Ngộ độc độc tố biển sau ăn cá nóc và ốc biến chứng tổn thương đa cơ quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGỘ ĐỘC ĐỘC TỐ BIỂN SAU ĂN CÁ NÓC VÀ ỐC<br /> BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN<br /> Trần Quang Bính*, Hoàng Lan Phương*, Hồ Thị Chí Thanh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: báo cáo một trường hợp ngộ độc sau ăn cá nóc và ốc biển mức độ nặng có tổn thương đa cơ quan<br /> Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh<br /> Tóm tắt: Tetrodotoxin trong một số loài thủy sản là chất độc thần kinh có khả năng gây tử vong cho người<br /> ăn. Hiện nay trên thế giới và Việt Nam, vấn đề ngộ độc Tetrodotoxin đặc biệt là ngộ độc sau ăn cá nóc vẫn còn<br /> xảy ra gây hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng của con người. Chúng tôi báo cáo một trường hợp<br /> ngộ độc mức độ nặng sau ăn cá nóc và ốc biển, biến chứng tổn thương đa cơ quan (suy hô hấp, suy gan, suy thận)<br /> đã được điều trị thành công. Bệnh nhân nam, 36 tuổi, làm nông ở Thuận Nam, Ninh Thuận, một tỉnh ven biển<br /> miền Trung Việt Nam. Bệnh nhân nhập vào bệnh viện tỉnh Ninh Thuận do mệt, khó thở, đau đầu, tê tay chân xảy<br /> ra 30 phút sau khi ăn cá nóc và ốc biển. Sau 3 ngày điều trị với thông khí hỗ trợ, dịch truyền, thuốc vận mạch,<br /> kháng sinh, lợi tiểu, điều chỉnh rối loạn điện giải-toan kiềm, bệnh chưa thuyên giảm sau 3 ngày điều trị và được<br /> chuyển tiếp đến bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), TP Hồ Chí Minh trong tình trạng tri giác tỉnh táo, thở bóp bóng hỗ<br /> trợ qua nội khí quản, yếu cơ tứ chi, kèm ghi nhận tổn thương gan thận nặng. Tại BVCR, bệnh nhân được điều trị<br /> thông khí hỗ trợ, lọc máu 9 lần, thuốc hỗ trợ gan và kháng sinh phổ rộng, Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 27<br /> ngày điều trị. Vấn đề chẩn đoán tác nhân gây ngộ độc (Tetrodotoxin) hiện nay chủ yếu dựa vào bệnh sử và các<br /> dấu hiệu thăm khám lâm sàng. Điều trị triệu chứng là chủ yếu, chưa có điều trị đặc hiệu. Việc chẩn đoán sớm,<br /> theo dõi sát diễn tiến bệnh, đánh giá sự xuất hiện các biến chứng để điều chỉnh kịp thời giúp cứu sống bệnh nhân.<br /> Từ khóa: tetrodotoxin, cá nóc, ốc biển<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MULTIPLE ORGAN FAILURE DUE TO MARINE TOXIN POISONING AFTER EATING<br /> PUFFER FISH AND SEA SNAIL<br /> Tran Quang Binh, Hoang Lan Phuong, Ho Thi Chi Thanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 80 - 83<br /> Purpose: To report a severe poisoning case after eating puffer fish and sea snails.<br /> Method: A case report<br /> Summary: Tetrodotoxin is a potent neurotoxin that may cause death, can be found in some aquatic<br /> organism. Currently, worldwide and Vietnam, Tetrodotoxin poisoning, especially puffer fish poisoning still<br /> occur, causing serious consequences for health and even threat lives. We report a successful treatment of a<br /> severe poisoning case after eating puffer fish and sea snails with complications of multiple organ failure<br /> (respiratory failure, renal failure, hepatic failure). A 36 years old man lives in Ninh Thuan, a coastal province<br /> in central Vietnam. The patient admitted to the Ninh Thuan hospital due to fatigue, shortness of breath, headache,<br /> numbness of hands and feet occurs a few minutes after eating puffer fish and sea snails. After 3 days of treatment<br /> with ventilatory support, fluid, vasoactive drugs, antibiotics, diuretics, his condition did not improve and he was<br /> * Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính, ĐT: 0903841479, Email: binhtq.tranquangbinh@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> referred to Cho Ray Hospital, Ho Chi Minh City. Here, the patients was received ventilatory support,<br /> hemodialysis (total 9 sessions), liver support, and broad-spectrum antibiotics, the patient recovered completely<br /> after 27 days of treatment. Diagnosis of toxic agents (Tetrodotoxin) is mainly based on history and clinical signs.<br /> So far, there is no specific treatment. Early diagnosis, close monitoring patient’s condition to apply appropriate<br /> treatment will save the life.<br /> Key words: Tetrodotoxin, puffer fish, sea snails<br /> <br /> GIỚI THIỆU<br /> Đơn vị Hồi sức chống độc thuộc khoa Bệnh<br /> Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy được chính thức thành<br /> lập từ năm 2009 với nhiệm vụ chính là tiếp nhận<br /> điều trị bệnh nhân ngộ độc các loại, bao gồm chủ<br /> ý hay vô ý và bệnh nhân bị rắn độc hay côn<br /> trùng cắn. Bên cạnh đó, khoa còn là cơ sở đào tạo<br /> thực hành cho sinh viên sau đại học và chỉ đạo<br /> tuyến cho các bệnh viện phía Nam. Trong 3 năm<br /> từ 2010 đến 2012 có 27 trường hợp ngộ độc sinh<br /> vật biển (so biển: 21 ca, cá nóc: 6 ca) nhập vào<br /> khoa Bệnh Nhiệt đới, trong đó có 7 bệnh nặng<br /> cần chăm sóc tại phòng hồi sức.<br /> Chúng tôi trình bày ca lâm sàng ngộ độc độc<br /> tố biển do ăn cá nóc và ốc gây suy hô hấp, trụy<br /> tim mạch, tổn thương đa cơ quan được khoa<br /> Bệnh Nhiệt đới và khoa Thận Nhân tạo phối hợp<br /> điều trị thành công.<br /> <br /> CA LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân nam, 36 tuổi làm nghề nông, cư<br /> ngụ tại Phước Dinh, Thuận Nam, Ninh Thuận<br /> được BV Tỉnh Ninh Thuận chuyển đến BV Chợ<br /> Rẫy ngày 06/9/2012 với chẩn đoán “Ngộ độc cá<br /> nóc và ốc biển mức độ nặng, biến chứng suy đa<br /> cơ quan”.<br /> Bệnh sử: Ngày 3/9/2012, bệnh nhân ăn trưa<br /> cùng con gái gồm nhiều món ăn, trong đó có cá<br /> nóc hòm và ốc biển, bệnh nhân ăn nhiều hơn con<br /> gái và có ăn gan cá nóc. Sau 30 phút, bệnh nhân<br /> xuất hiện các triệu chứng: mệt, đau đầu, chóng<br /> mặt, khó thở, tê tay chân nên nhập bệnh viện<br /> tỉnh Ninh Thuận. Ghi nhận tại BV tỉnh Ninh<br /> Thuận: bệnh nhân tri giác tỉnh, vật vã, đổ mồ<br /> hôi, nôn ói, tụt huyết áp (HA), yếu tứ chi, phổi<br /> ran ẩm. Kết quả xét nghiệm: công thức máu có<br /> sự gia tăng số lượng bạch cầu (BC 26.9 G/L), tăng<br /> <br /> 82<br /> <br /> men gan ( AST 4750 U/L, ALT 490 U/L), suy chức<br /> năng thận (BUN 199 mg%, Creatinin 4,2 mg%)<br /> và khí máu động mạch (KMĐM) biểu hiện toan<br /> hô hấp. Bệnh nhân được đặt nội khí quản, thông<br /> khí hỗ trợ có kiểm soát, vận mạch (Dopamin),<br /> kháng sinh, lợi tiểu, điều chỉnh rối loạn điện giảitoan kiềm. Sau điều trị 3 ngày, bệnh chưa phục<br /> hồi, được chuyển vào bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> (06/9/2012): Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, HA 90/60<br /> mmHg, tiếp tục được hỗ trợ thông khí nhân tạo,<br /> sức cơ tứ chi 3/5, vô niệu. Cận lâm sàng (ghi<br /> nhận tình trạng tăng số lượng BC với tỷ lệ<br /> Neutrophile chiếm ưu thế. Men gan tăng nhưng<br /> không có hiện tượng vàng da tắc mật. Chức<br /> năng thận suy giảm nặng với kali máu tăng nhẹ.<br /> (xem bảng 1) Bệnh nhân được tiếp nhận điều trị<br /> tại khoa Bệnh Nhiệt Đới<br /> Diễn tiến trong 10 ngày đầu điều trị (từ 7/916/9/2012) tại Khoa Bệnh Nhiệt đới. Bệnh nhân<br /> tỉnh, tiếp tục được thông khí hỗ trợ, không sốt,<br /> huyết động ổn định, sức cơ tứ chi phục hồi dần.<br /> Bệnh nhận được lọc máu cách ngày (tổng cộng 5<br /> lần), kháng sinh phổ rộng, hỗ trợ gan và chống<br /> toan máu. Theo dõi cận lâm sàng cho thấy có sự<br /> cải thiện dần chức năng gan, và chức năng thận<br /> (xem bảng 1). Đến ngày thứ 10 của điều trị bệnh<br /> nhân được cai máy thở, hướng dẫn tập thở qua<br /> nội khí quản.<br /> Trong 7 ngày tiếp theo (17- 24/9/2012):<br /> bệnh nhân phục hồi sức cơ hoàn toàn, nước<br /> tiểu tăng dần từ 400-1500ml/24 g, còn thở qua<br /> nội khí quản cho đến ngày thứ 17 của điều trị<br /> do tình trạng viêm phổi bệnh viện. Bệnh nhân<br /> tiếp tục được lọc máu thêm 4 lần. Cận lâm<br /> sàng: công thức máu cho thấy số lượng bạch<br /> cầu máu còn cao (BC 23.23 G/L (NEU 75.7%),<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> chức năng gan trở về bình thường, chức năng<br /> thận cải thiện dần.<br /> Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi đến khi<br /> tình trạng ổn định hoàn toàn và được xuất viện<br /> sau 27 ngày điều trị.<br /> Bảng 1: Chức năng thận, Ion đồ máu và lượng nước<br /> tiểu/24 giờ<br /> Ngày<br /> <br /> 07/9 12/9 17/9 22/9 24/9 27/9 30/9<br /> Thở qua<br /> Hô hấp<br /> Thở máy<br /> nội khí<br /> Tự thở<br /> quản<br /> BUN (mg%) 90<br /> 53<br /> 61<br /> 84 102 57<br /> 75<br /> Creatinin<br /> 5.6 6.1 7.6 7.7 7.5 3.7<br /> 3.2<br /> (mg%)<br /> Natri (mEq/L) 139 134 142 134 132 131 129<br /> Kali (mEq/L) 5.0 2.8 5.1 3.5 4.2 4.7<br /> 2.9<br /> ALT (U/L) 3200<br /> 41<br /> AST (U/L)<br /> 990<br /> 32<br /> Nước tiểu /<br /> 10<br /> 50 500 1200 2200 2800 2500<br /> 24 giờ (mL)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Một số độc tố được tìm thấy trong sinh vật<br /> biển là: Tetrodotoxin (TTX), ASP (Amnesic<br /> Shellfish<br /> Poisoning),<br /> NSP<br /> (Neurotoxin<br /> Shellfish Poisoning), PSP (Paralytic Shellfish<br /> Poisoning),<br /> DSP<br /> (Diarrhetic<br /> Shellfish<br /> Poisoning), CFP (Ciguatera Fish Poisoning),<br /> trong đó TTX được quan tâm nhiều nhất do<br /> tính chất độc có thể gây chết người khi ăn phải<br /> thức ăn có chứa độc tố này.…<br /> Tetrodotoxin (TTX) có chủ yếu trong các loài<br /> cá nóc, bạch tuộc vòng xanh, so biển, một số loại<br /> ếch, cua và ốc biển(3)…là một trong những chất<br /> độc thần kinh có khả năng gây độc mạnh nhất và<br /> được biết đến lâu đời nhất, nó xuất hiện trong<br /> những ghi chép của Trung Hoa những năm 2700<br /> và Ai Cập những năm 2500 trước Công Nguyên.<br /> Tetrodotoxin được phân lập và đặt tên lần<br /> đầu tiên bởi nhà khoa học Nhật Bản<br /> Yoshizumi Tahara. TTX (anhydrotetrodotoxin<br /> 4-epitetrodotoxin, tetrodonic acid) có công<br /> thức hóa học C11H17N3O8, là một chất không<br /> phải protein, bền với nhiệt. TTX ngăn chặn sự<br /> dẫn truyền natri của kênh natri, đưa đến cản<br /> trở sự khử cực và tái cực điện thế hoạt động<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> của tế bào thần kinh, ảnh hưởng lên cả hệ thần<br /> kinh trung ương và ngoại biên (gồm thần kinh<br /> tự động, vận động, cảm giác) làm xuất hiện<br /> các triệu chứng và dấu hiệu điển hình của<br /> riêng độc tố này (Bảng 2)(3). Triệu chứng đầu<br /> tiên của ngộ độc thường xảy ra sau 20 phút<br /> đến 3 giờ gồm tê môi và lưỡi, sau đó lan ra<br /> vùng mặt và tứ chi. Chóng mặt, thất điều, nôn<br /> ói, tiêu lỏng có thể xảy ra. Yếu liệt, co giật, suy<br /> hô hấp, loạn nhịp tim là nguyên nhân gây chết<br /> trong hơn 60% trường hợp (Error! Reference<br /> source not found.).<br /> Tìm độc tố TTX trong mẫu huyết thanh là<br /> phương pháp duy nhất để xác định ngộ độc. Tuy<br /> nhiên cho đến nay, phương pháp miễn dịch gắn<br /> men TTX đặc hiệu (TTX - specific enzyme-linked<br /> immunoassay) chỉ thực hiện được ở một số cơ sở<br /> chuyên sâu. Do đó, chẩn đoán ngộ độc TTX chủ<br /> yếu dựa vào tìm hiểu kỹ bệnh sử, các triệu<br /> chứng và dấu hiệu thăm khám lâm sàng. Mặc dù<br /> bệnh cảnh lâm sàng nặng nề nhưng cho đến nay<br /> chưa có điều trị giải độc đặc hiệu mà chủ yếu là<br /> điều trị giảm triệu chứng(3,4,Error! Reference<br /> source not found.,7). Vấn đề sử dụng thuốc ức<br /> chế men Cholinesterase để cải thiện nhanh sức<br /> cơ trong ngộ độc TTX vẫn chưa được chứng<br /> minh mang lại hiệu quả(1,6).<br /> Bảng 2: Dấu hiệu lâm sàng ngộ độc Tetrodotoxin<br /> Phân độ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> Các triệu chứng đặc trưng<br /> Các triệu chứng thần kinh cơ (dị cảm môi, lưỡi,<br /> hầu họng; rối loạn vị giác; chóng mặt; đau đầu; vã<br /> mồ hôi; co đồng tử); các triệu chứng đường tiêu<br /> hóa (tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn, nôn ra<br /> máu, tăng nhu động ruột, tiêu lỏng, đau bụng)<br /> Thêm các triệu chứng thần kinh cơ (dị cảm các<br /> vùng khác cơ thể, yếu liệt ngọn chi, dãn đồng tử,<br /> thay đổi phản xạ gân xương)<br /> Rối loạn vận ngôn, nuốt khó, mất phối hợp điều<br /> hòa, liệt các dây sọ, rung giật các bó cơ; các triệu<br /> chứng tim mạch, hô hấp ( tăng hoặc hạ huyết áp,<br /> rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nút nhĩ thất,<br /> tím tái, xanh xao, khó thở); các triệu chứng về da<br /> (viêm da tróc vảy, chấm xuất huyết, bóng nước)<br /> Suy hô hấp, rối loạn ý thức, hạ huyết áp mức độ<br /> nặng, co giật, mất các phản xạ sâu và các dây sọ)<br /> <br /> Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, sau ăn<br /> cá nóc hòm và ốc biển, xuất hiện triệu chứng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 83<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> điển hình của ngộ độc TTX: đau đầu, vã mồ hôi,<br /> tê yếu tay chân, tụt huyết áp nặng phải dùng vận<br /> mạch, suy hô hấp và được xếp vào ngộ độc mức<br /> độc nặng (độ 4). Sau 10 ngày điều trị tích cực chủ<br /> yếu với hỗ trợ hô hấp, nâng huyết áp, điều chỉnh<br /> rối loạn điện giải bệnh nhân phục hồi dần sức cơ<br /> và tự thở được.<br /> Tuy nhiên tình trạng suy gan và đặc biệt là<br /> suy thận cấp xuất hiện sớm những ngày đầu<br /> sau khi ngộ độc cần điều trị bằng lọc máu là<br /> khác biệt mà chưa được báo cáo trong các ca<br /> bệnh ngộ độc TTX(3,Error! Reference source<br /> not found.,4,5,7,2,6,1). Câu hỏi đặt ra là ngoài độc<br /> tố TTX bệnh nhân còn có thể ngộ độc độc tố<br /> khác hay do tình trạng nôn ói nhiều gây mất<br /> dịch?<br /> Ngoài ra vấn đề cần được quan tâm là chăm<br /> sóc dinh dưỡng, phòng ngừa nhiễm trùng trên<br /> bệnh nhân liệt cơ, suy hô hấp cũng rất quan<br /> trọng góp phần cứu sống người bệnh và để giúp<br /> giảm thời gian, chi phí điều trị.<br /> <br /> Công tác tuyên truyền, giáo dục kiến thức về<br /> các loài sinh vật biển chứa độc tố cần được đẩy<br /> mạnh trên các phương tiện thông tin đại chúng<br /> và tại các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu để giảm tối<br /> đa số người bị ngộ độc.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Ngộ độc các loài thủy sản đặc biệt là ngộ độc<br /> độc tố có sẵn trong thủy sản vẫn đang diễn ra do<br /> sự vô tình hay cố ý của con người. Vấn đề chẩn<br /> đoán tác nhân gây ngộ độc (ví dụ như<br /> Tetrodotoxin) hiện tại chủ yếu dựa vào khai thác<br /> bệnh sử và các dấu hiệu thăm khám lâm sàng.<br /> Bệnh cảnh có thể từ nhẹ thoáng qua cho đến<br /> nặng đe dọa tính mạng nhưng chưa có điều trị<br /> đặc hiệu. Việc chẩn đoán sớm, theo dõi sát diễn<br /> tiến bệnh, đánh giá sự xuất hiện các biến chứng<br /> để điều trị phù hợp giúp cứu sống bệnh nhân.<br /> <br /> 84<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Ahasan N, Rashid M, Mamun A, Khaliduzzaman SM,<br /> Chowdhury FR (2007). Tetrodotoxin poisoning: A clinical<br /> analysis, role of neostigmine and short-term outcome of 53<br /> cases. Singapore Medical Journal. Volume 48, Issue 9, p. 830833<br /> Chua HH, Chew LP (2009). Puffer Fish Poisoning: A Family<br /> Affair. Med J Malaysia Vol 64 No 2, p. 181 - 182<br /> Deng-Fwu Hwang and Tamao Noguchi (2007). Tetrodotoxin<br /> poisoning. Advances in food and Nutrition Research. Vol 52;<br /> p. 142-236<br /> Isbister GK, Kiernan MC (2005). Neurotoxic marine poisoning.<br /> The Lancet Neurology. Volume 4, Issue 4, p. 219–228<br /> Islam QT, Razzak MA, Islam MA, Bari MI, Basher A,<br /> Chowdhury FR, Sayeduzzaman ABM, Ahasan HAMN, Faiz<br /> MA, Arakawa O, Yotsu-Yamashita M, Kuch U, Mebos D<br /> (2011). Puffer fish poisoning in Bangladesh: clinical and<br /> toxicological results from large outbreaks in 2008. Transactions<br /> of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene<br /> Volume 105, Issue 2, p. 74 – 80<br /> Kheifets J, Rozhavsky B, Solomonovich ZG, et al (2012). Severe<br /> Tetrodotoxin Poisoning after Consumption of Lagocephalus<br /> sceleratus (Pufferfish, Fugu) Fished in Mediterranean Sea,<br /> Treated with Cholinesterase Inhibitor. Case Reports in Critical<br /> Care. Volume 2012, Article ID 782507, 3 pages<br /> doi:10.1155/2012/782507<br /> Monaliza MD, Samsur M. (2011). Toxicity and Toxin<br /> Properties Study of Puffer Fish Collected from Sabah Waters<br /> Health and the Environment Journal 2011, Vol 2, No. 1, p. 14 17<br /> <br /> Ngày nhận bài :<br /> <br /> 11/02/2013<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 16/08/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br />