Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tinh ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> <br /> NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ<br /> HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TINH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ<br /> THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 6 GIỜ ĐẦU KỂ TỪ KHI KHỞI PHÁT<br /> Nguyễn Quang Ân*; Nguyễn Minh Hiện**<br /> Nguyễn Hoàng Ngọc***; Nguyễn Huy Ngọc*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) của bệnh nhân (BN)<br /> đột quỵ thiếu máu não (TMN) cấp trong 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát. Tìm mối liên quan giữa<br /> đặc điểm lâm sàng với hình ảnh CLVT. Đối tượng và phương pháp: 134 BN TMN cấp trong<br /> 6 giờ đầu đến cấp cứu tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 7 - 2016 đến 7 - 2017, mô tả các đặc điểm<br /> lâm sàng khi nhập viện, đọc hình ảnh CLVT, cho điểm NIHSS, điểm ASPECT. Phân tích mối<br /> liên quan giữa hình ảnh CLVT với đặc điểm lâm sàng. Kết quả: tuổi trung bình 64,35 ± 12,37,<br /> cao nhất 85 tuổi, thấp nhất 21 tuổi. Thời gian trung bình khoảng 213 phút. Các triệu chứng lâm<br /> sàng gồm: liệt nửa người (95,5%), rối loạn ngôn ngữ (70,9%) và liệt dây VII trung ương (91%).<br /> Rối loạn ý thức: 68,9%. Các biểu hiện khác bao gồm đau đầu, chóng mặt, dấu hiệu quay mắt đầu<br /> chiếm tỷ lệ thấp. Điểm NIHSS trung bình 17,37 ± 6,8. Triệu chứng tổn thương hệ động mạch<br /> não sau và động mạch lớn hay gặp hôn mê, chóng mặt, quay mắt đầu, rối loạn ngôn ngữ...<br /> Trên hình ảnh CLVT, 55,22% BN có giảm tỷ trọng, tổn thương mạch máu lớn 70,89%, hệ động<br /> mạch não trước 81,35%. Điểm ASPECT trung bình 7,87 ± 1,39. Kết luận: đánh giá đặc điểm<br /> lâm sàng và hình ảnh CLVT của BN TMN cấp trong 6 giờ đầu giúp xác định định khu tổn thương<br /> và mức độ tổn thương.<br /> * Từ khóa: Đột quỵ thiếu máu não cấp; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh cắt lớp vi tính.<br /> <br /> Relationship between Clinical and Computed Tomography<br /> Characteristics of Acute Ischemic Stroke Patients in the First<br /> 6 Hours after Symptom Onset<br /> Summary<br /> Objectives: To describe clinical characteristics and computed tomography (CT) of acute<br /> ischemic stroke (AIS) patients in the first 6 hours after symptom onset; to determine the<br /> relationship between clinical characteristics and CT image. Subjects and methods: There were 134 AIS<br /> patients in the first 6 hours at 108 Hospital from 7 - 2016 to 7 - 2017. The clinical characteristics<br /> of AIS patients, CT images, NIHSS score, ASPECT scores were recorded. Analyze the<br /> relationship between CT image and clinical characteristics. Results: Average age: 64.35 ± 12.37,<br /> * Bệnh viện tỉnh Phú Thọ<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> *** Bệnh viện Trung ương Quân đội 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quang Ân (longdangtrang@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 08/02/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/03/2018<br /> <br /> 84<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> ranged from 21 - 85 years old. Mean time of onset was 213 minutes. Clinical signs include:<br /> unilateral paresis (95.5%), aphasia (70.9%) and facial palsy (91%), consciousness accounted<br /> for 68.9%. Other manifestations include headache, dizziness and gaze preference are at low rate.<br /> Average NIHSS score 17.37 ± 6.8. On the CT image: 55.22% of patients had a reduction in<br /> contrast in attenuation of the cerebral parenchyma, 70.89% had large blood vessels occlusion,<br /> 81.35% had a frontal cerebral artery. Average ASPECT scores 7.87 ± 1.39. Clinical characteristics<br /> of the vertebrobasilar arterial system stroke were coma, dizziness. Signs of large vessel occlusion<br /> were coma, gaze preference and language disorders. Conclusions: Determination of clinical<br /> characteristics and CT images of AIS patients in the first 6 hours helps to identify the lesion area<br /> and level of brain injury.<br /> * Keyword: Acute ischemic stroke; Clinical characteristics; Computed tomography image.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Điều trị nhằm cứu các tế bào não của<br /> BN đột quỵ TMN là cuộc chạy đua với<br /> thời gian. Mỗi phút trôi đi nếu BN không<br /> được điều trị sẽ mất đi 1,9 triệu tế bào<br /> não [8]. Trên in vitro nhận thấy, các tế<br /> bào thần kinh thay đổi sớm nhất vào thời<br /> điểm thiếu máu khoảng 20 phút. Bắt đầu<br /> là quá trình tạo vi không bào qua con<br /> đường phù nề và phân rã ty lạp thể, các<br /> tế bào thay đổi rõ nhất vào giờ thứ 4 đến<br /> giờ thứ 6 [8].<br /> Nghiên cứu NINDS (1995) đã khẳng<br /> định tiêu sợi huyết (TSH) đường tĩnh<br /> mạch trong 3 giờ đầu giúp thêm 13% BN<br /> phục hồi chức năng thần kinh trung ương<br /> so với BN điều trị nội khoa. Nghiên cứu<br /> ECASS III (2008) cho thấy TSH có lợi ở<br /> những BN bị đột quỵ não trong vòng 3 4,5 giờ, tỷ lệ BN cải thiện chức năng thần<br /> kinh trung ương của nhóm dùng TSH cao<br /> hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (52,4%<br /> so với 45,7%, p = 0,04). Một phân tích gộp<br /> dựa trên 12 thử nghiệm lâm sàng ngẫu<br /> nhiên đã xác nhận lợi ích của biện pháp<br /> TSH đường động mạch trong vòng 6 giờ<br /> <br /> kể từ khi khởi phát (OR 1,17; 95%CI:<br /> 1,06 - 1,29; p = 0,001) [7]. Gần đây, các<br /> thế hệ của dụng cụ cơ học (DCCH) áp<br /> dụng lấy huyết khối động mạch não đã<br /> mở rộng cửa sổ điều trị BN TMN cấp.<br /> 8 nghiên cứu sơ bộ được đem ra phân<br /> tích, mang đến hướng dẫn điều trị lấy<br /> huyết khối bằng DCCH. Hiệp hội Đột quỵ<br /> Hoa Kỳ (2015) đưa ra khoảng thời gian<br /> cửa sổ điều trị khác nhau, như nghiên cứu<br /> ESCAPE cho cửa sổ điều trị là 12 giờ,<br /> nghiên cứu MR RESCUE và REVASCAT<br /> là 8 giờ, các nghiên cứu còn lại cửa sổ điều<br /> trị là 5 - 6 giờ [7]. Tuy nhiên, khi thống<br /> nhất hướng dẫn điều trị và áp dụng có sự<br /> đồng thuận cao với cửa sổ điều trị 6 giờ.<br /> Tất cả các bằng chứng lâm sàng cũng<br /> như nghiên cứu định lượng và in vitro đều<br /> cho thấy cửa sổ 6 giờ từ khi khởi phát là<br /> thời gian vàng cho điều trị đột quỵ TMN<br /> cấp. Vì vậy, việc khảo sát đặc điểm lâm<br /> sàng, hình ảnh CLVT trong 6 giờ đầu sẽ<br /> có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán, quyết<br /> định điều trị, tiên lượng và lập kế hoạch<br /> chăm sóc BN đột quỵ TMN cấp. Với những<br /> lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> đề tài này nhằm:<br /> 85<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> - Mô tả một số đặc điểm lâm sàng,<br /> hình ảnh CLVT ở BN đột quỵ TMN cấp<br /> trong 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát.<br /> - Phân tích mối liên quan giữa đặc<br /> điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT ở BN<br /> đột quỵ TMN cấp trong 6 giờ đầu kể từ<br /> khi khởi phát.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> BN TMN cấp được điều trị nội trú từ<br /> 7 - 2016 đến 7 - 2017 tại Trung tâm Đột<br /> quỵ não, Bệnh viện TWQĐ 108. Tất cả đối<br /> tượng đều đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.<br /> <br /> - Khám lâm sàng đánh giá một số đặc<br /> điểm lâm sàng: thời gian nhập viện, một<br /> số triệu chứng điển hình (liệt khu trú, tổn<br /> thương thần kinh sọ não, thất ngôn, thất<br /> điều…), điểm NIHSS (National Institutes<br /> of Health Stroke Scale).<br /> - Chụp CLVT mạch máu sọ não: đánh<br /> giá đặc điểm tổn thương nhu mô não sớm,<br /> điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program<br /> Early CT score) trên phim không tiêm<br /> thuốc, đặc điểm tổn thương mạch máu<br /> não trên phim dựng hình mạch máu não.<br /> - Xử lý số liệu: số liệu được trình bày<br /> dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> hoặc tỷ lệ phần trăm. Giá trị p < 0,05 được<br /> coi có ý nghĩa thống kê. Xử lý số liệu<br /> bằng phần mềm SPSS 22.0 (IBM Inc, Mỹ).<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu.<br /> Bảng 1: Phân bố theo tuổi, giới, thời gian khởi phát đến khi nhập viện.<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi<br /> <br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Giới<br /> Thời gian (phút)<br /> <br /> BN (n = 134)<br /> <br /> Trung bình ( X ± SD)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 64,35 ± 12,37<br /> <br /> Thấp nhất<br /> <br /> 21<br /> <br /> Cao nhất<br /> <br /> 85<br /> <br /> ≤ 40<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3,0<br /> <br /> 40 - 59<br /> <br /> 40<br /> <br /> 29,9<br /> <br /> ≥ 60<br /> <br /> 90<br /> <br /> 67,1<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 55<br /> <br /> 41,0<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 79<br /> <br /> 59,0<br /> <br /> Trung bình ( X ± SD)<br /> <br /> 213,38 ± 92,54<br /> <br /> Thấp nhất (phút)<br /> <br /> 15<br /> <br /> Cao nhất (phút)<br /> <br /> 360<br /> <br /> Trung bình (phút)<br /> <br /> 300<br /> <br /> Nhóm tuổi gặp nhiều nhất > 60 tuổi. Nam có tỷ lệ cao hơn nữ. Nghiên cứu SWIFT<br /> (2012) của Saver J.L. và CS cho thấy độ tuổi trung bình tương tự giữa nhóm solitaire<br /> 86<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> 65,4 ± 14,5, nhóm merci 67,1 ± 11,1. Tương tự nghiên cứu về kinh nghiệm can thiệp<br /> lấy huyết khối ở 129 BN TMN trong 6 giờ đầu của Behme D và CS cho thấy độ tuổi<br /> trung bình 69,8 ± 12,6, trong đó nữ 54% [5]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc<br /> gặp tuổi trung bình 64,7, kết quả của chúng tôi khá tương đồng do cùng địa điểm<br /> lấy số liệu.<br /> Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc và CS tại Bệnh viện TWQĐ 108 cho thấy BN<br /> TMN cấp đến can thiệp mạch lấy huyết khối trung bình 197 phút [2]. Trong nghiên<br /> cứu này, thời gian trung bình dài hơn, do chúng tôi lựa chọn cả BN được can thiệp và<br /> BN không được can thiệp lấy huyết khối.<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng khi BN nhập viện trong 6 giờ đầu.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tiền sử bệnh lý của BN đột quỵ TMN cấp.<br /> Tăng huyết áp (55,2%) và rung nhĩ (27,6%) là tiền sử bệnh lý hay gặp nhất ở BN<br /> đột quỵ TMN cấp. Các tình trạng bệnh lý gặp ít hơn bao gồm đái tháo đường, bệnh lý<br /> van tim, tiền sử hút thuốc lá.<br /> Tỷ lệ BN tăng huyết áp phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến (46,5%) [4],<br /> tuy nhiên tỷ lệ rung nhĩ của chúng tôi thấp hơn (Nguyễn Văn Tuyến: 40,7%; thậm chí<br /> trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Anh và CS, tỷ lệ này lên đến 64,3% [1]). Bệnh lý<br /> cũ này cũng được ghi nhận, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc và CS tại<br /> Bệnh viện TWQĐ 108 [2].<br /> 87<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Quay mắt đầu<br /> <br /> 11,2%<br /> <br /> Co giật<br /> <br /> 2,9%<br /> <br /> Tê nửa người<br /> <br /> 18,7%<br /> 8,2%<br /> <br /> Nôn, buồn nôn<br /> <br /> 11,9%<br /> <br /> Chóng mặt<br /> <br /> 26,9%<br /> <br /> Đau đầu<br /> Rối loạn ý thức<br /> <br /> 68,9%<br /> <br /> Rối loạn ngôn ngữ<br /> <br /> 70,9%<br /> <br /> Liệt nửa người<br /> <br /> 95,5%<br /> <br /> Liệt dây VII TƯ<br /> <br /> 91%<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> 50<br /> <br /> 60<br /> <br /> 70<br /> <br /> 80<br /> <br /> 90<br /> <br /> 100<br /> <br /> Biểu đồ 2: Đặc điểm lâm sàng của BN đột quỵ TMN cấp.<br /> Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 6 giờ đầu của BN đột quỵ TMN cấp là liệt<br /> nửa người (95,5%), rối loạn ngôn ngữ (70,9%). Ở đây không phân biệt rối loạn ngôn<br /> ngữ vận động hay rối loạn ngôn ngữ giác quan hay chỉ nói khó do liệt cơ mặt (BN nói<br /> khó khăn hoặc không hiểu lời nói hay hôn mê đều cho vào loại rối loạn này) và liệt dây<br /> VII trung ương chiếm 91%. Rối loạn ý thức từ nhẹ đến hôn mê 68,9%. Biểu hiện khác<br /> bao gồm đau đầu, chóng mặt, tê nửa người, dấu hiệu quay mắt đầu chiếm tỷ lệ thấp<br /> hơn. Trong nghiên cứu này, mức độ liệt từ nhẹ đến nặng đều gặp. Do vậy, tỷ lệ liệt<br /> chân tay cao hơn các nghiên cứu khác: Đỗ Đức Thuần và CS ghi nhận liệt nặng chân<br /> tay ở BN TMN cấp đến sớm được dùng TSH với tỷ lệ cao nhất 79,24% [3], trong khi<br /> các tác giả cũng ghi nhận rối loạn ngôn ngữ 75,47% và rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ thấp<br /> hơn (35,85). Nghiên cứu tại châu Âu về dấu hiệu lâm sàng của TMN cấp tuần hoàn<br /> não trước và sau cho thấy: liệt nửa người chiếm tỷ lệ cao nhất, 96% hệ não trước và<br /> 80% hệ não sau [10]. Như vậy, các triệu chứng kinh điển như liệt nửa người, rối loạn<br /> ngôn ngữ đều ghi nhận.<br /> Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng theo thang điểm NIHSS khi BN nhập viện.<br /> Điểm NIHSS<br /> NIHSS<br /> <br /> Nhóm NIHSS<br /> <br /> BN (n = 134)<br /> <br /> Trung bình ( X ± SD)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 17,37 ± 6,8<br /> <br /> 30 chiếm tỷ lệ nhỏ khoảng 10%.<br /> 88<br /> <br />