intTypePromotion=1
ADSENSE

Nghiên cứu một số bệnh dịch mới phát sinh, dự báo và các biện pháp phòng chống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

49
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xuất phát từ thực tế những năm gần đây Việt Nam có nhiều bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện, mới nổi lên hoặc trở lại sau một số thời gian im lặng, cụm công trình nghiên cứu cấp nhà nước (mã số KC.10-12) đã được thực hiện trong thời gian 2001–2005 ở địa bàn một số tỉnh của nước ta. Có năm (5) nhánh nội dung chính được thực hiện, tập trung nghiên cứu thực trạng, đặc điểm, yếu tố nguy cơ, dự báo khả năng xuất hiện và đề xuất biện pháp phòng, chống dịch đối với các bệnh SARS, cúm gia cầm A/H5N1, tiêu chẩy xuất huyết do E.coli 0157:H7, viêm não do vi rút Nipah, sốt xuất huyết kèm suy thận do vi rút Hantan. Nhiều phương pháp, kỹ thuật nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng – điều trị học, côn trùng và động vật y học, y xã hội học đã được áp dụng, phù hợp với các mục tiêu và nội dung nghiên cứu. Kết quả khẳng định sự xuất hiện của hai (2) loại bệnh mới là SARS và cúm A/H5N1 trên người trong giai đoạn 2003-2005 ở Việt Nam. Tuy chưa phát hiện bệnh nhân của các bệnh gây ra do vi khuẩn E.coli O157:H7, vi rút Nipah, vi rút Hantan ở nước ta trong giai đoạn này nhưng đã có nhiều bằng chứng về sinh cảnh tự nhiên, điều kiện dân cư, xã hội cũng như bằng chứng huyết thanh miễn dịch cho thấy nước ta có đủ điều kiện để các bệnh trên xuất hiện hay xâm nhập. Những khuyến nghị về xây dựng chiến lược kiểm soát thường xuyên, xây dựng các thường quy kỹ thuật phục vụ việc giám sát, phát hiện sớm, đáp ứng nhanh với các bệnh dịch mới xuất hiện ở nước ta cũng đã được đề xuất trong cụm công trình này

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu một số bệnh dịch mới phát sinh, dự báo và các biện pháp phòng chống

  1. GIỚI THIỆU CỤM CÔNG TRÌNH TIÊU BIỂU Để tưởng nhớ tới Giáo sư, tiến sĩ Hoàng Thủy Long, Chủ tịch Hội đồng Tư vấn Khoa học của Tạp chí YHDP, Tạp chí xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc tóm tắt kết quả cụm công trình NCKH (Mã số KC.10.12 – Bộ KH&CN, 2005) do Ông lúc sinh thời làm chủ nhiệm. Đã qua gần 10 năm kể từ ngày công bố chính thức nhưng cụm công trình vẫn giữ nguyên giá trị khoa học, ý nghĩa thực tiễn và tính nhân văn sâu sắc của nó. Chúng ta học tập ở Ông việc dám đi vào những vấn đề mới còn đầy thách thức cũng như áp dụng các kỹ thuật mới để giải quyết các “giả thuyết” khoa học trong bệnh dịch mới nổi ở Việt Nam những năm đầu tiên của Thế kỷ XXI. CỤM CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC MÃ SỐ KC.10.12: NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BỆNH DỊCH MỚI PHÁT SINH, DỰ BÁO VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG GS.TS Hoàng Thủy Long và Cộng sự TÓM TẮT Xuất phát từ thực tế những năm gần đây Việt Nam có nhiều bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện, mới nổi lên hoặc trở lại sau một số thời gian im lặng, cụm công trình nghiên cứu cấp nhà nước (mã số KC.10-12) đã được thực hiện trong thời gian 2001 – 2005 ở địa bàn một số tỉnh của nước ta. Có năm (5) nhánh nội dung chính được thực hiện, tập trung nghiên cứu thực trạng, đặc điểm, yếu tố nguy cơ, dự báo khả năng xuất hiện và đề xuất biện pháp phòng, chống dịch đối với các bệnh SARS, cúm gia cầm A/H5N1, tiêu chẩy xuất huyết do E.coli 0157:H7, viêm não do vi rút Nipah, sốt xuất huyết kèm suy thận do vi rút Hantan. Nhiều phương pháp, kỹ thuật nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng – điều trị học, côn trùng và động vật y học, y xã hội học đã được áp dụng, phù hợp với các mục tiêu và nội dung nghiên cứu. Kết quả khẳng định sự xuất hiện của hai (2) loại bệnh mới là SARS và cúm A/H5N1 trên người trong giai đoạn 2003-2005 ở Việt Nam. Tuy chưa phát hiện bệnh nhân của các bệnh gây ra do vi khuẩn E.coli O157:H7, vi rút Nipah, vi rút Hantan ở nước ta trong giai đoạn này nhưng đã có nhiều bằng chứng về sinh cảnh tự nhiên, điều kiện dân cư, xã hội cũng như bằng chứng huyết thanh miễn dịch cho thấy nước ta có đủ điều kiện để các bệnh trên xuất hiện hay xâm nhập. Những khuyến nghị về xây dựng chiến lược kiểm soát thường xuyên, xây dựng các thường quy kỹ thuật phục vụ việc giám sát, phát hiện sớm, đáp ứng nhanh với các bệnh dịch mới xuất hiện ở nước ta cũng đã được đề xuất trong cụm công trình này. Từ khóa: Bệnh mới xuất hiện, dự báo dịch, SARS, cúm A/H5N1, E.coli O157:H7, vi rút Nipah, vi rút Hantan, OUTBREAK INVESTIGATIONS OF SOME EMERGING INFECTIOUS DISEASES, PREDICTION, CONTROL AND PREVENTION Hoang Thuy Long et al Abstract Recently, Vietnam has witnessed many outbreaks of emerging and re-emerging infectious diseases after some periods of inactivity, it led to a cluster of the national researches (coded KC.10-12 ) carried out in some provinces of Vietnam from 2001 to 2005. There were five (5) main content branches performed, and focused on the status, characteristics, risk factors, prediction ability and solutions proposed for control and prevention of SARS, avian influenza A/H5N1, haemorrhagic diarrhea caused by E. coli 0157: H7, Nipah virus encephalitis, and hemorrhagic fever with renal syndrome caused by Hantaan virus etc. There were many methods and techniques applied in accordance with the objectives and contents of the researches such as epidemiological investigations, clinical treatment, insect and animal medicine, medical sociology. The results confirmed the presence of two (2) new diseases including SARS and influenza A/H5N1 in human in Vietnam from 2003 to 2005. Although there was no patient infected by E. coli O157: H7, Nipah virus or Hantan virus in this period, but there were some evidences of natural habitats, living conditions of residents, social activities as well as proofs of immune serum which showed that it is eligible Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015 11
  2. for above diseases to appear and break into Vietnam. In the cluster of these researches, there were some recommendations proposed to set up strategies for routine control, technical manuals applied for surveillance, early detection, and rapid response to emerging diseases in our country. Keywords: Emerging diseases, outbreak prediction, SARS, influenza A/H5N1, E.coli O157:H7, Nipah virus, Hantaan virus I. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tác nhân gây bệnh, bao gồm một số chủng Trong những thập kỷ cuối cùng của Thế loại vi rút (SARS-CoV; các chủng vi rút cúm kỷ XX nhân loại đã chứng kiến hàng loạt dịch mùa và vi rút hô hấp khác, chủng cúm A/H5N1; bệnh của các bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện, vi rút Nipah, vi rút Hannta) và các chủng vi xuất hiện trở lại hoặc mới nổi lên. Kể từ khi khuẩn (Escherichia coli spp, E.coli 0157:H7). xuất hiện HIV (human Immunodeficiency Vi- 2.1.2 Bệnh nhân mắc bệnh nghiên cứu; người rus) vào đầu thập kỷ 80 đến nay, chúng ta phải nghi ngờ mắc bệnh; người đã hoặc đang nhiễm đương đầu với nhiều loại bệnh dịch khác như mầm bệnh; người tiếp xúc với nguồn bệnh; một sốt xuất huyết do vi rút Lassa, Marburg, Ebola; số nhóm người có nguy cơ nhiễm tác nhân bệnh sốt Tây sông Nin; viêm não do vi rút Nipah; trong các cộng đồng và địa bàn nghiên cứu. sốt tay-chân-miệng; sốt xuất huyết kèm suy 2.1.3 Một số yếu tố môi trường tự nhiên và thận do vi rút Hannta; ... Gần đây nhất nhân xã hội, môi trường bệnh viện có liên quan với loại đang trải qua những “cơn bão” dịch nguy tình trạng lây nhiễm và tình trạng mắc bệnh, hiểm chết người do bệnh SARS (Severe Acute tử vong; kết quả điều trị, dự phòng các bệnh Respiratory Syndrome) và bệnh cúm gia cầm nghiên cứu. A/H5N1. Rất nhiều câu hỏi liên quan với bệnh 2.2 Địa bàn nghiên cứu căn, bệnh nguyên, đặc điểm dịch tễ học, lâm - Mẫu bệnh phẩm và thông tin đối tượng sàng và điều trị học, phương cách giám sát, nghiên cứu được thu thập từ nhiều địa bàn khác phòng, chống của những kẻ thù mới xuất hiện nhau: Hà Nội, Bắc Giang, Hà Tây (cũ); Quảng hay mới được phát hiện cho tới nay chưa có câu Ninh, Lạng Sơn, Ninh Bình, Hòa Bình, Lao trả lời thỏa đáng. Cai, Hà Nam, Thanh Hóa, Nam Định và nhiều Trong khuôn khổ của Chương trình nghiên tỉnh, thành phố có bệnh nhân khác ở Việt Nam. cứu khoa học cấp Nhà nước, mã số KC 10.12, - Nơi thực hiện các kỹ thuật và đóng góp nhóm nghiên cứu khoa học của Viện Vệ sinh chuyên gia nghiên cứu: Viện Vệ sinh dịch tễ dịch tễ trung ương cùng với các Viện, Bệnh trung ương; Viện Y học Lâm sàng các bệnh viện đầu ngành khác thực hiện đề tài: “ nghiên nhiệt đới; Bệnh viện Việt Pháp; Trung tâm cứu một số bệnh dịch mới phát sinh, dự báo YTDP các tỉnh có đối tượng và bệnh nghiên và các biện pháp phòng chống”. Đề tài bao cứu; Cục YTDP & Phòng chống HIV/AIDS – gồm 5 nhánh nội dung chính như sau: Bộ Y tế. Một số tổ chức quốc tế cũng hợp tác - Nghiên cứu bệnh dịch SARS và biện pháp nghiên cứu trong đề tài như Trung tâm Kiểm phòng chống hiệu quả; soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC- - Nghiên cứu về bệnh dịch cúm lây từ gia USA); Trung tâm Phản ứng nhanh toàn cầu của cầm sang người; Tổ chức Y tế thế giới (WHO). - Nghiên cứu bệnh tiêu chảy xuất huyết do 2.3 Thời gian nghiên cứu E.coli 0157:H7; Cụm đề tài được thực hiện từ tháng 10/2001 - Nghiên cứu tình hình bệnh do vi rút Nipah tới tháng 5/2005. ở một số vùng có nguy cơ; 2.4 Các phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu - Đánh giá thực trạng bệnh dịch sốt xuất Cụm đề tài sử dụng nhiều phương pháp và huyết do vi rút Hanta tại Hòa Bình, Lao Cai, kỹ thuật nghiên cứu, tương ứng với các mục Hà Nội, Hà Nam và Thanh Hóa, 2001-2005. tiêu khác nhau của từng nhánh nội dung. Những phương pháp chính bao gồm: II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu mô tả cắt ngang; 12 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015
  3. - Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp (case nhánh nội dung nghiên cứu thuộc cụm đề tài. series); 2.6 Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu bệnh chứng; Thuyết minh của Cụm đề tài đã được Hội - Nghiên cứu can thiệp, đánh giá hiệu quả đồng Khoa học và Đạo đức (IRB) của Viện Vệ biện pháp dự phòng; sinh dịch tễ trung ương đồng ý, phê duyệt trước - Nghiên cứu định tính thông qua phỏng vấn khi thực hiện. sâu, thảo luận nhóm trọng tâm; - Các kỹ thuật nghiên cứu hồi cứu số liệu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHÍNH thứ cấp, tiến cứu theo dõi dọc trường hợp bệnh Dưới đây xin trích đăng nguyên văn Tóm và người tiếp xúc; kỹ thuật nghiên cứu lâm tắt các kết quả của cụm công trình nghiên cứu sàng và đánh giá kết quả điều trị tại bệnh viện; KC 10.12 (2001-2005). Đây là Kết luận của 5 các kỹ thuật thu thập bệnh phẩm, xét nghiệm, nhánh nội dung chính của cụm công trình đã xác định chủng loại vi rút, vi khuẩn, côn trùng được công bố tại “Báo cáo Tổng kết đề tài y học...đã được thực hiện theo thường quy kỹ KC.10-12” có cùng tên, thuộc Bộ KH&CN, Hà thuật chuẩn quốc gia hoặc của đơn vị nghiên Nội, tháng 5/2005. cứu. 3.1 Phần 1 - Vật liệu, trang thiết bị điều tra, điều trị Nghiên cứu bệnh dịch SARS và biện pháp bệnh nhân, hóa chất, sinh phẩm, chủng vi sinh phòng chống hiệu quả chuẩn sử dụng trong phòng thí nghiệm: Được 3.1.1 Thực trạng tình hình bệnh SARS ở Việt cung cấp bởi các nhà cung cấp có thương hiệu Nam và 1 số đặc điểm DTH của bệnh uy tín trong nước và quốc tế, các viện nghiên 3.1.1.1 Đặc điểm chung: Bệnh dịch Viêm đường cứu và bệnh viện đầu ngành, các trung tâm hô hấp cấp tính nặng (SARS) ở Việt Nam là 1 YTDP tuyến tỉnh/thành phố. bệnh dịch mới phát sinh do 1 loại vi rút mơi gây - Nhân lực nghiên cứu: Là các nhân viên y tế, ra (được đặt tên là SARS-CoV, 1 biến thể hoàn nghiên cứu viên làm việc tại một số viện nghiên toàn mới lạ của vi rút Corona kinh điển). Đây là cứu và bệnh viện tuyến trung ương, các trung tâm 1 bệnh dịch nguy hiểm, có tốc độ lây lan nhanh YTDP tỉnh/thành phố. Các nghiên cứu viên thực trên phạm vi toàn cầu với số mắc và tử vong hiện các nội dung chính đều được qua tập huấn cao, gây hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏe chu đáo. cộng đồng thế giới. 2.5 Các chỉ số nghiên cứu 3.1.1.2 Mô hình dịch và 1 số đặc điểm dịch tễ Được xây dựng theo các mục tiêu của từng học của bệnh SARS ở Việt Nam: BỆNH NHÂN NGƯỜI NHÀ NHÂN ĐẦU TIÊN- J.CC NHÂN VIÊN BV VIỆT PHÁP ( Index case) (04 BN) VIÊN BV VIỆT KHÁCH THĂM, BN CỦA BV VIỆT PHÁP PHÁP (14 BN) (36 BN) BV.TINH NINH BINH (06 BN) CTY GILLWOOD (01 BN) KHÔNG RÕ NGUỒN LÂY (01 BN) Hình 1. Sơ đồ sự lan truyền dịch SARS ở Việt Nam. Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015 13
  4. a. Nguồn gốc, đặc điểm và quy mô của - Phân bố các trường hợp mắc SARS theo dịch: Dịch SARS tại Việt Nam từ 26/2/2003 nghề nghiệp: Người mắc SARS chủ yếu là nhân đến 28/4/2003 là dịch xâm nhập do 1 nguồn viên y tế chăm sóc bệnh nhân SARS (58,7%), bệnh truyền nhiễm duy nhất là người bệnh từ trong đó người chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhân nước ngoài nhập cảnh vào nước ta sau khi đi như y tá, hộ lý chiếm tỷ lệ mắc cao nhất (62,2%) qua vùng dịch ban đầu là Trung Quốc và Hồng sau đó đến bác sỹ (24,3%). Kông. - Tỷ lệ chết/mắc của bệnh SARS ở Việt - Đây là 1 vụ dịch có tính chất bùng nổ với Nam là 7,9%, thấp hơn so với thế giới và các diễn biến đặc trưng của 1 bệnh truyền nhiễm nước trong khu vực. lây qua đường hô hấp. - Thời gian ủ bệnh của bệnh SARS : từ 1-15 - Sự lan truyền dịch SARS ở Việt Nam diễn ngày, trung bình 6-7 ngày và dài nhất là 15 ra theo tóm tắt: Mô hình lan truyền dịch SARS ngày. này là 1 mắt xích trong quá trình lan truyền của c. Phương thức lây truyền và các yếu tố bệnh SARS xuất phát từ Trung Quốc và hoàn nguy cơ chủ yếu: toàn phù hợp với giả thuyết sự lây lan dịch • Phương thức lây truyền bệnh SARS là sự SARS trên thế giới. tiếp xúc giữa người với người theo 2 con đường b. Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh chính: SARS: - Theo đường hô hấp: nước bọt cùng dịch - Phân bố các trường hợp mắc SARS theo thời tiết đường hô hấp của bệnh nhân SARS (có gian: Từ 26/2/2003 đến 28/4/2003; đỉnh dịch 1 từ chứa vi rút) khi nói, ho, khạc, hắt hơi bắn ra 4-7/3/2003; đỉnh dịch 2 từ 15-17/3/2003; đỉnh có thể xâm nhập trực tiếp vào niêm mạc đường thứ 3: từ 7-8/4/2003. Ca bệnh cuối cùng vào hô hấp, niêm mạc mắt của những người tiếp ngày 8/4/2003. xúc gần trong phạm vị 1-2 mét ( nếu không có - Phân bố các trường hợp mắc SARS theo địa phương tiện bảo vệ). điểm (nơi cư trú): Các trường hợp mắc SARS - Theo đường tiếp xúc: dịch tiết đường hô đều là những người làm việc, điều trị hoặc đến hấp và các chất thải có chứa SARS- CoV của thăm người nhà tại bệnh viện Việt Pháp trong bệnh nhân có thể làm ô nhiễm bề mặt phòng thời gian xảy ra dịch. Trong 63 bệnh nhân bệnh, nhà ở cùng các vật dụng cá nhân, rồi từ SARS có 52 trường hợp cư trú ở 8 quận / huyện đó qua bàn tay của người tiếp xúc gần để đột của Hà Nội (Ba Đình: 9, Cầu Giấy: 2, Đống đa: nhập vào niêm mạc miệng, mũi và mắt của 14, Hai Bà Trưng: 13, Hoàn Kiếm: 5, Tây Hồ: người tiếp xúc. 3, Thanh Xuân: 3, Thanh Trì: 3) chiếm 82,5% - Ngoài 2 đường lây truyền chính nói trên, tổng số mắc và 11 trường hợp còn lại là ở các cũng cần cảnh giác với khả năng lây truyền vi tỉnh khác. rút qua dụng cụ y tế( thăm khám bệnh hàng - Phân bố các trường hợp mắc SARS theo ngày). tuổi: Mắc SARS chủ yếu ở đối tượng từ 20-50, • Các yếu tố nguy cơ chủ yếu: chiếm tỉ lệ 80,9% tổng số mắc. Đây là những - Nằm điều trị cùng phòng với bệnh nhân người trong độ tuổi đang làm việc, dễ bị nhiễm SARS. SARS hơn do phải tiếp xúc nhiều với bệnh - Có tiếp xúc gần, đặc biệt là khi không sử nhân. dụng biện pháp bảo vệ - Phân bố các trường hợp mắc SARS theo - Tiếp xúc với bệnh nhân SARS thể nặng. giới tính: Tỉ lệ mắc SARS ở nữ giới chiếm - Tiếp xúc với bệnh nhân SARS trong giai 60,3%, nhiều hơn so với nam (39,7%) do phần đoạn cuối thời kỳ ủ bệnh hoặc tuần lớn y tá, hộ lý trong bệnh viện là nữ giới và đầu của thời kỳ toàn phát. trong công việc họ phải chăm sóc và tiếp xúc 3.1.1.3 Kết quả nghiên cứu theo dõi bệnh dịch trực tiếp với bệnh nhân nhiều hơn. Ngoài ra, SARS tại 5 tỉnh/TP trọng điểm (Hà Nội, Ninh còn có 1 số bệnh nhân là các thai phụ vào sinh Bình, Lạng Sơn, Quảng Ninh và Lào Cai) cũng con tại bệnh viện Việt Pháp trong thời gian như kết quả giám sát bệnh SARS ở các tỉnh/TP có dịch. khác của nước ta từ 6/2003 đến 5/2005 (2 năm 14 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015
  5. sau ngày Việt Nam tuyên bố khống chế hoàn (100%), nhân viên y tế (58,1%) và không có sự toàn dịch SARS): chưa thấy sự xuất hiện trở lại khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới (nam/nữ của bệnh dịch SARS ở Việt Nam. = 40,3/59,7%). 3.1.2 Căn nguyên và phác đồ chẩn đoán SARS - Biểu hiện lâm sàng chính của SARS: sốt 3.1.2.1. Đã phân lập và xác định được tại Phòng (100%), ho (85,3%), đau ngực (52,9%), chán xét nghiệm của Khoa Vi rút, Viện VSDT trung ăn - mệt mỏi (85,3%), khó thở (47,1%), ỉa chảy ương căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp (47,1%), tiếng ran ở phổi (52,9%). cấp tính nặng ở Việt Nam là vi rút SARS (hay - Thể SARS nặng chiếm 32% (20/62 trường SARS - CoV), một biến thể hoàn toàn mới lạ hợp), trong đó tử vong 5 trường hợp (8%). của vi rút Corona kinh điển. - Biểu hiện xét nghiệm: 3.1.2.2 Kết quả nghiên cứu từ 63 trường hợp + X quang phổi: 100% trường hợp có hình mắc bệnh SARS và 428 người có liên quan cho ảnh tổn thương trên X quang: nốt mờ (17,6%), thấy: đám mờ (52,9%), khối mờ (11,8%) và tổn - Phương pháp RT-PCR là phương pháp thương hỗn hợp (17,7%). Tổn thương ở 1 phổi tối ưu để phát hiện sớm căn nguyên gây bệnh (50%), cả 2 phổi (50%). 100% các trường hợp SARS. Cấu trúc các cặp mồi quyết định độ nặng có hình ảnh đám mây lan toả và thay đổi nhạy của phương pháp này. Hiện nay các cặp hàng ngày. mồi Cor-p-F2/Co-p-R1 (CDC-Mỹ) là cặp mồi + Các xét nghiệm về huyết học có số lượng thích hợp được sử dụng để chẩn đoán SARS tại bạch cầu hạ hoặc bình thường (50%), tăng Viện VSDT trung ương. (50%). Số lượng hồng cầu và tiểu cầu bình - Bệnh phẩm thích hợp nhất để chẩn đoán thường. sớm nhiễm vi rút SARS-CoV là dịch tỵ hầu. + Các xét nghiệm sinh hoá: albumin trong - Vi rút SARS - CoV có thể nhân lên trên máu hạ (34,0 ± 4,8 g/L) và men gan tăng (AST: các dòng tế bào cảm nhiễm khác nhau, gây huỷ 81,7 ± 96,1 UI/L; ALT: 71,1 ± 69,9 UI/L) có ý hoại tế bào (tế bào Vero-E6) hoặc không gây nghĩa tiên lượng hơn là chẩn đoán. huỷ hoại tế bào (tế bào bào thai thận khỉ tiên - Phác đồ chẩn đoán SARS trên lâm sàng: phát- FPMKC). + Dịch tễ: có tiếp xúc trực tiếp với bệnh - Sự đáp ứng sinh kháng thể của cơ thể nhân SARS; người với vi rút SARS - CoV là chậm hơn so + Lâm sàng: có biểu hiện viêm đường hô với các vi rút khác. Phương pháp ELISA phát hấp cấp: sốt, ho, khó thở, ...; hiện kháng thể IgA, IgG và IgM kháng đặc hiệu + Phim X quang phổi: hình ảnh tổn thương vi rút SARS-CoV có độ nhạy hạn chế (55,8%) phổi không điển hình, thay đổi nhanh. nhưng là phương pháp an toàn, dễ thực hiện. 3.1.3.2 Phác đồ điều trị bệnh SARS: Phương pháp PRNT phát hiện khángthể trung • Thể nhẹ hoà có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (93%) nhưng • Điều chỉnh các rối loạn chức năng: sốt không được áp dụng rộng rãi do phải sử dụng cao, cân bằng nước - điện giải, dinh dưỡng. • vi rút SARS - CoV sống nên phương pháp này Phát hiện và điều trị các bệnh có sẵn (đái tháo đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định đường, cao huyết áp, tâm phế mãn) về an toàn sinh học khi tiến hành thử nghiệm. • Nếu số lượng bạch cầu ≥ 9,3 x 109/L hoặc - Sự xuất hiện kháng thể kháng đặc hiệu tỷ lệ bạch cầu đa nhân vi rút SARS-CoV trên một số người không có ≥80% cần cho kháng sinh: biểu hiện lâm sàng (11 người) đã cho thấy có - Ceftazidime 2g/ngày x 7 ngày khả năng nhiễm vi rút SARS-CoV thể tiềm ẩn, - Zithromax 500mg/ngày x 3 ngày không có triệu chứng lâm sàng. Chú ý: có thể thay Ceftazidime bằng Ceftri- 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều axone hoặc Tequine. trị bệnh SARS • Thể nặng: 3.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh • Kháng sinh: SARS: - Ceftazidime hoặc Ceftriaxone: 3g/ngày x - SARS gây bệnh chủ yếu ở người lớn 10 ngày (TM). Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015 15
  6. - Tequine 0,4g/ngày x 10 ngày (uống) - Tổ chức chỉ đạo, phối hợp liên ngành trong - Zithromax 500mg/ngày x 3 ngày (uống) phòng chống SARS. Có thể thay Ceftazidime bằng Acepim, - Hợp tác quốc tế trong đáp ứng khẩn cấp Tienam với dịch SARS. • Hô hấp hỗ trợ: Quy trình này áp dụng cho mọi tuyến, mọi - Suy hô hấp nhẹ (nhịp thở < 30 lần/phút, cơ sở có vai trò trách nhiệm trong công tác PCD SaO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg): thở oxy qua bệnh SARS, đồng thời có thể sử dụng làm cơ sở mũi hoặc qua mask. áp dụng cho cả một số bệnh dịch mới xuất hiện - Suy hô hấp nặng (nhịp thở ≥ 30 lần/phút, lần đầu tiên ở nước ta, kiểu SARS. SaO2 ≤ 90%, PaO2 < 60 mmHg): thông khí 3.1.4.2 Đánh giá quy trình nhân tạo không xâm nhập CPAP hoặc BI- Quy trình đã được phổ biến và đánh giá bước PAP đầu thông qua kết quả sự thay đổi trong nhận • Methylprednisolon: 80mg/ngày x 5 ngày thức, hiểu biết và kỹ năng ra quyết định đối với (TM) việc đáp ứng phòng chống dịch bệnh SARS • Nâng cao thể trạng và sức đề kháng bằng của những cán bộ YTDP chủ chốt tuyến tỉnh truyền máu, plasma, albumin, human thành phía Bắc cuối năm 2004. Kết quả đánh giá gamma globulin, sinh tố, ... nhận thức trước và sau tập huấn cho thấy 3.1.3.3 Các dấu hiệu và triệu chứng dự báo - Tỷ lệ nhận thức và hiểu biết loại "Kém" bệnh sẽ diễn biến nặng: và "Trung bình" đã giảm từ 46,4% xuống còn - Tuổi cao: ≥49 tuổi 13,5%, có ý nghĩa thống kê với p
  7. cúm gia cầm tiên xuất hiện trên người ở Việt nam, gây ra do - Thu thập được 834 mẫu xét nghiệm (trong phân týp vi rút cúm A/H5N1 độc lực cao. đó: mẫu huyết thanh gia cầm 438; mẫu dịch - Dịch mang tính chất tản phát: phân bố đường hô hấp gia cầm 396) thu thập trong thời rộng về địa phương (28 ca bệnh trên 15 tỉnh gian từ 9/2001 tới 8/2004. Đã tiến hành các kỹ thành), về thời gian (3 đợt dịch, trong 6 tháng), thuật xét nghiệm: Ức chế ngưng kết hồng cầu các ca bệnh không có chung nguồn lây nhiễm. (HI), trung hòa vi lượng (NT), RT-PCR ... trên - Các kết quả nghiên cứu loạt ca bệnh (case các dòng tế bào và sinh phẩm chuẩn, sử dụng series study) và bệnh chứng (case-control) cho các chủng vi rút mẫu chuẩn do TCYTTG và thấy nguồn lây là các loài gia cầm ốm, chết và CDC Hoa Kỳ cung cấp. chưa có bằng chứng về sự lây truyền từ người - Kết quả đã phân lập được các chủng vi sang người . rút sau: Chủng A/H4N6 có 1/3 mẫu (7,69%) ; - Các đặc trưng phân bố về giới, tuổi, nghề chủng A/H5N1 có 2/33 mẫu (6,06%) ; chủng nghiệp, tính cảm thụ của cơ thể người cảm thụ A/H5N2 là 1/3 (7,69%) và chủng A/H9N3 là chưa được chứng minh rõ ràng, cần có các 2/13 (15,38%). Trong đó tỷ lệ phân lập được nghiên cứu tiếp tục. ở loài ngan là 2/6, loài vịt là 4/6, loài gà, loài 3.2.4 Đề xuất phương án dự phòng bồ câu và chim cút đều (-). Kết quả mẫu bệnh - Tăng cường công tác giám sát, phát hiện phẩm dương tính từ phân là 4/6, chiếm 66,67%, sớm dịch bệnh cúm trên đàn gia cầm, thủy cầm từ dịch họng là 2/6, chiếm 33,33%. (phối hợp chặt chẽ Y tế - Thú y) nhằm chủ động 3.2.2 Xét nghiệm huyết thanh người lành ở nhóm ngăn ngừa dịch phát triển rộng thêm trong cộng nguy cơ cao và nhóm đối chứng đồng; phát hiện sớm để điều trị ca bệnh cúm A/ - Thu thập được 688 mẫu xét nghiệm (trong H5N1 ở người, hạn chế tử vong. đó: mẫu huyết thanh người 400, gồm 200 thuộc - Trong khi chưa có văcxin cúm gia cầm A/ nhóm có nguy cơ lây nhiễm cao và 200 người H5N1 sử dụng dự phòng cho người trong thành nhóm đối chứng nguy cơ lây nhiễm rất thấp; phần của văcxin cúm do TCYTTG quyết định mẫu dịch hô hấp người 288 mẫu) thu thập trong hàng năm thì việc giám sát bệnh dịch ở gia cầm thời gian từ 9/2001 tới 8/2004. Đã tiến hành các và gây miễn dịch cho đàn gia cầm là cần thiết vì kỹ thuật xét nghiệm: Ức chế ngưng kết hồng việc sản xuất văcxin sử dụng cho gia cầm đơn cầu (HI), trung hòa vi lượng (NT), RT-PCR ... giản hơn văcxin dùng cho người. trên các dòng tế bào và sinh phẩm chuẩn, sử Cần đầu tư cho nghiên cứu phát triển văcxin dụng các chủng vi rút mẫu chuẩn do TCYTTG có thành phần cúm gia cầm (phân týp A/H5N1 và CDC Hoa Kỳ cung cấp; hoặc H7N2) để dự phòng đại dịch cúm trong - Kết quả đã phân lập được các chủng vi tương lai. rút sau: Chủng cúm A/H3N2 có 22,5% ở nhóm 3.3 Phần 3 nguy cơ và 14% ở nhóm chứng ; chủng cúm Nghiên cứu bệnh tiêu chảy xuất huyết do A/H1N1 là 23,5% ở nhóm nguy cơ và 15% ở E.coli 0157:H7 nhóm chứng ; chủng cúm A/H5N3 có 0,5% ở Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian nhóm nguy cơ và 0 ở nhóm đối chứng ; chủng từ 2001-2005, với 2 thiết kế nghien cứu chính: cúm A/H9N2 có 17,5% ở nhóm nguy cơ và 5% (1) Nghiên cứu bệnh chứng thực hiện tại Bệnh ở nhóm chứng. Tổng số dương tính ở nhóm viện Xanh-pôn (Hà Nội) trên 600 bệnh nhi nguy cơ là 135/200 chiếm 67,5% và nhóm chẩn đoán tiêu chảy cấp (300, nhóm bệnh) và chứng là 69/200 chiếm 34,5%. Như vậy, tỷ lệ không bị tiêu chảy cấp (300, đối chứng) để xác nhiễm ở nhóm nguy cơ cao gấp 1,96 lần so với định căn nguyên gây TCC và các yếu tố nguy nhóm chứng. cơ; (2) Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp bệnh 3.2.3 Kết quả nghiên cứu bước đầu trong vụ TCC thực hiện tại 5 xã thuộc huyện Thanh Trì, dịch cúm năm 2004 Gia Lâm (Hà Nội), với cỡ mẫu là thành viên Cúm gia cầm đã có sự lây truyền sang người của 400 hộ gia đình; ngoài ra 200 mẫu phân với một số đặc điểm như sau: của trâu, bò, lợn tại cùng địa bàn cũng được xét - Là dịch bệnh cúm A trên gia cầm lần đầu nghiệm để đánh giá nhiễm trên loài gia súc. Kết Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015 17
  8. quả thu được: pah và qua xét nghiệm giám sát sàng lọc 892 3.3.1 Phát hiện tình trạng nhiễm E.coli nói trường hợp viêm não vi rút không rõ nguyên chung và E.coli gây tiêu chảy xuất huyết nói nhân ở các tỉnh phía Bắc từ năm 2002-2004 cho riêng ở mô hình tiêu chảy tại bệnh viện (1,3%), thấy chưa có sự hiện diện của virut Nipah tại tại cộng đồng (1,05% của nghiên cứu baseline, miền Bắc Việt Nam. 0,8% trong nghiên cứu bệnh chứng) và ở phân 3.4.2 Phát hiện chủng vi rút mới: Trong quá gia súc (bò và lợn ở Yên sở 4,8% và bò sữa trình nghiên cứu đã phát hiện được 3 chủng ở Gia lâm là 11,3%). Trong nhóm EHEC (En- virut mới (có kích thước 50nm) có thể là tác terohemorrhagic Escherichia coli) không tìm nhân gây bệnh viêm não lần đầu tiên được tìm thấy týp E.coli O157:H7 trong các mẫu phân thấy tại Việt nam. Vi rút này được đặt tên là "vi của người, nhưng đã tìm thấy E.coli O157:H7 rút viêm não Nam Định" và được xếp vào chi trên hai mẫu phân bò sữa. vi rút Arteri. Ngoài ra còn phát hiện được 13 3.3.2 Đã hoàn thiện được Quy trình kỹ thuật để chủng virut khác có kích thước 40 nm chưa xác chẩn đoán E.coli nói chung và EHEC (Entero- định phân loại. hemorrhagic Escherichia coli) nói riêng bằng 3.4.3 Hoàn thiện quy trình xét nghiệm vi rút Ni- các tiêu chuẩn sinh hoá và các gen độc lực, phát pah: Đã ứng dụng và hoàn thiện Quy trình chẩn hiện bằng kỹ thuật PCR. đoán phòng thí nghiệm phát hiện virut Nipah 3.3.3 Giám sát phát hiện bệnh tiêu chảy xuất bằng kỹ thuật phân lập virut trên tế bào Vero, huyết gây ra do E.coli dựa trên hệ thống giám kỹ thuật RT-PCR phát hiện vật liệu di truyền sát bệnh truyền nhiễm gây dịch sẵn có ở các địa của virút Nipah và kỹ thuật MAC-ELISA phát phương do hệ thống Y tế dự phòng đảm nhiệm hiện kháng thể IgM kháng virut Nipah từ bệnh và triển khai kịp thời các biện pháp phòng nhân và quần thể lợn. chống như đối với dịch bệnh đường tiêu hoá. 3.4.4 Đề xuất quy trình giám sát vi rút Nipah: 3.3.4 Kiến nghị: Bước đầu đã đề xuất được quy trình giám sát và - Nên áp dụng thêm phương pháp điện di biện pháp phòng chống bệnh dịch viêm não do xung (PFGE) trong việc chẩn đoán EHEC (En- virut Nipah. Quy trình này cần được tiếp tục bổ terohemorrhagic Escherichia coli) nói riêng và sung qua thực tế chống dịch trên thực địa. các vi sinh gây ngộ độc thực phẩm nói chung 3.4.5 Hướng nghiên cứu tiếp ở nước ta. - Ứng dụng kỹ thuật giám sát huyết thanh - Tiếp tục mở rộng phạm vi địa phương, học để phát hiện sự lưu hành của virut Nipah nhóm người, loài gia súc được nghiên cứu trong quần thể dơi (tiếp tục hợp tác với Khoa nhằm phát hiện một cách toàn diện, sâu hơn về Virut Viện Y học Nhiệt đới, trường Đại học Na- tác nhân gây bệnh nhóm EHEC (Enterohem- gasaki, Nhật bản). orrhagic Escherichia coli) cũng như týp E.coli - Nghiên cứu giải mã gen chủng virút gây O157:H7 nói riêng ở nước ta, làm cơ sở cho hội chứng não cấp phân lập ở Bắc Giang 2004, giám sát, phòng chống dịch mới xuất hiện kịp xác định nguồn lây, nhằm đề xuất biện pháp thời. phòng bệnh có hiệu quả (hợp tác với Viện Pas- 3.4 Phần 4 teur Paris, Pháp thực hiện nghiên cứu thăm dò Nghiên cứu thực trạng bệnh do vi rút Nipah trong năm 2005 để dự kiến cho kế hoạch hợp ở một số vùng có nguy cơ tác nghiên cứu từ năm 2006 đến năm 2009). 3.4.1 Kết quả nghiên cứu thăm dò vi rút Ni- - Nghiên cứu về chu trình sinh thái, dịch pah: Tiến hành tại 2 vùng có nguy cơ cao bệnh tễ học sự lây truyền của virut Nam Định (một viêm não, màng não ở các tỉnh Bắc Giang và virut Arteri mới phát hiện ở Việt Nam gây hội Hà Tây, qua xét nghiệm 1300 mẫu huyết thanh chứng não cấp), hợp tác với Trung tâm kiểm (300 bệnh nhân, 1000 mẫu máu lợn), đã phân soát bệnh tật CDC, Fort Collins, Hoa Kỳ. lập tìm vi rút Nipah từ 321 mẫu (291 bệnh nhân 3.4.6 Kiến nghị và 30 mẫu lợn) cùng với 206 mẫu (53 mẫu từ Cần tiếp tục ưu tiên và tạo điều kiện tốt hơn bệnh nhân, 50 mẫu ở lợn và 103 mẫu máu dơi) cho nghiên cứu về vi rút học, dịch tễ học, sinh xét nghiệm tìm vật liệu di truyền của vi rút Ni- thái học những virút gây hội chứng viêm não, 18 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015
  9. màng não cấp mới được phát hiện ở Việt Nam. với nguồn truyền nhiễm, giám sát động vật là 3.5. Phần 5 vật chủ chính mang vi rút Hantaan. Đã đề xuất Nghiên cứu tình trạng bệnh sốt xuất huyết do các giải pháp và biện pháp phòng, chống bệnh vi rút Hanta ở một số vùng có nguy cơ do virut Hantaan trong điều kiện của Việt nam 3.5.1 Kết quả nghiên cứu thực trạng tình hình hiện nay. bệnh sốt xuất huyết do vi rút Hantan 3.5.5 Kiến nghị Nghiên cứu điều tra dịch tễ học, môi trường Cần xây dựng hệ thống Phòng thí nghiệm sinh thái học và sinh địa cảnh ở một số vùng có an toàn sinh học cấp 3 tại các Viện tuyến trung nguy cơ bệnh sốt xuất huyết kèm suy thận do ương để nghiên cứu, phân lập virus Hantaan vi rút Hantaan ở 5 tỉnh/thành phố phía Bắc là tại Việt nam. Hoà Bình, Lào Cai, Hà Nội, Hà Nam và Thanh Tiếp tục triển khai việc nghiên cứu, điều tra Hóa, từ năm 2001- 2004 cho thấy môi trường dịch tễ học bệnh do vi rút Hantaan gây nên tại tự nhiên, sinh cảnh, môi trường xã hội của các Việt nam; nghiên cứu phát triển và thử nghiệm vùng nghiên cứu có sự phù hợp và thuận lợi vắc xin để chủ động phòng bệnh sốt xuất huyết cho việc tồn tại, phát triển của bệnh SXH do vi do vi rút Hantaan. rút Hantaan trên người và tại đây đã có các dấu ấn sự hiện diện của vi rút Hantaan trên quần thể KẾT LUẬN CHUNG chuột hoang dại, chuột sống gần người và cả 1. Trong các năm 2003-2005 đã có hai (2) trên người dân sống trong khu vực. bệnh gây dịch mới xuất hiện ở Việt Nam 3.5.2 Kết quả nghiên cứu tỷ lệ có kháng thể kháng là bệnh viêm đường hô hấp cấp tính nặng vi rút Hantan (SARS) và bệnh cúm gia cầm (cúm A/ Trên tổng số 1323 mẫu huyết thanh người H5N1). Dịch bệnh SARS đã được dập tắt cư trú tại 5 tỉnh nghiên cứu đã phát hiện tỷ sau 6 tuần (tháng 2 - 4/2003) và không tái lệ có kháng thể kháng virus Hantan là 16,0% xuất hiện, trong khi dịch bệnh cúm A/H5N1 (phát hiện bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men - trên người vẫn tiếp diễn do ảnh hưởng của ELISA), 8,9% (bằng kỹ thuật kháng thể huỳnh dịch bệnh trên đàn gia cầm. Đã phân lập quang gián tiếp - IF) và 5,4% (bằng kỹ thuật được các tác nhân vi rút gây bệnh và mô tả Western blot - WB). Tỷ lệ huyết thanh các loài toàn diện về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và chuột hoang dại và chuột sống gần người có điều trị của bệnh. kháng thể kháng virus Hantan là 24,8% (bằng 2. Không phát hiện được sự có mặt của bệnh kỹ thuật ELISA), 17,2% (bằng kỹ thuật IF) và nhân tại các điểm nghiên cứu ở Việt nam 12,0% (bằng kỹ thuật WB) trên tổng số 72 mẫu của các bệnh Tiêu chảy xuất huyết do Es- máu chuột có kháng thể kháng virus Hantaan. cherichia coli, týp O157:H7, Viêm não do 3.5.3 Kết quả xây dựng Quy trình chẩn đoán phòng vi rút Nipah và Sốt xuất huyết có kèm suy thí nghiệm vi rút Hantan thận do vi rút Hantaan. Tuy nhiên có nhiều Đã xây dựng và hoàn thiện Quy trình chẩn bằng chứng về sinh cảnh tự nhiên, điều kiện đoán phòng thí nghiệm phát hiện nhiễm virut cộng đồng xã hội, cùng các bằng chứng về Hantaan trên máu người và chuột bằng các kỹ huyết thanh học cho thấy có những yếu tố thuật huyết thanh học bao gồm kỹ thuật miễn nguy cơ là điều kiện để các loại bệnh trên dịch gắn men - ELISA), kỹ thuật kháng thể tồn tại hoặc xâm nhập vào nước ta. huỳnh quang gián tiếp - IF) và kỹ thuật Western 3. Nhiều quy trình điều tra, giám sát dịch blot - WB. Quy trình này có thể chuyển giao để tễ; quy trình thu thập bệnh phẩm; các quy thực hiện ở các phòng thí nghiệm Trung tâm trình kỹ thuật xét nghiệm huyết thanh học, YTDP tuyến tỉnh trở lên trong điều kiện được vi khuẩn, vi rút học đã được nghiên cứu cung cấp đủ sinh phẩm xét nghiệm cần thiết. xây dựng hoặc bổ sung, hoàn thiện, phù 3.5.4 Xây dựng Quy trình giám sát và phòng, hợp và khả thi với điều kiện hệ thống y tế chống bệnh do vi rút Hantan của nước ta nhằm nâng cao năng lực phòng Bước đầu đã đề xuất được Quy trình giám chống dịch bệnh của năm (5) loại bệnh và sát bệnh nhân, người có nguy cơ do tiếp xúc tác nhân vi sinh nghiên cứu. Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015 19
  10. KIẾN NGHỊ bệnh truyền nhiễm mới, mới nổi ở Việt 1. Tiếp tục các chương trình giám sát, phát Nam. hiện sớm sự xuất hiện, xâm nhập của một 3. Tăng đầu tư cho xây dựng, bổ sung, hoàn số bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện hay thiện, phổ biến các Quy trình kỹ thuật mới nổi ở Việt nam, đặc biệt trên những địa phục vụ cho giám sát, phát hiện phòng thí bàn có nguy cơ cao. nghiệm; phòng chủ động, đáp ứng nhanh 2. Xây dựng hệ thống giám sát, cảnh báo đối với một số bệnh truyền nhiễm mới, mới quốc gia và từng vùng miền đối với các nổi ở nước ta. DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU TRONG CỤM CÔNG TRÌNH GS.TS Hoàng Thủy Long, TS. Hoàng Văn Tân, PGS.TS. Phạm Ngọc Đính, GS.TS. Huỳnh Phương Liên, GS.TS. Phùng Đắc Cam, TS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh, PGS.TS. Trương Uyên Ninh, PGS.TS. Nguyễn Kim Giao, PGS.TS. Nguyễn Thúy Hoa, TS. Phan Thị Ngà, TS. Lê Thị Quỳnh Mai, TS. Phan Lê Thanh Hương, ThS. Lê Khánh Hằng, TS. Nguyễn Văn Bình, BS. Trần Hùng, BS. Trương Đình Bắc, BS. Nguyễn Hữu Tâm, TS. Thành Kim Dung, BS. Lê Hồng Phong, PGS.TS. Cao Văn Viên, ThS. Nguyễn Hồng Hà, TS. Võ Văn Bản, BS. Vũ Hoàng Thu, BS. Bùi Thu Hiền, CN. Đỗ Thùy Trang, BS. Đoàn Hải Yến, BS. Phạm Thị Sửu, CN. Nguyễn Thu Thủy, ThS. Chu Thị Thu Hà, BS. Đỗ Lê Huấn, BS. Nguyễn Văn Thích, BS .Trương Đình Hiên, BS. Nguyễn Xuân Trường, BS. Phạm Liêm, BS. Trình Văn Khương, BS. Phạm Ngọc Tống, BS. Nguyễn Sỹ Nam, BS. Nguyễn Đình Thi, BS. Nguyễn Thu Thủy, BS. Nguyễn Bình Nguyên, BS. Ngũ Duy Nghĩa, CN. Nghiêm Kim Hà, BS. Nguyễn Công Đoàn và một số cộng sự khác. Phạm Ngọc Đính Trần Quang Huy Tổng hợp và giới thiệu 20 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, Số 1 (161) 2015
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2