt buộc) hoặc đa số người dân có mua bảo hiểm của một công ty
bảo hiểm bệnh tật nào đó.
Tuy nhiên những mô hình kinh điển này hiện nay cũng không thể giải quyết
hoàn toàn vấn đề bất bình đẳng trong CSSK. Việc giảm chi phí điều trị hiện nay
được xem là một biện pháp tối quan trọng. Tăng cường các biện pháp dự phòng và
giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi để giảm nguy cơ bệnh tật cũng góp phần làm
giảm gánh nặng chi phí cho người thu nhập thấp. Ngoài ra ở nhiều nước việc vận
động để lập ra những quỹ từ thiện để chi trả cho những trường hợp khó khăn cũng
là một giải pháp tình thế.
Đối với những trường hợp mà người dân không được bảo hiểm bệnh tật từ
bất cứ nguồn nào, khi bị bệnh đòi hỏi phải chi trả một số tiền lớn, họ sẽ gặp rất
nhiều khó khăn. Vì việc điều trị bệnh là một nhu cầu thiết yếu nên nhiều trường hợp
người dân phải tìm cách này cách khác để chi trả chẳng hạn như bán đi các phương
tiện sản xuất, tài sản hoặc vay mượn với mức lãi cao. Điều này thường kéo theo
những khó khăn của người dân vì có thể một là số tiền vay lớn vượt quá khả năng
chi trả, hai là với mức lãi cao, ba là việc bán đi công cụ lao động sẽ khiến người dân
giảm thiểu đáng kể nguồn thu nhập sau đó. Khi đó cuộc sống người bệnh bị ảnh
hưởng nghiêm trọng không phải chỉ từ chi phí điều trị mà còn từ việc phải chi thêm
những khoản tiền phụ trội không nhằm mục đích y tế (lãi vay, bán rẻ mua lại đắt...).
Một cơ chế hỗ trợ thích hợp là một điều hết sức cần thiết và cần được nghiên
cứu để xây dựng. Đặc biệt cần lưu ý những phương cách để hỗ trợ cho những người
nghèo, những người bệnh mạn tính phải điều trị dài ngày hoặc những người bị bệnh
nặng phải điều trị tại bệnh viện. Có thể nghiên cứu tìm hiểu những cách chi cổ điển
như cách chi “tùy hỉ”, chi hiện vật, chi từ thiện người giàu giúp người nghèo thông
qua các loại quỹ hoặc các cơ sở từ thiện như nhà chùa, nhà thờ v.v... Ngoài ra cũng
cần tìm hiểu những phong tục tập quán địa phương và có những cách tác động phù
hợp để hạn chế những khoản chi không phù hợp làm tăng thêm gánh nặng cho
người dân và tạo ra sự không công bằng trong khám chữa bệnh như chi kiểu “bồi
dưỡng”, “lót tay” v.v…[20].
1.1.3. Lượng giá/đánh giá một hệ thống y tế
Nếu trước đây ngay cả Ngân hàng Thế giới khi duyệt cho vay đối với các dự
án đầu tư vào lĩnh vực sức khỏe thường dựa trên cách phân tích Phí tổn - Lợi ích
kinh tế (Cost-Benefit Analysis) thì nay đã chuyển sang cách phân tích Phí tổn -
Hiệu năng (Cost-Effectiveness Analysis) với ý nghĩa Sức khỏe và Sinh mạng của
con người là những điều vô giá không thể cân đong đo đếm bằng tiền. Hiện nay ở
nhiều nước một dự án đầu tư cho sức khỏe ngay cả khi không đem lại lợi ích kinh tế
