NHÂN TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC CHẤT TRUI THÉP
BS. Doãn Uyên Vy (Phòng NCKH và khoa ICU)
Tóm tắt : Cyanure là chất độc lâu đời, có tác dụng độc tính nhanh, có
trong một số loại thức ăn, khí sinh ra trong đám cháy, và được sử dụng rộng rãi
làm hóa chất trong công nghiệp, luyện kim… Thỉnh thoảng ta có thể gặp ngộ độc
cyanure tại khoa cấp cứu của bệnh viện. Việc chẩn đoán dựa vào bệnh sử và triệu
chứng lâm sàng phù hợp ngộ độc cyanure, và điều trị ngộ độc cyanure cần phải
được tiến hành nhanh chóng ngay khi nghi ngờ để cứu sống bệnh nhân mà không
cần chờ kết quả của xét nghiệm tìm cyanure/máu hay dịch dạ dày.
Abstract: Cyanide, long considered a toxic, fast deadly substance, presents
in some foods, products of combustion of synthetic materials, has been widely used
in industry, metallurgy…Sometimes cyanide poisoning cases were admitted to
Emergency department. Diagnosis bases on the historical circumstances and some
initial findings corresponding cyanide poisoning, and therapy must be carried out
immediately to save their lives as soon as raise of suspicion of cyanide poisoning.
The clinician need not wait the results of the laboratory findings such as cyanide
in blood or gastric juice because they were delayed in confirmation.
Bệnh cảnh:
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, nhập Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng
hôn mê, co giật tay, thở hước, mạch 100lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg, đồng tử
2mm, khám các cơ quan khác không phát hiện bất thường. Chẩn đoán ban đầu là
hôn mê chưa rõ nguyên nhân. Sau một giờ nhập viện, bệnh nhân tụt huyết áp còn
30/0 mmHg, khí máu động mạch có tình trạng toan chuyển hóa nặng với pH
7,040; pCO 2 19,9 mmHg; pO 2 337 mmHg; HCO 3 - 5,4 mmol/l; các xét nghiệm
tìm độc chất gây nghiện trong máu và nước tiểu đều âm tính, SGOT 138 U/L,
CTscan đầu bình thường. Sau nhập viện 3 giờ, người nhà đem vào lá thư tuyệt
mệnh và mẫu vật dùng để trui sắt thép có sẵn trong nhà vì anh trai bệnh nhân làm
nghề trui sắt thép tại nhà, và nghi ngờ bệnh nhân đã uống chất này vì người nhà
biết đây là chất độc gây chết người nhưng không biết tên hóa chất là gì. Bệnh nhân
được điều trị hỗ trợ với bù dịch, natribicarbonate 5%, rửa dạ dày, vận mạch. Sau
24 tiếng bệnh được chuyển khoa ICU. Tại ICU, bệnh nhân có sinh hiệu: mạch
100lần/phút, huyết áp 40/0 mmHg, đồng tử giãn 4mm, PXAS (-). Xét nghiệm men
gan tăng so với ban đầu với SGOT 412 U/L, SGPT 141 U/L; ion đồ có tăng Na +
162 mEq/l, hạ K + 2.18 mEq/l. Hội chẩn khoa Nội Thần Kinh và khoa Bệnh Nhiệt
Đới có cùng chẩn đoán: Hôn mê chưa rõ nguyên nhân, suy hô hấp, trụy tim mạch,
viêm gan cấp, rối loạn ion đồ. Sau 39 giờ nhập viện, bệnh nhân có mạch rời rạc,
hồi sức tích cực không hiệu quả, bệnh nhân tử vong, và khoa ICU có chẩn đoán
cuối cùng là Ngộ độc chất luyện thép gây hôn mê, suy hô hấp, trụy tim mạch.
Bàn luận:
Bệnh sử: Với bệnh cảnh xảy ra đột ngột, bệnh nhân rơi vào hôn mê, suy hô
hấp, co giật, kèm theo người nhà mang vào bệnh viện lá thư tuyệt mệnh và mẫu
vật dùng để trui sắt thép vì nghi ngờ bệnh nhân đã uống chất độc này dù người nhà
không biết tên hóa chất mình vẫn thường sử dụng để trui sắt thép là gì. Trước bệnh
cảnh như trên cho phép ta suy luận đây là trường hợp ngộ độc do tự tử, mà chất
độc dùng để tự tử là chất dùng trui sắt thép, đó chính là chất có chứa cyanure (tên
thường gọi là ferrocyanide, là dạng muối sắt cyanure). Chất này được thợ rèn sẽ
cho thêm vào trong quá trình nung rèn sắt, thép với mục đích làm cho sắt, thép
cứng hơn. Do đó, khi tiếp cận bệnh nhân như trên, cho phép ta định hướng chẩn
đoán ngay là nghĩ nhiều đến ngộ độc cyanure.
Theo y văn, với bệnh sử có nguồn tiếp xúc với các chất như hóa chất gỡ
móng tay giả, trong đám cháy tơ, len, cao su nhân tạo, hóa chất chùi bóng kim
loại, rửa hình, hóa chất tách vàng bạc, một số thuốc trừ nấm, chuột, làm việc ở
phòng thí nghiệm, ăn hạt trái cây như trái mơ, cherry, đào, hạnh nhân đắng, khoai
mì, măng tre, uống thuốc điều trị ung thư Laetrile, hít khói thuốc lá đều có chứa
cyanure. Do đó, khi ta nhận được thông tin bệnh sử có liên quan đến tiếp xúc với
những hóa chất trên, có thể giúp ta có định hướng chẩn đoán nghi ngờ ngộ độc
cyanure và kèm theo các triệu chứng lâm sàng phù hợp với ngộ độc cyanure.
Lâm sàng: Bệnh nhân có hôn mê, co giật, suy hô hấp, tình trạng toan
chuyển hóa nặng không giải thích được, hạ huyết áp, mạch nhanh, men gan tăng,
rối loạn ion đồ, đồng tử giãn trễ là những triệu chứng phù hợp với bệnh cảnh ngộ
độc cyanure. Kết hợp với bệnh sử của bệnh nhân cho phép ta chẩn đoán ngộ độc
cyanure.
Cyanure là chất có độc tính cao, và tác dụng độc tính rất nhanh khi vào cơ
thể qua đường hô hấp, tiếp xúc qua da, và qua đường tiêu hóa. Liều tử vong trung
bình qua đường tiêu hóa là 1,52 mg/kg, nhưng có báo cáo liều tử vong ở mức 0,56
mg/kg, khi hít thở phải hơi HCN ở mức 556ppm trong 10 phút sẽ tử vong [1].
Cơ chế chính trong ngộ độc cyanure là do cyanure có tính dễ thấm qua
màng tế bào, cyanure gắn chặt với men cytochrome c oxydase làm ức chế hô hấp
tế bào, làm tế bào không hấp thụ được oxy nên máu của tĩnh mạch sẽ có màu đỏ
như máu động mạch vì chứa nhiều oxy, đồng thời làm pyruvate không được biến
dưỡng nên tạo nhiều lactate dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa. Ngoài ra cyanure
còn ức chế trực tiếp lên chemoreceptor ở động mạch cảnh, động mạch chủ làm ức
chế hô hấp và cyanide cũng gắn kết với nhiều loại men khác có cấu trúc chứa ion
kim loại làm suy yếu tế bào [1], [2], [3], [4], [5].
Lâm sàng ngộ độc cấp cyanure phụ thuộc vào từng loại cyanure, liều lượng
cyanure, và đường tiếp xúc. Cyanure tác dụng lên nhiều cơ quan nhưng hai cơ
quan chịu ảnh hưởng mạnh nhất là thần kinh trung ương và hệ tim mạch. Trên hệ
thần kinh trung ương có triệu chứng như nhức đầu, co giật, hôn mê. Trên hệ tim
mạch ban đầu có nhịp chậm, có thể có tăng huyết áp, sau đó sẽ hạ huyết áp kèm
theo tăng nhịp tim, và cuối cùng sẽ là chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Có thể có phù
phổi hay tổn thương phổi cấp xảy ra, có rối loạn hệ tự chủ, ảnh hưởng trên hệ nội
tiết làm tăng epinephrine, histamine. Trên thị lực sẽ làm giảm thị trường và sau đó
giãn đồng tử trễ, soi đáy mắt sẽ không phân biệt được tĩnh mạch và động mạch.
Do cyanure ức chế hô hấp tế bào nên làm ảnh hưởng trên chuyển hóa làm toan
chuyển hóa nặng. Triệu chứng của ngộ độc cấp cyanure không đặc hiệu nên ta sẽ
không thể chẩn đoán ra được nếu như không có bệnh sử có đìều kiện tiếp xúc
cyanure [2].
Cận lâm sàng: Bởi vì triệu chứng không đặc hiệu và xét nghiệm thường
chậm trễ và không chính xác, nên thầy thuốc cần phải dựa trên bệnh sử và một số
triệu chứng ban đầu phù hợp với ngộ độc cyanure để tiến hành điều trị giải độc
ngay nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân [3], [4], [5].
Xét nghiệm chẩn đoán nhanh Lee-Jones trong dịch dạ dày có CN - , định
lượng cyanure/máu thường không có giá trị vì không phải là cách có hiệu quả
nhanh và làm ảnh hưởng đến điều trị ban đầu [3]. Thực tế cyanure nằm ở trong tế
bào, nên muốn tìm cyamure chính xác phải tìm trong mô, tế bào [4], [5]. Vả lại,
việc làm xét nghiệm tìm cyanure thường mất nhiều thời gian, thậm chí có khi xét
nghiệm âm tính dù thật sự bệnh có uống cyanure, lượng cyanure/máu không chính
xác, xét nghiệm Lee-Jones dương tính khi uống/ăn 50mg cyanure, nồng độ tử
vong khi cyanure/máu là 3 mg/l [5] . Do đó, xét nghiệm không có giá trị tại thời
điểm chẩn đoán trong ngộ độc cyanure cấp tính, tiên lượng, và điều trị [2], [3], [4],
[5].