zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Nghiên cứu tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị sỏi thận bằng tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ và các yếu tố liên quan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

38
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị sỏi thận bằng tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ và các yếu tố liên quan. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 312 bệnh nhân (BN) sỏi thận được điều trị bằng tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị sỏi thận bằng tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ và các yếu tố liên quan

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 NGHIÊN CỨU TỶ LỆ SẠCH SỎI SAU ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG TÁN SỎI NỘI SOI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Nguyễn Minh An1, Ngô Trung Kiên2, Phạm Văn Khiết2 TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị sỏi thận bằng tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ và các yếu tố liên quan. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 312 bệnh nhân (BN) sỏi thận được điều trị bằng tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Kết quả: Tuổi trung bình: 50,9 ± 8,9 tuổi, chỉ số BMI trung bình: 29,8 ± 10,5. Kích thước sỏi trung bình trên cắt lớp vi tính là 23,5 ± 8,2 mm. Số lượng sỏi: 31,7% BN có 1 viên, 11,2% có 2 viên và 57,1% có ≥ 3 viên. Vị trí sỏi: Bể thận 41,9%, đài dưới 8,7%, đài trên 4,2%, phức hợp 37,5%, sỏi san hô 7,7%. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sạch sỏi bao gồm chỉ số BMI (p = 0,035), số lượng sỏi (p = 0,005) và kích thước sỏi (p = 0,011). Kết luận: Tán sỏi nội soi qua da là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn và hiệu quả với tỷ lệ sạch sỏi sau tán 3 ngày đạt 83,7%. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu là chỉ số BMI, số lượng sỏi và kích thước sỏi. * Từ khóa: Sỏi thận; Tán sỏi nội soi qua da đường hầm nhỏ; Tỷ lệ sạch sỏi; Yếu tố liên quan. Stone-Free Rate after Mini Percutaneous Nephrolithotomy Treatment for Urinary Stones and Its Related Factors Summary Objectives: To study the stone-free rate after mini percutaneous nephrolithotomy (mini-PCNL) for urinary stones and some factors related to stone clearance rate. Subjects and methods: Descriptive and cross - sectional study on 312 patients undergoing mini-PCNL at Saint Paul Hospital. Results: The mean age: 50.9 ± 8.9 years, the mean BMI: 29.8 ± 10.5. The mean size of stones by computerized tomography was 23.5 ± 8.2 mm. Number of stones: 1 stone was present in 31.7% of the patients, 2 stones in 11.2% and 3 or more stones in 57.1%. Regarding stone location, renal pelvic occurred in 41.9%, lower calyx: 8.7%, upper calyx: 4.2%, both lower and upper calyx: 37.5%, coral stones: 7.7%. Factors related to the stone-free rate included: BMI (p = 0.035), the number of stones (p = 0.005) and the size of the stone (p = 0.011). Conclusions: Mini PCNL was a safe and effective treatment for kidney stones. Stone-free rate after 3-day post-operation was 83.7%. Factors associated with the stone-free rate included: BMI, the number and the size of stone. * Keywords: Urinary stones; Mini percutaneous nephrolithotomy; Stone-free rate; Related factors. Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội 1 Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 2 Người phản hồi: Nguyễn Minh An (drminhan413@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/7/2020 Ngày bài báo được đăng: 16/12/2020 84
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - Bệnh nhân được chẩn đoán mắc sỏi Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thận, được điều trị bằng phương pháp thế giới cũng như ở Việt Nam. Sỏi thận TSQD; hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, gây nhiều hậu quả nặng nề về kinh tế và hợp lệ. xã hội cũng như ảnh hưởng xấu đến sức * Tiêu chuẩn loại trừ: khỏe của người bệnh. Vì vậy, bệnh sỏi - Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết thận cần phải được phát hiện sớm để có niệu nặng; bị đái tháo đường chưa điều trị biện pháp điều trị thích hợp. Gần đây, sự ổn định; có rối loạn đông máu; có phình phát triển của các phương pháp chẩn động mạch chủ bụng, phình - hẹp động đoán hình ảnh và phương tiện nội soi đã mạch thận; có dị tật hệ tiết niệu: thận lạc tạo nên một cuộc cách mạng trong điều chỗ, thận móng ngựa; có chít hẹp niệu trị sỏi thận, đặc biệt là phương pháp tán quản, hẹp khúc nối bể thận niệu quản; sỏi qua da (TSQD). Kỹ thuật này giúp hạn hồ sơ bệnh án thiếu thông tin. chế chỉ định mổ mở trong điều trị sỏi thận 2. Phương pháp nghiên cứu và có thể là giải pháp cuối cùng khi các - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không phương pháp ít xâm lấn thất bại hoặc đối chứng. không thể áp dụng. - Đánh giá mức độ sạch sỏi sau mổ: Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Dựa trên phim chụp X quang hệ tiết niệu Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu không chuẩn bị sau mổ. Đánh giá tỷ lệ chứng minh TSQD qua đường hầm là sạch sỏi sau mổ 3 ngày và sau mổ 1 tháng. phương pháp có tính hiệu quả và an toàn + Sạch sỏi: Trên phim X quang hệ tiết cao trong điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, ở niệu không chuẩn bị không còn sỏi. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh + Còn các mảnh sỏi nhỏ: Trên phim giá tính hiệu quả của tán sỏi thận qua X quang chỉ có các mảnh sỏi < 4 mm. đường hầm nhỏ. Xuất phát từ những vấn Theo Yang Liu, những mảnh sỏi có kích đề trên, để ứng dụng những tiến bộ y thước < 4 mm được xem là không có ý học của thế giới và có những luận cứ nghĩa trên lâm sàng do những mảnh sỏi khoa học về phương pháp điều trị mới này, này có thể được đào thải ra ngoài theo chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nước tiểu [1]. nhằm: Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị - Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sạch sỏi: sỏi thận bằng tán sỏi nội soi qua da + Liên quan giữa chỉ số BMI và tỷ lệ đường hầm nhỏ và các yếu tố liên quan. sạch sỏi. + Liên quan giữa tiền sử can thiệp thận ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP cùng bên và tỷ lệ sạch sỏi. NGHIÊN CỨU + Liên quan giữa vị trí, hình thái sỏi và 1. Đối tượng nghiên cứu tỷ lệ sạch sỏi. 312 BN được chẩn đoán sỏi thận và + Liên quan giữa kích thước sỏi và tỷ lệ được điều trị bằng kỹ thuật TSQD đường sạch sỏi. hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Xanh + Liên quan giữa mức độ ứ nước thận Pôn, Hà Nội từ tháng 1/2018 - 5/2020. và tỷ lệ sạch sỏi. 85
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2018 - 5/2020 có 312 BN sỏi thận được điều trị bằng phương pháp TSQD tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình: 50,9 ± 8,9 tuổi. - Tỷ lệ Nam/Nữ: Nam chiếm 69,6%, nữ chiếm 30,4%, tỷ lệ 1,8/1. - Chỉ số BMI trung bình: 29,8 ± 10,5. - Kích thước sỏi trung bình trên cắt lớp vi tính 23,5 ± 8,2 mm. - Số lượng sỏi: 31,7% BN có 1 viên, 11,2% có 2 viên và 57,1% có ≥ 3 viên. - Vị trí sỏi: Bể thận 41,9%; đài dưới 8,7%; đài trên 4,2%; phức hợp 37,5%; sỏi san hô 7,7%. - Mức độ giãn đài bể thận: Không giãn 86,2%, giãn độ I: 5,8%, giãn độ II: 6,1%, giãn độ III: 1,9%. 2. Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi và các yếu tố liên quan Bảng 1: Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi 3 ngày. Kết quả Số lượng BN Tỷ lệ (%) Sạch sỏi 261 83,7 Không sạch sỏi 51 16,3 Tổng 312 100,0 Bảng 2: Liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với giới và chỉ số BMI. Kết quả sạch sỏi BMI Sạch sỏi Không sạch sỏi Tổng p n % n % Bình thường 201 82,0 44 18,0 245 Thừa cân 50 96,2 2 3,8 52 0,035 Thiếu cân 10 66,7 5 33,3 15 Tổng 261 83,7 51 16,3 312 Bảng 3: Liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tiền sử can thiệp sỏi thận. Kết quả sạch sỏi Tiền sử Sạch sỏi Không sạch sỏi Tổng p n % n % Phẫu thuật mở 23 60,5 15 39,5 38 86
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 Phẫu thuật nội soi 51 87,9 7 12,1 58 Tán sỏi ngoài cơ thể 13 92,9 1 7,1 14 Tán sỏi nội soi qua da 9 75,0 3 25,0 12 0,126 Không có tiền sử 165 86,8 25 13,2 190 phẫu thuật Tổng 261 83,7 51 16,3 312 Bảng 4: Liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi. Kết quả sạch sỏi Vị trí Sạch sỏi Không sạch sỏi Tổng p n % n % Bể thận đơn thuần 117 89,3 14 10,7 131 Đài trên 9 69,2 4 30,8 13 Đài dưới 23 85,2 4 14,8 27 0,091 Phức hợp 95 78,6 22 18,8 117 San hô 17 70,8 7 29,2 24 Tổng 261 83,7 51 16,3 312 Bảng 5: Liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với kích thước sỏi. Kết quả sạch sỏi Kích thước Sạch sỏi Không sạch sỏi Tổng p n % n % < 2 cm 128 91,4 12 8,6 140 2 - 3 cm 94 79,0 25 21,0 119 0,011 > 3 cm 39 73,6 14 26,4 53 Tổng 261 83,7 51 16,3 312 Bảng 6: Liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với số lượng sỏi. Kết quả sạch sỏi Số lượng sỏi Sạch sỏi Không sạch sỏi Tổng p n % n % 1 viên 88 88,9 11 11,1 99 2 viên 32 91,4 3 8,6 35 0,005 > 2 viên 141 79,2 37 20,2 178 Tổng 261 83,7 51 16,3 312 87
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 BÀN LUẬN Theo Nguyễn Đình Xướng [2], trong nghiên cứu về ứng dụng phương pháp Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ trên khảo sát một số yếu tố liên quan giữa tỷ những bệnh nhân có tiền sử mổ hở, tác lệ sạch sỏi sau phẫu thuật như chỉ số giả so sánh hiệu quả và biến chứng giữa BMI, kích thước sỏi, số lượng sỏi, vị trí hai nhóm: Nhóm BN mổ lần đầu và nhóm của sỏi và độ giãn của bể thận... bệnh nhân có tiền sử mổ hở lấy sỏi trên 1. Mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi thận mổ, kết quả cho thấy sự khác biệt với BMI không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Xét về mối liên quan giữa tỷ lệ sạch như tỷ lệ phải truyền máu, tỷ lệ sót sỏi, thời gian nằm viện trung bình. Tác giả kết luận sỏi với chỉ số BMI trong nghiên cứu của TSQD đường hầm nhỏ là hiệu quả và an chúng tôi thấy: 201/245 BN (82,0%) có BMI toàn cho những BN có tiền sử mổ sỏi trong giới hạn bình thường sạch sỏi sau mổ; thận cũ. tỷ lệ này trong nhóm thừa cân là 96,2% Trong một nghiên cứu , Basiri A và CS và nhóm thiếu cân là 66,7%. Sự khác biệt [5] so sánh 2 nhóm: Nhóm 1 gồm 51 BN có ý nghĩa thống kê với p = 0,035. có ít nhất một lần mổ sỏi thận, nhóm 2 Theo Nguyễn Đình Bắc [1], tỷ lệ sạch gồm 73 BN được mổ lần đầu, kết quả cho sỏi của nhóm thiếu cân hoặc cân nặng thấy tỷ lệ sót sỏi nhóm 1 là 6,15%, nhóm bình thường là 85,7%; trong đó tỷ lệ này 2 là 8,55%, sự khác biệt không có ý nghĩa của nhóm thừa cân là 100% với p = 0,56. thống kê với p = 0,77. 2. Mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tiền sử can thiệp ngoại khoa cũng cho thấy không có sự khác biệt về Bệnh sỏi tái phát luôn là thách thức với kết quả điều trị giữa nhóm BN có tiền sử các phẫu thuật viên tiết niệu do mô xơ mổ cũ và nhóm BN phẫu thuật lần đầu. quanh thận, cùng với sự biến đổi giải Nghiên cứu của các tác giả trong và phẫu của hệ bài tiết. Các nghiên cứu ngoài nước đã chỉ ra tán sỏi nội soi qua cũng cho thấy phẫu thuật trên những BN da an toàn và hiệu quả đối với những BN này luôn có nhiều tai biến hơn, tỷ lệ sót có tiền sử phẫu thuật hở thận cùng bên trước đó và việc mổ lại trên những BN có sỏi cao hơn so với phẫu thuật lần đầu. tiền sử đã mổ hở vào thận luôn luôn là Nghiên cứu mối liên quan giữa tỷ lệ thách thức do tổ chức bị viêm dính, mất sạch sỏi với tiền sử can thiệp phẫu thuật các ranh giới giải phẫu; vì vậy để giảm thận cùng bên tán trong nghiên cứu của các biến chứng sau phẫu thuật cũng như chúng tôi cho thấy: Tỷ lệ sạch sỏi của tăng hiệu quả điều trị đòi hỏi phẫu thuật nhóm phẫu thuật mở là 60,5%, nhóm viên phải có kinh nghiệm và trang thiết bị phẫu thuật nội soi là 87,9%, tán sỏi ngoài đầy đủ [3, 5, 6]. Tuy nhiên, TSQD vẫn là cơ thể là 92,9% và nhóm không có tiền phương pháp tối ưu đối với những trường sử phẫu thuật là 86,8%. Sự khác biệt hợp sỏi thận tái phát so với các phương không có ý nghĩa thống kê với p = 0,126. pháp khác [1, 3]. 88
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 3. Mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi lượng sỏi nhỏ đi kèm. Trong nghiên cứu với kích thước sỏi chúng tôi chỉ tính kích thước của viên sỏi Kích thước sỏi là một trong những yếu chính nên trong những trường hợp sỏi bể tố quan trọng liên quan đến kết quả điều thận và sỏi san hô kèm nhiều sỏi nhỏ trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm riêng biệt ở các đài thì việc lấy hết mảnh sỏi có kích thước < 2 cm có 140 BN, sỏi sau tán qua da mất nhiều thời gian và nhóm có kích thước từ 2 - 3 cm gặp ở khó triệt để hơn. Kết quả nghiên cứu của 119 BN và 53 BN có sỏi > 3 cm. Có sự chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tác khác biệt có ý nghĩa thống kê về mối liên giả trong và ngoài nước về tỷ lệ sạch sỏi quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với kích thước và số lượng viên sỏi [1, 4, 6]. sỏi (p = 0,011), tức là sỏi có kích thước 5. Mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi càng nhỏ, tỷ lệ sạch sỏi càng cao. với vị trí sỏi Theo Nguyễn Đình Bắc [1], tỷ lệ sạch Vị trí sỏi liên quan đến lựa chọn vị trí sỏi của nhóm sỏi có kích thước < 2 cm là chọc và nong đường hầm vào thận, kết 93,3% và nhóm có kích thước sỏi > 2 cm quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy là 85% với p = 0,619. có 131 BN sỏi bể thận đơn thuần, 13 BN Nghiên cứu của J Jun Ou và CS [6] sỏi đài trên, 27 BN sỏi đài dưới, 117 BN trên 95 BN gồm 2 nhóm: Kích thước sỏi sỏi phức hợp và 24 BN sỏi san hô. Trong trung bình của nhóm I và II lần lượt là đó, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm sỏi bể thận 3,83 ± 1,45 cm và 4,11 ± 1,57 cm, kết quả đơn thuần là 89,3%, nhóm đài trên là tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm 1 là 90,7% và nhóm 69,2%, nhóm đài dưới là 85,2%, sỏi phức 2 là 84,6%. hợp là 78,6% và nhóm sỏi san hô là 4. Mối liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi 70,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa với số lượng sỏi thống kê với p = 0,191. Về số lượng sỏi, nghiên cứu này cho Theo Trương Phạm Ngọc Đăng [3], thấy: 99 BN có 1 viên sỏi, 35 BN có 2 tỷ lệ sạch sỏi lần đầu trong nghiên cứu là viên sỏi và 178 BN có ≥ 3 viên sỏi. 64,9%, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm đài trên là Trong đó, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm có 1 60% và nhóm đài dưới là 65% với p = 1. viên sỏi chiếm 88,9%, nhóm có 2 viên sỏi Theo Nguyễn Đình Bắc [1], tỷ lệ sạch chiếm 91,4% và nhóm có ≥ 3 viên chiếm sỏi của nhóm sỏi bể thận là 100%, nhóm 79,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đài bể thận là 82,6% và nhóm đài thận với p = 0,005, điều này cho thấy số lượng đơn thuần là 100%, sự khác biệt không sỏi càng nhiều, tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p = 0,30. Theo càng thấp. Trương Phạm Ngọc Đăng [3], kết quả Theo Nguyễn Đình Bắc [1], tỷ lệ sạch nghiên cứu về mối tương quan giữa tỷ lệ sỏi của nhóm có 1 viên là 100% và nhóm sạch sỏi và vị trí sỏi cho thấy tỷ lệ sạch nhiều viên là 84,6% với p = 0,553. sỏi của nhóm đài trên là 60%; tỷ lệ này Tỷ lệ sạch sỏi không chỉ liên quan đến của nhóm đài dưới là 65,6%, sự khác biệt kích thước sỏi mà còn phụ thuộc vào số không có ý nghĩa thống kê với p = 1. 89
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 KẾT LUẬN lấy sỏi thận qua da. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 2004; 8 (2):194-203. Tán sỏi nội soi qua da là phương pháp 3. Trương Phạm Ngọc Đăng, Nguyễn Văn Ân, điều trị sỏi thận an toàn và hiệu quả với tỷ Nguyễn Ngọc Châu. Đánh giá hiệu quả của lệ sạch sỏi sau tán 3 ngày đạt 83,7%. Các TSTQD bằng siêu âm trong sỏi bán san hô. yếu tố liên quan đến tỷ lệ sạch sỏi bao Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh 2015; 19 gồm chỉ số BMI (p = 0,035), số lượng sỏi (1):17-23. (p = 0,005) và kích thước sỏi (p = 0,011). Nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy mối 4. Yang Liu, Jad AlSmadi, Wei Zhu, et al. liên quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tiền sử Comparison of super-mini PCNL (SMP) phẫu thuật ngoại khoa, với vị trí sỏi và versus Miniperc for stones larger than 2 cm: mức độ giãn đài bể thận A propensity score-matching study. World Journal of Urology 2018. TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Basiri A Alyami FA, Skinner TA, Norman RW. Impact of body mass index on clinical 1. Nguyễn Đình Bắc. Đánh giá kết quả outcomes associated with percutaneous phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nephrolithotomy. Can Urol Assoc J 2012; 15:1-5. nhỏ ở bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi thận cùng 6. J Jun-Ou, Bannakij Lojanapiwat. bên. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Supracostal access: Does it affect tubeless Nội 2018. percutaneous nephrolithotomy efficacy and safety?. 2. Nguyễn Đình Xướng. Phân tích chỉ định, International Braz J Urol 2010; 36 (2):171-176. hiệu quả và biến chứng sớm của phương pháp 90

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.