Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh ct sọ não và kết quả điều trị rTPA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột qụy nhồi máu não có kèm rung nhĩ

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

95
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau khởi phát đột quỵ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 53 BN được chẩn đoán ĐQNMN có rung nhĩ trong 4,5 giờ đầu tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 3 - 2017.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh ct sọ não và kết quả điều trị rTPA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột qụy nhồi máu não có kèm rung nhĩ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SỌ NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ rTPA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QỤY NHỒI MÁU NÃO CÓ KÈM RUNG NHĨ Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Thanh Xuân** TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT sọ não ở bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau khởi phát đột quỵ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 53 BN được chẩn đoán ĐQNMN có rung nhĩ trong 4,5 giờ đầu tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 3 - 2017. Kết quả: yếu tố nguy cơ: bệnh van tim 32,07%, tăng huyết áp 28,30%. Điểm NIHSS trung bình 17,25 ± 4,45 với liệt tay nặng hơn chân 79,24%. Trên hình ảnh CT sọ não: 60,38% có hình ảnh tổn thương. Kết luận: yếu tố nguy cơ hay gặp là bệnh van tim và tăng huyết áp. Lâm sàng thường nặng và biểu hiện của tắc động mạch não giữa. Biến đổi hình ảnh trên CT sọ não sớm. Ở giờ thứ 24 sau điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80 ± 5,25, tai biến chảy máu não 5,89%. * Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não; Rung nhĩ; Hình ảnh CT sọ não. Research on Clinical Symptoms, Images of CT Brain Damage and Results of Treatment by rTPA Intravenous in Patients with Brain Ischemic Stroke Combined Atrial Fibrillation Summary Objectives: To describe clinical symptoms and images of CT brain damage and results of treatment of rTPA intravenous in patients with brain ischemic stroke combined atrial fibrillation. Subject and method: A prospective, descriptive cross-sectional study of 53 patients who were diagnosed with brain ischemic stroke and atrial fibrillation within the first 4.5 hour of onset in the Stroke Department of 103 Hospital from January, 2013 to March, 2017. Results: Previous medical history of heart valve disease 32.07%; hypertension 28.30%. NIHSS score 17.25 ± 4.45, upper limbs were more paralyzed than lower limbs 79.24%. CT brain: Infarcted image 60.38%. Conclusion: Brain ischemic stroke combined atrial fibrillation with common risks are heart valve disease and hypertension. The usual severe clinical condition of middle cerebral artery occlusion. Early change on CT brain image. At 24 hour after treatment, NIHSS 9.80 ± 5.25, hemorrhagic brain complication 5.89%. * Keywords: Brain ischemic stroke; Atrial fibrillation; CT scan. * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân (bsxuanhatay@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/09/2017 Ngày bài báo được đăng: 29/09/2017 82 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng của y học ở tất cả các quốc gia trên thế giới. ĐQNMN chiếm khoảng 80 - 85% toàn bộ các thể đột quỵ não [8]. Rung nhĩ được xem là một yếu tố nguy cơ của ĐQNMN, tắc mạch liên quan tới rung nhĩ chiếm 10% trong tổng số ĐQNMN [8]. Hiện nay, nghiên cứu về ĐQNMN do rung nhĩ còn ít. Để giúp việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị BN ĐQNMN có rung nhĩ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương não ở BN ĐQNMN có rung nhĩ trong 4,5 giờ sau khởi phát đột quỵ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 53 BN ĐQNMN trong vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát có rung nhĩ tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 2013 đến 3 - 2017. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có đủ 4 tiêu chuẩn: BN ĐQNMN được chẩn đoán theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1970; trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não hay hình ảnh cộng hưởng từ sọ não có hình ảnh nhồi máu não; có bằng chứng rung nhĩ trên điện tâm đồ khi vào viện; BN vào viện trong vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát ĐQNMN. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có triệu chứng lâm sàng hồi phục nhanh và không có bằng chứng nhồi máu não trên hình ảnh học, BN vào viện sau 4,5 giờ; BN có tổn thương não cũ. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. * Phương pháp nghiên cứu: - BN được khám đánh giá tình trạng lâm sàng và thang điểm NIHSS tại thời điểm vào viện, đánh giá thang điểm nguy cơ tắc mạch hệ thống trong rung nhĩ CHA2DS2-VASC. - BN được chụp CT sọ não trên máy Shimadzu SCT 7000 TH (Nhật Bản) trong vòng 4,5 giờ sau khởi phát bệnh, nếu trên CT sọ não không rõ hình ảnh tổn thương sẽ chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla để xác định chẩn đoán. - Điện tim làm trên máy điện tim 6 cần Suzuken cardio 601 (Nhật Bản), xác định rung nhĩ khi trên điện tim có đủ 3 tiêu chuẩn: mất sóng p chuyển thành sóng f, biên độ QRS không đều, tần số QRS không đều. - Siêu âm tim thực hiện trên máy Philip HD11, tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 do bác sỹ có chứng chỉ hành nghề về siêu âm tim thực hiện. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu 65,19 ± 13,55, tương đương với tuổi trung bình của BN ĐQNMN có rung nhĩ trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn (64,84 ± 12,73 tuổi) [2]; Nguyễn Quang Lĩnh (66,73 ± 13,14 tuổi) [4], nhưng thấp hơn tuổi trung bình của BN ở các nghiên cứu ĐQNMN có rung nhĩ trên thế giới [7, 8], điều này được cho rằng tuổi thọ của người Việt Nam thấp hơn so với các nước phát triển và hẹp hai lá do thấp, suy 83 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 tim là những yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ cho BN còn gặp nhiều ở Việt Nam. - Về giới: chúng tôi gặp BN ĐQNMN có rung nhĩ ở nam là 41,51%, nữ 8,49%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo Niamh F Murphy (2007), tỷ lệ rung nhĩ ở nữ cao hơn nam. Nghiên cứu ATRIA với hơn 15.000 người thấy nữ là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ cũng như biến chứng do huyết khối thuyên tắc khác do liên quan đến rung nhĩ. Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ (n = 53). Tiền sử n Tỷ lệ % Hút thuốc lá 2 3,77 Tăng huyết áp 15 28,30 Đái tháo đường 5 9,43 Bệnh van tim 17 32,07 Suy tim 8 15,09 1 1,86 Bệnh Basedow CHA2DS2-VASC 4,87 ± 1,29 điểm; thấp nhất 2 điểm, cao nhất 7 điểm So với các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ BN ĐQNMN có rung nhĩ do tăng huyết áp thấp hơn, nhưng các yếu tố nguy cơ như bệnh van tim, suy tim lại chiếm tỷ lệ cao hơn [8]. Đây là sự khác biệt do đặc thù phân bố mặt bệnh của các quốc gia khác nhau, tổn thương van tim do thấp ở Việt Nam vẫn còn cao so với các nước phát triển. Các yếu tố nguy cơ ít gặp khác: hút thuốc lá (3,77%), đái tháo đường (9,43%), bệnh Basedow (1,86%). Điểm CHA2DS2-VASC trung bình 4,87 ± 1,29; thấp nhất 2 điểm, cao nhất 7 điểm. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu về điều trị rung nhĩ, CHA2DS2-VASC 2 điểm có nguy cơ đột quỵ là 2,2%/năm và điểm CHA2DS284 VASC ≥ 2 có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống [7]. Điểm CHA2DS2VASC trong nghiên cứu thấp nhất 2 điểm. Như vậy, BN ĐQNMN có rung nhĩ nên sử dụng thuốc chống đông đường uống để dự phòng đột quỵ tái phát. Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng (n = 53). Đặc điểm lâm sàng n Tỷ lệ % Rối loạn ý thức 19 35,85 Liệt tay nặng hơn chân 42 79,24 Rối loạn ngôn ngữ 40 75,47 Điểm NIHSS khi vào viện 17,25 ± 4,45, thấp nhất 7, cao nhất 30 Rối loạn ý thức trong nghiên cứu này (35,85%) cao hơn so với Nguyễn Minh Hiện về ĐQNMN chung với tỷ lệ rối loạn ý thức là 25,8% [1], tỷ lệ này cũng cao so với nghiên cứu về ĐQNMN có rung nhĩ của Mai Duy Tôn (rối loạn ý thức 26,15%) [2], sự khác biệt này có thể do rung nhĩ thường gây tắc các động mạch lớn như não giữa, thân nền và do khác biệt thời gian đánh giá triệu chứng. Liệt tay nặng hơn chân, rối loạn ngôn ngữ là những triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch não giữa. Như vậy, lâm sàng của ĐQNMN do rung nhĩ biểu hiện chủ yếu của tắc động mạch não giữa. Điểm NIHSS trung bình khi vào viện 17,25 ± 4,45, thấp nhất 7 điểm, cao nhất 30 điểm. Kết quả nghiên cứu thấy điểm NIHSS trung bình cũng tương đương với các nghiên cứu về ĐQNMN có rung nhĩ [2], nhưng cao hơn điểm NIHSS trung bình nghiên cứu về ĐQNMN chung ở giai đoạn cấp [1, 5]. Như vậy, ĐQNMN có rung nhĩ với đặc điểm lâm sàng thường nặng so với ĐQNMN chung. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 * Hình ảnh tổn thương sớm trên cắt lớp vi tính sọ não (n = 53): Hình ảnh tổn thương sớm trên CT sọ não: mờ nhân đậu 13,20% (7 BN), mất dải đảo 15,09% (8 BN), xóa rãnh cuộn não 18,88% (10 BN), tăng tỷ trọng động mạch não giữa 20,75% (11 BN), mất phân biệt chất trắng và chất xám có tỷ lệ 15,09% (8 BN) tương đương với tỷ lệ các dạng tổn thương sớm trên CT sọ não ở BN ĐQNMN cấp có rung nhĩ trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn [3]. Giảm tỷ trọng > 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa 11,32% (6 BN). Không thấy hình ảnh tổn thương trên CT sọ não 39,62% (21 BN), thấp hơn so với tỷ lệ BN ĐQNMN trong 3 giờ không thấy hình ảnh tổn thương trên CT sọ não trong nghiên cứu của Lê Văn Thành và CS (49%) [5]. Nhưng tỷ lệ các dạng hình ảnh tổn thương sớm trên CT sọ não trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Đặng Phúc Đức ở BN ĐQNMN trong 3 giờ đầu [1], chúng tôi cho rằng do thời gian đánh giá tổn thương của nghiên cứu này dài hơn (4,5 giờ), đối tượng nghiên cứu cũng khác và ĐQNMN có rung nhĩ thường gây tắc các động mạch lớn như động mạch não giữa nên sớm gây biến đổi hình ảnh trên CT sọ não. Bảng 3: Kết quả điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (rTPA-IV) (n = 34). Điểm NIHSS Chảy máu não Trước điều trị rTPA-IV* Sau điều trị rTPA-IV 24 giờ 15,21 ± 4,71 9,80 ± 5,25 Trong 24 giờ đầu Sau 24 giờ 2 (5,89%) 6 (17,6%) (*rTPA-IV: rTPA đường tĩnh mạch) 34 BN được điều trị bằng rTPA đường tĩnh mạch liều 0,9 mg/kg actilyse. BN không được dùng rTPA bằng đường tĩnh mạch chủ yếu do điểm NIHSS > 22 hoặc đang dùng chống đông hay có IRN > 1,7. Sau điều trị rTPA bằng đường tĩnh mạch trong 24 giờ đầu, điểm NIHSS trung bình (9,8 ± 5,25) cao hơn so với điểm NIHSS trung bình trong nghiên cứu của Đặng Phúc Đức (7,1 điểm), của Mai Duy Tôn (7,5 điểm) khi dùng rTPA bằng đường tĩnh mạch ở BN ĐQNMN trong 3 giờ đầu. Chúng tôi cho rằng do ĐQNMN có rung nhĩ lâm sàng nặng nề hơn, cục tắc bền vững hơn, động mạch lớn bị tắc thường khó tái thông bằng rTPA đường tĩnh mạch và thời gian sau đột quỵ của chúng tôi (4,5 giờ) dài hơn so với 2 nghiên cứu trên. Chảy máu não trong 24 giờ sau điều trị 2 BN (5,89%), 1 BN dẫn đến tử vong. Chảy máu não trong 24 giờ đầu được cho là do tác dụng không mong muốn của actilyse. Trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng, chảy máu não sau dùng rTPA bằng đường tĩnh mạch là 4,6% [6], nhưng tai biến chúng tôi gặp nặng hơn. Chảy máu não sau 24 giờ điều trị 17,6%, do chuyển thể chảy máu sau nhồi máu não, tương đương với tỷ lệ chảy máu não chuyển thể sau đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn [3] và Nguyễn Quang Lĩnh [4]. KẾT LUẬN Nghiên cứu 53 BN ĐQNMN có rung nhĩ được đưa đến bệnh viện trong 4,5 giờ đầu từ khi khởi phát đột quỵ não, tuổi trung bình 65,19 ± 13,55, nam 41,51%, nữ 58,49%, chúng tôi thấy: 85 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 - Đột quỵ nhồi máu não có rung nhĩ ở BN có bệnh van tim và tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao: 32,07% và 28,30%, điểm CHA2DS2-VASC đều ≥ 2, trung bình 4,87 ± 1,29 điểm. - BN ĐQNMN có rung nhĩ thường có lâm sàng nặng với điểm NIHSS trung bình 17,25 ± 4,45, hay gặp biểu hiện của tắc động mạch não giữa với liệt tay nặng hơn chân (79,24%), rối loạn ngôn ngữ (75,47%). - BN ĐQNMN có rung nhĩ biến đổi sớm trên hình ảnh CT sọ não thấy hình ảnh tổn thương 60,38% (CT sọ não chưa rõ tổn thương 39,62%) hay gặp tăng tỷ trọng động mạch não giữa (20,75%), xóa rãnh cuộn não (18,88%). - Ở giờ thứ 24 sau điều trị rTPA bằng đường tĩnh mạch, NIHSS trung bình 9,80 ± 5,25 điểm, tai biến chảy máu não 5,89%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Phúc Đức, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài và CS. Nghiên cứu kết quả điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 30 BN nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Quân y 103. Tạp chí Y - Dược học quân sự. Học viện Quân y. 2013, số 9. 2. Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh và CS. Đặc điểm lâm sàng 86 của nhồi máu não có rung nhĩ. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108. 2015, 10 (9), tr.170-173. 3. Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh và CS. Đặc điểm hình ảnh học của nhồi máu não có rung nhĩ. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108. 2015, 10 (9), tr.174-177. 4. Nguyễn Quang Lĩnh, Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Văn Tuyến. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị ở BN nhồi máu não cấp có rung nhĩ. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108. 2015, 10 (9), tr.225-232. 5. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tâm và CS. Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 BN thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108. 2010, tập 5, tháng 10, tr.25-36. 6. Nguyễn Huy Thắng. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rTPA đường tĩnh mạch trên BN nhồi máu não cấp sau 3 giờ đầu. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2012. 7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2016, 50 (5), pp.e1-e88. 8. Meschia J.F, Bushnell C, Boden-Albala B et al. Guidelines for the primary prevention of stroke. Stroke Aha Journal. 2014, 45.