Ngộ độc thuốc gây tê cục bộ

BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính<br /> <br /> NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ CỤC BỘ<br /> BSNT. Nghiêm Huyền Trang1 , ThS. BS. Lương Quốc Chính2<br /> [1]<br /> Bác sĩ Nội trú (BSNT) K40 - Chuyên ngành Truyền nhiễm, ĐH Y Hà Nội<br /> [2]<br /> Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai<br /> Nguồn bài dịch: Local Anesthetic Toxicity - Medscape<br /> A. TỔNG QUAN<br /> I. NHỮNG ĐIỀU CẦN THIẾT TRONG THỰC HÀNH<br /> Trong hầu hết các trường hợp, gây tê cục bộ rất an toàn, tuy nhiên nó có thể<br /> gây ngộ độc nếu được sử dụng không thích hợp. Và ngay cả khi đã được sử<br /> dụng thích hợp nhưng vẫn có thể gây ra các phản ứng phụ không mong muốn.<br /> Độc tính của thuốc gây tê cục bộ và thuốc gây tê thẩm thấu có thể có tác dụng<br /> tại chỗ hoặc toàn thân. Phần lớn độc tính toàn thân của thuốc gây tê thường<br /> ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương hoặc hệ tim mạch.<br /> 1. Dấu hiệu và triệu chứng<br /> Các biểu hiện điển hình của ngộ độc thuốc gây tê cục bộ xảy ra từ 1 đến 5<br /> phút sau khi tiêm, nhưng có thể dao động từ 30 giây tới 60 phút[1]. Các biểu<br /> hiện độc tính có thể được phân loại như sau:<br /> + Hệ thần kinh trung ương<br /> + Hệ tim mạch<br /> + Hệ tạo máu<br /> + Dị ứng<br /> + Mô tại chỗ<br /> Biểu hiện thần kinh trung ương<br /> Về kinh điển, ngộ độc hệ thống bắt đầu với các triệu chứng kích thích thần<br /> kinh trung ương như:<br /> + Tê quanh miệng và/hoặc lưỡi.<br /> + Vị kim loại.<br /> <br /> http://bacsinoitru.vn<br /> <br /> BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính<br /> <br /> + Đau đầu nhẹ.<br /> + Hoa mắt, chóng mặt, choáng váng.<br /> + Rối loạn thị giác và thính giác (khó tập trung và ù tai).<br /> + Mất định hướng.<br /> + Tình trạng ngủ gà.<br /> Với liều cao hơn, thần kinh trung ương ở trạng thái bị kích thích nhanh chóng<br /> chuyển sang trạng thái ức chế, có các biểu hiện sau:<br /> + Co quắp cơ.<br /> + Co giật.<br /> + Bất tỉnh.<br /> + Hôn mê.<br /> + Suy hô hấp, ngừng hô hấp.<br /> + Suy tuần hoàn, ngừng tuần hoàn.<br /> Biểu hiện tim mạch<br /> + Đau ngực.<br /> + Khó thở.<br /> + Đánh trống ngực.<br /> + Đau đầu nhẹ.<br /> + Toát mồ hôi.<br /> + Hạ huyết áp.<br /> + Ngất xỉu.<br /> Biểu hiện huyết học<br /> Methemoglobin thường gặp ở các trường hợp sử dụng benzocain; tuy nhiên,<br /> cũng có trường hợp sử dụng lidocain và prilocain. Ở mức độ thấp (1-3%),<br /> methemoglobin có thể không có triệu chứng, nhưng mức độ cao hơn (1040%) có thể xuất hiện các triệu chứng như:<br /> + Tím<br /> + Đổi màu da (xám)<br /> + Thở nhanh<br /> + Khó thở<br /> <br /> http://bacsinoitru.vn<br /> <br /> BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính<br /> <br /> + Suy giảm khả năng thực hiện bài tập thể dục (exercise intolerance)<br /> + Mệt mỏi<br /> + Hoa mắt, ngất xỉu<br /> + Yếu<br /> Biểu hiện dị ứng<br /> + Ban đỏ<br /> + Mày đay<br /> + Sốc phản vệ (rất hiếm).<br /> 1.2. Chẩn đoán<br /> Một bệnh nhân bị nghi ngờ ngộ độc thuốc gây tê cục bộ cần được đánh giá kĩ<br /> càng trên lâm sàng. Có thể tiến hành đo nồng độ thuốc gây tê trong máu mặc<br /> dù nồng độ trong máu có thể không tương quan với độc tính hoặc lấy máu<br /> không đúng thời điểm.<br /> Việc thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần được chỉ định dựa<br /> vào toàn bộ đặc điểm lâm sàng. Ví dụ, nếu một bệnh nhân co giật mà không<br /> rõ nguyên nhân, cần cân nhắc cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính sọ não.<br /> 1.3. Xử trí<br /> Chú ý nguy cơ đe dọa đường thở, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim và các tiền<br /> triệu của co giật. Khi đã loại trừ được các nguyên nhân có thể gây ra những<br /> triệu chứng mới của bệnh nhân, hãy bắt đầu tiến hành xử trí các triệu chứng<br /> đặc hiệu.<br /> Xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục bộ có thể tiến hành như sau[1]:<br /> + Kiểm soát đường thở<br /> + Giảm co giật (benzodiazepin)<br /> + Xử trí các rối loạn nhịp tim<br /> + Liệu pháp lipid<br /> <br /> http://bacsinoitru.vn<br /> <br /> BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính<br /> <br /> II. CƠ SỞ LÝ THUYẾT<br /> Trong hầu hết các trường hợp, gây tê cục bộ rất an toàn, tuy nhiên nó có thể<br /> gây ngộ độc nếu được sử dụng không thích hợp. Và ngay cả khi đã được sử<br /> dụng thích hợp nhưng vẫn có thể gây ra các tác dụng không mong muốn. Các<br /> tác dụng phụ thường xuất hiện khi nồng độ chất gây tê cao trong huyết thanh,<br /> có thể do các nguyên nhân sau:<br /> + Vô tình tiêm thuốc vào mạch máu<br /> + Quá liều thuốc hoặc tốc độ tiêm<br /> + Thuốc thải trừ chậm<br /> + Tiêm vào tổ chức nhiều mạch máu<br /> Các yếu tố về phía bệnh nhân cũng góp phần ảnh hưởng tới độc tính. Ví dụ,<br /> lidocain chuyển hoá qua gan, vì vậy suy gan sẽ làm tăng nguy cơ gây độc.<br /> Lidocain gắn với protein nên tình trạng protein máu thấp cũng làm tăng nguy<br /> cơ. Toan chuyển hoá làm tăng nguy cơ vì góp phần thúc đẩy cho sự phân tách<br /> lidocain ra khỏi protein huyết tương. Tương tác với các thuốc khác (như<br /> cimetidin, chẹn beta giao cảm) cũng ảnh hưởng tới nồng độ lidocain trong<br /> máu.<br /> Độc tính của thuốc gây tê cục bộ và thuốc gây tê thẩm thấu có thể tác dụng tại<br /> chỗ hoặc toàn thân. Tác dụng phụ của thuốc gây tê cục bộ bao gồm các biểu<br /> hiện thần kinh-mạch máu như mất cảm giác kéo dài và dị cảm, thậm chí có<br /> thể không phục hồi được.<br /> Phần lớn độc tính toàn thân của thuốc gây tê thường ảnh hưởng tới hệ thần<br /> kinh trung ương hoặc hệ tim mạch. Dùng đồng thời với các thuốc khác như<br /> benzodiazepin có thể làm lu mờ các triệu chứng thần kinh trung ương, nhưng<br /> vẫn có các triệu chứng tim mạch.<br /> Trường hợp hiếm gặp (< 1%), thuốc gây tê cục bộ có thể ảnh hưởng tới hệ<br /> thống miễn dịch, sinh ra phản ứng dị ứng qua trung gian IgE. Phần lớn các<br /> trường hợp có liên quan tới sử dụng các chất amino este. Một số thuốc gây tê,<br /> điển hình là benzocain, độc với hệ tạo máu, gây methemoglobin.<br /> <br /> http://bacsinoitru.vn<br /> <br /> BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính<br /> <br /> Độc tính trên hệ thần kinh trung ương có 2 pha. Pha sớm, thần kinh trung<br /> ương bị kích thích với các triệu chứng như co giật. Pha sau có các biểu hiện<br /> ức chế thần kinh trung ương như ngừng co giật và xuất hiện mất ý thức, suy<br /> hô hấp hoặc ngừng thở.<br /> Khi nồng độ thuốc gây tê cục bộ cao hơn một chút sẽ bắt đầu tác động tới hệ<br /> tim mạch. Những tác động này có thể bao gồm cả rối loạn nhịp tim do vòng<br /> vào lại. Nhịp nhanh thất có thể xảy ra trên các bệnh nhân có rối loạn nhịp nhĩ.<br /> Xử trí ngộ độc thuốc gây tê cục bộ bao gồm[1]:<br /> + Kiểm soát đường thở<br /> + Giảm co giật<br /> + Xử trí các rối loạn nhịp tim<br /> + Liệu pháp lipid<br /> III. CƠ CHẾ BỆNH SINH<br /> Thời gian khởi phát, hiệu lực và thời gian tác dụng của thuốc gây tê cục bộ<br /> được xác định bởi pKa của thuốc, độ hoà tan trong lipid, độ gắn với protein<br /> và các tác dụng giãn mạch, cùng với pH mô. Tăng liều bằng việc sử dụng<br /> nồng độ cao để rút ngắn thời gian khởi phát trong khi đó cũng làm tăng hiệu<br /> lực và thời gian tác dụng, đồng thời cũng sẽ làm tăng khả năng tác dụng<br /> phụ/phản ứng gây độc.<br /> pKa của thuốc là yếu tố đầu tiên xác định thời gian khởi phát. pKa thấp làm<br /> tăng độ thẩm thấu mô, rút ngắn thời gian khởi phát bởi độ hoà tan trong lipid<br /> của các phân tử không ion hoá tăng lên. pKa gần với pH làm tối ưu hoá độ<br /> thẩm thấu. Ngoài ra, sự viêm nhiễm trong khoảng gian bào có thể làm giảm<br /> pH và làm chậm sự khởi phát tác dụng của thuốc. Vị trí tiêm cũng là một yếu<br /> tố, thời gian khởi phát sẽ kéo dài hơn tại các vị trí mô dày hoặc vỏ dây thần<br /> kinh dày.<br /> Các yếu tố sau ảnh hưởng tới mức độ tác dụng của thuốc:<br /> + Hệ số phân tách cao (high partition coefficients) làm tăng tính ưa mỡ thúc<br /> đẩy thuốc gây tê đi vào màng lipid của dây thần kinh, làm tăng hiệu lực thuốc.<br /> <br /> http://bacsinoitru.vn<br /> <br />